劳动争议仲裁申请书（范本）
申请人：王宝林男一九七五年八月十五日出生汉族天津市广开五金制品厂住河北省青县李镇孙各庄二组15号身份证号码13021219750825####手机1312506793##
被申请人:天津市广开五金制品厂法定代表人刘家虹住所地天津市南开区河北南路250号私营企业工商登记证号码12###电话3786####
申诉请求:
一、请求裁令被申请人支付申请人住院医疗费7312.32元；
二、请求裁令被申请人支付申请人住院伙食补助费714元；
三、请求裁令被申请人支付申请人住院护理费4752.62元;
四、请求裁令被诉申请人支付申请人工资6000元。（以上可以不打印，按照劳动争议仲裁委员会表格填写） 事实和理由：
二零零八年四月，申请人经天津市南开区人力资源管理中心介绍，到被申请人单位工作，双方约定工资为每月1500元，试用期一个月。四月十八日正式上班，分配冲压件车间从事冲压工作。
二零零八年九月十日上十时许，申请人在操作冲压机工作中，发现脚踏开关失灵，即请电工吕明亮修理，吕当场试验脚踏开关失灵，遂拆卸开关，拆卸中冲压机突然下落，将正在现场的申请人左手压伤，当即被送往医院急症部就诊。患者主诉左手受伤，活动受限一小时，
急送放射科拍片，回报示“左尺挠骨2/3骨折，伴尺挠分离”，即收入院，完善各项检查，即行“切开复位克氏针外固定术”（详见证据一王宝林住院病历）。住院期间由其妹王宝梅护理。被申请人仅支付医疗费5000元。
二零零八年十月三十日经医院同意申请人出院休养，医院开具休假证明一个月（详见证据二），出院实际结算医疗费12312.32元（详见证据三），出院病历载明需要二次手术。
申请人出院后多次与被申请人交涉支付工资等费用未果。
二零零八年十一月十六日申诉人向天津市南开区劳动和社会保障局提出工伤认定申请。
二零零八年十二月二十日天津市南开区劳动和社会保障局下达《工伤认定书》（详见证据四），认定申诉人受到的伤害为工伤，被申请人为事故单位，至今被申请人拒绝支付相关工伤费用。
综上所述，被申请人招用申请人，双方形成事实劳动关系，被申请人未与申请人签订劳动合同，未缴纳社会保险，未进行岗前安全教育，未按照规定支付工伤费用，住院期间未支付申请人本人工资，未全部支付住院医疗费，未支付住院伙食补助费，未派员到医院护理，双方就上述事项多次交涉未果。申请人特向天津市南开区劳动争议仲裁委员会提出申诉，依据国务院《工伤保险条例》的规定，请求裁令被申请人支付申请人工伤医疗费（12312.32元－5000元预付金）7312.32元；住院伙食补助费（20元×70％×51天）714元；住院护
理费（天津市上年度职工平均工资2418元÷21.75平均月工作日×21天＋2418元）4752.62元; 申请人9至12月份工资(1500元×4个月)6000元。以上各项费用合计18778.94元。此致。 天津市南开区劳动争议仲裁委员会
申请人：
年月日
证据一：王宝林住院病历（住院号83389）复印件壹份共拾捌页。 证据二：王宝林天津市南开医院休假证明书正本壹份共壹页。
证据三：王宝林天津市南开医院住院挂号费、医疗费收据肆份共肆页。 证据四：天津市南开区劳动和社会保障局《工伤认定书》津南劳伤认
（2008）第356号壹份共贰页。
备注：以上案情为虚构，案情不同，不可套用，仅供参考。
劳动争议仲裁申诉书范本（工伤）
申诉人（个人基本情况）：××，男，×岁，汉族，地址：××县人，身份证号：××,电话：××。
被诉人（企业基本情况）：××有限公司法定代表人：××
地址：××电话：××
请求事项（指要求企业给自己的补偿项目）
1、裁决解除与被诉人的劳动关系;
2.裁决被诉人支付解除劳动关系的经济补偿金××元及50%额外经济补偿金××；
3.裁决被诉人支付一次性伤残补助金××元；
4、裁决被诉人支付一次性伤残就业补助金××元；
5、裁决被诉人支付一次性工伤医疗补助金××元；
6、裁决被诉人支付工伤停工留薪期（×个月）的工资差额共××元(××元/月×个月－已付的××元/月×××个月)及25%经济补偿金××元;
7、裁决被诉人支付加班费差额××元
其他企业应该给自己的补偿项目……
事实理由
申诉人于××年×月×日进入被诉人处从事冲压工作，没有签订书面劳动合同，未为申诉人参加社会保险缴纳保险费。工伤前申诉的前正常出勤月平均应得工资为××元。
入职后基本天天上班，每天工作12小时，被诉人从未依法足额支付过加班费，也从未书面通知拒付加班费，根据《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释
(二)》第一条第一款规定，申诉人追讨被诉人补足加班费的时效应从××年×月×日申诉人书面通知被诉人迫使解除劳动关系时开始计算，故根据《××省工资支付条例》16条、20条规定，被诉人应按××市最低工资标准补足加班费给申诉人并加付25%经济补偿金。即××年×月至××年×月加班费差额共××元及25%经济补偿金××元（详细见加班工资明细表。关于加班费差额得另外计算出来）。
××年×月×日,发生受伤事故，于××年×月×日认定为工伤；××年×月×日鉴定为×级伤残。
申诉人工伤后在工伤停工留薪期被诉人每月只付了××元工资，共付了×个月×××元
/月＝××元。根据《××省工伤保险条例》第23条规定，工伤停工留薪期间的工资以原工资福利待遇不变，由用人单位按月支付，申诉人工伤前月工资为××元，被诉人明知申诉人的月工资数额的情况下而不依法支付，明显违背法律意愿，理应补足差额及25%经补偿金给申诉人。
工伤停工留薪期间的工资是申诉人工伤后的全部所得，法律明确规定用人单位应按月足额支付，但被诉人未依法支付其行为损害了申诉人的报酬权。根据《劳动合同法》第
38、46条规定，未及时足额支付劳动报酬的，劳动者可以解除劳动关系，用人单位应支付解除劳动关系的经济补偿金。为此申诉人特在××年×月×日依据《劳动合同法》第38规定书面通知被诉人解除了双方的劳动关系，被诉人理应按《劳动合同法》第
38、46规定和《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》第10条支付经济补偿金及50%额外经济补偿给申诉人。
根据《工伤保险条例》和《××省工伤保险条例》规定，用人单位缴纳工伤保险费的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费率之积。申诉人受伤前月平均工资为××元，被诉人本应按××元/月的工资标准为申诉人参加工伤保险并缴纳工伤保险费，那样申诉人就能在社保部门足额领取工伤待遇，但因被诉人瞒报了申诉人的工资使申诉人不能在社保部门足额领取工伤待遇，所以应由被告按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准向申诉人支付以上各项工伤待遇。
根据《劳动法》第72条规定，被诉人理应从申诉人入职之日参加社会保险并缴纳保险费。
综上所述，为了维护申诉人的合法权益特申请仲裁，望贵委秉公执法，支持申诉人的仲裁请求。
此致
×××劳动争议仲裁庭
申诉人：
年月日
