病历复印告知书
一、根据2013年版《医疗机构病历管理规定》第17条、
第18条、第19条、第20条规定,医院为患者提供复印病历服务。患者在办理出院手续 7 天以后,由质控科整理归档完毕后,再向患者提供复印服务,体现医院对患者病案资料负责任的态度。
二、申请复印病案资料时,除提供患者相关住院证明(如出院记录、出院证、住院收据等)外,必须出具以下原始证件:
1、申请人为患者本人的,须出具本人的身份证;
2、申请人为患者代理人的,应当提供患者的身份证和委托书、代理人的身份证、患者和代理人的关系证明材料;
3、申请复印不满18岁患者的病案资料,除提供上诉证件外,须出具法定监护人的身份证、户口薄和委托书。
4、申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的身份证,患者本人的身份证和委托书;
5、公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印病案资料的,应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。
三、复印病案资料按规定收取复印工本费。
四、复印的病案资料加盖“延安协和医院医疗专用章”。
延安协和医院
《病历复印告知书.doc》
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