封面:
姓名一栏应与身份证完全一致。
医师资格级别:请填执业医师(或执业助理医师)。
类别:请选填临床或中医、公共卫生、口腔。
医师资格证书编码:按医师资格证书上的号码正确填写,如:200751110510102197310196564医师执业证书编码:暂不填。
表中年月日,一律用公历阿拉伯数字填写。
填表时间:填当时时间
第一页:
学历:应填写与申请类别相应的最高学历。
专业技术职务任职资格:请填医师、主治医师、副主任医师或主任医师。若为教学系列,如讲师、副教授、教授,请填相应的主治医师、副主任医师或主任医师。
申请执业机构名称及登记号:XXXX医院登记号:XXXXX
申请执业机构地址:XXXXXX邮编:XXX
申请执业类别:临床或中医、公卫、口腔。
获得执业助理医师资格的时间:按《执业助理医师资格证》上的时间填写。如是执业医师,此项不填。
获得执业医师资格的时间:按《执业医师资格证》上的时间填写。如是执业助理医师,此项不填。
第二页:
个人工作经历:填写参加工作以来的经历。
身体和健康状况:按《医师注册健康检查表》上的结果填写,如:良好。
业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果:不填。
其他要说明的问题:请填写执业范围。如内科专业或外科专业。
申请人签字填写年月日:并签字。
第三页、第四页:
所有栏目填写年月日:与填表时间相同。级别:执业医师、执业助理医师。类别:临床、中医、公卫、口腔。第四页上医师执业证书编码不填。
《执业医师注册申请表填表指南.doc》
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