病历书写基本规范
姓名 科室 分数 填空题（100分）
1、现病史是指患者本次疾病的（ ）、（ ）、（ ）等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
2、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院（ ）小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
3、疑难病例讨论记录是指由（ ）以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
4、手术安全核查记录是指由（ ）、（ ）、（ ）三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
5、医疗告知的形式包括的（ ）、（ ）、（ ）。具体采用何种形式依告知的具体情况而定。
答案
1、发生、演变、诊疗；
2、8；
3、科主任或具有副主任医师；
4、手术医师、麻醉医师、巡回护士；
5、口头告知、书面告知、公示告知
《病历书写基本规范试题.doc》
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