护理不良事件分享讨论
护理安全问题是护理管理的重要内容，也是保障护理质量，减少护理纠纷的重要措施，通过不良事件进行回顾，分析不良事件发生的原因及特点，探讨如何减少不良事件的发生及对策。
案例：病人血标本错误事件分享
事件经过： 26床病人林某某，49岁，诊断：左第四指骨中节骨折。4月13日6：30护士在抽取血标本时，没有严格执行查对制度，没有每一条试管认真查对，用77床的试管给26床病人抽血。
处理措施：及时与检验科沟通，及时将信息纠正。
科室原因分析：由于护士工作粗心大意，没有严格执行查对制度，抽血前没有对抽血的每条试管上的信息进行核对，导致血标本错误
科室改进措施：
1、加强护士工作的责任心。
2、严格执行查对制度。
3、抽血前应认真核对每条试管上的信息。
4、抽血后应核对一次无误后方能送检。
案例：病人跌倒事件分享
事件经过：病人辛某某，女，81岁，诊断：头痛查因：血管神经源性头痛。护士于巡视病房结束，病人自行去洗手间，下床后在病房内因双下肢错步，不慎跌倒，随后自行起身走到床头按“床头铃”呼叫护士。诉右侧肩关节疼痛明显，右上肢无法活动，立即报告值班医生。
处理措施：嘱床上休息，安慰病人，测生命体征，评估病情，报告值班医生和护士长，联系并告知家属来院，遵医嘱肌注曲马多0.1止痛治疗。护送病人到放射科急查右肩关节正斜位片提示：
1、右肩关节脱位；2：右肱骨头上方游离小条状致密影，未除外撕脱小骨片。急请骨外科医生会诊，行右侧肩关节手法复位后右上肢悬吊固定，过程顺利，诉疼痛明显减轻。嘱勿自行单独下床，穿合适的衣服和鞋子，注意安全，留陪人，加强巡视，继续观察病情变化。
科室原因分析：病人为老年患者，存在跌倒高危因素。跌倒评35分。但因日常生活能自理，能自己行走。护士虽告知其有跌倒危险，但未引起重视，没有24小时留陪人，导致跌倒发生时没有家属在旁。跌倒发生的时间为三休时间，医护人员较少，对病人关注不够。
科室改进措施：对存在跌倒高危因素的病人做好宣教，强调留陪人，嘱病人无家属在旁时不要独自下床活动，需下床时可通过床头呼叫铃让护士帮忙。护士应指导病人穿合适的衣服，鞋子，减少因穿着不当导致的跌倒。要让病人了解自己实际能力，及时寻求帮助。
通过案例分享：
1护理工作量大，护士忙于常规处置，不严格执行各项护理规章制度及操作规范，（主要是交接班制度、查对制度、护理安全制度等）。执行力有偏差，造成不良事件发生；
2 护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生； 3护理安全防范意识差，对护理工作是一种高风险职业认识不足，存在侥幸心理，操作不规范，观察不仔细，巡视不及时，交班流于形式。
4护士对患者的评估能力不足和沟通不良。对患者评估不全面，遗漏有价值的护理资料，对风险认识不足，缺乏与患者沟通的技巧，易造成护理安全隐患。对评估属于跌倒高危风险的患者，严格落实相应的跌倒防护措施；加强对患者及家属防跌倒的健康宣教。
5严格执行护理三查七对制度。对于科室抽血标本执行--主班记录本，临时护嘱单，采血标本登记记录本—分别详细记录，双人严格查对签名；新增对于第二天执行的标本，由下一班护理组长进行标本与电脑医嘱再一次的仔细的查对；检查标本分拣系统有无遗漏。
6加强护理安全教育，经常组织学习护理的各种法律法规，护理风险案例分析，做到警钟长鸣，提高护理人员法制观念及执业的安全意识。对于季度发生护理不良事件，组织全员学习，进行警示教育，杜绝类似事件发生。
7加强对低年资护士的培训，除加强基本知识、基本技能培训外，还应对其进行对患者风险评估和沟通技巧的培训，提高其对评估和沟通重要性及风险管理认识，提升工作能力和服务水平，减少因评估不足或沟通不良而引起的不良事件。
