病历书写基本规范竞赛题
一、判断题
1.患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。 （ √ ） 2.病历书写过程中出现错字时，可以采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（不可以） （ × ） 3.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 （ √ ） 4.急诊病历书写就诊时间应当具体到秒。（分钟） （ × ） 5.门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 （ √ ） 6.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。 （ √ ） 7.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次。 （ √ ） 8.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。 （ √ ） 9.一般情况下，在本科内转病区，但不变更经治医师，可以不写交接班记录（ √ ） 10.转入记录由转入科室医师于患者转入后48小时内完成。（24小时） （ × ） 11.申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。 （ √ ） 12.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。 （ √ ） 13.有创诊疗操作记录的要求中：操作者书写的原始记录单，应放在辅助检查报告单的后面。（前面） （ × ） 14.交（接班）记录、转科记录不可代替阶段小结。（可以代替） （ × ） 15.病历的原始性、真实性不能被质疑，不能为了符合查房时限要求而擅改查房时间。 （ √ ） 16.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。（24小时） （ × ） 17.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 （ √ ） 18.主诉内容多于一项时，应按发生时间的先后次序分别列出。 （ √ ）
二、选择题
1.医疗机构的门诊病历的保存期不得少于（ C ）年。 A.5年 B.10年 C.15年 D.30年
2.病历书写过程中出现错字时，应当用（ B ）划在错字上，保留的原纪录应清楚、可辨。
A.一 单线 B.= 双线 C.\\ 斜线 D.× 叉线 3.医疗机构的住院病历的保存期不得少于（ D ）年。 A.5年 B.10年 C.15年 D.30年
4.死亡病例讨论记录是指在患者死亡（ D ）内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 A.6小时 B.12小时 C.一天 D.一周 5.因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（ C ）小时内据实补记，并加以注明。
A.2 B.4 C.6 D.8 6.现病史中记录患者发病以来诊治经过及结果时，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加（ A ）以示区别。
A.引号“” B.括号（ ） C.下划线 __ D.中括号 [ ] 7.若为实习医师书写的入院记录，应由经治医生审修，并在实习医师名字（ C ）签名。
A.上方 B.下方 C.左侧斜杠前 D.右侧斜杠后
8.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院（ B ）内完成。
A.2小时 B.8小时 C.12小时 D.24小时 9.主治医师首次查房记录应当于患者入院（ C ）内完成。 A.12小时 B.24小时 C.48小时 D.72小时
10.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后（ B ）内完成。
A.12小时 B.24小时 C.48小时 D.72小时
11.患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为“乳腺癌”。在填写住院病案首页入院病情时应选择（ A ）
A.1.有 B.2.临床未确定 C.3.情况不明 D.4.无
12.填写住院病案首页时，凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写（ D ）。
A.圆点· B.省略号 ...C.斜杠 / D.短横线 - 13.填写住院病案首页时，医疗付费方式有（ C ）项可以选择。 A.3 B.6 C.9 D.10 14.书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（ C ）天记录一次病程记录。 A.1 B.2 C.3 D.5 15.术后病程记录一般应（ C ），以后按病程记录规定要求记录。 A.只记一天 B.连记2天 C.连记3天 D.连记1周
三、填空题
1.医务人员书写病历资料，其本质是上是在签署一份效力和责任追溯期可长达30年之久的法律文书。
2.病历书写应当 客观、真实、准确、及时、完整、规范。
3.计算机打印的病历必须及时打印并由各级医师手写签名确认，以确保病历文书的法律效力。
4.《医疗事故处理条例》第九条明确指出：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。
5.病历书写应规范使用医学术语，文字工整 ，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
6.上级医务人员在审查修改下级医务人员书写的病历时，应注明修改时间，同时由修改人签名确认。
7.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
8.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改、签名。
9.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
10.疾病诊断和手术名称及编号均采用 《国际疾病分类》 目前使用的编码。
11.首次病程记录撰写的时间一般应记录到时和分。
12.首次病程记录的内容包括：病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
13.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
14.会诊记录的内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。
15.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
16.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
17.病危（重）通知书一式两份，一份交患方 保存，另一份归病历中 保存。 18.电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
19.填写住院病案首页时，医疗付费方式中“其他社会保险”指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
20.手术安全核查记录应有 手术医师、麻醉医师和 巡回护士 三方核对、确认并签字。
21.死亡记录中患者的死亡时间具体到年、月、日、时、分 。
22.主诉语言应简明扼要，一般以不超过 20字 为宜。
23.第一主诉通常应能导出 主要诊断（或第一诊断） 。
24.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署 是否同意手术 的医学文书。
25.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录 。
26.麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署 是否同意麻醉意见 的医学文书。
27.凡在临床诊疗活动中，需行麻醉、手术治疗、输血、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗和医疗美容患者，应对其履行告知 义务，并详尽填写同意书 。
28.知情同意书必须经患者或其近亲属、法定代理人、关系人 签字，医师签全名。
29.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署 是否同意输血 的医学文书。
30.医疗美容必须向就医者本人或其近亲属告知治疗的适应症、禁忌症、医疗风险和注意事项，并取得 就医者本人或监护人的签字同意 。
四、挑战题
1.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。其内容包括？
发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
2.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。其内容包括？
既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
3.上级医师查房记录是指？
上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
4.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。其内容包括？
简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
5.辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。其内容包括？
患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
6.病历书写是指？
医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
7.《侵权责任法》规定，患者有损害，因具备什么情形推定医疗机构有过错？ 违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；伪造、篡改或者销毁病历资料。
8.首次病程记录的本质是？
接诊医师对患者的病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后，对患者病情提出的初步的、意向性的诊疗方案，是三级检诊的最初环节，对患者的后续诊疗影响很大，直接体现接诊医师的诊疗思路。
9.诊疗计划是什么？
根据病人入院时情况所采取主要的治疗方案及为证实诊断和鉴别诊断所须进行的检查；诊疗计划应具有具体内容，便于操作执行。
10.手术同意书内容包括？
术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
11.由患者近亲属或法定代理人、关系人签字的，应提供什么？
授权人的授权委托书、身份证明及被委托人的身份证明，并提供身份证明的复印件。
12.死亡病例讨论记录的内容包括？
讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
13.手术记录的手术经过中手术方式及步骤应包括？ （1）离断、切除病变部位或脏器的名称及范围； （2）修补、重建组织与器官的名称； （3）吻合口大小及缝合方法； （4）缝线名称及粗细号数；
（5）植入体内材料的名称、来源和放置位置； （6）吸引物的性质及数量。
观众互动环节
1.《医疗质量管理办法》自2016年几月几日起施行？
11月1日
2.《医疗质量管理办法》总结提炼了多少项医疗质量安全核心制度？ 18项
3.《侵权责任法》的第七章是什么？
医疗损害责任
4.2010版《病历书写基本规范》共计多少条？
38条
5.2010版《病历书写基本规范》自几月几日起施行？
2010年3月1日
6.《医疗质量管理办法》共多少章多少条？
8章48条
7.按照《中华人民共和国执业医师法》，隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料，情节严重的，将会受到什么处罚？
吊销执业证书
8.ICD-10指的是什么？
国际疾病分类第十版
9.医师签名要能体现三级医师负责制，三级医师指的是？
住院医师、主治医师、主任医师（具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师）
