泉州台商投资区2014年新型农村合作医疗
统筹补偿方案
为巩固和完善我区新型农村合作医疗制度（以下简称
“新农合”），持续提高参合对象医疗保障水平，扩大受益面，
根据《福建省卫生厅、福建省财政厅关于做好2014年新农
合工作的指导意见》（闽卫农社[2014] 23号）及省市相关
文件精神，结合我区实际，制定我区2014年新型农村合作
医疗统筹补偿方案。
一、筹资基金分配
2014年我区新农合人均筹资标准为390元，其中各级财
政补助每人320元，个人参合缴费每人70元。
新农合筹集基金按住院统筹基金（含住院统筹基金和重 大疾病大额医疗费用补充补偿基金）人均340元，门诊统筹 基金（含普通门诊统筹基金人均25元，门诊特殊病种统筹 基金人均25元）人均50元进行安排。
二、补偿办法
按照“以收定支、收支平衡、尽力保障、略有结余”的原 则，合理调整统筹补偿方案，提高参合人员的补偿水平和受 益面。
（一）住院补偿标准
住院补偿标准包括住院补偿起付线、政策范围内费用补 偿比例、年度封顶线（最高支付限额）等内容。
1、住院补偿起付线、政策范围内费用补偿比例
(1)乡镇级医院住院不设起付线，住院补偿采取分段补 偿：即住院政策范围内费用500元以下部分（含500元）的 补偿比例为60%，超过500元部分补偿比例为95%（到区内 乡镇卫生院、惠安惠康医院、惠安县属定点乡镇级医院住院 的补偿标准按乡镇级医院住院补偿标准执行）。
(2)区级医院住院起付线300元，政策范围内费用超过 300元部分辛l、偿比例为85%（到泉州市中医院、泉州台商投 资区医院、惠安成功医院、惠安县属定点县级医院住院的补 偿标准按区级医院住院补偿标准执行）。
(3)区外医院住院起付线600元，政策范围内费用超过 600元部分补偿比例为60%。
2、年度封顶线。封顶线是指参合人员在一个保障年度 内一次或多次住院累计获得最高的补偿金额，2014年度封顶 线调整为11万元。
（二）继续做好孕产妇住院分娩补偿
结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施，新 农合孕产妇住院分娩定额补偿与农村孕产妇住院分娩补助 项目统筹使用，符合国家计划生育政策的顺产接生和剖官 产接生定额补助标准为1100元（其中新农合基金补偿700 元，农村孕产妇住院分娩补助项目补助400元）；若住院生 育费用末到1 1 00元的，由农村孕产妇住院分娩补勘项目补 助400元，剩余费用由新农合基金补偿。违反国家计划生育 政策的住院生育费用不予报销。
（三）实行大额医疗费用补充补偿
按照年人均20元的标准从新农合基金中提取，由泉州 市新农合中心统一建立大额医疗费用补充补偿机制，补偿标 准由泉州市新农合中心确定。
2013年补充补偿条件为：
1、对象：2013年年度内住院 累计政策范围内费用自付部分超过11915元的参合对象；
2、补充补偿标准按参合人年度累计负担的泉州市城内住院自 付范围内费用高低分段进行补偿（扣除起付线）：即(1) 自付范围内费用≤3万元：在泉州市城内医疗机构住院并进入 大病补充补偿范围内的费用按75%予以报销，市外按60%予 以报销；
(2)3万元5万元： 市内住院补偿比例为85%，市外70%。
3、大病补充补偿最 低支付限额为300元，每个符合补充补偿条件的参合对象在 一个保障年度内住院累计获得大病住院补充补偿的最高限 额为20万元。
（四）完善门诊统筹补偿工作
1、门诊特殊病种补偿标准
(1)门诊特殊病种补偿起付线：乡镇级医院、区级医 院、区外医院分别为o元、300元和600元。每个病种每年 只扣一次起付线。
(2)门诊特殊病种补偿封顶线：由于不同门诊特殊病 种治疗费用存在明显差异，裉据不同病种分别设置封顶线， 我区开展的1 8个病种如下：
2、普通门诊补偿标准
根据《关于印发泉州台商投资区新型农村合作医疗普通 门诊总额预付实施方案（试行）的通知》（泉台合医办[2012] 3号），继续在我区乡镇卫生院开展普通门诊总额预付制度工 作。
(1)补偿标准：普通门诊不设起付线，政策范围内费 用补偿比例为70%，每次门诊补偿封顶线为60元（含一般 诊疗费中新农合基金补偿的7.5元），每人年度封顶线为400 元。
(2) 2014年度各乡镇卫生院的任务数及控制额将根据 新农合基金运行情况另行通知。
3、积极稳妥开展村级普通门诊新农合补偿工作。结合 村卫生所实施基本药物制度，适时组织开展村卫生所普通门 诊新农合补偿工作。坚持一个行政村只能开通一个村卫生所 的原则，具体实施时间待我区村卫生所配置符合条件后另行 发文实施。
（五）进一步落实并完善重大疾病医疗保障政策
根据泉州市卫生局 市民政局 市财政局《关于印发[泉 州市提高新农合参合人员重大疾病医疗保障水平实施方案 (试行)]的通知》（泉卫基妇[2013] 201号）等省市相关 文件精神，我区大病保障病种增加到21种，分别为儿童白 血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、官颈癌、终末期肾病、耐多药肺结核、重性精神病、艾滋病机会感染、慢性粒细胞 白血病、血友病、急性心肌梗塞、脑梗死、I型糖尿病、甲 亢、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、唇腭裂和尿道 下裂。
（六）完善意外伤害住院补助办法
1、对有第三者责任的各种意外伤害，工伤，公伤，他 伤，斗殴，刑事犯罪，医疗事故，交通肇事，交通事故，酗 酒，吸毒，服毒，自伤，自杀及国家法律规定不予报销的等 情况住院的，新农合基金不给予补偿。
2、对经调查无法判定责任性质的意外伤害，根据基金 实际情况，按医疗总费用的50%录入补偿，14周岁以内学龄 儿童及75周岁以上老年人按住院政策的100%录入补偿。
3、对经调查无第三方责任的见义勇为或因救灾救援等 任务（需区管委会相关部门出具证明）导致负伤住院的意外 伤害，纳入新农合补偿范围，按照住院补偿政策执行。
4、所有意外伤害的住院患者不能在定点医疗机构实时 补偿，须经所属村委会认定并出具证明，若受伤地为区外的， 需另提供受伤地所在地村（居）委会或公安机关出具的证明， 报区社保中心定期汇总，由区新农合办牵头审查，报请分管 领导批准后执行。
三、加强管理
（一）加大新农合基金专项检查力度
随着新农合筹资标准的不断提高，加强基金的监管已成 为新农合日常管理的一项重要任务。组织开展新农合基金使 用情况的专项检查，对于截留、挤占、挪用、虚报冒领斯农 合基金的，一旦发现要严肃查处，确保新农合基金安全。
（二．）严格控制基金结余率
继续提高基金的使用效率，严格控制基金结余率，最大 限度发挥资金的使用效益，提高我区参合群众的保障水平。 统筹基金累计结余应不超过当年筹资总额的25%，如基金结 余率过高，区新农合办应认真分析原因，有针对性地调整补 偿方案，提高基金使用率。如存在基金超支风险，区卫生主 管部门要加强住院率的控制和医疗费用的控费工作，必要时 区新农合办适当调整统筹补偿方案，减少基金超支风险，保 障基金安全。
（三）加强定点医院的监管
区卫生计生局、社会管理局要积极采取有效措施，加大 对新农合定点医疗机构合理检查、合理用药、合理治疗的监 管，严格控制新农合报销目录外的药品、检查、耗材使用， 严格审核参合患者住院信息，杜绝重复住院、虚假挂床住院 现象。目录外用药比例分别控制在乡镇级医院不超过5%、区级医院不超过10%，控制医疗费用的不合理增长，使有限 的新农合基金发挥最大的效益。
（四）城乡居民只能参加一种基本医疗保险，只能享受 一种基本医疗保障待遇，不得重复报销医疗费用。
对于重复参加城镇职工、大学生医保的参合人员，终止 其享受新农合待遇；终止享受新农合待遇的人员享受其参加 的城镇职工医保或大学生医保待遇；对以上人贯中由于劳动 关系终止或其他原因终止城镇职工医疗保险的，城镇职工医 保经办机构允许其在中断职工医疗保险关系3个月内即时缴 纳医保费用，即时享受城镇职工医保待遇；以上人员中的大 学毕业、结业、肄业或按学籍管理规定注销学籍后当年度内 继续享受大学生医保待遇，下一年度起按照有关规定参加城 镇职工医保或户籍地城镇居民医保、新农合，确保此部分人 员医保权益不受影响。
（五）新农合制度是基本医疗保障体系的重要组成部 分，是深化医药卫生体制改革的重点任务，事关广大城乡居 民的身体健康。各乡镇、有关部门和单位要加强管理，不断 创新机制，进一步提高新农合的普惠能力，体现党和政府的 惠民政策。
