病历书写规范测试题
姓名： 科室： 日期： 分数:
一、单选题：
1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ）
A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发生发展及预后 E..文字精练、术语准确
2、病程记录书写下列哪项不正确（ ）
A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施
3、病历书写不正确的是（ ）
A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中
C.接收记录由接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写
4、有关病历书写不正确的是（ ）
A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见
5、下列哪些不属于病历书写基本要求（ ） A.让患者尽量使用医学术语
B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
6、术后首次病程记录完成时限为（ ）
A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时
7、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ ） A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小时
8、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ ） A.主诉 B.现病史 C.既往史
1 D.个人史 E.家族史
9、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ）
A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史
10、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ）
A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史
11、患者住院时间较长，应有经治医师（ ）作为病情及诊疗情况总结。A.每月 B.两月一次
C.由上级医师决定时间长短 D.病情稳定可不做阶段小结
12、首次病程记录的时间要精确到（ ）
A.小时 B.分钟 C.秒钟 D.不必记录时刻
13、有创诊疗操作记录应在操作完成（ ）后书写。
A.1小时 B.2小时 C.3小时 D.即刻
14、科间会诊一般应在（ ）小时内完成。
A.24 B.48 C.72 D.10分钟 15.开写医嘱时应在医嘱栏内（ ）
A.顶格书写 B.空一格书写 C.空二格书写
16.临时医嘱是指有效时间在（ ）小时以内的医嘱。 A.8 B.10 C.12 D.24 17.重症急诊病人（ ）小时内完成医患沟通。 A.1 B.2 C.3 D.4
二、多选题
1.手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、（ ）。 A.术中、术后可能出现的并发症 B.手术风险 C.患方意见并签名 D.经治医师 E.术者签名
2.医疗告知的形式包括（ ）
A.口头告知 B.书面告知 C.公示告知 D.电话告知 3.以下操作可通过口头告知的是（ AB ）
A.肌内注射 B.周围浅表静脉穿刺 C.中心静脉置管 D.气管插管
4.以下操作通过书面告知的是（ ）
A.腹腔穿刺术 B.骨髓穿刺术 C.腰椎穿刺术 D.胸腔穿刺术 E.输血
5.病历首页疾病诊断的填写顺序的基本原则（ ） A.主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。 B.严重的疾病在前，轻微的疾病在后。 C.本科的疾病在前，他科的疾病在后。 D.复杂疾病病因在前、症状在后。 6.定期医患沟通至少包括（ ）
A.门诊沟通 B.入院沟通 C.住院期间沟通 D.出院沟通
7、下列哪些内容应另立专业书写（ ABCE ）
A.会诊记录 B.麻醉记录 C.术前讨论记录 D.阶段小结 E.出院小结
8、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（ ） A.一级护理的病人 B.危重病人 C.病情可能变化的病人 D.当天术后的病人 E.医院内感染的病人
9、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（ ）
A.疾病的诊断 B.疾病的治疗 C.死亡原因 D.死亡诊断 E.死亡时间
10.问病史询问咳嗽时应当注意询问（ ）
A.性质 B.发生与加剧的时间 C.气候变化对症状的影响 D.体位改变与咳嗽、咳痰的关系 E.持续的时间。 11.问病史询问腹痛时应当注意（ ）
A.部位、性质 B.有无节律性、周期性和放射痛 C.缓解因素D.疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系 E.发生时间 12.问病史询问胸痛时应当注意（ ）
A.开始发作的时间 B.部位、性质、程度 C.持续时间、发作次数D.放射部位 E.与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。 13.乳房查体时应当注意：（ ）
A.两侧乳房和乳头的对称度
B.肿块部位、大小、质地、表面情况、边界、移动程度、压痛和波动 C.局部皮肤是否凹陷或呈“橘皮样”改变
D.有无溃疡、分泌物（其性质），乳头有无凹陷和溢液
E.腋下及锁骨上淋巴结是否肿大（部位、数目、大小、质地、移动度）。 14.损伤部位应注意：（ ）
A.伤口形状、大小、深度和污染程度 B.伤口裸露组织的活力
C.有无活动出血及异物存留 D.伤口周围有无淤血、水肿和皮下积气 E.受伤肢体的功能和血液循环情况 15.烧伤创面的检查应注意：（ ） A.部位，有无水泡，水泡的特点
B.裸露创面的颜色、干湿度、弹性变化,有无栓塞血管
C.创面有无异物、污染情况如何，是否有分泌物，分泌物的特点 D.焦痂的完整性，其下有无积脓、积液
E.肉芽创面，其肉芽健康状况（清洁度、颜色、水肿等）；肉芽是否平整，有无凹陷性“坏死斑”等 。
三、判断题
1.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字时，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。（ ）
2.如果每次输注的血液类型、有无输血反应等，可不记录在病程记录中。（ ）
3.试用期人员书写的医嘱，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核并签名。( ) 4.对患者的一切处置不一定均需开写遗嘱。（ ）
5.一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时。护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（ ）
6.入院记录、24小时内入院出院记录或者24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。（ ）
7.对具有生命危险的患者的抢救，必须有抢救记录。（ ） 8.处方要求字迹要清楚，不得涂改（涂改处需医师签字）。（ ） 9.开具处方后的空白处画一斜线以示处方完毕。（ ） 10.对疑难重大手术应邀请麻醉医师参与讨论。（ ）
