推荐第1篇：神经内科护理个案
护士：陈梦云
科室：青田县人民医院十六楼
此护理个案病情观察到2015-10-02
神经内科护理个案
姓名：王玉红 性别：男 年龄：42岁 住院号：01508309 主管医生：陈小燕 入院日期：2015年09月11日15时40分
初步诊断：
1、脑出血 补充诊断：
1、高同型半胱氨血症
2、高血压
2、双肾结石
3、低钾血症
3、左肾囊肿
4、右侧颈动脉斑块形成 主诉：因“左侧肢体活动障碍伴言语障碍2天”入院。
现病史：2天前劳动时突发左侧肢体活动障碍，摔倒在地，伴有言语障碍，无晕厥抽搐，无恶心呕吐等症状，无呼吸困难等，当时即来本院就诊，查头颅CT示“脑出血”，在急诊留观2天，今复查头颅CT提示血肿周围水肿带增大，今收住入院。
入院查体：T37℃，R20次/分，P86次/分，BP156/104mmHg，神志清楚，精神软，言语含糊不清，双瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反应灵敏，口唇无发绀，鼻唇沟未变浅，伸舌不能。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率86次/分，律齐，无杂音。腹软，剑突下有轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，左侧上肢肌力0级，左下肢肌力2级，右侧肌力中投正常，肌张力正常，左侧巴氏征阳性。NIHSS评分12分。
既往史：既往体健，未婚。否认高血压病、糖尿病、心脏病、肾病、肝病等病史。否认烟酒嗜好。
治疗要点：1.进一步完善相关辅助检查：如三大常规、生化全套、凝血功能、乙肝三系、心肌酶谱等；2甘油果糖针、甘露醇及速尿针联合脱水防治脑水肿，3.小牛血清去蛋白针、脑蛋白水解物营养脑细胞；4.营养支持，防止电解质紊乱，防止并发症，对症处理。5.吸氧、心电监护，注意患者生命体征变化。 病情动态变化：
级别：11/9特级19/9改一级22/9改二级 饮食：11/9禁食16/9改低盐低脂饮食
生命体征：心率：54-91，血压：102-159/75-109，血氧饱和度：97-100%，体温:36.3-37.3，21/9 血压186/110 感头晕，无恶心呕吐，予卡托普利12.5mg口服，复测166/99，21/9诉牙痛评5-6分，予西乐葆0.2g口服缓解。 肌力变化：
15/9左上肢肌力1+级，左下肢3级，右上肢肌力5级，右下肢肌力4+级， 18/9左上肢肌力1+级，左下肢肌力4级，右上肌力5级，右下肢肌力4+级， 2/10左上肢肌力2+级，左下肢肌力4+级，右侧肌力5级 辅助检查：
9-11本院急诊头颅CT提示：右侧基底节区出血，对比2015-09-10周边水肿带明显。2015-09-09血常规 白细胞计数 5.6*10^9/L,中性粒细胞百分比 47.6%,红细胞计数 3.17*10^12/L,血红蛋白 117g/L,血小板计数 169*10^9/L；电解质：血钾 3.10mmol/L。
9-16头颅CT: 右侧基底节区出血，对照2015-09-11片血肿略缩小，密度下降。 左侧基底节区陈旧性腔隙性脑梗死。 9-29头颅CT: 右侧基底节区亚急性血肿，对照2015-09-16密度下降，左侧基底节区陈旧性腔隙性脑梗死。
血化验：9-11钾3.98红细胞3.67 氧分压169 9-15钾4.17红细胞3.31 血红蛋白 121 9-20钾3.39红细胞3.24 血红蛋白 119 氯 98.1 钠134.7 9-28钾4.06红细胞3.75 血红蛋白 124氯 98.6 钠139.2
六、主要护理问题及护理措施
P
1、躯体移动障碍：与肢体活动障碍有关；
1.协助患者床上洗漱、进食、排泄个人卫生活动等。
2.坚持功能锻炼：针灸，运动疗法，气压治疗（左下肢）BID，关节松动训练（左上肢）BID。
3.逐步增加活动量，加强自理能力的练习，如进餐，梳洗，穿脱衣等。4.告知病人疾病康复过程，使病人心中有数，增强信心。 评价：患者在搀扶下能行走，四肢肌力提高。 P
2、营养失调：低于机体需要量与禁食有关 1.监测并记录病人的进食量。
2.制定病人合理饮食计划，加强营养。
3.喂食速度慢，避免交谈，防止呛咳，窒息。评价：患者理解，合理饮食，无呛咳情况。 P
3、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 1.保证翻身频率 ，至少Q2H翻身。
2增加小幅度的移位。
3.使用海绵垫，保证30度侧卧 4.最大限度活动。
5.保护足跟、潮湿的管理、营养的管理、摩擦力和剪切力的管理。6.每天观察并记录皮肤状况、预防措施。 7.每天遇病情变化时重新评估。
8.采取舒适体位，翻身时不得拖、拉、拽等动作，交接班时认真交接皮肤及护理措施的执行情况。评价：无皮肤受损发生。 P
4、有发生坠床/跌倒危险
1.向家属及患者讲解预防跌倒知识。
2.拉床栏，留专人陪护，做好安全护理，踩刹车。3.将呼叫器置于患者随手可及处，向其演示用法。 4.患者常用物品放置随手可得距离内。
5.病室地板保持干燥，协助患者床上大小便。6.加强巡视，及时给予患者帮助。 评价：患者已掌握，无跌倒/坠床发生
P
5、自理缺陷：与脑出血所致肢体偏瘫有关 1.鼓励病人摄入充足营养，保证身体需求。
2.协助病人床上梳头、漱口、大小便及生活护理，将日常用品放置随手可及处。
3.按摩和被动运动患肢，鼓励指导和协助病人肢体功能锻炼，肯定病人进步，加强信心。4.给病人创造或提供良好的康复训练环境及必要设施。 评价：患者自理能力提高，坚持功能锻炼。
P
6、潜在并发症：脑疝
1.绝对抬高床头15-30度卧床休息，头部制动。2.严密观察神志、瞳孔、呼吸及肌力变化。 3.监测生命体征。
4.保持病室安静，保持患者情绪稳定。评价：无脑疝发生 P
7、语言沟通障碍
1.评估患者以往和目前的语言能力。2.给患者及家属解释说话含糊的原因。 3.注意保护患者的自尊心。
4.为患者提供安静的交流环境,可以使用身体语言，给患者清楚 简单的指导，先易后难，循序渐进：单音-双音-单词-词组-简句-繁句。先从生活用语学起，在到社会用语。 5.给患者足够的时间作出反应。 6.给患者自由交谈的机会。
7.鼓励家属与患者交流，指出患者取得的进步，并给予鼓励。评价：言语稍含糊
七、健康教育：
1.生活有规律，注意休息，避免劳累。
2.保持情绪稳定，避免情绪激动，减少探视；保持大便通畅、避免用力咳嗽
防止再出血。
3.有肢体瘫痪及语言功能障碍的患者应及早进行功能锻炼，应循序渐进，持之以恒。
4.按医嘱正确服药，积极控制高血压，保持血压稳定。
5.合理饮食，多吃蔬菜水果。
6.定期复查。
7.瘫痪肢体保持功能位置，禁用热水袋，及早进行关节按摩及被动运动，鼓励主动运动预防肌萎缩。
8.语言功能障碍者应给予言语训练。
推荐第2篇：神经内科护理个案（优秀）
实习生：冯梦芸
学校：右江名族医学院护理专科
神内一科实习时间：2011-10-
此护理个案病情观察到2011-10-16
神内一科护理个案
姓名：苏显生性别：男年龄：76岁病史陈述者：家属
入院日期：2011年8月21日09时53分
下面是病史介绍：（病史记录时间：2011年8月21日11时38分）
主诉：言语不清，左侧肌体无力1天
现病史：患者家属代诉昨天下午在无明显诱因下忽然出现言语不清，无法站立，伴有头晕，无头痛;有恶心想呕，无胸闷胸痛，无耳鸣及听力下降，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无肌体抽搐，无二便失禁等不适。当时未做特殊处理。现患者症状加重，左侧肌体乏力，为治疗到我院急诊科就诊，急诊科拟“脑血管意外”收住我科。患者精神、饮食、睡眠欠佳、大小便正常，体重改变不明显。
既往史：既往有高血压病史，药疹病史，未系统服药治疗；否认心脏病、糖尿病病史；无输血史，有药物过敏史（具体不详），无食物过敏史，否认有重大外伤及手术史，预防接种史不详。
初步诊断：
1、脑梗塞
2、高血压病3级（极高危险组）
补充诊断：
1、重病肺炎
2、尿路感染
3、下颌关节脱位
4、上消化道出血
辅助检查：急诊头颅CT检查：
1、两侧基底、丘脑、脑桥、两侧小脑半球、小脑蚓、左枕叶多发腔隙性梗塞；
2、脑白质慢性缺血改变；老年脑改变。
纤支镜查见：两肺粘膜充血，未见溃疡及出血，两肺支气管内见大量黄色粘稠痰，易吸出，予肺泡灌洗治疗。
痰培养：(2011-10-9)一般细菌培养及鉴定：肺炎克雷伯菌
血常规检查：（2011-10-9）白细胞计数（WBC）11.2×10∧9/L,较前（2011-10-6）白细胞计数（WBC）31/83×10∧9/L改善。颅内血管多普勒提示：符合脑动脉硬化频谱改变
心电图提示：窦性稀烂，2，T波改变，心电向量提示：心肌复极异常。
:
（2011-10-14至10-16）生命体征观察T:36.4摄氏度-37.6摄氏度
血压收缩压：114-197mmHg舒张压：69-130mmHg
心率：56-137次/分大多在80-100之间
SPo2饱和度:94%-99%
由于脑梗塞可分为：①大面积脑梗塞；②分水岭脑梗塞；③出血性脑梗塞；④多发性脑梗塞四种类型，根据病史、体征及辅助检查，患者为多发性脑梗塞。
主要的护理问题：
1、躯体移动障碍：与肢体活动障碍有关；
2、低效型呼吸型态：与肺部感染,吞咽及咳嗽反射差有关
3、营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关
4、排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关
5、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关
6、潜在并发症：消化道出血
护理措施：
一般护理：1）密切观察病情变化及每小时测量生命体征情况，使用心电血压监护仪进行监测。予每1/2小时巡视病房1次，发现异常，即使告知医生。2）护理人员应了解各种药物的作用、不良反应及注意事项。
1、躯体移动障碍：与肢体活动障碍有关；
预期目标：病人躯体活动能力增强
安置舒适的体位，患肢保持功能位。
向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。
肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。
意识恢复后鼓励进行主动运动。
现患者四肢肌张力减弱，运动、感觉检查不配合，腱反射减弱，肢体肌力暂无明显改善
2、低效型呼吸型态：与肺部感染,吞咽及咳嗽反射差有关
预期目标：病人的呼吸型态改善
保持病室空气清新，温湿度适宜。
加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。
及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。
有效氧气吸入，并及时复查血气分析。
遵嘱予给药抗炎祛痰治疗。
现患者咳痰色黄，两肺呼吸活动度对侧，两肺呼吸音粗，两肺底闻及少量湿罗音。
3、营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关
预期目标：病人保持良好的营养状态
妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。
定时鼻饲低盐低脂普食。
保证每日的输液量。
意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。
患者现精神尚可，神清，口腔黏膜未见白斑，由于出现了回抽胃液显阳性，医嘱给予禁食不禁饮。
4、排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关
预期目标：；拔除导尿管后小便控制能力改善。
妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。
在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。
指导家属做好个人卫生，勤换裤子。
注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。
每周做好尿培养。
定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。
患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色淡黄，无尿路感染。二便都正常。
5、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关
预期目标：皮肤完整无破损
睡气垫床，保持床单位干燥整洁。
加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。
每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。
静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。
患者曾经皮肤右背部红疹，现以消退。皮肤暂无压疮。
6、消化道出血的护理
予2011-10-1，回抽胃液出现血性液体，考虑为上消化道出血，予以暂停饮食及喂水，并给予埃索美拉挫纳行胃止血等对症治疗。2011-10-14，抽不出胃液，15日回抽胃液常规潜血检查仍为阳性。先给予禁食不禁饮处理，继续使用埃索美拉挫纳。
7、气管切开的护理：
1）将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在21℃，湿度保持在60%，气管套口覆盖2-4层温湿纱布，应用间断湿化法生理盐水滴注式湿化法。
2）及时吸痰：气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应随时清除气道中的痰液，吸痰前要对病人的情况进行评估（包括病人的全身情况、生命体征情况），吸痰时要严格遵守操作规程，注意无菌观察。
3）充分湿化：气管切开的病人失去湿化功能，容易产生气道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症。
4）谨防气管导管引起阻塞：阻塞原因一是气囊滑脱堵塞，二是分泌物粘结成痂阻塞，如突然发生呼吸困难、发绀、病人烦躁不安，应立即将套管气囊一起取出检查。及时清除结痂。另外，在更换导管清洗消毒时，防止将棉球纱条遗留在导管内。
8、心理护理：多与病人接触，鼓励家属多探视；向病人及其家属解释患者所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。
推荐第3篇：个案护理第二章第八节神经内科
第八节 神经内科
一、脑出血患者的护理
案例分析：患者，男性，55岁。因“突发头痛、头晕，右侧肢体无力，伴不能言语1小时”以脑出血急诊入院，患者既往有高血压病史，最高达180/120mmHg。入院后护理查体：患者神志清楚，烦躁不安，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm,光反射灵敏，运动性失语，口角右偏，伸舌右偏，饮水呛咳，右上肢肌力0级，右下肢肌力1级。T37.2℃,P87次/分，R19次/分，BP160/100mmHg.给予功能位、保护性约束、心电监护、吸氧、脱水降颅压等治疗。患者入院第二天呕吐咖啡色液体，给予观察出血情况、禁食、置胃管、止血、保护胃黏膜治疗。病情稳定后给予吞咽、言语、肢体功能康复训练，28天后患者康复出院。 选择题
1、脑疝的先兆症状有哪些？（BCDE ）
A． 脉搏增快B.脉搏减慢C.血压升高D．意识障碍加重E．呼吸不规则
2、患者右下肢肌力1级，以下哪些符合？（C）
A． 完全瘫痪，不能作任何自由活动B．肌力正常，运动自如C．可见肌肉轻微收缩，无肢体活动D．肢体能在床上平行移动E．肢体能做对抗阻力的运动
3、对患者实施保护性约束时应注意什么？（ABCDE）
A． 使用约束具后做好护理记录B．定期检查约束部位血液循环情况C．约束时间不宜过长，定时松懈D．评估患者及时解除约束E．实施保护性约束时肢体处于功能位
4、以下鼻饲的护理措施，不妥的是（Ｅ）
A． 鼻饲量每次不超过200mlB．注入流质前后注入少量温开水C．胃管定期更换D．每日口腔护理E．每次鼻饲间隔时间不应大于1小时
5、应从何时开始进行康复护理？（A）
A．急性期病情稳定后B．治疗后C．后遗症期D．恢复期E．患者出院后
二、脑梗死患者的护理
案例分析： 患者，男性，63岁，因“右侧肢体无力、言语不能2小时”以急性脑梗死入院，患者既往有高血压、糖尿病史十余年。入院查体：患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏，P68次/分，R18次/分，BP1170/90mmHg，右侧肢体肌力0级，饮水呛咳，吞咽困难，小便失禁。入院后立即给予脱水降颅压治疗，心电监护、给予饮食指导，肢体功能位摆放及被动运动，入院后第三天患者出现舌后坠，痰液粘稠，不易咳出，经抗炎、吸痰等治疗，19天后康复出院。 选择题
1、患者吞咽障碍，进行饮食护理时你应注意什么？（ABCDE）
A． 床头提高30°进食B．选择柔软、不易松散、有一定粘度的食物C．进餐前应注意休息，避免疲劳增加误吸危险D吞咽时头偏向健侧，防止食物残留E．不能吞咽的患者应及早给予鼻饲流质
2、患者右侧肢体瘫痪，仰卧时右侧上肢摆放正确的是（A）
A． 肘关节伸展，手指张开，掌心向上B．肘关节伸展，手指屈曲，掌心向上C．肘关节屈曲，手指张开，掌心向上D．肘关节伸展，手指屈曲，掌心向下E．肘关节屈曲，手指张开，掌心向下
3、该患者入院后急性期不可用的护理措施是（E）
A． 保持环境安静B．保持大便通畅C．慎用灌肠D．头部置冰袋或冰帽E．血压监护，防止降压过快过低
4、洼田饮水试验是让患者按习惯喝下30ml温水，根据饮食结果进行分级正确的是（ABCDE）
A.Ⅰ级：一次饮下30ml温水，无呛咳B.Ⅱ级：分两次饮下30ml温水，无呛咳C.Ⅲ级：能一次饮下30ml温水，但有呛咳D.Ⅳ：分两次饮下30ml温水，有呛咳E.Ⅴ级：屡次呛咳，难以全部咽下
5、患者右侧肢体偏瘫，护理时应注意哪些？（ABCDE）
A．注意良肢体的摆放B．重视患侧刺激，避免患侧忽视C．勤翻身避免患侧受压D．尽量不在患侧静脉输液E．对患侧肢体进行主动、被动运动，以防关节僵硬、肢体挛缩畸形
三、癫痫患者的护理
案例分析：患者，女性，57岁，因“突发意识不清伴肢体抽搐4小时”拟“继发性癫痫、癫痫持续状态”入院。患者半年前曾因脑出血行脑室引流术，3月前出院，5小时前突发意识不清，伴肢体抽搐，口吐白沫，大小便失禁，来我院急诊，收入院。入院后护理查体：患者神志不清，瞳孔左右等大等圆约4.0mm，对光反射迟钝，眼球向右凝视，时有右侧肢体抽搐，给予心电监护，吸氧，抗癫痫，脱水降颅压治疗，于第2天患者抽搐停止，神志转清，一周后出院给予出院指导。 选择题
1、该患者入院后首要的护理措施是：（D）
A． 尽快按医嘱用药物控制发作B．不可强力按压肢体C．保持脱水剂快速滴入D．保持呼吸道通畅E．观察瞳孔、心率和生命体征
2、该患者的观察要点是（ＡＢＣＤＥ）
A． 观察癫痫发作的类型、频率、持续时间B．观察癫痫发作的伴随症状、体征C．观察意识D．观察瞳孔E．观察生命体征
3、癫痫持续状态是指（ADE）
A． 一次癫痫发作持续15分钟以上B．一次癫痫发作持续30分钟以上C．一次癫痫发作持续1小时以上D．连续多次发作，发作间期意识未恢复至通常水平E．连续多次发作，发作间期神经功能未恢复至通常水平
4、以下诱发患者癫痫持续状态的因素正确的是（ABCDE）
A． 过度劳累B．精神刺激C．饮酒D．感染E．不适当地停用抗癫痫药物
5、癫痫患侧测定血药浓度在何时采取血标本最有意义？（B） A．服药后B．清晨空腹用药前C．空腹时D．停药后E.任何时间
四、病毒性脑膜炎患者的护理
案例分析：患者，男性，18岁，因“头痛发热四天”拟“病毒性脑膜炎”收入院。患者于四天前感冒后出现头痛伴发热，最高体温达39℃，在当地医院治疗，头痛不缓解病逐渐加重，伴呕吐、疲乏，脑电图中度异常，来我院急诊，收入院。入院后患者头痛剧烈、频繁呕吐，护理查体：患者神志清楚，颈稍强直，T38.7℃,P102次/分，R25次/分，BP120/80mmHg.入院后即行腰穿术，腰穿术后患者去枕平卧期间多次抬高头部，后出现坐起或站立时头痛剧烈，平卧位头痛减轻，给予对症处理，抗病毒治疗，半月后复查脑电图、腰穿未见异常，康复出院。 选择题
1、患者入院后头痛剧烈、频繁呕吐，应立即将患者安置于何种体位？（DE） A． 去枕平卧B．左侧卧位C．右侧卧位D．抬高床头15°~30°E．头偏向异常
2、患者体温38.7℃，应采取何种措施？（AbCDE）
A． 物理降温B．通风，保持病室空气新鲜C．维持室温22~24℃D．鼓励多饮水E．给予清淡、易消化的高蛋白、高热量、高维生素饮食
3、该患者病毒性脑膜炎观察要点有哪些？（AbCDE） A． 观察神志、瞳孔B．观察生命体征C．观察头痛、呕吐程度D．观察有无癫痫发作先兆E．观察有无精神症状
4、该患者腰椎穿刺术后要谨防哪些并发症？（ＡＣＤＥ） A． 头痛B．呕吐C．脑疝D．感染E．出血
5、患者行脑电图检查，应做好哪些护理？（ACDE）
A．检查前做好解释B．指导患者检查前一天洗头C．指导患者头发上勿涂抹油性发乳D．指导患者勿穿化纤类衣物，以免静电干扰E．停用镇静、安眠药，检查前一天充分休息
五、重症肌无力患者的护理
案例分析：患者，女性，72岁，因“肢体无力15年，加重两天”入院。患者15年前患有重症肌无力，20天前因感冒发烧，胃口不好自行停药溴吡斯的明，两天后感全身无力，双眼睑下垂，症状早晨轻、下午加重，为求进一步诊治收入住院。入院后护理查体：神志清楚，T36.9℃, R18次/分，BP110/75mmHg.双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm,光敏，眼睑闭合无力，张口、咬合无力，肢体肌力3级，肌张力正常。入院第二天，患者出现言语不清、饮水呛咳、吞咽困难、呼吸憋喘等现象，随即气管切开，呼吸机辅助呼吸，留置尿管、胃管，给予鼻饲流质。17天后病情好转，安全脱机，住院42天好转出院。 选择题
1、该患者可能出现的危象有（ABC）
A． 肌无力危象B．胆碱能危象C．反拗危象D．甲亢危象E．垂体危象
2、你认为哪些因素会诱发重症肌无力危象？（ＡＢＣＤ） A． 感染B．外伤C．用药不当D．疲劳或过度紧张
3、患者应用糖皮质激素治疗应观察哪些内容？（ABCD）
A． 观察有无高血压、高血糖、低血钾、水钠潴留等副作用B．观察哟无精神紊乱症状，如欣快感、失眠、谵妄、定向力障碍、抑郁等C．观察患者有无黑便、腹部不适，鼻饲前抽吸胃液，观察胃液的颜色D．当激素减量或停用时，观察患者有无糖皮质激素依赖综合征，如头晕、腹痛或背痛、低热、食欲减退、恶心呕吐、乏力、软弱等症状
4、患者在应用抗胆碱酯酶药时出现肌束震颤及恶心、呕吐、流涎、腹痛等都毒蕈碱样反应，你应考虑为（Ｂ）
A． 肌无力危象B．胆碱能危象C．反拗危象D．甲亢危象E.垂体危象
5、预防呼吸机相关性皮炎，你认为以下哪些正确？（ABCDE）
A．严格执行手卫生措施B．加强口腔护理C、使用人工鼻或湿化器进行气道湿化D．预防深静脉血栓E．病情允许情况下抬高床头30°~45°
六、帕金森病患者的护理
案例分析：患者，男性，67岁，因“行动迟缓3年余，加重伴吞咽困难半年余”入院，患者3年前诊断为帕金森氏病，口服多巴丝肼（美多巴）、吡贝地尔（泰舒达），近半年余感行动迟缓加重，步行障碍，时有摔倒，翻身费力，并出现言语不利，吞咽困难，近一周患者活动时突然出现肢体僵硬，迈不开步子，持续数分钟，又突然缓解，反复出现，故收入住院。入院后护理查体：神志清楚，呼吸平稳，T36.5℃, P78次/分，BP130/90mmHg.神经系统查体：面具脸，行动迟缓，言语欠流利，双瞳孔等大等圆，光敏，眼动充分，眼震无，双上肢肌张力呈齿轮样增高，双下肢肌力5级，肌张力略高。入院后给予调整用药，住院12天好转出院。 选择题
1、下列哪些是该患者不会出现的表现？（A）
A． 动作性震颤B．肌强直C．运动迟缓D．面具脸E．小写症
2、该患者运动迟缓有哪些临床特点（ＡＢＣＤ）
A． 随意动作减少B．面部表情肌活动减少，常双眼凝视，瞬目运动减少，呈现“面具脸”C．手指做精细动作困难D．书写时字越小，呈现“写字过小征”E．随意动作增多
3、近一周患者活动时突然出现肢体僵硬，迈不开步子，持续数分钟，又突然缓解，反复交替出多次，你认为患者出现的是什么现象？（A） A． 开一关现象B．剂末现象C．异动症D．疗效减退E．冻结现象
4、该患者会发生哪些意外伤害？（AB）
A． 跌倒B．误吸C．便秘D．尿潴留E．营养不足
5、患者药物治疗期间，你要从哪些方面观察药物疗效（ＡＢＣＤＥ）
A．服药过程中要仔细观察患者震颤、肌强直和其他运动功能是否改善B．观察患者走路姿势，步态是否改善C．语言功能是否改善D．讲话音调与流利程度是否改善E．写字、梳头、扣纽扣、系鞋带以及进食动作等是否改善
推荐第4篇：个案护理
骨2科规培护士出科病历个案护理考核
姓名：高凡婷
简要病史：
患者郑苗钟，19天前被揽绳击伤右髋，随即出现右髋部剧烈疼痛，尚能忍受，无放射痛。可站立可行走，无四肢麻木，无大小便失禁等。未予重视，仍正常行走及活动，后感右髋疼痛不适逐渐加重，宁波第六人民医院完善骨盆平片提示有股骨颈骨折建议住院治疗，现患者为求诊治来我院急诊就诊，拟“右股骨颈骨折”入住我院。查体：T：36.4，P：94次/分，BP：160/98mmHg。
考核要求：针对此患者的股骨颈骨折术后提出护理诊断及相关因素、护理措施。
术后护理诊断/问题
1.知识缺乏：与文化程度、缺少股骨颈骨折术后的相关知识有关 2.疼痛：与手术有关
3.有感染的危险：与营养不良、切口感染等有关
4.潜在并发症：下肢静脉血栓形成：与血管壁损伤、血流状态改变、年龄、长时间卧床有关。术后护理措施： 1.知识缺乏
⑴评估患者的文化程度及自身对疾病的了解程度。
⑵以通俗易懂的语言向患者及家属介绍疾病发生、发展及愈后。 ⑶与病人一起讨论治疗方案及预期目标。
⑷简要介绍疾病的治疗原则和药物的作用、副作用等。 2.疼痛
⑴手术后切口疼痛一般在麻醉作用消失后，疼痛逐渐加剧，术后24h最为剧烈，以手术当晚为甚。手术次日减轻，2~3天后疼痛明显缓解。根据病人耐受情况可以当天夜间口服去痛片、强痛定等即能镇痛，如果需要可用杜冷丁、吗啡类镇痛剂。 ⑵转移患者注意力，如听音乐、看电视。
⑶教会患者学会评估疼痛的方法，可自行诉说疼痛的程度。 3.有感染的危险
⑴术前皮肤准备，术前用抗菌素，术中严格无菌操作，避免血肿形成，术后加强基础护理，做好管道护理，及时更换切口敷料，同时预防褥疮，肺部感染、尿路感染的发生。 ⑵保持室内空气清新，定时通风。
⑶改善患者营养状况，提高机体免疫力。 ⑷按医嘱规范用药。
4.潜在并发症：深静脉血栓形成
⑴术后及时指导患者患者进行踝关节屈伸运动、踝关节旋转、股四头收缩运动，预防深静脉血栓形成。
⑵术后遵医嘱皮下注射低分子肝素钙，宣教药物的作用，不良反应、注意事项等。 ⑶鼓励患者多饮水，每日饮水量大于1500ml，补充足够的液体。 ⑷避免下肢静脉穿刺，避免静脉注射对血管有刺激性的药物。 ⑸鼓励患者下床活动。 健康教育
1.告诉病人皮牵引、骨牵引的目的是使髋关节周围组织松弛，为手术创造条件。牵引时，应注意使躯干、骨盆、患肢处于同一轴线，重量不可随意加减，不要触碰牵引针。冬季牵引肢体应注意保暖，防止湿冷。
2.告诉病人在床上自行躯体移动的方法：两臂屈曲、双肘关节支撑，健侧下肢屈曲，支撑、抬高臀背部，以便于卧床排尿、排便。
3.向病人及家属强调患肢保持外展中立位是治疗骨折的重要措施之一，以取得配合。内固定术后或全髋关节置换术后需防止患肢内收、外旋，否则，可使钉子脱出或髋关节脱位。穿钉子鞋是为了防止外旋，两腿之间放枕头是防止内收，术后2周内禁止侧卧向患侧翻身。
4.卧床治疗时间较长，应保持愉快心境，积极配合治疗护理，促进康复。
5.出院指导
由于髋关节置换术后需防止脱位、感染、假体松动、下陷等并发症，为确保疗效，延长人工关节使用年限，特作如下指导。 ⑴保持患肢外展中立位，防止外旋，以免脱位。
⑵饮食宜清淡易消化，多食含钙丰富的食物，防止骨质疏松，促进骨折愈合。
⑶继续功能锻炼，避免增加关节负荷的运动，如体重增加、长时间的行走和跑步等。
⑷日常生活中洗澡用淋浴而不用浴缸，如厕用坐式而不用蹲式。不要做盘腿动作，不坐矮椅或沙发，不要弯腰拾物，禁止爬坡。
⑸预防关节感染，局部出现红、肿、痛及不适，应及时复诊；在做其他手术前均应告诉医生曾接受了关节置换术，以便预防用抗生素。平时注意增强体质，防止感冒。预防关、扁桃体炎。
⑹基于人工关节经过长时间磨损会松动，必须遵医嘱定期复诊，完全康复后，每年复诊1次。
推荐第5篇：个案护理
一例多发伤病人术后护理个案
罗
【摘要】：于2016年1月31日收治一例车祸多发伤术后患者，患者在EICU救治期间，我科护理人员运用整体护理的方法、采用高级生命支持、营养支持等途径，对患者行特级护理，目的在于解决患者术后所出现的各类问题，促进病人更好地康复。现将护理期间，针对病人出现的护理问题及采取措施总结并加以整理后写成个案。个案借鉴了中外专家相关著作得以完善，为此表示真诚感谢。由于作者水平有限，文中不足之处望指出并加以补充。
【关键词】：多发伤、整体护理、高级生命支持、营养支持、特级护理。
【病例选择依据】：多发伤是指同一致伤因素同时或相继造成一个以上部位的严重创伤。多发伤组织、脏器损伤严重，死亡率高。多发伤的特点〔1〕：
伤情严重，病情变化快.病死率高 伤情危重。严重的低氧血症。容易漏诊和误诊。
本案例病人为车祸多发伤，入院后行急诊行胸腹部清创扩创、异物取出术、腹部探查腹壁修补成形术、小肠修补、结肠切除、结肠造瘘、膈肌修补、背部清创扩创探查：背阔肌竖脊肌成形术、胸腔闭式引流术、腹腔引流减张缝合术。
【目的与意义】：目的：总结多发伤术后通常出现的问题和采取的措施护理措施，以便今后改正和运用，同时也达到整体性认知多发伤护理程序。意义；有利于自身素质提升，有利于多发伤术后护理能力的提升，有利于看到不足并改正，发现问题并创新。
1病例介绍：
患者，张，男，20岁，因“外伤致腹部疼痛，流血并异物存留1+h”于2016年1月31日入院；
主诉：外伤致腹部疼痛，流血并异物残留1+h。
临床表现：腹痛、出血。
实验室检查：Neut% 84.10,Lymph% 7.60,Ph 7.30,pCO2 45.80。 既往史：体健，否认“高血压，糖尿病、冠心病”等系统疾病史。 传染病史：否认“肝炎、伤寒或副伤寒、结核”等传染病史。
药物过敏史：否认。 手术外伤史：否认。
预防接种史：按时按卡接种。 输血史：否认。
个人史：未婚，生长于原籍无外地、疫区长期旅居史，无烟酒2等不良嗜好无毒物、放射性物质及职业粉尘，无性病及冶游史。 家族史：无与疾病相关的遗传或遗传倾向的病史及类似本病病史。
入院时查体：T36.5℃，P90次/分，R20次/分BP134/88mmHg,发育正常，急性病容，表情痛苦，神志清楚，精神稍差，查体合作全身皮肤无黄染无瘀斑、瘀点，无蜘蛛痣、肝掌，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无明显苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，口唇红润，咽部无明显充血扁桃体不大，颈软，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音清未闻及明显干湿性啰音，心界不大心率107次/分，心律齐各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平，左下腹见一4cm锐器伤并异物残留，于左腹部季肋区偏左3cm贯通，未见活动性出血伤口周围压痛全腹无反跳痛及肌卫肠鸣音2次/分。生理反射存在，病理反射未引出。
入院诊断：腹部贯通伤并异物存留：腹腔内脏损伤？
1.1诊疗经过:患者入院后即开通绿色通道，并急诊行胸腹部清创扩创、异物取出术、腹部探查腹壁修补成形术、小肠修补、结肠切除、结肠造瘘、膈肌修补、背部清创扩创探查：背阔肌竖脊肌成形术、胸腔闭式引流术、腹腔引流减张缝合术。术后因患者病情危重，为行高级生命支持转入我EICU。
1.2目前诊断：腹部贯通伤并异物存留，胸腹联合伤：
1.2.1左肋骨开放性骨折。1.2.2左侧膈肌破裂。 1.2.3小肠浆肌层裂伤。 1.2.4降结肠破裂。 1.2.5大网膜挫伤。
1.2.6左肾挫伤并肾周脂肪囊破裂。1.2.7背阔肌竖脊肌不完全离断。
2诊疗计划
2.1重症监护护理，持续呼吸机辅助呼吸，维持氧合，注意监测生命体征变化。
2.2抗感染：予头孢唑肟经验性抗感染治疗，完善相关病原学检查，指导抗生素使用方案。2.3血凝酶止血，泮托拉唑抑酸，生长抑素抑制消化液分泌，乌司他丁清除炎性介质。 2.4补液，营养支持治疗。 2.5适当镇静、镇痛。
2.6与患者家属沟通病情，告知患者目前虽已完成手术，但后期是否有迟发性内脏损伤及出血，目前暂不能明确，随时有因循环衰竭等危及生命可能，患者家属表示理解。
3护理诊断/问题 3.1低效型呼吸形态与肋骨骨折导致的疼痛，膈肌破裂有关。 3.2体液不足 与损伤致胸腹部出血，胃肠减压、禁食有关。
3.3疼痛 与腹部脏器损伤、胸部组织损伤有关。
3.4有感染的危险 与术后留置各种管道，皮肤黏膜屏障破坏及机体抵抗力下降有关。 3.5皮肤完整性受损 与皮肤擦伤及长期卧床，被动体位有关。 3.6焦虑、恐惧 与对疾病认知缺乏及伤口范围大有关。 3.7潜在并发症 术后脏器再出血。
4护理问题/目标、措施及评价
4.1低效型呼吸形态 与肋骨骨折导致的胸腹部疼痛，膈肌破裂有关目标 病人未发生呼吸困难和紫绀，动脉血气分析正常。 措施4.1.1予以呼吸机辅助呼吸.4.1.2定时给患者吸痰。 4.1.3予以糜蛋白酶雾化吸入。
4.1.4密切观察病人气促、发绀、呼吸困难等情况，若有异常，及时报告医师并协助处
〔2〕
。 理。
评价 病人无呼吸困难和紫绀，动脉血气分析正常。
4.2体液不足 与损伤致腹部出血，胃肠减压、禁食有关。 目标 病人体液平衡得到维持，生命体征平稳。
措施 4.2.1迅速建立静脉通路，遵医嘱给予患者静脉补液
4.2.2记录24小时出入量，适时采集静脉血标本作化验。4.2.3予心电监护，严密监测各项生命体征及中心静脉压。 4.2.4观察病人皮肤弹性变化，评估体液丧失程度。 评价 体液平衡得以维持，生命体征平稳，无脱水征象。
4.3疼痛 与腹部脏器损伤、胸部组织损伤有关。 目标 患者疼痛感减轻
措施 4.3.1遵医嘱予以患者止痛药持续泵入。
4.3.2和患者建立感情，取得信任，安抚稳定患者情绪，消除病人紧张恐惧心理。 4.3.3指导家属和患者沟通交流。
4.3.4满足患者对舒适的需求，帮助患者更换舒适体位。
评价 患者疼痛感减轻
4.4有感染的危险 与术后留置各种管道，皮肤黏膜屏障破坏及机体抵抗力下降有关。 目标 患者未发生感染或感染得到控制
措施4.4.1严密观察早期感染征象，如高热，必要时留取标本作细菌培养。 4.4.2保证引流管、尿管通畅，定期更换引流袋
4.4.3操作前后洗手，各项操作遵循无菌原则。 4.4.4严格限制探视人员。
4.4.5仔细观察敷料情况有无渗血渗液，定期更换伤口敷料。评价 患者未发生感染。
4.5皮肤完整性受损 与皮肤擦伤及长期卧床，被动体位有关。 目标 病人受损皮肤面积减小，未发生压疮
措施 4.5.1使用充气式床垫，协助患者每两小时翻身一次，并在受压部位放置软枕。
4.5.2各项操作动作轻柔，保持皮肤清洁干爽。4.5.3提供舒适的休息环境，保证患者充足的睡眠。
4.5.4根据患者病情营养增加营养，增强抵抗力，促进伤口愈合。评价 病人受损皮肤面积减小，未发生压疮
4.6焦虑、恐惧 与突发意外，伤情严重及突然离开家人有关〔3〕。 目标 患者的焦虑和恐惧的情绪状态得到缓解。
措施4.6.1避免向病人透露病情，注意观察病人面部表情和肢体语言。
4.6.2加强与患者的沟通，鼓励和安慰病人，增强病人康复的信心。4.6.3病人愤怒情绪状态时避免训斥病人，鼓励其合理宣泄情绪，缓解压力。 4.6.4安排家属短时间探视病人，向家属介绍病人病情和护理计划。 评价 患者焦虑和恐惧的情绪状态得到缓解。
4.7潜在并发症 术后脏器再出血〔4〕。
目标 病人未发生术后脏器再出血或发现并及时得到处理。
措施4.7.1多取平卧位，禁止随意搬动病人，以免诱发或加重出血。
4.7.2密切观察和记录生命体征及面色、神志，末梢循环状况。
4.7.3密切观察和记录引流液的颜色和量，注意有无新鲜血持续引流出。 4.7.4预防便秘，避免引起腹壁压增高，伤口破裂。
评价病人未发生术后脏器再出血。
5护理体会：
5.1患者创伤面积大，损伤部位严重，在操作过程中严格遵循无菌原则，观察敷料有无渗血渗液及时发现处理。保证引流管的引流通畅以及固定良好，定期更换引流瓶，有利于降低感染的风险。
5.2密切观察病人引流液的颜色及性状，准确记录24h出入量，监测血压，脉搏，有利于早期发现活动性出血、休克征兆并及时处理。5.3本案例病人病情危重，患者引流管数目多，伤口跨越幅度大，故翻身时要注意动作轻柔，避免牵扯到引流管。
5.4针对肠道修补术行胃肠减压者，要严格禁饮禁食。
5.5多发伤患者术后往往出现诸多心理问题，如焦虑、恐惧、急性应激障碍、认知障碍等，护理过程中及时做好患者心理危机干预，与患者沟通，都有利于患者术后康复。
5.6 除以上专科护理措施之外，由于病人生活不能自理，加之患者伤情严重，做好口腔卫生护理，头发及皮肤护理，会阴护理等，营造良好的休息环境，都可以增加患者舒适感，有利于疾病的恢复〔5〕。
【参考文献】：
[1]张波，桂莉主编.急危重症护理学[M].北京：人民卫生出版社，2012.6.76-78.[2]American College of Surgeons.Advanced Trauma Life Support,Student Course Manual.7th ed.Chicago: American College of Surgeons,2008 [3]杨艳杰主编.护理心理学[M].北京:人民卫生出版社,2013.4.227-338 [4]李乐之、路潜主编.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2013.11.297-298 [5]李小寒、尚少梅主编.基础护理学[M].北京:人民卫生出版社,2013.3.142-182
推荐第6篇：个案护理
个案护理
肝硬化（cirrhosis of liver）是因一种或多种病因长期或反复作用于肝脏，而造成的慢性进行性弥漫性肝病。失代偿期主要为肝功能减退和门静脉高压所致的症状和体征。上消化道出血为本病最常见的并发症。由于食管-胃底静脉曲张破裂致数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%，临床表现为呕血或黑便，常伴有血容量减少，引起急性周围循环衰竭，若出血量过大、出血不止或治疗不及时可导致失血性休克而危及病人生命。
1病例简介
患者男性，69岁，47kg，身高169cm，于1年前出现乏力、消瘦、面色灰暗黝黑等症状，到中心医院就医诊断为肝硬化失代偿期，具体治疗不详。20天前出现腹胀，解柏油样便5次，量共1500ml。于2011年3月10日入住我科。患者脸色苍白，乏力，腹部膨隆，入院后血常规检查：血红蛋白78.3g/L，诊断：失代偿期肝硬化并上消化道出血。
住院期间给予立止血，半托拉唑，凝血酶，奥曲肽，头孢他啶，参麦，输型浓缩红细胞，呋塞米，人血白蛋白等治疗并予加强健康宣教。住院5天，无解柏油样和黑便情况，住院16天患者腹胀较前减轻，体重45kg，复查血常规检查血红蛋白104.8g/L。于2012年5月12日带药出院。
2护理
1上消化道出血的评估评估的主要目的是判断引起上消化道出血的相关因素和出血的量。由于肝硬化失代偿期上消化道出血各因素相互关联，在评估上需综合考虑，主要内容有患者饮食习惯及有无呕血排黑便，并观察患者意识有无改变，眼底及甲床等贫血情况，尿量是否减少等；了解肾功能情况和血生化、血常规结果及患者心理状态。
2出血期饮食护理绝对卧床休息，减少和消除外界不良刺激，消化道出血时暂禁食,观察24h,出血停止后可进温凉饮食,限制蛋白摄入,视病情可增加蛋白量。食管胃底静脉曲张者应食菜泥、肉末、软食，进食时应细嚼慢咽，咽下的食团宜小且外表光滑，切勿混入糠皮、硬屑、鱼刺、甲壳等，药物应磨成粉末，以防损伤曲张的食管胃底静脉导致出血。蛋白质是肝细胞修复和维持血浆正常水平的重要物质基础，应保证其摄入量。蛋白质来源以豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉、瘦猪肉为主。密切监测血氨水平，血氨升高时应限制蛋白质的摄入，选择植物蛋白，例如豆制品，因其含蛋氨酸、芳香氨基酸和产氨氨基酸较少。告知患者饮食要有规律,少量多餐,进食易消化、高营养、高维生素食物,禁食辛辣、油炸、粗糙、坚硬等刺激性食物。3病情观察及对症处理 严密观察病情,预见出血倾向,若发现患者咽部痒感、异物感、胃部饱胀不适、烧心等应考虑
有出血现象。应备好抢救物品,积极采取相应急救措施。4用药观察与护理遵医嘱给予止血药奥曲肽、垂体后叶素,建立两路静脉通道,输足液体量及新鲜血,以维持机体有效循环血量,合理使用药物，肝硬化失代偿期患者服药时要特别慎重,实践证明：一些解热镇痛药如消炎痛、保泰松可引起胃肠道黏膜糜烂、浅表溃疡而致消化道出血,一些解热药如阿司匹林直接影响患者凝血功能而致消化道出血。因此,肝硬化患者服药时必须在医生指导下服用。
5心理护理保持情绪稳定,肝硬化患者由于病情迁延不愈,经济受损,社会价值低,易产生焦虑、抑郁、悲观厌世的情绪,而这些负面情绪对机体免疫功能有抑制作用,对患者身心极为不利,这时,护士要通过各种形式了解患者的心理状态,要给予关心和体贴,疏导他们消除紧张情绪,帮助其分析发病的原因,使其认识到自己个性存在的缺陷,并协同患者消除不利因素的影响,减少焦虑和烦恼,使情绪保持乐观,增强战胜疾病的信心和勇气。
6健康教育指导病人及家属识别黑便的方法，指导病人识别与自身有关的诱发因素，如劳累、长期紧张、生活不规律：忌食粗糙、油炸、辛辣刺激性食物，禁食高蛋白食物，进餐时细嚼慢咽，咽下的食团小且光滑。指导病人按医嘱用药，勿滥用保肝药物，以免加重肝脏负担。有解黑便上腹剧痛随即急诊。
推荐第7篇：个案护理
个案护理报告
题目一例系统性红斑狼疮伴脑梗死患者的个案护理 职称主管护师 姓名潘春燕 科室风湿科
所在医院重庆市中医院
联系电话
13983420806
目录
封面„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（1） 目录„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（2） 引文„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（3）
一、临床资料„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（3-4）
二、护理问题„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（4-5）
三、护理措施„„„„„„„„„„„„„„„„„„（5-7）
四、护理评价„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（8-10）
五、体会„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（10）
六、参考文献„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（10-11） 一例系统性红斑狼疮伴脑梗死患者的个案护理 [摘要] 根据系统性红斑狼疮的临床特点，对一例合并脑梗死的患者从病情观察，皮肤护理，心理护理，功能锻炼，健康教育，饮食护理及预防感染等方面进行全面的护理，使患者在住院期间病情明显好转，从而总结系统性红斑狼疮伴脑梗死的护理方法。 [关键词] 系统性红斑狼疮;脑梗死;个案护理
[前言] 系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)是一种
累及多系统、多脏器的自身免疫性疾病,其与遗传、内分泌改变、病毒感染、日光照射、药物等多种因素有关,呈缓解与复发相交替的现象。临床上许多患者多次复发入院,使病情逐渐加重,降低了生活质量,缩短了生存时间,SLE发生脑梗死的可能机制与脑血管炎有关。 1病例介绍：
1.1患者罗越秀，女，35岁，因“雷诺现象10余年，左侧肢体无力5小时”于2015年08月12日15时15分收入省中医大学城医院风湿科，西医诊断：1系统性红斑狼疮 2 狼疮性脑病 3 脑梗死（急性，右侧额顶页）4 脑软化灶
5 大脑中动脉闭塞 6 脑萎缩
7 抗心磷脂抗体综合征，中医诊断：1 阴阳毒（气血亏虚，痰瘀内阻）2中风-中经络（气血亏虚，痰瘀内阻）入院症见：神志清楚，精神疲惫，左侧肢体无力，口干，近期脱发，舌淡暗胖大，苔薄白，脉细滑，纳眠可，小便可，大便烂。
1.2病情简介：患者双手雷诺现象10年，确诊系统性红斑狼疮3年，院外门诊正规治疗，2014年7月院外查抗心磷脂抗体阳性（41.12GPL/ml）考虑SLE继发抗心磷脂综合征，继续予激素+来氟米特+羟氯奎+阿士匹林治疗，2月前外院就诊，患者有生育要求，停用阿士匹林，改为低分子肝素钙皮下注射，患者未遵医嘱用药，于8月12日清晨醒后发现左侧肢体无力，不能活动，入我院急诊，MRI结果示右侧额顶、左侧半卵圆中心脑缺血梗塞灶、右侧颈内动脉虹吸部变细、右侧大脑中动脉闭塞，结合病史，考虑狼疮性血管炎闭塞，诊断为“急性脑梗塞”神经外科会诊后考虑狼疮脑病可能，入住风湿病科。入院时生命体征正常，神志清楚，左侧肢体肌力0级，肌张力减弱，左上肢腱反射（+++）左下肢腱反射患者不能配合。入院血检查提示：降钙素原0.09ng/ml，WBC：9.93×109 /L，Hb:79g/L,HCT:23.6%,plT:79×109 /L,心酶：LDH:335Uu/L,AST:45U/L,生化：K+3.26mmol/L,Cr：112umol/L,风湿三项：hsCRP:6.8mg/L,免疫6项：C3:0.73g/L,ESR：21mm/h。心脏彩超示风湿性心脏病二尖瓣中度狭窄及中度肺动脉高压，患者入院后第三天出现高热，后病情进一步加重出现呼吸衰竭，转入ICU治疗3日后转回风湿科，8月20日无明显诱因患者出现房颤，给予抗心律失常，营养心肌后好转，患者住院期间给予甲强龙冲击疗法，护胃，营养神经，补钙及康复理疗治疗21天后，病情好转出院。
2 护理诊断
2.1自理能力缺陷：与偏瘫有关。
2.2 躯体移动障碍：与肢体瘫痪有关。
2.3体温过高：与感染有关
2.4焦虑：与病程长，疾病反复发作有关。2.5知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关。 3 护理措施 3.1一般护理
3.1.1实行床边24小时专人护理，病室清洁、整齐。患者外出时应采用遮光措施，避免阳光直接照射。面部出现红斑者应用30℃的清水洗脸，保持皮肤清洁，避免用刺激性的化妆品、染发剂等，宜用盐水清洗有皮疹、红斑或光敏感者。
3.1.2保持患肢功能位防止受压,每两小时翻身一次，每日用温开水及香莲洗液擦洗会阴部及尿管周围，每次大便后及时清洗保持会阴部的清洁、干燥及时更换床单。
3.1.3保暖注意病人保暖，病室温度宜保持在25—28℃。患者发热后，及时更换汗湿衣物，予患者行床上擦浴时避免患者受凉，注意保暖。
3.1.4吸氧采用双腔鼻导管吸氧，严格执行操作规程，注意用氧安全。注意保持吸入氧气湿化，吸氧管每周更换，防止交叉感染。吸氧时注意观察患者脉搏、血压、精神状态等情况有无改善。根据医嘱予抽取血气分析，判断缺氧程度，有异常及时报告医生，予调整给氧流量。 3.1.5口腔护理
指导患者用清水或淡盐水漱口，保持口腔卫生，以免引发口腔感染。操作前应与患者做好解释工作，漱口时避免呛咳，以防吸入性肺炎的发生。观察口腔粘膜的完整性以及舌苔的颜色、舌面的完整性。保持口腔及唇舌的湿润，口唇干裂者，用石蜡油或润唇膏润唇。 3.2病情观察
3.2.1安置心电监护，密切注意血压，心率，血氧饱和度等指标的改变。准确记录24小时出入量。注意观察患者血液常规、尿常规、凝血功能和肾功能的变化，维持水、电解质和酸碱平衡。
3.2.2 患者有不同程度的体温升高，而体温升高常与疾病加重密切相关，当患者高热时，应给予物理或药物降温，并密切观察患者精神状态。 3.2.3密切观察患者偏瘫肢体的肌力及活动度的变化。
3.2.4使用低分子肝素钙时注意观察注射部位皮肤有无瘀斑，使用大剂量激素时应严格遵守给药时间和剂量，注意观察有无消化道出血等症状，还应及时观察口腔粘膜情况，发现有无真菌感染，在激素减量过程中应注意患者的神志、生命体征、瞳孔等的变化观察病情是否好转。CTX冲击时静滴速度一定要放慢，防止液体外漏以免引起局部组织坏死，服用免疫抑制剂时应多喝水，以减少肾脏的损害。 3.3 功能锻炼
急性期预防关节弯曲、变形及废用性肌萎缩保持左侧肢体关节功能位指导并协助患者进行肩、肘、腕、膝、躁关节等的屈、伸、外展、外旋、环绕活动,每天进行2~3次,每次4一5分钟，不可用力太大,防扭伤骨折，恢复期指导患者自我练习用健肢活动患肢逐渐离床扶行等循序渐进持之以恒。 3.4饮食指导
神志清楚时及出院后都应进低盐、低脂、易消化的饮食,控制动物性脂肪摄入，增加蛋白质摄入，如牛奶、瘦肉等优质蛋白,多吃新鲜水果、蔬菜增加维生素和纤维素的摄入保持大便通畅，少量多餐。 3.5用药指导
护士应及时告知患者严格按医嘱服用药物,不可擅自停药或增加药量,加强用药后的观察,若出现不良反应及时报告医生。 3.6情志护理
应加强与病人的沟通交流,了解其心理状态,从不同的角度关心体贴病人,建立信任感,解释疾病相关知识,消除病人和家属对SLE的不正确认识和误解,引导病人以积极稳定的心态对待和克服各种不适。并与患者家属做好沟通，要求家属配合鼓励、安慰患者。让患者充分感觉到家人的关爱，增加患者战胜精神动力。 3.7健康指导
SLE患者出院后常因自我护理不当导致复发,有时甚至出现危及生命的情况,如突然停药所致的撤药危象,因此，做好患者及家属的出院指导相当重要。应叮嘱患者出院后必须做到:定时定量服药,不得随意停药或减少激素用量;注意休息,避免劳累;注意保暖,防止感冒;户外活动时要注意遮阳,避免阳光直接照射;目前已公认性激素在SLE的发病过程中起重要的作用,因而，对育龄活动期患者应采取避孕措施,原则上尽量选择工具避孕,避免药物避孕。坚持定期复查,告知门诊随访的重要性等,这样才能保持病情平稳,预防复发,提高生活质量。 4 护理评价 2015-8-14 患者神志清楚，精神较前好转，左侧肢体肌力自觉好转，能保持依靠坐位，舌淡，苔薄白，脉细滑。T37℃
P 70次/分 R 21次/分 BP 104/68mmg （1）指导患者家属床边松动患侧肢体大关节，注意保暖，防止受凉。 （2）遵医嘱予功能电及中药离子导入刺激神经肌肉群。
（3）今日加强龙冲击疗法，严格遵医嘱时间执行，并控制滴速。 2015-8-16 15：00 T 37.5℃
P120次/分
R 25次/分
SPO2 90% 患者神志清楚，精神差，左侧肢体肌力同前，患者出现胸闷，气促，心悸，血气分析示：BE-10.3mmol/L，PO2TC56.3mmhg，PCO2TC16.1mmHg，pHTC7.489.患者因呼吸衰竭，心房颤动转ICU继续治疗。 2015-8-19 11:00 患者病情好转，由ICU转回我科继续治疗，T 36.8℃ P 110次/分
R 20次/分
BP120/75mmHg SPO2100% 患者神志清楚，精神差，左侧肢体乏力，左手手指可活动，咳嗽，咳泡沫痰。左侧肌力0-1级。
（1）指导患者注意保暖，持续低流量吸氧，绝对卧床休息，使用床档，预防坠床。 （2）指导患者家属活动患肢。 2015-8-20 10:00 患者神志清楚，精神差，自觉心悸，咳嗽无痰，左侧肢体乏力同前，心电监护示房颤，T 37℃心率150次/分，BP117/71mmHg R 21次/分，治疗仍给予补钾，抗感染利尿等对症治疗，并给予益气化痰，活血除湿的中药汤剂。
（1）患者卧床休息，每两小时翻身拍背，仍坚持功能锻炼。 （2）详细记录出入量。 （3）做好会阴及口腔护理。 （4）严格遵医嘱控制输液滴速。 2015-8-24
11:00 患者神清，精神明显好转，左上肢肌力明显好转，左上前臂肌力2级，上臂肌力1级，手指肌力5级，左下肢肌力1级，咳嗽好转，偶有胸闷，可平躺，T 36℃
P 77次/分
R 20次/分
BP118/72mmHg SPo2 99% (1) 指导患者饭后半小时温服中药。
(2 )少量多餐，进食清淡营养的饮食，多食瘦肉，牛奶等。
(3)指导患者循序渐进进行功能锻炼，仍遵医嘱予电针，功能电等刺激肌肉神经。 2015-8-27 10:00 患者神志清楚，精神明显好转，纳眠可，舌淡暗，苔白微厚，脉细，生命体征正常，偶咳嗽，无痰，无胸闷，左上肢肌力3级，握力可，下肢肌力一级 (1 )指导患者每日早晚吸氧2小时，卧床休息。 (2 )指导按时服用口服药。
(3 )指导补充营养，多进食禽蛋，瘦肉等。 2015-8-30 11:00 患者神志清楚，生命体征正常，无咳嗽咳痰无胸闷，左上肢可抬举，左下肢肌力无明显改变，舌淡暗，苔薄白，脉细。 (1) 指导患者坚持功能锻炼。
(2 )加强心理护理，鼓励患者，加强患者战胜疾病的信心。
转归：患者于9月1日病情好转出院，予出院指导，嘱患者院外继续康复治疗，定期复诊，遵医嘱服药。 5 体会
SLE是一种常见的结缔组织病,病程迁延 ,病情反复发作 ,须长期服用糖皮质激素和改变病情抗风湿药。由于患者多为育龄妇女,患病时间长,病情易反复,加之疾病引起的脱发、面部红斑等症状,情绪波动大,故应针对其心理状况及症状和体征进行评估;急性期患者对本病认识不足,产生情绪低落、焦虑、恐惧、忧郁、绝望等心理反应,故应做好心理护理及用药、饮食护理。SLE患者常用肾上腺糖皮质激素和改变病情抗风湿药,会使机体免疫力低下,容易引起肺部感染甚至合并多器官损害后导致死亡。因此,应做好重症患者的护理,备好抢救物品及药品;还应加强感染的预防措施。通过对SLE患者进行系统治疗和护理,减少了患者的痛苦及并发症的发生,可促进疾病的好转及康复,降低病死率和致残率,提高患者的生活质量。 参考文献
[1] 张智华 .系统性红斑狼疮性肾炎的中西医结合治疗及护理 [J].中国中医急症,2009,18(2):317．
[2] 耿培培 .狼疮性肾炎的治疗及护理 [J].中国民康医学 ,2008,20(4B):790．
推荐第8篇：个案护理
糖尿病病人的个案护理
【摘要】探讨针对糖尿病病人的基础护理与并发症护理要点。全面评估患者情况，做好在医院期间的饮食护理，观察病情变化以及做好糖尿病知识方面的相关健康宣教。 【关键词】糖尿病；护理 1.病史摘要
患者男性，71岁，于5年前在当地医院体检时诊断为“糖尿病”，建议糖尿病饮食，并予“二甲双胍0.5g每日两次+格列齐特缓释片60mmg每日一次”控制血糖，用药后患者血糖控制尚可。5年期间患者不规律服用降糖药，并于2月余患者自行停药，2天前患者出现头晕、伴口干多饮等不适，每日饮水量2000ml,伴视物不清，尿常规显示尿酮体2+、尿糖2+，尿隐血2+，考虑“糖尿病酮症”,为进一步治疗转至我院，查静脉空腹葡萄糖22.63mmol\\l，血气分析：酸碱度-校正7.359，碱剩余-2.8mmol\\l,酸碱氨根浓度2.8 mmol\\l，予临时胰岛素针4iu皮下注射，拟“糖尿病”收住我科。完善相关检查，既往有高血压病史 1 年，九年前因“右肾透明细胞癌”在我院进行右肾摘除术，无家族遗传病病史，无药物食物过敏史。 1.1 体征
T：36.1℃，P：85次 / 分，R：19 次 /、分，BP：131/62mmHg， 体重：65Kg，身高：171cm，体重指数（BMI）：22.23Kg/m2 查体：无异常
实验室检查：1.尿常规显示：尿酮体2+、尿糖2+，尿隐血2+、尿蛋白微量52.74mg\\l 2.血常规：甘油三酯2.43 mmol\\l， 总胆固醇6.85 mmol\\l 3.肝胆胰脾彩超显示：脂肪肝
4.双侧颈动脉、双下肢内膜毛糙伴斑块形成 5.骨密度检查报告：腰椎骨量减少
6．EMG+NCV提示：双侧L
4、L5神经受累，双侧腓浅神经SNAP波幅下降，SCV减慢
空腹血糖：空腹葡萄糖22.63mmol\\l 糖化血红蛋白：11.7% 1.2 诊断:2 型糖尿病(糖尿病酮症)、高血压病1级（高危）、高脂血症、高尿酸血症、肝功能异常、前列腺增生、腰椎骨量减少 1.4 护理诊断
（1）代谢紊乱：与血糖过高、酮症酸中毒有关 （2）知识缺乏：与缺乏糖尿病的自我护理知识有关。 （3）有感染的危险：与血糖增高、脂代谢紊乱有关 （4）有跌倒的危险：与年龄高、药物副作用、低血糖有关 （5）潜在并发症：低血糖、酮症酸中毒、糖尿病足 2 护理措施 2.1 药物治疗
（1）积极治疗糖尿病，控制高血糖：根据血糖监测结果，遵医嘱给予胰岛素皮下泵(基础量0—4点0.5u\\h,4-9点0.7u\\h,9-24点0.7 u\\h每日三次)，以及二甲双胍片500mg口服每日2次控制血糖
（2）控制血压：遵医嘱给予洛汀新片（贝那普利片）10mg口服每日一次 （3）护胃治疗：遵医嘱给予泮托拉唑针40mg静脉滴注，每日一次 （4）营养神经：遵医嘱给予甲钴胺片0.5mg口服每日三次 （5）调节血脂：阿托伐他汀片20mg口服每日一次 2.2 饮食护理，调整饮食结构，控制血糖。 （1）低盐低嘌呤糖尿病普食
1.限制钠盐（咸肉，咸菜，腐乳）等，控制血压。
2.适当蔬菜水果摄入，建议多吃绿叶菜（萝卜、洋葱、西红柿、大白菜、山药、南瓜等），食用优质蛋白，增加饱腹感，降低血脂血糖。
3.食用优质蛋白食物（鱼类、鸡蛋白和脱脂牛奶），减少对肾脏负担。4.可补充钙与维生素D，食补牛奶等食物。 5．戒烟戒酒。
6．饮食必须做到“四忌”：忌过饱、过咸、过油腻、过甜。 （2）定期监测体重 2.3 运动疗法
（1）告知患者运动的目的: 进行定期有规律的运动，对降低血糖有一定的帮助 （2）推荐患者运动方式为步行。
（3）要注意：当运动过程中出现不适如腹痛、出血、头晕等应停止运动及时就医。
[2]运动时应随身携带饼干或糖果，有低血糖征兆时可及时食用。避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动。 2.4预防感染
（1）告知患者注意卫生，保持皮肤清洁，如皮肤出现意外损伤、发生疖肿、甲沟炎、牙龈炎等时，必须及时治疗
（2）每天检查足底有无损伤，保持足底清洁干燥，穿透气的袜子及软底鞋
（3）右小腿出现的皮癣区，当皮肤瘙痒时嘱其不搔抓皮肤 2.5预防危险
（1）做好入院宣教，对患者进行评估，并进行护理安全告知 （2）根据情况加以保护，必要时使用床栏 （3）地面保持干净，地滑使用防跌倒警示牌 （4）呼叫铃放于床头可触及 （5）腕带上带上防跌标志 2.6 健康教育
（1）培养患者养成良好的生活习惯，提高患者的自我保健意识。
（2）每天早睡早起，保证充足的睡眠（特别是 30min/d 的午休），对保持血压的平稳有一定的作用。
（3）寒冷天气要注意保暖，尤其是呼吸道感染是引起糖尿病恶化的重要诱因，在寒
冷时及传染病流行期尽量少到公共场合，如果出现感染症状应及时治疗。 （4）运动前适当饮水，并备少量点心与糖果，以防运动中出现低血糖时应急用。 （5）告知患者：服用双胍类药物时，可能会有消化道方面的不良反应如恶心、畏食、口中有金属味，餐中或餐后或小剂量开始服用可减轻不适症状
（6）采取与社区合作方式，深入社区，采取多种形式如放录像、发放宣传资料等让患者
了解糖尿病的病因、临床表现、诊断等知识
（7）定期监测血糖，每年全面体检一次，以尽早防治并发症。指导病人学习并掌握血糖、血压、体重指数的方法，了解血糖控制的目标 4 讨论
我国随着人民生活水平的不断提高、人口老龄化及生活方式的改变，糖尿病发病率和患病率逐年增加，糖尿病是一种慢性的、终身性的疾病，其并发症多会给病人带来严重后果，所
[3]
[1]以控制糖尿病病人出现并发症显得尤为重要。其中糖尿病合并高血压、高血脂、骨质疏松是 2 型糖尿病中常见的并发症，若不及时做好预防和控制，将会导致脑卒中、心肌梗死等严重后果。因此，控制2 型糖尿病并发症的护理显得尤为重要。合理的护理干预能够有效提高患者生活质量，预防严重并发症发生。
[1卢洪敏, 叶美君.糖尿病患者居家胰岛素治疗的康复护理干预[J].护士进修杂志, 2013, 28(10):926-927.[2] 路云, 余峰彬.胰岛素抵抗病人的健康教育指导[J].护理研究, 200418(15),:1334-1336.[3] 陈荣.一例糖尿病合并高血压的个案护理[J].世界最新医学信息文摘, 2016, 16(41):246-246.
推荐第9篇：个案护理
血液透析患者留置长期导管的个案护理
【关键词】长期置管；透析；护理
血管通路是进行血液透析治疗不可缺少的前提条件，有些患者由于各种原因无法建立自身血管通路，长期静脉导管可作为首选，研究表明中心静脉长期置管易于使用，保留时间长，为缺乏合适血管通路的中长期血液透析患者提供了合适的手段。
【 资料与方法 】
1.1一般资料
本科至2017.05月共有透析患者104人，其中内瘘81人，长期置管7人，临时导管14人，动脉直穿2人。
1.2置管方法
所有患者术前均进行穿刺部位血管彩色多普勒超声检查，观察穿刺静脉走向情况及有无大的斑块、狭窄情况，以提高穿刺置管的成功率。所有插管在手术室局麻下进行，使用美国Quinton或HemoSpilit(BARD)生产的带涤纶环双腔导管，术前设计好导管的走行与位置，应用Seldinger置管技术操作，并采用撕脱行扩张导管置管法，皮下导管部分长15cm，带一涤纶环固定，涤纶环距导管皮肤出口处越2-3cm，置管后快速抽吸动静脉端，确定通畅无阻后，缝合切口固定留置导管于皮肤上，导管出口处使用无菌纱布覆盖，用肝素盐水封管后待用。
【 护理 】
2.1置管创口护理
每次封管及血透前打开敷料，注意观察创口有无出血、红肿、渗液及滑脱，创口部位皮肤先用75%乙醇顺时针消毒，在逆时针消毒一次，然后再顺时针消毒一次，以去除导管口周围皮肤细菌及污垢，避免滋生细菌及污物进入伤口及管口，最后再用0.5%聚维酮碘与75%乙醇相同的方法消毒相同部位，因使用聚维酮碘可逐步释放碘持续灭菌，至今大于7cm，目前主张使用中间带有纱布的透明敷料或无菌纱布覆盖伤口。
2.2导管使用前后的护理
所有导管不能用于静脉输液、输血。仅用于血液透析，并有专业的血液透析护士严格执行无菌操作。每次行血液透析时，铺无菌治疗巾，护士戴无菌手套、口罩、帽子，注意导管出口皮肤及动静脉接头的消毒，使用0.5%聚维酮碘棉签沿皮下隧道由上向下挤压周围皮肤，观察有无分泌物流出，再使用05%聚维酮碘彻底消毒皮肤，静脉接头使用前后均使用0.5%聚维酮碘按顺时针、逆时针、顺时针分别消毒3次，且每次要更换新肝素帽，减少感染的发生。在血透前先抽出每根导管内保留的肝素及部分残余血液约2ml弃去，注入首剂肝素常规透析，透析结束时要用生理盐水冲洗管腔内的残血，避免血细胞粘附在管壁上，再用肝素盐水1250u/ml按管腔容积进行封管，以免血栓形成。
2.3导管感染的护理
局部感染者可口服抗生素或局部外涂抗生素软膏（莫匹罗星）即可，无需拔管；发热者先予进行血培养，尽量根据药敏结果选用抗生素；静脉用药：伤口感染者使用抗生素10-14天，菌（败）血症抗生素4-6周。如无药敏结果首选万古霉素。也可使用管腔内局部应用抗生素的方法。至今已发展为“抗生素锁”技术。对于严重感染经治疗后体温仍不正常者需拔管，必要时另外选择穿刺点重新置管以维持正常血液透析治疗。
2.4加强血液净化中心的管理。血透室每日用紫外消毒2小时，地面，所有物品、机器每日用含氯消毒剂擦拭，严禁家属进入，患者及医护人员进出时必须更换拖鞋。同时定期对全科护士进行培训、考核。 2.5心理护理
对于血液透析患者来说，血透导管就是他们的生命线，所以医护人员应特别关心患者，做好解释工作，减轻心理压力，使其消除顾虑，积极配合治疗与护理。 2.6 健康教育
2.6.1 养成良好的个人卫生习惯，保持置管处敷料清洁干燥，避免导管皮肤出口和管口污染。置管口皮肤有瘙痒禁忌手抓，妥善固定导管，防止导管移位脱落，发现敷料潮湿、污染、渗血、松脱立即更换。 2.6.2 留置导管者在病情允许的情况下，可适当活动或日常家务活动，但不宜剧烈运动，以防导管脱落；股静脉置管者下肢弯曲最好不要超过90度，勿过多起床活动，注意观察皮肤外导管长度，如发现导管部分脱出，不能自行塞入，应立即局部压迫固定，并到医院就诊。 2.6.3 颈部留置导管的患者睡觉时尽量仰卧或向对侧卧，避免颈部过度活动，应尽量穿开胸上衣，以免脱衣时将导管拔出。股静脉留置导管患者不宜过多活动，穿脱裤子时避免将导管拉出。一旦导管脱出，应立即按压局部止血，及时通知医护人员。 2.6.4导管管夹、肝素帽需维持关闭，勿自行开关调整，松脱时可能造成感染，应告知医护人员处理。每日测量体温。有体温升高或插管局部皮肤有红肿，发热，疼痛等导管感染迹象时，应及时就诊。
【 小结 】
尽管感染是影响长期导管使用的重要因素，但血透室护士执行各项护理时严格无菌操作，加强透析室环境及物品消毒，同时良好及时的护理干预，有效的药物治疗，能较快控制症状，从而延长长期导管的使用寿命，提供血液透析患者的生活质量。
推荐第10篇：护理个案
2009届中澳护理专业护理个案
结肠息肉病人的护理
张怡 金华职业技术学院 护理099 指导老师 余银妹（金华市中心医院肛肠科）
引言：“爱在左，情在右，走在生命的两旁，随时播种随时开花，使一路上穿枝拂叶的人， 即使走过荆棘， 有泪可落，却不是悲凉。”冰心的话是对我们护理工作的最好诠释，对待病人我们要做到“细心、耐心、爱心。”在病人患病时减轻他们疾病的痛苦。
一、病史概要
（一）现病史：患者1月余前无明显诱因下出现排便带血，色暗红至鲜红不等，量较少。大便1-2天1次，成形，无明显脓血便，粘液便，排便时无明显肛口疼痛，无明显腹痛腹胀，无畏寒发热，无恶心呕吐。因症状无好转，于2周前来我院就诊行降结肠镜检查示“结肠多发息肉”，当时患者未行息肉摘除，今患者再次来我院门诊行降结肠下息肉摘除，分别摘除距肛缘分别60cm、65cm、16cm、14cm处结肠息肉。现在为进一步观察治疗需要，门诊以“结肠多发息肉”收住入院。
近期来，患者精神、食欲、睡眠等一般情况尚可；大便同上，小便无殊；体重无明显异常改变。
（二）既往史：既往体健，否认“肝炎、肺结核”等传染病史，否认“高血压，糖尿病、心脏病、脑血管病、肺病、肾病”等病史
（三）用药史：否认药物、食物过敏史，否认输血史，否认外伤及手术史，预防接种史不规则，否认长期用药史
（四）过敏史：无过敏史
（五）个人史：出生于1956年4月28日，学历文盲，职业农民，否认外地久居史，否认疫水源接触史，否认烟酒嗜好，否认粉尘，放射及有毒物质接触史，否认性病及治疗史。
（六）婚育史：25岁结婚，生有子女，配偶及子女均健康。
（七）家族史 ：父母健在，有兄弟姐妹，均体健。二系三代内否认有家族遗传性疾病及传染病史，否认类似病史。
二、护理体检：脉搏80次/分 呼吸20次/分 血压100/71mmHg 体温36.8度 全身浅表淋巴结未见明显肿大，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲式症阴性，未及明显包块。肠鸣音正常，移动性浊音（-），双肾区无叩痛。
三、病理生理分析：肠息肉泛指直肠粘膜表面向肠腔突出隆起性病变，包括有腺瘤，
儿童型息肉，炎症性息肉及息肉病等。以下情况易发生肠息肉：1．色素沉着息肉综合征以青少年多见，常有家族史，可癌变，属于错构瘤一类。多发性息肉可出现在全部消化道，以小肠为最多见。在口唇及其周围、口腔粘膜、手掌、足趾或手指上有色素沉着，为黑斑，也可为棕黄色斑。此病由于范围广泛，无法手术根治，当并发肠道大出血或肠套叠时，可作部分肠切除术。 2．家族性肠息肉病 与遗传因素有关，5号染色体长臂上的APC基因突变。其特点是婴幼儿期并无息肉．常开始出现于青年时期，癌变的倾向性很大。直肠及结肠常布满腺瘤，极少累及小肠。乙状结肠镜检查可见肠粘膜遍 布不带蒂的小息肉。如直肠病变轻轻．可作全结肠切除及末端回肠直肠吻合术；直肠内腺瘤则经直肠镜行电灼切除或灼毁。为防止残留直肠内腺瘤以后发生癌变，故需终身随诊。如直肠的病变严重，应同时切除直肠，作永久性回肠末端造口术。 3．肠息肉病合并多发性骨瘤和多发性软组织瘤也和遗传因素有关，此病多在30-40岁出现，癌变倾向明显。治疗原则与家族性肠息肉病相同；对肠道外伴发的肿瘤，其处理原则与有同样肿瘤而无肠息肉病者相同。
四、辅助检查：血尿粪三大常规、凝血功能。血生化无明显异常。2011-05-18 AFP（血清），CA19-9(血清)，CEA(血清) CA19-9：
五、治疗方案：a、外科护理常规。
b、二级护理。 c、半流质饮食。 d、各项常规检查。
e、拉氧头孢1.0ivgtt bid，抗感染治疗。
六、护理
（一）护理诊断及相关因素：
1、排便异常 与肠镜下息肉摘除有关
2、出血 与疾病本身有关 与肠镜下息肉摘除有关
3、潜在并发症：感染
4、皮肤黏膜受损：与肠镜下息肉摘除有关
（二）简要护理方案
1、饮食：半流质，少渣饮食。
2、病情观察：观察病人的生命体征。
3、清洁：保持肛周清洁。
4、心理护理：积极与病人交谈，做好肠息肉疾病的健康宣教。(三)具体护理措施
16/5 P1:排便异常（便秘）
R/T: 与肠镜下息肉摘除有关
O:患者能在2天内维持大便正常、通畅。
I：
1、保持心情愉快，避免紧张情绪对疾病的影响，健康饮食。
2、遵医嘱给药 16/5 P2：出血
R/T: 与疾病本身有关 与肠镜下息肉摘除有关
O:患者能在3小时内停止出血。
I：
1、若出血过多，应开放静脉通道，输血输液，心电监护。
2、观察病人有无腹痛腹胀情况。
3、遵医嘱使用止血剂。
4、避免用力排便，观察排便的颜色性状，如有出血及时汇报
16/5 P3: 潜在并发症：感染
R/T: 与肠镜下息肉摘除有关
O:患者在住院期间不发生感染
I：
1、保持肛周清洁。
2、遵医嘱给予抗生素。
18/5 P4：皮肤黏膜受损
R/T: 与肠镜下息肉摘除有关
O: 保持病人皮肤的完整性。
I：保持肛周清洁
七、健康宣教
（一）养成良好的生活习惯，戒烟限酒：吸烟，世界卫生组织预言，如果人们都不再吸烟，5年之后，世界上的癌症将减少1/3；其次，不酗酒。烟和酒是极酸的酸性物质，长期吸烟喝酒的人，极易导致酸性体质。
（二）饮食注意：不要过多地吃咸而辣的食物，不吃过热、过冷、过期及变质的食物；年老体弱或有某种疾病遗传基因者酌情吃一些防癌食品和含碱量高的碱性食品，保持良好的精神状态。
（三）保持良好心态：有良好的心态应对压力，劳逸结合，不要过度疲劳。可见压力是重要的癌症诱因，中医认为压力导致过劳体虚从而引起免疫功能下降、内分泌失调，体内代谢紊乱，导致体内酸性物质的沉积；压力也可导致精神紧张引起气滞血淤、毒火内陷等。
（四）坚持体育锻炼：加强体育锻炼，增强体质，多在阳光下运动，多出汗可将体内酸性物质随汗液排出体外，避免形成酸性体质。
（五）生活要有规律：生活要规律，生活习惯不规律的人，如彻夜打麻将、夜不归宿等生活无规律，都会加重体质酸化，容易患肠息肉。应当养成良好的生活习惯，从而保持弱碱性体质，使细胞增生，突变疾病远离自己。
（六）饮食卫生：不要食用被污染的食物，如被污染的水，农作物，家禽鱼蛋，发霉的食品等，要吃一些绿色有机食品，要防止病从口入。
体会：两个星期的见习时间虽短，但感触颇深。刚进入肛肠外科得第一天，一切看来都是那么的新鲜，对一切充满了好奇与期待。余老师对我们非常耐心、细心、热心。刚开始的几天对医院环境感到陌生，当老师问起临床上一些基础操作时，自己大脑确是一片空白，总是漂浮着模棱两可的答案。但老师对我们很好，凡是操作上遇到的困惑，总是耐心的为我们讲解，从输液的“三查七对”，输血的“三查八对”，灌肠液的温度，如何正确快速的排气等等。两个星期我学到了很多，一个科室就像是一个小型社会，护患关系十分重要。“微笑服务”对我们护士这个行业十分重要，科室内的许多患者对我们很好，特别是10床的爷爷，他给了我们很大的鼓舞，“没事，你们打吧，总得有个熟悉的过程。”也有些患者对我们见习生的不理解，但我相信自己可以用微笑打动他们，以“爱心、细心、耐心”为基准，努力做到“多问，多学、多做。”用熟练的操作去征服他们。
两个星期见习就快结束了，苦却快乐着，学到很多，刚熟悉就要离开了。感谢余老师对我们的教导，也感谢科室里其它老师对我们的教导。你们的辛劳，我们看在眼里，你们是我们的榜样，我知道自己存在着很多不足，但我会努力的，牢记护士的职责，全面提高自身综合水平，为将来而打拼！
第11篇：个案护理
一例肺炎患儿的个案护理
杨蓓蓓
病情简介：
患儿李政泽，男，7月，于3天前无明显诱因下出现咳嗽，呈阵发性咳嗽，有痰鸣，伴流涕，无刺激性呛咳，无鸡鸣样回声；2天前出现喘息明显，晨起及夜间为甚，发作时面红，无青紫、吐沫现象，无发热，院外给予肌注药物治疗，具体用药不详，症状无明显好转，随入院，家长否认异物吸入，既往无类似喘息发作史。
胸片示：双肺纹理增多、模糊，沿肺纹理可见斑片状模糊影。 诊断：
支气管肺炎 护理问题：
1、气体交换受损：与肺部炎症有关。
2、清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物过多、粘稠、不易排出有关。
3、潜在并发症：心力衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹 护理措施：
1、改善呼吸功能：
（1） 保持病室环境舒适，空气流通，温湿度适宜，尽量使患儿安静，以减少氧的消耗。不同病原体肺炎患儿应分室居住，以防交叉感染。
（2） 置患儿于有利于肺扩张的体位并经常更换，或抱起患儿，以减少肺部淤血和肺不张。
（3） 给氧。凡有低氧血症，有呼吸困难、喘憋、口唇发绀、面色灰白等情况立即给氧，若出现呼吸衰竭，则使用人工呼吸器
（4） 正确留取标本，以指导临床用药；遵医嘱使用抗生素治疗，以消除肺部炎症，促进气体交换；注意观察治疗效果。
2、保持呼吸道通畅：
（1） 及时清除患儿口鼻分泌物，经常协助患儿转换体位，同时轻拍背部，以促使肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震动易于排出。
（2） 给予超声雾化吸入，以稀释痰液，利于咳出；必要时予以吸痰。
（3） 遵医嘱给予祛痰剂，对严重憋喘者遵医嘱给予支气管解痉剂。 （4） 给予易消化、营养丰富的流质、半流质饮食，少食多餐，避免过饱影响呼吸；哺喂时应耐心，防止呛咳引起窒息；重症不能进食者，给予静脉营养。保证液体的摄入量，以湿润呼吸道粘膜，防止分泌物干结，利于痰液排出；同时可以防止 发热导致的脱水。
3、密切观察病情及时发现并发症：
（1）
如患儿出线烦躁不安、面色苍白、气喘加剧、心率加速（ ＞160~180次／分）、肝脏在短时间内急剧增大等心力衰竭的表现，及时报告医生，给予氧气吸入并减慢输液速度，遵医嘱给予强心、利尿药物，以增强心肌收缩力，减慢心率，增加心搏出量，减轻体内水钠潴留，从而减轻心脏负担。
（2）
若患儿出线烦躁或嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规则等，提示颅内压增高，立即报告医生并进行抢救。
（3）
患儿腹胀明显伴低钾血症时，及时补钾；若有中毒性肠麻痹，应禁食、予以胃肠减压，遵医嘱皮下注射新斯的明，以促进肠蠕动，消除腹胀，缓解呼吸困难。
（4）
如患儿病情突然加重，出现剧烈咳嗽、烦躁不安、呼吸困难、胸痛、面色青紫、患侧呼吸运动受限等，提示并发了脓胸或脓气胸，应及时配合进行胸穿或胸腔闭式引流。
4、健康教育：
向患儿家长讲解疾病的有关知识和护理要点，指导家长合理喂养，加强体格锻炼，以改善小儿呼吸功能。
在寒冷季节或气候骤变外出时，应注意保暖，避免着凉。
定期健康检查，按时预防接种。
第12篇：神经内科护理工作总结
2010年神经内科护理工作总结
2010年即将过去，回顾这一年，神经内科全体护士在护理部的领导下，不但圆满的完成了年初护理的工作计划，而且积极响应卫生部《2010年“优质护理服务示范工程”的活动方案》，在我院率先开展了优质护理服务活动，现将工作情况总结如下：
一、我科开展“优质护理服务示范工程”活动已十余月了，从院领导和护理部的高度重视；从统一思想到人员调配、组织培训；从细化内涵、公示服务到完善评价标准；从以护理人员为重点，以点带面到全院支持保障，以面促点；从茫然、探索到惊喜、创新；一步一个脚印，踏踏实实实践，赢得了广大患者家属的赞扬。我们通过改革排班模式，实行了A-P-N排班，真正做到了全程无缝隙的护理。实行小组分工，责任包干制，护理组长负责，床位护士责任到病人的护理工作模式；协助病人翻身、擦身、拍背、足部护理、口服药到口、协助进餐等基础护理，在满足病人基本生活需求的同时，进一步的提高病人的生活质量，为患者提供全程服务，使我们的护理工作更加贴近临床、贴近患者、贴近社会。
二、基础与专科齐头并进，提高护理质量
基础护理需要以专业能力和专科知识做支撑，是发展专科护理的基础和提高护理质量的主要保证，能够体现专科护理的价值和内涵，保证专科护理的质量和效果。我们通过为患者清洁皮肤、温水擦浴，观察皮肤是否有水肿、破溃、出血等情况，可为患者的治疗护理提供有效地依据；通过为患者洗脚，观察患者末梢血液循环，可有效预防糖尿病足、下肢静脉血栓的发生；通过为患者翻身、拍背，观察患者神志、肌张力、痰液性状等，可及时掌握患者的康复情况及病情进展，有效解决现存的或潜在的医疗护理问题。
三、建立出院患者电话回访，拓展护理服务内容。为达到护理的连贯性，我科把医疗护理服务由院内拓展到院外，乃至延伸到各个家庭，由病区护士为出院患者进行电话回访，在患者出院三天内由护理组长进行电话回访，了解患者在家的情况，为患者提供健康咨询，让患者放心，让家属放心。
四、目前仍存在的问题并有待改进
虽然在活动开展中取了很大的成效，但也存在一些问题。如：家属协助护理的现象，家属不陪不放心的现象，这对这一类问题，我科将进一步加大力度来扭转由家属护理病人的局面，强化专业照护，要有陪不护，适当控制陪护率，做好“心中有病人”的基础护理，用满意周到的服务，让无陪护的家属放心，坚持人性化的服务理念，真正用行动做到，从被动服务到主动服务，从主动服务到感动服务的升华，在加强服务的内涵建设，不断提高服务质量和水平的同时，与时俱进，开拓创新，将“优质护理服务示范工程”活动持之以恒的开展好、落实好，让患者得到实惠，让社会满意。
第13篇：神经内科护理查房
2011年
内科护理查房记录 学习地点：医生办公室 学习时间:2012年
月
日 参加人员：神经内科全体护理人员 主持人：王亚美 主讲人：李婧
首先由李婧护士汇报患者病史：患者，男性
70岁被发现右侧肢体无力3小时于2011-7-4在家属陪同下以脑梗死平车入院。入院时测T：36.5℃ P:82次/分 R:20次/分 Bp：156/86mmHg，患者入院后神志清，双瞳孔等大等圆，左：右=3：3mm，不能言语，呼之能睁眼，左侧肢体能自主活动，右侧肢体肌力0级，右侧肢体肌张力低，无头痛、头晕，无视物旋转。查头CT时出现呕吐，呕吐物为胃内容物，饮水呛咳，尿潴留。既往有高血压病史4年。冠心病、房颤病史。入院后遵医嘱予以一级护理，鼻饲饮食，吸氧，心电、血压、血氧监测，留置导尿，静脉置管，抗血小板聚集、抗凝、抗炎、祛痰，脱水降颅压、减轻脑水肿，改善脑循环、脑保护等药物治疗，继续完善相关检查、化验。患者已退休，有医保，育三男一女，爱人及子女均健在，支持系统完善，情绪尚稳定，生活不能自理，不能主动配合治疗。阳性体征：左侧肢体能自主活动，右侧肢体肌力0级，右侧肢体肌张力低。血常规、电解质、肾功能、血糖、凝血功能、血流变、糖化血红蛋白、肝功能、血脂均正常。尿常规潜血2+，尿糖1+，尿蛋白1+。心电图：心律失常-房颤，不完全右束支传导阻滞。头核磁：左侧额叶、颞叶及基底节区大面积脑梗死。
李婧重点介绍：
1、脑梗死治疗原则：抗凝、抗血小板聚集、减轻水肿、抗炎、祛痰、脱水降颅压、改善脑循环、脑保护等药物治疗。
2、相关用药：口服用药：抗血小板聚集（波立维)、降血脂（普伐他汀）、降压（波依定、厄贝沙坦）。输液用药：改善脑循环（疏血通、灯盏花素等）、脑保护（依达拉奉）、脱水降颅压减轻脑水肿（甘油氯化钠、甘露醇）、祛痰（沐舒坦）、抗炎（头孢他啶）、降压（硝酸甘油）、抗凝（低分子肝素钙）。
3、相关治疗：
患者入院第1天因尿潴留，予留置导尿。
患者入院第2天胸片示肺感染。予头孢他啶、沐舒坦化痰。 入院第3天出现呃逆，予胃复安肌注，饮水呛咳，予下胃管鼻饲饮食，静脉置管。
入院第4天头核磁示大面积脑梗塞，予甘露醇脱水降颅压治疗，血压偏高，予硝酸甘油泵入，患者心功能欠佳，控制输液量，予记出入量。
入院第6天便秘排便困难，予开塞露40ml纳肛后可自主排便一次。
入院第10天患者可进少量流质饮食，遵医嘱停鼻饲饮食，予半流。
入院第15天患者神志清，混合性失语，左侧肢体能自主活动，右上肢肌力0级，右下肢肌力3级，双侧巴氏征（+），继续予改善脑循环对症治疗。
最后李婧护士针对该患者存在的问题提出了相关的护理诊断及护理措施
护理诊断；
1、躯体移动障碍：与脑梗死有关。
2、便秘：与长期卧床有关。
3、语言沟通障碍：与脑梗死部位有关。
4、有皮肤完整性受损危险：与长期卧床有关。
5、尿路感染危险：与长期留置导尿管有关。
6、有导管滑脱或断裂的危险:与长期留置导管有关。
针对以上护理诊断大家共同讨论了该患者的护理措施 王亚美老师针对此病例对大家提出的问题： 1.便秘的患者应如何护理？
答：
1、多食粗纤维食物，促进肠蠕动，促进排便。
2、每日用手在脐周顺时针按摩，每日1-2次，每次15-30分钟。
3、必要时予药物治疗。
2.语言沟通障碍的护理措施是什么？ 答：
1、向其解释不能说话原因，使其树立自信。
2、运用肢体语言表达，交流要有耐心。
3、指导其加强言语功能锻炼。
3.此患者的出院指导应该怎么做？ 答：
1、坚持测量血压，遵医嘱服药，不可自行加减药物。
2、忌烟酒，以清淡饮食为主。
3、适宜功能锻炼，促进肢体恢复。
4、保持情绪稳定，不可过度紧张、疲劳，注意保暖。
5、不宜用力排便。
6、定期门诊复诊。
第14篇：神经内科护理常规
一、神经内科一般护理常规
1、一般病人卧床休息，病情危重者绝对卧床休息，昏迷、呼吸道分泌物增多不易咳出者取平卧位，头偏向一侧。
2、给营养丰富的饮食，多吃新鲜蔬菜及水果，保持排便通畅。轻度吞咽障碍者宜吃半流食，进食要慢以防呛咳。昏迷、吞咽困难者给予鼻饲。高热及泌尿系统感染者鼓励多饮水。
3、密切观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活动变化，有无抽搐，如有变化随时通知医生。
4、昏迷、偏瘫、癫痫发作者，加床栏防止坠床。
5、注意加强口腔、皮肤、会阴部的清洁。尿潴留者给予留置导尿，尿管护理一日两次。
6、瘫痪肢体保持功能位置，各个关节防止过伸及外展，可用夹板等扶托。定时进行按摩、被动运动，鼓励主动运动；预防肌肉萎缩、关节挛缩变形。
7、病情危重者做好护理记录，必要时记出入液量。
8、做好心理护理，鼓励患者树立战胜疾病的信心，发挥其主观能动性，积极配合医疗和护理。
9、备好有关的急救器械和药品，并保持完好的备用状态。
10、出院前做好卫生宣教，向患者及家属介绍如何巩固疗效、预防复发等注意事项。
质量标准
1、患者饮食符合要求。
2、皮肤清洁，无压疮。
3、适时完成生活护理与基础护理。
4、患者能掌握功能锻炼的方法。
二、脑梗死的护理常规
1、病情观察：动态评估病人的意识状态、生命体征、肢体活动能力、语言能力。
2、早期康复活动：帮助病人早期进行活动，保持瘫痪肢体各关节的功能位置，并告知病人及家属被动活动和主动活动肢体的方法，以及翻身技巧，帮助病人训练平衡和协调能力。
3、饮食护理：鼓励病人进食低盐低脂易消化饮食，供给充足水分，对于吞咽困难、饮水呛咳的病人，可给予糊状流质或半流质饮食。必要时给予鼻饲流食。
4、心理护理：给予病人心理上的支持和安慰；帮助病人克服自卑和消极心理，鼓励其进行一些力所能及的活动，如洗脸、更衣等；对言语困难的病人可用肢体语言进行交流。
5、出院指导：进低盐低脂健康饮食、戒烟酒，坚持肢体功能锻炼，遵医嘱服用药物，如有头晕，肢体麻木等不适症状及时来院就医。质量标准
1、密切观察患者生命体征及病情变化。
2、保持患者偏瘫肢体功能位，坚持功能锻炼。
3、保证营养摄入，必要时给予鼻饲。
4、保证二便通畅。
5、宣教及时，及时完成生活护理和基础护理。
三、短暂性脑缺血发作的护理常规
1、密切观察患者生命体征及病情的变化。
2、如患者出现腹泻、呕吐、大汗、高热等症状应遵医嘱及时治疗并适量补液，以防血压降低、血液浓缩而诱发脑血栓形成。
3、给予低盐、低脂饮食，生活要有规律、有节制，忌烟、酒及辛辣食物，适当地参加体育锻炼。
4、发作期应避免患者单独活动，以免跌倒。
5、此病发作期大部分患者产生恐惧心理，应给予积极的心理疏导。而另一部分患者因反复发作未产生后遗症而不予重视，应向患者强调此病的危害性。
6、在使用抗凝药物期间，应密切观察有无出血倾向，如有牙龈出血、身体有出血点及青紫斑或消化道出血，应及时报告医生，并给予积极治疗。
7、向患者及家属说明本病有可能发生脑梗塞、脑出血等，应遵医嘱，坚持治疗，不可随意停药或换药，定期复查。
质量标准
1、密切观察患者病情变化。
2、及时完成基础护及生活护理。
3、宣教及时，病人了解病情及相关知识。
4、保持二便通畅。
四、脑出血的护理常规
1、病情监测：动态观察、评估病人的生命体征、意识状态、瞳孔、肢体活动情况、肌力、语言能力等并及时记录。
2、环境：病人绝对卧床休息，保持周围环境安静，避免或减少各种刺激。头部抬高15-20度，以降低颅内压，尽量减少搬动。
3、保持呼吸道通畅：将头偏向一侧，防止口腔内分泌物误入气管，及时清理呼吸道分泌物，清理无效时，向医生报告并建议行气管切开。
4、定时更换卧位，防止压疮发生，肢体置功能位，关节受压处垫以棉垫，以防压疮和肢体变形。
5、意识障碍或消化道出血者宜禁食24-48小时后放置胃管，再次鼻饲前回抽胃液，若病人出现呃逆、腹部饱胀、咖啡色胃内容物，应立即通知医生，给予胃黏膜保护药、止血、抑酸药。
6、急性脑出血要控制脑水肿，降低颅内压，应遵医嘱定时定量给予脱水剂、降压药，并记录出入液量，防止电解质失衡。
7、如病人的意识障碍逐渐加重，双侧瞳孔不等大，对光反射消失，呼吸不规则，血压升高，脉搏缓慢，提示脑疝发生的可能，应尽早抢救。
质量标准
1、密切观察生命体征及病情变化。
2、保持病室安静，减少探视。
3、保持呼吸道及二便通畅。
4、保持肢体功能位，按时更换卧位，防止压疮发生。
5、保证营养摄入，进易消化饮食，必要时鼻饲。
6、宣教及时，及时完成生活护理与基础护理。
五、癫痫病的护理常规
1、一般护理：床单位应配置柔软的床垫、床旁护架、吸氧和吸痰装置，床旁桌备有若干缠有纱布的压舌板或小布卷等；若出现发作先兆应立即卧床休息。
2、癫痫发作时的护理：
（1）病人抽搐发作时，需有专人守护、观察和记录全过程，注意意识状态和瞳孔的变化，以及抽搐的部位、持续时间、间隔时间等。
（2）对强直一阵挛发作者要卧倒，防止跌伤或伤人。
（3）立即解开衣领、衣扣和腰带，迅速将缠有纱布的压舌板或小布卷置于一侧上下臼齿间，以防咬伤舌和面颊部。有义齿者必须取出。
（4）将病人的头部偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物和呕吐物并给予吸氧，以减少呼吸道阻塞和改善缺氧症状。
（5）少数病人在抽搐停止、意识恢复过程中有短时间的兴奋躁动，应防止自伤或伤人。
质量标准
1、密切观察病人，做好保护性措施，防止病人自伤或伤人。
2、保持病室安静，避免或减少各种刺激。
3、需用氧气时注意用氧安全。
4、宣教及时，病人及家属了解病情及相关知识。
六、重症肌无力护理常规
1、严密观察病人病情，做好护理记录，呼吸发生变化时立即通知医生，送监护病房。
2、此种病人易出现误吸和吞咽困难，故要根据病情选择饮食，必要时鼻饲，床头备好吸引器，必要时吸引。
3、病人有气体交换受损易继发呼吸衰竭，应吸氧，备好气管插管用物。
4、对于知识缺乏的患者，给予讲解相关知识。
5、对于语言沟通障碍的患者要给予适合的交流方式。
6、病人出现睑垂，斜视等视觉感知改变时，要保护病人，防止受伤。
7、病人出现运动障碍，自理能力缺陷时，要协助做好生活护理，基础护理。质量标准
1、密切观察病情，记录及时准确。
2、保持病人的呼吸道通畅。
3、及时完成生活护理和基础护理。
4、保持病室清洁、肃静、病人安全舒适。
七、急性脊髓炎病人的护理常规
1、鼓励病人摄取足够的水分和均衡饮食，以促进有足够的尿量和正常的大便排泄。
2、高位脊髓炎吞咽困难患者应选择流食或半流食，避免粗糙、干硬、辛辣的食物，必要时应放置胃管。
3、出现呼吸困难的患者，鼓励其进行缓慢的腹式呼吸，保持室内空气新鲜。
4、排尿障碍时应行无菌导尿，留置尿管，每4小时开放一次，以训练膀胱机能，并预防尿路感染。
5、勤翻身，拍背，改善肺泡通气量，防止坠积性肺炎。
6、在骶尾部，足跟及骨隆起处放置气圈，保持皮肤干燥、清洁，防止感觉障碍的肢体受损。
7、瘫痪肢体及足应保持功能位，防止肢体痉挛及关节挛缩，在病人足底可以垫木板或穿硬底鞋，使足背屈90度。
8、经常按摩皮肤及活动瘫痪肢体，防止压疮的发生。
9、注意给病人肢体保暖，但慎用热水袋，如果热水袋时，水温不宜超过50度，以防烫伤。
质量标准：
1、保持皮肤，粘膜完整无破损。
2、保持呼吸道通畅。
3、保持二便通畅。
4、保持肢体关节功能位。
八、骨髓增生异常综合征护理常规
1、严重时要卧床休息，限制活动，注意安全。
2、贫血伴心悸气促时遵医嘱给予吸氧。
3、给予高热量、高蛋白、高维生素类食物，如瘦肉、猪肝、豆类等。注意色、香、味的烹调，促进食欲。
4、观察贫血症状，如面色、睑结膜、口唇、甲床苍白程度，注意有无头晕眼花、耳鸣、困倦等中枢缺氧症状，注意有无心悸气促、心前区疼痛等贫血性心脏病的症状。
5、病人易产生悲观消极情绪，故护士应深人病房，与病人建立融洽的护患关系，运用沟通的技巧，消除病人的恐惧、紧张情绪。
6、观察用药后的副作用，如出现痤疮、毛发增多，女性病人停经等症状。
7、必要时遵医嘱输血。质量标准：
1、保持病室安静整洁、空气清新。
2、保持病人皮肤、粘膜完整无破损。
3、严密观察病人用药后的反应。
九、再生障碍性贫血的护理常规
1、贫血症状严重或有出血倾向者应严格卧床休息，防止跌倒。
2、给予高蛋白、高维生素易消化饮食，多食新鲜蔬菜、水果，鼓励病人增加营养。
3、注意口腔卫生，重症者每日三次口腔护理，并用漱口液漱口，防止口腔溃疡及出血。
4、病人抵抗力低下，应注意预防呼吸道感染。保持室内空气新鲜，阳光充足，定期消毒，减少探视，避免交叉感染。
5、禁止应用对造血系统有损害的药物，向病人及家属说明坚持用药的重要性，使病人认识到再障治疗的长期性和艰苦性。
6、血红蛋白低于60g/L可输血。注意观察有无输血反应。
7、做好病人的心理护理，帮助病人认识不良心理状态对身体康复不利，多关心、鼓励病人，增加康复的信心，积极配合治疗。
质量标准
1、病室安静，患者卧床休息。
2、保证营养摄入。
3、注意个人卫生，防止感染，保证室内空气新鲜，防止交叉感染。
4、保证用药安全，严格遵医嘱用药。
5、宣教及时，及时完成生活护理和基础护理。
第15篇：神经内科分级护理
神经内科分级护理
特级护理
服务对象：大面积脑出血或脑疝形成的患者、呼吸机辅助呼吸者、癫痫持续状态、急性脑梗死静脉溶栓的患者、重症肌无力（呼吸肌麻痹）的患者等病情危重需要连续监护，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。
护理内容：
1.严密观察患者的病情变化，准确监测各项观察指标，包括药物反应、饮食、睡眠、排泄、肢体末梢循环等。
2.根据医嘱正确实施治疗及给药措施，正确记录出入量。
3.根据医嘱和患者病情，正确实施基础护理和专科护理。如口腔护理、尿道口护理、压疮护理、气道护理及管路护理等。昏迷、烦躁的病人有制动、预防坠床措施。
4.保持患者的舒适和功能体位。
5.满足患者基本生活需要，使患者清洁舒适。
1）落实晨午晚间护理，保持三短九洁及床单位平整清洁。
2）协助患者床上移动，更换卧位，保持皮肤完整。
3）协助床上使用便盆，做好大小便失禁护理。
4）非禁食患者，协助患者进食水，留置胃管者做好鼻饲护理。
6.备齐抢救物品，随时做好抢救准备。
一级护理
服务对象：脑出血急性期、大面积脑梗死、颅内引流者、病毒性脑膜炎、重症肌无力、癫痫、生活完全不能自理且病情及不稳定的患者、生活部分自理，病情随时可发生变化者。
护理内容：
1.每小时巡视患者，观察患者病情变化，根据患者病情测量生命体征。
2.根据医嘱正确实施治疗和给药措施。
3.根据患者病情正确实施基础护理和专科护理。
4.提供护理相关的健康指导（饮食、用药、康复等）
5.根据患者生活自理能力，满足基本生活需要，使患者清洁舒适。
二级护理
服务对象：脑出血，脑梗死等经治疗后处于恢复期患者、面神经炎、高血压、肌力处于恢复期患者、椎基底动脉供血不足者、病情稳定仍需卧床的患者、生活部分自理且病情稳定的患者。
护理内容：
1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化，根据病情测量生命体征。
2.根据医嘱正确实施治疗和给药措施。
3.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。
4.提供相关健康指导。
5.根据患者生活自理能力，满足基本生活需要，使患者清洁舒适。
三级护理
服务对象：1.生活完全自理且病情稳定的患者。
2.生活完全自理且处于康复期的患者。
护理内容：1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化，根据病情测量生命体征。
2.根据医嘱正确实施治疗和给药措施。
3.提供护理相关的健康指导。
4.对患者进行安全教育，防止意外事件发生。
5.鼓励和指导患者做好生活护理，促进健康。
第16篇：神经内科护理工作总结
2011年神经内科护理工作总结
一、顺利完成了二楼的病区扩展 ，使病区原床位数由39张扩大至66张。全科护士团结一心克服护理人员少、护理任务重等难题，保证了各项护理工作有序开展，凭借优质的护理服务得到病人及家属一致称赞，收到表扬信十余封、锦旗三面，并在第二季度获得护理部颁发的“护理服务优胜科室”。
二、进一步完善了科内护理专业技术小组，保证了科室护理工作‘事事有人管，人人有责任’，该护理理念得到全院各护理单元的积极响应和推广，也得到院外兄弟单位的赞赏和效仿。
三、完成了科内各护理班次及职责的大调整，加强了基础护理和安全管理，实行电脑双运转，保证了医嘱的及时处理和核对，提高了工作效率，减少了护理差错，确保了患者的各项治疗和护理准确有效地执行。
四、对我科使用的护理记录单给予较大的修改，使护士的文字记录内容大大较少，节约了护理记录的时间，确保把护士的时间还给病人。
五、加强对各级护士的业务学习及技能培训，营造良好的科室学术氛围。09年我科共发表护理论文6篇；护理科研“湿性疗法在神经系统疾病患者压疮护理中的应用”顺利结题，并得到了鉴定专家组的一致好评；开展了高新技术准入两项，“内置式卫生棉条在大便失禁患者中的应用”、“新型敷料与负压引流在难治性压疮护理中的联
合应用”。
六、伤口护理工作进一步开展，09年我科收治伤口患者100余人，伤口门诊48人，完成院内伤口会诊72人次。完成省伤口专科护士临床实践指导15人，院内外伤口专题讲座4次。
第17篇：神经内科护理工作计划
2014年神经内二病区护理工作计划
2014神经内二病区护理工作围绕医院的发展规划，要以抓好护理质量为核心，本着“以病人为中心”，以“服务、质量、安全”为工作重点的服务理念，以“提升职业素质、优化护理服务”为主题，提升服务水平，持续改进护理质量，创新管理方式，不断提高社会满意度。
一、加强护理安全管理，完善护理风险防范措施，有效的回避护理风险，为病人提供优质、安全有序的护理服务。
1、不断强化护理安全教育，将工作中的不安全因素及时提醒，并提出整改措施，以院内、外护理差错为实例讨论借鉴，使护理人员充分认识差错因素、新情况、新特点，从中吸取教训，使安全警钟常鸣。
2、将各项规章制度落实到实处，定期和不定期检查，监督到位，并有监督检查记录。
3、加强重点环节的风险管理，如夜班、两班、节假日等。减少交接班的频次，减少工作中的漏洞，合理搭配年轻护士和老护士值班，同时注意培养护士独立值班时的慎独精神。
4、加强重点管理：如危重病人交接、压疮预防、输血、特殊用药、病人管道管理以及病人潜在风险的评估等。
5、加强重点病人的护理：如危重病人、老年病人，在晨会或 交接班时对上述病人做为交接班时讨论的重点，对病人现存的和潜在的风险作出评估，达成共识，引起各班的重视。1
6、对重点员工的管理：如实习护士、轮转护士及新入科护士等对他们进行法律意识教育，提高他们的抗风险意识及能力，使学生明确只有在带教老师的指导或监督下才能对病人实施护理。同时指定有临床经验、责任心强具有护师资格的护士做带教老师，培养学生的沟通技巧、临床操作技能等。
7、进一步规范护理文书书写，减少安全隐患。重视现阶段护理文书存在问题，记录要“客观、真实、准确、及时完整”，避免不规范的书写，如错字、涂改不清、前后矛盾、与医生记录不统一等，使护理文书标准化和规范化。
8、完善护理紧急风险预案，平时工作中注意培养护士的应急能力，对每项应急工作，如输血、输液反应、特殊液体、药物渗漏、突发停电等，都要做回顾性评价，从中吸取经验教训，提高护士对突发事件的反应能力。
二、以病人为中心，提倡人性化服务，加强护患沟通，提高病人满意度，避免护理纠纷。
1、责任护士真诚接待病人，把病人送到床前，主动做入出院病人健康宣教。
2、加强服务意识教育，提高人性化主动服务的理念，并于周二基础护理日加上健康宣教日，各个班次随时做好教育指导及安全防范措施。
3、建立健康教育处方，，每月召开病陪人座谈会，征求病人及
2家属意见，对服务质量好与坏的护士进行表扬和批评教育。
三、建立检查、考评、反馈制度，设立可追溯制度，护士长及质控小组，经常深入病室检查、督促、考评。考评方式以现场考评护士及查看病人、查看记录、听取医生意见，发现护理工作中的问题，提高整改措施。
四、加强“三基”培训计划，提高护理人员整体素质。
1、每日晨间提问，内容为基础理论知识，专科理论知识，院内感染知识等。
2、每季度进行专科应急预案演示，熟悉掌握急救器材及仪器的使用。
3、利用早晨会由责任护士搜集本科现用药品说明书，并给大家讲解药理作用及注意事项。
4、并提问医院核心制度，使每个护士都能熟练掌握并认真落实。
5、经常复习护理紧急风险预案并进行模拟演示，提高护士应急能力。
五、按卒中筛查基地的要求积极做好各项护理工作。
1、设立专人做好健康宣教，出院随访工作。
2、不定期的组织病人及家属集中授课，讲授康复知识，家庭护理知识，提高病人生活质量。
3、认真做好筛查及数据的统计工作。
2013年12月26日
第18篇：神经内科护理工作总结
神经内一科2013年护理工作总结
2013年在院领导及护理部的领导下，深化“以病人为中心”的服务理念，紧紧围绕“改革护理模式，履行护理职责，提供优质服务，提高护理水平”的工作宗旨，努力开展工作。现将全年来的工作总结如下。
一、全科护理人员认真落实各项规章制度，核心制度，全科护理人员能够自觉遵守院内各项规章制度和劳动纪律，工作中互相支持，互相理解，护理人员分工明确，各司其职，各负其责，团结务实，克服人手少、护理任务繁重、保证正常护理工作的顺利开展。
二、坚持查对制度：要求每日对医嘱进行查对，每日护士长参加，详细核对各项护理，药物与治疗。并记录签字；护理操作时严格要求三查七对；保证护理安全。
三、注重提高护理人员业务素质。对护理人员进行三基培训，购买神经内科专业护理书，及时组织学习并随机考试。每月按护理级别定期组织业务学习，坚持护理业务查房，组织护理人员进行讨论，不仅提高了她们的业务技术水平，也增强了护士对自身、对科室发展的信心。积极组织护理人员参加医院的业务学习，不断提高护士的业务水平。
四、全力推进以病人为中心的“优质护理服务”活动
1、不定期不定时去病房检查，从查资料、查现场、查病人、查规范等各方面全方位评价优质护理服务工作开展情况，全方位 1
评价优质护理服务工作开展情况 。
2、做好基础护理，使患者感受到护理服务的改变，从而提
高患者的满意度
3、深化病房责任制护理工作模式。修订各岗位各班护士资
质能力要求及工作职责，将危重患者分配给年资高、能力强的护
士负责，体现能级对应。
4、注重服务细节，提高病人满意度。坚持了以病人为中心，
以质量为核心，为病人提供优质服务的宗旨，加强护理人员医德
医风建设，落实护理人员行为规范。
五、根据科室特点对护理床头交接班的重点、时间要求、内
容、流程等进行规范。强化了重点病人床头交接内容、流程等，
使床头交接班的内涵质量得到提升，对患者的病情观察得到连
续。
六、规范患者口服药管理。根据科室特点及患者需求，在口
服药管理方面采取了责任护士发药并指导病人服药，确保了患者
口服用药安全。
七、充分调动护士积极性。
1、修订完善绩效考核制度，将患者满意度与护士评优评模
结合与绩效考核相结合，指导科室利用好绩效考核和激励机制，
充分调动护士积极性。
2、重点考核责任护士护理危重病人、生活病人不能自理病
人、卧床病人的工作质量，在考评、指导的过程中不断强化责任
护士的责任意识，履责能力，使病人得到应有的关爱和照顾。
八、加强院感知识培训，预防和控制院内感染的发生。
1、每月进行一次院感知识学习。
2、无菌物品与非无菌物品分开放置，开启后的无菌药液及
时注明开启时间。
3、对于医疗垃圾分类放置，用后的物品及时毁型、
4、消毒液的浓度监测、空气培养、物表培养等，由消毒监
控护士负责，并及时记录。
5、护士长不定期监督检查结果，对于出现不合格检查结果，
及时制定出相关措施，以确保护理安全。
九、取得的成绩
1、获得市卫生局第二届十佳护理集体提名奖。
2、获得2013年院级优秀护理集体称号。
3、护士李啸峰获得2013年院级十佳护士称号。
4、护士长殷翠华获得2013年院级优秀护士长称号。
5、接受三甲医院复审专家的检查指导。
6、接受国家卫计委脑卒中筛查基地的检查。
7、“负压密闭引流技术在重度压疮病人中的应用”，获得省、
市级新技术应用三等奖。
十、存在的不足：
1、护理人力资源配置仍然相对不足。
2、优质护理服务示范支持系统工作需进一步完善（药剂科
统一配药、送药）；护士护理服务意识需强化，基础护理仍有部分不到位。
3、护士整体内涵素质有待提高。
2013年12月30日
第19篇：神经内科护理工作计划
2014年综合内科护理工作计划
在我院“谋变革，求发展”的主旋律中，新的一年如期而至，我们综合内科将继续坚持，把“以病人为中心”的服务，具体到护理行为的每一细节，为使护理工作目标地明确开展，为将护理工作进一步加强，使护理工作更系统更年轻化，抓好工作质量做以下工作计划。
严格执行国家法律、行政法规、医院及科室的各项规章制度及操作规程，“以制度做保障”，确保病人安全。
1、组织全科护理人员学习护理法律知识，提高法律意识，用法律保障患者和自身的合法权益。
2、加强入院宣教和健康教育，提高病员及家属的安全意识，主动参与安全管理，在病区内全面控烟。
3、加强护理工作中的安全管理强化护理操作中的告知义务，严格执行核对制度，杜绝差错事故的发生。
4、加强对护理工作中需要的硬件设施性能安全性的检查，及时发现问题，保持设备的完好。
5、严格执行查对制度、无菌操作制度，防止交叉感染的发生，加强对护生的管理，明确带教老师的安全管理责任 。
6、进一步规范护理文书书写，从细节上抓起，定期进行护理记录缺陷分析与改进。
二、进一步强化全体护士的服务意识，主动服务，以良好的护患
沟通、优质的护理效果提高病员满意度，构建和谐的医患关系，减少医患矛盾，深入开展优质护理服务活动，做到“三好一满意”。
1、在培养护士日常礼仪的基础上，进一步规范护理操作用语，护患沟通技能。培养护士树立良好的职业形象。
2、树立“病区来人既是服务对象”的观念，对病区内出现的任何一个非本科室工作人员都要有服务意识，无论他是病人、家属、其他科室的工作人员，还是外来访客，都要主动询问是否需要帮助，并切实提高可以提供的一切帮助。
3、开展微笑服务，认真体会病人承受病痛时的心情，以亲切的话语、关心的态度，实实在在地为病员排忧解难，以获得病员及家属的信任和尊重。
4、以平等之心对待病人，但要注意照顾病员特殊的心理。对身份特别、情况复杂（有矛盾纠纷倾向等）的病人要有逐级上报的意识，通过层层努力，达到最佳的效果。
5、以健康教育为手段，以自护理论为基础，鼓励病人主动参与治疗护理，配合医院管理，避免过度服务。
6、根据现有的条件尽量为病人创造最佳的住院环境，用优化的流程、优质的服务获得病员对科室的认可。
7、每月召开工休座谈会1次，征求病人意见，对病人提出的合理要求或建议给予积极的回应。
三、加强科室经营管理，开源节流，实现可持续发展。
1、培养全体护士的主人翁意识，为科室的经营管理献计献策，积极主动开展新业务、新技术。
2、加强管理，对本科室的人、财、物做到心中有数、人尽其责、物尽其用。
3、树立全员成本意识，杜绝或减少不必要的浪费和支出。
四、加强培训，落实人才培养计划，体现护理的专业价值，提升护士的职业形象及社会地位。
1、每月根据护理部操作考试计划、本科室工作需要，认真进行操作技术培训、考核，确保人人达标。
2、注意培训实践操作能力，理论与实践相结合，使每一位护士在具体工作中能够独挡一面。
3、注意培养同事之间相互协作的能力，使全科护士在各项工作能够相互配合充分发挥团队精神，提高工作效率。
五、加强康复护理理念
1、规范康复特色的护理，开展康复特色的护理。
2、加强中医护理理论的学习，提高护理人员的中医护理水平。
3、开展康复特色健康宣教，充分发挥康复特色的优势。
新的一年我们将继往开来，以全新的精神面貌迎接新的挑战，
秉承着全新的护理理念，保持高昂的工作热情，圆满的完成护理部布
置的各项护理工作，用实际行动展示全新的护理服务。综合内科2014年1月16日
第20篇：神经内科护理工作总结
神经内科2017年工作总结
转眼2017年即将结束，回首这一年的工作，在院领导及护理部的正确指引下，科主任的正确领导下，顺利完成2017年工作，现总结如下：
一、平时的工作按照三级医院标准及要求落实和执行，在每次院长大查房中表现较好，对存在的不足及时改进和完善,2017年根据三级医院的条款、护理部及院感科的要求，已修订完成全部的资料盒。配合医生完成三级医院的技术项目，开展新项目前，反复多次组织护士学习、培训，并邀请外院专家授课，2017.4成功举办市继教（神经内科危重病护理新进展），在做好充分准备的情况下，2017年6月开始先后开展了5例静脉溶栓技术，整个溶栓前的准备、溶栓中的抢救配合、溶栓的病情观察及溶栓后的护理，护士娴熟掌握，医护配合默契，争取院内黄金1小时，其中4例患者达到了预期理想的效果，静脉溶栓技术关键是时间，全民中风的早期识别不强，7月开始电话回访增加中风早期识别的健康宣教，提高全民及时就医意识，挽救更多的患者，减少致残率及死亡率。中风的早期识别：口齿不清、中枢性面瘫、单侧肢体无力。与营养师合作，提高危重患者营养的管理，提高患者的抵抗力。
二、继续加强优质护理的服务内涵提供更多的生活帮助，如为病人修剪指甲，剃胡须，擦身，按摩偏瘫肢体进行关节被动运动，需要帮助的患者打开水，喂药喂饭，大小便护理等，打造服务品牌，采用多种形式进行健康教育，如墙报、书面指导、护士示教、放示教光碟、电话回访（对癫痫的患者，多次电话回访，提高规律用药的依从性；对功能锻炼的患者多次电话回访，给予指导及对锻炼中存在的问题给予答疑解惑，及时给予鼓励，增强信心，提高患者的生存质量），提高健康教育水平，2017年7月21日：使用席卡温馨提示，增加沟通的及时性及有效性，减少了护士的工作量。全年满意度调查，科室97%、护理部96.5%、院部93.5%，收到患者书面表扬信15篇，科室荣获马鞍山市2016年度优质护理服务先进集体称号。
三、加强护士的在职培训、分层培训、继续教育、鼓励护士学历教育，严格落实院科两级培训，提高护士综合素质，到ICU院内培训学习常态化，科室3位年轻护士已完成，通过学习，明显提高了年轻护士的业务水平。科室全力支持护理部及兄弟科室工作，科室护理人员克服困难，支持兄弟科室4个月，服从护理部调派，目前科室有11名护士，11名护士均进行本科学历教育，其中4人已取得本科学历，另外7名护士2018年本科即将毕业。科室弹性排班，保证她们学习的时间。高度重视护理部每一次考试，对科室理论薄弱的年轻护士，护士长一对一帮扶带教，在2017年上半年，全院三基考试中，取得均分92.3分，全院第一的好成绩，其中护士庄兆婷97分，全院个人第一。
四、本人2017.4.23-6.5参加安徽省护理学会举办的护理管理干部培训班（第二十期）学习，在护士长不在的情况下，整个5月超负荷运转，完成业务收入75万多，全年最高，护理危重患者245人次，在科主任的领导下，科护士长的督导下，护士执行率强、慎独精神较强，无投诉及差错发生，在此感谢科护士长的付出。
五、加强重点时段、重点人群的管理、危重病人的管理，护理安全管理、分析不良事件原因、提出防范措施、人人重视、每季度进行不良事件警示教育，2017年7月胃管使用3M胶布固定+面部高举平台法双固定，改善了患者戴管的舒适度，减少了并发症及拔管率，在2017年不良事件发生例数与2016年持平，跌倒/坠床发生率0.1%，身份识别执行正确率100%，烫伤、压疮0发生率，定期进行应急预案演练（本年度完成猝死、跌倒、人力资源调配、火灾、防护用品穿戴、针刺伤预防及处理的应急预案演练），提高护士实战经验，医护配合默契，。科室狠抓护理质量及安全，全面落实各项核心制度，护士长提醒督查，增强护士的执行力，全年未发生医患纠纷。
六、加强医德医风建设、科室团队建设。神经内科2017年到目前共收治病人1210余人次，出院1206余人次，收治危重患者1800余人次，抢救危重患者50人次，监控跌倒、坠床71人次、监控护理管道112人次，监控高危压疮56人次、护理带入压疮14例、完成疑难病讨论4例、护理会诊2例,完成业务收入,700万左右，收治的患者绝大部分是高龄、基础病多、病情复杂、医疗风险大、压力大、生活自理能力差病情变化快的患者、工作量大、护理量大、经常托班加班、全科医务人员任劳任怨、不计较个人得失、团结协助、积极向上、不抱怨、完成全年各项任务指标。全科医护人员医德高尚，科室全年共拒收红包约3000千余元，书面表扬15篇，全科医护关系相处融洽，全体医护人员支持科主任护士长工作，核心制度落实到位，尤其查对制度、身份识别制度，全年未发生大的护理差错，未发生护理投诉。根据护士个人能力，为护士创造展现的平台，护士庄兆婷文笔好，积极鼓励她参加院部的活动，2017年4月21号关于开展“不忘初心-难忘那年入党时”为主题的征文活动，获一等奖，上了医院长廊展版；2017年6月静脉溶栓成功案例报道，发在十七冶医院公众号，引起社会广泛反响；护士程蕾嗓音好，鼓励她积极参加院部大合唱，为院部争得荣誉；护士苏珊、庄兆婷理论知识强，鼓励她们参加院部的竞赛等等，让她们有更多机会展现人格魅力，以更加积极的心态投入到工作当中。
七、定期对护士进行沟通能力及技巧的培训，学习人文知识及患者的心理，要求护士经常换位思考，如果我是患者我想得到护士怎样的服务，要求护士根据患者接受的能力进行个体化沟通，要求护士讲话的语速放慢、语调要平和、语言通俗易懂不用医学术语、根据患者的年龄采用合适的称呼，让患者感到亲切感，拉近护患距离，认真落实首迎负责制，注意首应效应，绝不推诿搪塞病人。
八、院感的消毒隔离工作执行到位，消毒剂每日监测有效浓度，紫外线每日消毒治疗室，周
二、周五消毒大小库房，每半年进行紫外线强度监测均合格，每季度对使用中的消毒剂及手培养均合格，多重耐药菌的管理规范，未发生院感暴发，强化医务人员、清洁工、实习生、患者、患者家属、陪护人员及护工手卫生意识、提高手卫生的依从性、依从性大于65%。进行针刺伤预案演练、每批实习生进行职业暴露处理及防护的培训，减少了职业暴露的发生。
九、每月召开实习生座谈会听取意见及建议、进一步完善带教计划（内容包括基础知识、专科知识、基础操作、专科操作、核心制度等），2017年6月护士长培训班学习归来，修订了带教计划，新增科室实习同学晨会后病情汇报，增强了实习生的胆识、表达能力、语言组织能力，使实习同学综合素质得到提高。严格带教、严格要求、提高带教老师的带教水平，每一批实习结束评选优秀带教老师，与带教老师的考核挂钩，提高了老师带教积极性。每月按时完成实习生带教计划，未发生因实习生而导致的护理不良事件及投诉，同学在老师的言传身教下，对患者服务态度好，多次受到患者的口头表扬。
十、科室的每一个成员都有节约意识，包括及时关灯、节约纸张、无常流水、常明灯、节能降耗，严格控制耗材，全年行政耗材及卫生耗材控制在预算内，合理收费，不多收，不乱收，提供每日清单，及时催费，2017年单病种付费，配合医院医保政策调整，医保控制较好，减轻了医院医保压力。十
一、积极开展科研，科室4位护士，报考厦门大学，毕业论文均达到良好。十
二、存在不足：科研意识薄弱、创新意识不强、学习主动性欠佳。十
三、2017年各项目标完成如下：
1、护理技术操作合格率95%。
2、基础护理合格率90%。
3、危重病人、一级护理合格率93%。
4、护理文书书写合格率95%。
5、急救物品完好率100%。
6、消毒隔离合格率达100%.
7、护理人员三基考试合格率达95%以上。
8、优质护理满意度达到95%以上。
神经内科2017年12月
