潢川县第二人民医院医疗相关文件书写的管理办法
为了提高医疗质量，确保医疗安全，进一步规范医院病历、处方、申请单、报告单等医疗相关文件书写，特制定本办法。
（一）医疗文件书写人员资质
凡取得执业医师“资格证”和“执业证”即获得双证人员，经医院考核合格授予处方权或报告权者，方可在本院诊疗过程中独立书写病历、处方、申请单、报告单等，并签名负责。
（二）医疗文件书写标准
1．病历及各种检查申请单、报告单书写：以河南省卫生厅《病历书写规范》为标准，依据《住院病历评价标准》，评分≥98分为优秀病历；评分≥90分为甲级病历；评分
2．处方书写：以中华人民共和国卫生部令2006年11月27日第 53号《处方管理办法》为标准及相关的法律法规条文。
（三）评判方法
医院病历、处方、申请单、报告单等医疗相关文件书写质量每季度由医疗质量管理委员会成员进行一次考核。日常工作由质量控制科随机检查、科室质控医师及科主任随时进行环节质量检查。病案室进行终末质量检查。
1．门（急）诊病历质量检查。
门（急）诊病历质量检查由门诊部负责，检查办法见《医院门诊医疗综合质量管理方案》进行。 2．现症病历质量。
现症（或运行）病历质量检查由科室质控小组应对现症病历进行检查，发现问题及时向主管医生反馈并作好相关记录，主管医生应及时对反馈的问题进行修正。质控部不定时对相关记录进行检查。 3.出院病历质量检查。
出院病历质量检查分科室自查、病案室检查两个方面： (1)科室自查：临床科室出院病历质量由科主任组织本科质控小组，对每份出科病历进行自查，并在首页填写病历质量评定结果，自
查完毕由科主任签字。要求做到丙级病历严禁出科。
(2)病案室检查：病案室检查由病案管理医师对当月归档病历每份逐一检查并填写《潢川县第二人民医院病历评估表》；病案管理医师每月对病历检查结果（优秀病历、甲级病历、丙级病历及病历书写中存在的缺陷）进行总结，对于检查中发现的优秀病历、丙级病历和由临床科室评定为甲级，而存在缺陷又被评为乙级或丙级病历者，连同《病历评估表》上报质控科。由医疗质量管理委员会进行复核。对于检查中发现的问题应及时向科室反馈，科室针对反馈的问题进行整改。要求做到不合格病历不上架，并将不合格病历返回科室。
4．处方书写质量检查。
(1)处方书写要求及检查标准参照《潢川县第二人民医院处方评价制度》进行。药房每天对处方进行审核，药剂科每两周组织一次对处方进行检查，并将不合格处方上报到质控科进行复核，质控科每月对处方质量大抽查一次。
(2)处方书写基本要求。
①医师应当根据医疗、预防、保健需要、按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应征，结合药物作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项的要求开具处方。
②开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律法规和条文的规定。麻醉处方、急诊处方、儿科处方、普通处方分别应为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色四种颜色，按相应要求规范书写。
5．申请单、报告单书写质量检查。
(1)申请单书写质量检查由医技科室进行检查，质控科随机进行抽查；报告单书写质量检查由临床科室进行检查，质控科随机进行抽查。医技科室或临床科室每周定期将不合格申请单、报告单上报质控科，由质控科进行复核。
(2)基本要求。
①各种检查（治疗）申请单、报告单要求书写整洁，字迹清晰，术语确切，语句简练，内容完整，不得涂改，签名清晰可辨。
②各种检查（治疗）申请单、报告单的一般项目应逐项填写，其内容包括：姓名、性别、年龄（岁、月、天）、床号、住院号、临床诊断、申请医师签名、申请（报告）时间（年、月、日，急诊需写时、分）。
③紧急申请，应在申请单的右上角上标明“急”字样。
④检查申请单上标本联亦应填写清楚无误。
⑤如患者正在使用对检查结果有直接影响的治疗或药物，申请医师应在申请单上注明。
⑥报告单亦应按要求填写一般项目、检查结果，并签全名。 ⑦检查报告必须使用法定计量单位，检查数值用阿拉伯数字报告，生化、放射免疫及其他特殊检查项目用数据报告者必须附参考值范围。
⑧出具检查（治疗）报告单时，应严格查对、防止差错。 ⑨报告单不得随意涂改。如必须修改，应由上级医务人员审核修改并签字。
(3)临床检验、影像、超声、病理、内窥镜检查等各种申请单、报告单均应根据本专业的要求，按河南省卫生厅《病历书写规范》的要求规范书写。
（四）奖惩办法 1.病历书写 (1) 门（急）诊病历
①住院病历中如无门（急）诊病历，则对门诊医师及住院部门接诊医师各罚款10元。
②急诊病历中接诊、处臵记录时间不详细者（具体到分钟），每次罚款10元。
③对留观病人，不书写留观病历者，每次罚款10元。 ④对门诊病历书写不规范者，缺项一处罚款5元。 ⑤凡不书写门诊病历，发现1例处罚20元。 (2) 现症（或运行）病历。
①有下列情形之一者，对书写者每处罚款10元：
a.入院记录入院后24小时内未完成； b.首次病程记录入院后8小时内未完成； c.抢救记录抢救结束后6小时内未完成； d.交接班记录24小时内未完成； e.转出（入）记录24小时内未完成；
f.主治医师或科主任及副主任医师以上人员首次查房记录48小时内未完成；
g.手术记录术后24小时内未完成； h.术后3天未连续书写病程记录； i.术后3天无上级医师查看病人记录； j.出院（死亡）记录24小时内未完成。
②凡不及时书写日常病程记录者每份罚款10元，记录时间不详者按不及时处理。（病危患者随时书写每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；重患者至少2天记录一次；病情稳定患者至少3天记录一次；病情稳定者至少5天记录一次）
③抢救病人无抢救记录，会诊病人无会诊记录，转科病人无转科记录，手术病人无手术、麻醉记录，入（出）院病人无入（出）院记录，死亡病人无死亡记录，院内感染病例无记录，传染病例无报告记录者或有漏报．瞒报、缓报、谎报者，每处罚款20元。
④各种知情同意书每缺一份罚款20元，填写不完整（如内容缺陷、缺少医师或患者签名、无填写日期等）按无知情同意书处理。
⑤病历、医嘱修改处无修改者签名或日期，每处罚款20元。
⑥一般项目（如姓名、年龄、住址等）填写不详细者，每处罚款20元，由此导致的医疗欠费由责任人负责催款。
⑦由于时间记录不详细而导致无法确认是否按时书写者，按未及时完成处理。 (3)出院病历。
①优秀病历，分别以每份30元、5元、3元、3元对相关医师、科主任、科室护理、病案室人员予以奖励。甲级病历，分别以每份15元、2元、3元、3元对相关医师、科主任、科室护理、病案室人
员予以奖励。乙级病历不进行奖罚。
②丙级病历，分别以每份50元、20元对相关医师、科主任予以扣罚。
③对于由科室评定为甲级，但又被病案管理医师评为乙级病历者，分别以每份20元、5元的扣罚标准对相关医师、科主任予以扣罚。
④经医疗质量管理委员会检查出的丙级病历，如其中有经病案管理医师检查过，未评定为丙级病历或评定为丙级病历未上报者，则以每份20元的标准对病案管理医师进行扣罚。
⑤因病历书写缺陷而引发医疗纠纷所产生的医疗赔款依据相关条款处理。
（6）病人出院，病历必须经病案室审核方可办理，未经病案室审核办理出院报销者，每例处罚医保科、收费室各50元。 3．处方书写。
(1)确为不合格处方，对相关医师每处罚款10元。
(2)如发现药剂科有不合格处方未上报，则每份扣药剂科调剂、审核人员各10元，科主任2元。
(3)检查中如发现药品费用结算收据中姓名与处方中姓名不符，每份10元的标准对收费人员进行扣罚。
(4)当月药剂科如实上报检查结果，奖励科主任及中西药房人员每人50元；当月处方全部书写合格者奖励50元。 4．申请单、报告单书写。
(1)如确为不合格申请单、报告单，以每张10元对相关医师予以处罚。
(2)如在终末质量检查中发现有不合格申请单、报告单未上报，除了对相关医师予以处罚外，每张扣医技科室或临床科室审核人员5元，扣科主任5元。
本管理办法由质控科、医务科、药剂科负责监督实施，自发文之日起执行，以前的质量奖罚条例同时废止。本方案未涉及的奖罚项目参照医院相关规定或经医院办公会决定。
