山东大学第二医院等级评审自查
工 作 手 册
2011年10月
第一章 坚持医院公益性
一、住院医师规范化培训
1、【C】有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则：科室住院医师规范化培训考核小组人员应知晓医院住院医师规范化培训的流程等相关内容。
2．【C】课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求：科室按照医院要求进行住院医师规范化培训的课程设计、并进行培训和考核。
二、应急管理
3、【C】各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容：科室工作人员应了解医院相关的应急预案，具体内容在制度汇编中。
【B】符合“Ｃ”，并有主管职能部门负责应急管理工作：相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。
4、【C】各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练：查科室记录。
【B】符合“Ｃ”，并科室医务人员掌握主要应急技能和防灾技能：提问科室共组人员应急、防灾的技能和知识。
【A】符合“Ｂ”，并应急预案与流程科室人员知晓率达到100%。
5、停电时应急管理
【C】员工都应知晓停电时的对策程序。
第二章 医院服务
一、急诊绿色通道管理
6、建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（★重点）
【C】重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责：急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病相关科室医务人员知晓并执行医院的急诊服务流程。
7、【C】相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本人在应急医疗救援中的角色和岗位职责：科室人员掌握《突发公共事件应急预案》中的相关内容。
二、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
8、【C】有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程：科室人员应熟知并执行急诊患者入院流程。医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录：科室人员应熟知并执行急诊患者入院流程。
三、住院、转诊、转科服务流程管理
9、患者入出院、转科
【C】（1）执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程：科室人员知晓医院入院、出院、转院、转科相关制度。
（2）能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施：科室义务人员应为患者提供相应的指导。
（3）有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案：科室医务人员熟悉医院关于床位协调的管理制度和流程，并能告知患者。
10、患者转科
【C】（1）转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机：科室医务人员知晓流程，并一定向患者做好知情同意告知。
（2）经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意，并要求患者或授权人在病历中签字。
（3）有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。 （4）相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。
11、患者出院随访
【C】（1）有出院患者健康教育相关制度并落实：为患者提供出院后的健康指导。
（2）有出院患者随访、预约管理相关制度并落实：知晓并执行《患者出院、随访及复诊预约制度》
【B】（1）符合“Ｃ”，并患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施：科室保证患者知晓。
（2）符合“Ｃ”并开展多种形式的随访，不断提高随访率：科室切实开展多种形式的随访，并有记录，真实。
四、患者的合法权益
12、医院有相关制度保障患者及其近亲属充分了解其权利。（★重点） 【C】（1）医务人员熟知并尊重患者的合法权益：科室医务人员知晓患者的合法权益。《关于尊重和维护患者合法权益的管理规定》
（2）医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
【B】符合“Ｃ”，并患者或近亲属对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现：病历中应体现对患者进行知情统一告知的情况。
13、
【C】医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意：科室相关人员熟悉并遵循上述要求。
14、
【C】（1）医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。
（2）对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续。
15、尊重患者的隐私权和民族、宗教信仰
【C】(1)有保护患者隐私权的相关制度和具体措施：科室医务人员在诊疗过程中注意保护患者隐私，如操作时应用床围等。
(2)尊重患者的民族习惯和宗教信仰：科室医务人员知晓：医院开设有清真就餐窗口；医院备有各宗教机构的联系方式，可向患者提供宗教方面的帮助。
(3)医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。 (4)医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。
【B】符合“Ｃ”，并临床工作中能尽量满足患者特殊合理的需求。
五、投诉管理
16、贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★重点）
【C】有投诉管理相关制度及明确的处理流程：科室医务人员知晓并执行《医院投诉管理办法》《医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定》
17、布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话，建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。
【C】(1)通过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，同时公布上级部门投诉电话：科室医务人员应知晓投诉的地点、电话，为患者提供指导。
(2)规范投诉处理程序：科室了解投诉处理流程。
18、根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。
【C】员工投诉渠道：科室人员应了解员工投诉的渠道：监察室、院长信箱、院长接待日、建言献策等。
【B】符合“Ｃ”，并将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合：科室人员应了解患者投诉是与职称晋升、绩效考核等挂钩的。
六、就诊环境管理
19、为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
【C】医院工作人佩戴标识规范，易于患者识别：要求科室医务人员佩戴工作证。 20、创建无烟医院
【C】对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。
第三章 患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
21、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★重点）
【C】(1)有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名：科室医师在进行诊疗活动需要核对患者身份时应同时使用姓名、住院号等至少两项是被患者身份，具体见查对制度。
(2)至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）：科室人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
【B】符合“Ｃ”，并各科室严格执行查对制度。
【A】符合“Ｂ”，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实
22、【C】(1)患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间的转接。
(2)对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ＩＣＵ、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。
(3)对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。
(4)对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。
【B】符合“Ｃ”，并科室有转科交接登记。
【A】符合“Ｂ”，并重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
23、执行医嘱制度
【C】(1)有开具医嘱相关制度与规范：科室人员遵循医嘱制度和处方制度
(2)医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。 【A】符合“Ｂ”，并医嘱、处方合格率≥95%：科室应达到。
24、口头医嘱执行
【C】有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程：医务人员掌握口头医嘱下达和执行的程序。下达口头医嘱应及时补记。
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
25、术前准备
【C】(1)有手术患者术前准备的相关管理制度：手术及介入科室医务人员知晓并执行《围手术期管理制度》。
(2)择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱：严格执行
【A】符合“Ｂ”，并术前准备制度落实，执行率100%：科室执行率达到100%
26、手术部位识别标识
【C】(1)有手术部位识别标记相关制度与流程：科室医务人员知晓并执行《手术部位识别标示制度》及手术部位标示流程。 (2)制度中重点是：哪些手术需要进行标记、标记时间、标记方法、标记实施者、标记中患者应参与（及如何参与）。
(3)要求患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。
【A】符合“Ｂ”，并涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%：科室手术部位标示执行率达到100%。
27、有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。（★重点）
【C】(1)有手术安全核查与手术风险评估制度与流程：手术及介入相关科室医务人员知晓并执行《手术安全核查制度》及《手术风险评估制度》。
(2)按照要求执行并实施“三步安全核查”，并正确记录。
第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。
第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
(3)准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。
(4)科室手术安全核查项目填写完整。
【A】符合“Ｂ”，并科室手术核查手术风险评估执行率100%。
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
28、执行手卫生规范
【C】(1)有手部卫生管理相关制度和实施规范：科室医务人员执行医院《医务人员手卫生与监管制度》。
(2)科室手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。 【A】符合“Ｂ”，并科室医务人员手卫生依从性≥95%。
29、医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。
【C】(1)有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等） 的宣教、图示：检查科室及手术室有无相关材料。
(2)洗手正确率≥85%：医务人员能够正确进行六步洗手法洗手。 【B】符合“Ｃ”，并洗手正确率≥90%。
【A】符合“Ｂ”，并不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。
五、特殊药物的管理，提高用药安全
30、对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。 （1）
【C】(1)严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度：科室医务人员知晓并执行相关制度（麻醉药品、精神药品、放射性药品等相关制度）
(2)有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定：相关药品存放应符合规范，医务人员知晓此类药品存放的特殊要求
【A】符合“Ｂ”，并执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%。 （2）
【C】(1)有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定：科室执行高危药品（包括高浓度电解质、细胞毒药品）临床应用管理办法相关规定
(2)对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”病区根据药学部相似药品目录，核查本病区相似药品目录，对相似药品按规定分开放置，并贴警示标志：相关员工知晓管理要求、具备识别技能。
31、
【C】(1)所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字：护士操作时严格执行 (2)有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护理人员按时发药，确保服药到口：科室人员了解这个流程。
(3)开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用：超说明书用药按照山东大学第二医院超说明书用药管理规定执行。
【B】符合“Ｃ”，并建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录：医务人员掌握并执行《可疑药品不良反应与药品损害事件监测报告管理制度》的规定及时报告，并将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。
【B】临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。
六、临床“危急值”报告制度
32、根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度。
【C】有临床危急值报告制度制度与工作流程：科室义务人员知晓并严格执行危急值报告制度与工作流程
33、严格执行“危急值”报告制度与流程。（★重点）
【C】(1)医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”：要求检验科、影像科等医技部门工作人员知晓本科室危急值项目表，临床科室至少应了解哪些部门提供危急值及常见的部分危急值。
(2)科室接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录：严格执行
(3)医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录：严格执行。
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
八、防范与减少患者压疮发生
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
34、有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。（★重点）
【C】(1)有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程：科室医务人员知晓并执行医院《医疗安全不良事件上报制度》及上报流程。 (2)有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件：科室工作人员了解不良事件上报的途径（网络上报、表格上报、紧急电话上报）
(3)科室医护人员对不良事件报告制度的知晓率100% 【B】符合“Ｃ”，并有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件：科室应知晓制定部门是医务部。全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。
35、鼓励上报医疗安全（不良）事件
【C】(1)建立有医务人员主动报告的激励机制：每上报一例，核实后奖励20元。
(2)对不良事件呈报实行非惩罚制度：科室人员应知晓制度是非惩罚性的、自愿性的。
十、患者参与医疗安全
36、医务人员鼓励患者参与医疗安全
【C】(1)有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定：《鼓励患者参与医疗安全的管理规定》并执行。
(2)针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案：科室应对患者进行相关的健康教育并有材料。
(3)宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性：临床工作中切实执行。
【B】符合“Ｃ”，并患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案：医务人员应未患者提供详细的病情介绍及可选择的诊疗方案（替代医疗方案）
37、主动邀请患者参与医疗安全
【C】(1)邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前（鼓励患者主动参与手术部位标记等）、或使用药物治疗前（鼓励患者主动提供姓名、床号等信息）、或输液输血前（鼓励患者主动提供姓名、床号等信息），有具体措施与流程。
(2)鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询：门诊设立有用药咨询窗口；病房内部分科室设有临床药师；临床医务人员应鼓励患者进行用要咨询。
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
一、质量与安全管理组织
38、有健全的质量管理体系。
【C】科室建立质量与安全管理小组，人员组成及职责明确。 【B】科室有质量与安全管理小组活动记录，定期专题研究质量与安全工作。科主任的管理行为在活动记录中有体现。
39、科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。
【C】（1）有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。
（2）有科室质量与安全管理工作计划并实施。 （3）有科室质量与安全工作制度并落实。 （4）有科室质量与安全管理的各项工作记录。
【B】（1）对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。
（2）对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。 （3）能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。 【A】科室质量与安全水平持续改进，成效明显。
二、医疗质量管理与持续改进
40、执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。
【C】（1）落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。
（2）有科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。
【B】 科室有对制度落实情况的检查记录，以及对医务部督导情况的整改记录。
41、有临床技术操作规范和临床诊疗指南。
【C】（1）有专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。
（2）对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。
【B】对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。
【A】根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。
42、坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
【C】科室培训：结合本科室制定“三基三严”培训方案，每月至少一次集中培训，并做好记录、备案，纳入科室医疗质量考核体系。科室考核：利用早交班、查房、手术或专题考核等方式，按科室“三基”考核计划对医师进行考核，并有记录。 【B】在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。 【A】在岗人员参加“三基”考核合格率100%。（指全院考核，理论、实践技能考核由医务部组织，统一命题，集中进行）
43、有医疗风险管理方案。
【C】按《医疗安全（不良）事件上报制度》规定进行医疗安全（不良）事件上报。，无隐瞒和漏报。
44、落实患者安全目标。
【C】（1）科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。知晓患者安全目标（十项），在质量与安全活动小组活动记录中有体现。
（2）组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。
45、开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。
【C】（1）有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。
（2）有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容。
（3）有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。
46、科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。 【C】科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相关质量管理技能。 【B】应用质量管理技能开展质量管理与改进活动，有案例说明。 【A】科室管理工作有持续改进。
47、有全员质量与安全教育和培训。
【C】（1）根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。
（2）开展院、科两级的质量与安全教育和培训，有记录。 【B】定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。
【A】培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用ＰＤＣＡ方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。
三、医疗技术管理
48、依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。
【C】医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，与功能任务相适应。科室诊疗项目不“超范围”
【B】医务人员知晓医疗技术管理要求。知晓《医疗技术临床应用管理制度》
49、医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。 【C】医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核。科室开展第三类技术等有伦理委员会审核。
50、建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。
【C】落实
一、
二、三类医疗技术管理，实行分级分类管理，重点是
二、三类技术和高风险技术。知晓《医疗技术临床应用管理制度》及《新技术准入及临床应用管理制度》的重要内容
51、有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。
【B】医务人员知晓相关预案和处置流程。知晓《医疗技术风险管理制度》《医疗技术损害处置预案》
52、实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★重点）
【B】科室有高风险诊疗操作人员资质能力的登记记录等，知晓《手术分级管理制度》、《医疗技术临床应用管理制度》，相关人员知晓自己的授权操作范围。
53、建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（★重点） 【C】按照《医疗技术临床应用管理制度》相关规定，有医务人员资质能力申报、考评、复评、考察、再评估的书面记录。
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进
54、有临床路径工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。
【C】科室临床路径实施小组人员组成、职责明确。相关人员知晓。更换人员时有上报，有记录。
55、遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。 【C】（1）有临床路径病种的执行文本及各版本表单。
（2）有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。在病程中体现患者的知情同意，询问入径患者确实知晓。
（3）对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。开展新病种前、修订表单后有相应的培训记录及全员考核试卷。
（4）有本岗位相关临床路径工作流程。相关人员知晓 【B】停止某病种临床路径工作时有讨论会议记录 【A】根据实施效果评价，及时调整病种、修订文本、优化路径。调整、修订、优化有记录。
56、建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。
【B】科室实施小组在每季度的评估会议记录中有体现“收集、记录实施中存在的问题与缺陷”等内容。
【A】实施过程和效果进行评价分析，在每季度的评估会议记录中有体现。
57、对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。
【C】对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。
【B】按照制度规定，每月由管理员进行一次指标数据汇总，提交科室实施小组。每季度召开一次评估会议，会议记录提交医务部。
【A】对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于50%，入组完成率不低于70%。
58、对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。
【C】科室实施小组对每一例入径患者进行满意度调查。知晓“医务部定期对医务人员进行满意度调查”。
【B】每季度对相关信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。在每季度评估会议记录中有体现。
59、专人负责上报单病种质量信息。
【C】明确科室单病种信息上报人员，知晓上报途径。
【B】有激励措施鼓励上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例。由临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。 【A】上报信息正确、可靠、及时。
五、住院诊疗管理与持续改进
60、由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。
【C】知晓《患者病情评估制度》有关内容，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。
【B】病历内容能够体现“患者病情评估结果为诊疗方案提供依据” 6
1、按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。
【C】（1）有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等
（2）有对临床诊疗指南、诊疗规范和药物临床应用指南的培训记录 6
2、根据病情，选择适宜的临床检查。
【C】（1）进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。有相应的知情同意书，并按要求签字。
（2）依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。 【B】有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。 【A】临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。 6
3、规范使用与管理抗菌药物。
【C】抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。 6
4、规范使用与管理肠道外营养疗法。 【C】（1）有肠道外营养疗法的规范或指南。
（2）按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制ＧＭＰ规范要求。
（3）不具备药学部门集中配制条件，由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。
65、遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。 【C】按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。 6
6、肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。 【C】（1）规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物。
（2）对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。 6
7、开展单病种过程质量管理。
【C】有单病种过程质量等质控指标，管理临床诊疗活动。
68、对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案。 【C】按照疑难危重患者管理的相关制度管理患者，如《危重患者协调管理制度》、《会诊制度》、《病例讨论制度》等。 6
9、加强住院诊疗活动质量管理。
【C】（1）住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。
（2）根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。
（3）诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。
（4）对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。
70、每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。
【C】（1）根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。
（2）根据检查结果分析判断。适时调整诊疗方案。并分析调整原因和背景。 （3）上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。 （4）诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。 【B】（1）有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。
（2）有科室质量监督管理，对存在问题及时反馈。 【A】上级医师对诊疗方案核准率100%。 7
1、有院内会诊管理制度与流程。
【C】严格执行《会诊制度》包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求等。 7
2、有医师外出会诊管理制度与流程。
【C】医师外出会诊符合《会诊制度》相关规定。配合医务部建立医师外出会诊管理档案。 7
3、医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。
【C】（1）经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。
（2）随访形式包括：书面随访、召回、家访等，并有记录。 （3）建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。 （4）为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。 【B】对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。 【A】（1）对随访工作有追踪，持续改进有成效。
（2）首次随访由治疗患者的副主任医师及以上医师负责。
74、出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。 【C】患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。 【B】主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。 【A】持续改进有成效，出院小结100%规范。
75、医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。 【C】（1）医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。
（2）定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。 【B】根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。
【A】各项质量与安全指标呈正向变化趋势。
76、根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。 【C】（1）有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。
（2）将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。 （3）病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。 （4）将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。 （5）科室病历质控人员定期开展质控活动，有记录。 7
7、对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★重点） 【C】（1）对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
（2）有缩短平均住院日的具体措施。 （3）应用“临床路径”控制患者平均住院日。
【B】相关医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。 【A】平均住院日达到控制目标。
78、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（★重点）
【C】科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。
六、手术治疗管理与持续改进
79、有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。 【C】（1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。
（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。 （3）手术医师知晓率100%。
【A】手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。 80、有定期手术医师能力评价与再授权的机制。
【C】手术医师对医院手术医师能力评价与再授权的制度与程序知晓率100%2． 8
1、有患者病情评估与术前讨论制度。
【C】知晓《患者病情评估制度》及《病例讨论制度》的内容，术前讨论根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括： （1）患者术前病情评估的重点范围。 （2）手术风险评估。 （3）术前准备。
（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。 （5）明确是否需要分次完成手术等。
【A】术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。
82、根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。 【C】（1）为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。
（2）手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。
（3）根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。 【A】手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。 8
3、在患者手术前履行知情同意。
【C】（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。
（2）手术前应向患者或近亲属充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。
（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。
（4）手术前应向患者、近亲属充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。
（5）知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属签署。 【B】针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。 【A】（1）患者及近亲属对知情同意内容充分理解。 （2）知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。 8
4、有重大手术报告审批制度。
【C】临床科室手术医师知晓制度与流程，并按规定上报 【A】审批资料完整，无违规案例。
85、有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。
【C】相关人员知晓急诊手术管理的相关制度与流程，并落实。 8
6、有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。 【C】相关人员知晓并执行有关制度与规范。
【B】Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。 【A】手术预防性抗菌药使用符合相关规范。
87、按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。
【C】（1）手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。
（2）参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。 （3）相关人员知晓上述规定。
【A】手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。
88、手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。 【C】相关人员知晓手术后标本的病理学检查的规定与流程
【B】（1）对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。
（2）肿瘤手术切除组织送检率100%。 【A】手术离体组织送检率100%。
89、制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。
【C】（1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。
（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。
（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。
（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。 （5）相关人员知晓制度与流程。《围手术期管理制度》 90、手术后并发症的风险评估和预防措施到位。 【C】（1）医务人员熟悉手术后常见并发症。
（2）手术后并发症的预防措施落实到位。
（3）对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。
【A】有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防有效，并发症降低。
91、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。 【C】由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组定期对手术质量、手术并发症的预防措施与控制指标等进行评价。
92、医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（★重点）
【C】（1）医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库，包括
a住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。 b手术后并发症例数。
c手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。 d围术期预防性抗菌药的使用。 e单病种过程（核心）质量管理的病种。
（2）定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。
【B】根据数据分析，采取有针对性的改进措施。 【A】各项质量与安全指标呈正向变化趋势。
93、有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★重点） 【C】（1）将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。
（2）把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。 （3）对临床手术科室医师与护理人员培训。
十五、药事和药物使用管理与持续改进
94、医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。 （1）有专门组织、专人负责管理 【C】医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗相关的行政事务管理工作：科室人员应知晓是医务部周庆博主任。 （2）有相关管理制度
【C】有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法：临床医师严格执行医院抗菌药物临床应用系列制度、生物制剂（含血液制剂）、细胞毒性药物及高危药品临床使用管理办法
【B】符合“Ｃ”，并医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度：熟悉医院制度汇编中药事管理制度、药学信息平台公示的相关药事法规及制度
【A】符合“Ｂ”，并优先使用国家基本药物符合相关规定：医院基本用药供应目录（2011年版）标准“基”者为国家基本药物，要求临床医师优先合理使用
【A】抗菌药物等临床使用符合相关规定：严格执行抗菌药物临床应用管理系列制度，尤其是抗菌药物临床应用基本原则、围手术期预防性用药管理规定、抗菌药分级管理办法 （3）建立药品质量控制体系
【C】有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程：临床科室、护理单元发现或怀疑药品质量问题，及时报告药学部。
95、执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药 （1）执行处方管理办法
【C】有医师处方符合《处方管理办法》相关要求的制度与程序：临床医师处方遵循处方管理办法。处方书写规范、完整，开具处方全部使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合《处方管理办法》规定。
【C】有超说明书用药管理的规定与程序：临床科室熟悉并执行《超说明书用药管理规定》 （2）已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历
【C】患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。 【C】所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。 【B】符合“Ｃ”，并病程记录中有明确的用药依据及分析。 （3）落实各类手术预防性应用抗菌药物的规定
【C】有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理：严格执行《围手术期预防性用药管理规定》
【B】符合“Ｃ”，并 Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用率≤30%。 【A】符合“Ｂ”，并 “围术期预防感染”规范，符合指导原则等要求。
96、有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反应，并将不良反应记录在病历之中。（★重点）
【C】发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门：
【C】将患者发生的药品不良反应如实记入病历中：科室如实记载
十九、输血管理与持续改进
97、依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。 【C】有输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。
【B】科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。
【A】临床医护人员对输血相关制度知晓率100%，并严格按照相关制度操作。 9
8、严格掌握输血适应证，做到科学、合理用血。
【C】医务人员掌握输血适应症相关规定，做到科学、合理用血。 【B】自体输血率达到25%。 【A】自体输血率达到35%。
99、开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。 【B】（1）各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。
（2）临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。 100、输血前，对从血库领出血液进行检查核对。（★重点）
【C】由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。《查对制度》 10
1、有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★重点）
【C】有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。知晓并严格执行《安全输血操作规程》
【B】科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
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2、有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度。 【C】（1）用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范、信息记录完整。 （2）临床用全血或红细胞超过10Ｕ履行报批手续，需要科室主任签名或输血科医师会诊同意，报医务科批准；紧急用血必须履行补办报批手续。
【B】科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。 10
3、有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，并保存。 【C】（1）有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。
a凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应告知患者，并建议筛选不规则抗体。
b按照要求规范开展输血前检验项目：血型（包括 ＲｈＤ）交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。
c交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。 d血液发出后，受血者和献血血标本于2℃～6℃保存至少 7天。
e输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双核对、签字制度。
（2）临床输血记录合格率和保存完整率为100％。
【B】科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。 10
4、准备输血的患者必须检查血型及感染筛查。 【C】按照卫生行政部门的规定，有的相关规定。
【B】医务人员熟悉并执行该规定。（对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查的规定）【A】该规定执行率100%。
10
5、由医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法。
【C】有相关规定要求医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。
（1）取得患者与法定代理人知情同意，签署“输血治疗同意书”。 （2）同意书中须明确其他输血方式的选择权。 （3）同意书中可明确同意输血次数。 （4）《输血治疗知情同意书》入病历保存。
（5）无近亲属签字、无自主意识患者的紧急输血，以患者最大利益原则决定输血治疗，并报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。
【B】医务人员熟悉并执行相关规定，包括特殊情况下的紧急输血的相关规定 【A】输血治疗知情同意书签署率100％
二十七、病历（案）管理与持续改进
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6、按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。 【C】医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。 【B】每一位医师知晓有关病历书写的要求。
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7、住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。
【C】(1)病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。
（2）病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。
【B】（1）病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。
（2）病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。
（3）病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。
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8、病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》。 【C】病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》。
【B】（1）病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。
（2）临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病程记录质量。 10
9、有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。 【C】（1）有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。
（2）病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一。 （3）病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。 （4）有病历书写的相关培训与训练计划。 【B】有实施培训与训练的完整记录、考核资料。
【A】新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率100%，病历书写考核合格率100%。
110、有病历质量控制与评价组织。
【C】(1)有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。 (2)有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。 (3)临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。 【B】科室有兼职的质控医师。
【A】院、科落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%，病历甲级率≥90%，无丙级病历。
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11、由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。
