1、您是否有过犯罪记录:A是B否
2、您所知道的或者认识有过犯罪记录的人的性别是A男B女
3、您所认识的青年人罪犯的家庭组成情况A单亲B双亲都在C双亲都不在
4、您认为应为青少年犯罪付最大责任的是：A父母B社会C青少年自身D其他
5、您认为青少年犯罪的动机是:A寻求刺激B生活所迫C物质欲望D为引起别人注意E报复心理F受他人教唆G其他 [多选题]
6、您觉得是什么原因导致青少年犯罪问题越来越严重:A家庭教育不当B学校教育偏差C社会诱因的侵蚀D部分青少年认识问题的能力和辨别是非的能力差E青少年法律观念淡薄F青少年性格内向孤僻所致G社会、学校、家长对青少年的压力大 [多选题]
7、您认为哪种家庭教育方式最容易造成青少年犯罪:A过于溺爱、放纵型家庭教育B严管管束型家庭教育C父母行为不良型家庭教育D结构缺损型家庭教育E贪欲型家庭教育[多选题]
8、您认为青少年犯罪多发于哪种背景家庭:A经商家庭B工薪家庭C农村劳动家庭D城市流动人口家庭
9、您认为家庭背景条件与青少年犯罪之间的联系是:A经济、物质方面B性格情绪方面C为人处事方面D心理健康方面
10、您认为容易构成青少年犯罪的学校因素是:A学习成绩差，无心向学B教师素质问题C校风问题D其他[多选题]
11、您认为哪些社会不良现象构成青少年犯罪的出现:A文化市场的“黄色污染”B以腐败现象为代表的“灰色污染”（如以权谋私、贪污受贿）C带有黑社会性质暴力犯罪的“黑色污染”D其他
12、您认为网络对青少年犯罪影响是:A影响很大B有一定的影响C无影响 13你对青少年犯罪持什么态度？A无所谓B极度憎恶C在不侵犯我利益的情况下，不闻不问D其它
14、您认为哪些途径可以减少青少年犯罪？A社会各界提高对防治青少年犯罪工作重要性、迫切性的认识B父母强化对子女的家庭教育观念C学校加强对青少年思想道德和法制观念的教育D加强对违法犯罪的打击力度
