劳动争议仲裁申请书
申请人XX，男，1966年1月9日，汉族，联系地址：上海X室，邮编200000
被申请人上海X有限公司，住所地上海X小区（崇明县港沿公路X号），
法定代表人X，邮编200000
请求事项：
1、裁令被申请人支付拖欠工资共计人民币5000元。
2、裁令被申请人支付拖欠工资赔偿金共计人民币1250元。
3、裁令被申请人支付未签订劳动合同赔偿金共计人民币14415元。
4、裁令补缴申请人2009年10月至2010年4月综合保险共计人民币1750元。
事实和理由
申请人于2009年10月7 日进入被申请人公司工作，双方约定申请人第一个月的工资为1915元，以后每月为2500元，当月工资于次月15日发。申请人在被申请人公司工作至今，被申请人从未与申请人签定劳动合同，且没有为申请人缴纳社会保险，故申请人要求被申请人支附未签订劳动合同赔偿金共计人民币14415元，补交社会综合保险金人民币1750元；被申请人尚未支付申请人2009年11月及2010年1月两个月的工资，共计人民币5000元，拖欠工资赔偿金人民币1250元，四项总计人民币22415元。
此致
劳动争议仲裁委员会
敬礼
附：申请书副本份
申请人：
年月日
注：劳动争议仲裁申请书示范文本，提供者上海鼎力律师事务所李维律师
《劳动争议仲裁申请书.doc》
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