宜 昌 家 圆 妇 产 医 院 文 件 宜家妇院[2014]第XXX号文
宜昌家圆妇产医院
关于加强新生儿安全管理的通知
院属各科室：
根据卫生计生委《医疗机构新生儿安全管理制度（试行）》、国家卫生计生委《关于开展爱婴医院复核的通知》（国妇幼函【2014】185号）、湖北卫生计生委《关于开展爱婴医院复核评估的通知》（鄂卫生计生通【2014】150号）等文件精神，加强新生儿安全管理，防止丢失、错抱等不良事件发生，关系千家万户的幸福平安，关系医疗安全和医院社会形象，必须从制度上、根本上切实加以解决。现根据有关法律法规和国家卫生计生委要求，结合我院实际，特制定《新生儿安全管理办法》，各科室认真组织学习并严格遵照本办法执行。
宜昌家圆妇产医院
二00四年九月二十四日 附件：新生儿安全管理办法
新生儿安全管理办法
根据卫生计生委《医疗机构新生儿安全管理制度（试行）》、国家卫生计生委《关于开展爱婴医院复核的通知》（国妇幼函【2014】185号）、湖北卫生计生委《关于开展爱婴医院复核评估的通知》（鄂卫生计生通【2014】150号）等文件精神，加强新生儿安全管理，防止丢失、错抱等不良事件发生，关系千家万户的幸福平安，关系医疗安全和医院社会形象，必须从制度上、根本上切实加以解决。现根据有关法律法规和国家卫生计生委要求，结合我院实际，特制定本制度。
一、新生儿复苏管理
1、科主任、护士长负责制，科主任、护士长同为本科室新生儿安全管理第一责任人，负责本科室新生儿安全工作。建立适当的产儿科合作制度，从管理层面保障新生儿复苏工作顺利开展。
2、产房、手术室、新生儿病室必须配备新生儿复苏抢救的设备和药品并保证设备完好，药品在效期内且数量充足，做到定期检查有记录。做好新生儿出生后转运的充分准备。
3、高危孕产妇择期分娩时应预约新生儿专业医师参加产时处理。急诊分娩应在决定实施分娩的第一时间通知新生儿专业医师参加产时处理与救治，新生儿专业医师应按急诊会诊时间要求迅速到位。
4、相关科室（手术室、产房、产科）医护人员进行每年至少不低于1次的新生儿复苏指南培训。相关科室应做好资料保存考核记录。
二、新生儿身份识别管理
1、患儿监护人凭有效身份证明办理新生儿入、出院，规范新生儿出入院交接流程。新生儿出入院应当由医护人员对其陪护家属身份进行验证后，由医护人员和家属签字确认，并记录新生儿出入院时间。
2、办理新生儿出生、出院时均需保留足纹印迹，在足印纸印上新生儿左足足底印和监护人的左手大拇指印，印迹宜清晰，并要求监护人和接诊护士共同签名确认。
3、新生儿出生即予佩戴双手腕带，腕带上写明婴儿姓名、性别、床号、住院号等信息。如有损坏、丢失，应当及时补办，并认真核对，确认无误。
4、新生儿出入病房（室）时，工作人员应当对接送人员和出入时间进行登记，并对接收人身份进行有效识别。
二、产房、手术室新生儿管理
1、建立健全并严格遵守执行各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术规范、操作流程，保证医疗服务质量及医疗安全。
2、新生儿出生后，应让产妇或家属看清新生儿的性别，并立即进行产妇和新生儿的标识工作，在病历上按好新生儿脚印，待产妇确认后按其本人手印，同时将附有产妇全名、腕带编号、新生儿性别、出生时间、住院号、科室、床号等一致信息的两条不可转移的腕带，分别戴于产妇及新生儿手腕。
3、在其他病人被送入产房或手术室之前，产妇及新生儿均应被转移出产房或手术室，送入病房，对照科室、床号入住。产房或手术室人员与病房护士一起核对母婴腕带信息，核对无误后进行交接班并签字。
三、产科新生儿管理
1、科主任、护士长负责制，科主任、护士长同为本科室新生儿安全管理第一责任人，负责本科室新生儿安全工作。
2、产科病房中所有新生儿均应接受由儿科医师执行的健康新生儿评估和日常查房诊查。目的是及时发现新生儿疾病，决定转科或转院至新生儿病房诊治。产科不应留治病理新生儿。
3、产科医护人员应当接受定期培训，具备新生儿疾病早期症状的识别能力。发现问题及时请新生儿专业医师会诊。
4、高危新生儿的会诊为急诊会诊，自接呼叫至到达现场得时限不得超过10分钟。
5、高危新生儿院内转运应由有资质的新生儿专业医护人员进行，不宜由家属单独抱送。转运中需注意保暖及采取必要的措施，以保证其安全。
6、责任护士严格按照护理级别落实巡视要求，无陪护病房实行全天巡视。
7、新生儿住院期间需佩戴身份识别腕带，如有损坏、丢失，应当及时补办，并认真核对，确认无误。
8、新生儿出入病房（室）时，工作人员应当对接送人员和出入时间进行登记，并对接收人身份进行有效识别。
9、产科实行母婴同室，加强母婴同室陪护和探视管理。严格执行探视制度，减少探视人员随意进入；控制产妇的陪床人员，每床只许一人陪床，避免人员流动过多。科室要加强新生儿安全知识教育，在病房醒目位臵张贴安全防盗宣传资料，向产妇及家属告知新生儿安全相关知识，增强安全防范意识。
住院期间，产妇或家属未经许可不得擅自抱婴儿离开母婴同室区。因医疗或护理工作需要，婴儿须与其母亲分离时，医护人员必须和产妇或家属做好婴儿的交接工作，严防意外。
10、严格执行母乳喂养有关规定。
11、普通新生儿如出现生病体征不稳定、病情危重需要重症监护者应进行必要的抢救后及时转入上级医院重症监护病房治疗。
四、新生儿病室门卫管理
1、医院有新生儿病区无论留陪或无陪均宜实行封闭式管理，门卫24小时值班。其他人员持相关工作凭证或邀请文书并身份证件经门卫审核许可、履行登记手续后方可进门，出门时需要注销登记并记录时间。
2、患儿外出检查或治疗需有医护人员护送，持有办公护士和责任医师签署的单据，经门卫审核登记后方可出门，回病房时由门卫审核登记后准入，回病房后需由办公护士和责任医师验证并签署。
五、新生儿病房巡视管理
1、有新生儿病房应严格落实等级护理巡视制度，无陪人病房宜实行全天24小时不间断巡视制度。
2、巡视任务是及时发现和处理危及患儿生命或造成患儿损伤的意外事件，一旦溢奶等导致呼吸和循环等问题危及生命者，需立即采取相宜急救措施，并同时呼唤医生和责任护士予以及时救治。
六、新生儿病房消防安全管理
1、新生儿病房的所有工作人员每年需参加消防知识培训1-2次，掌握发生火灾或其他事故的应急程序。
2、新生儿病房备有消防应急预案，宜按相关标准配臵消防设备，并定期检查保持随时处于应急可用状态。消防通道和动力机房中严禁存放物品。禁止私拉乱接电源和使用大功率的电器，各项设备、设施必须接受设备科的检测，确保安全的情况下可使用。
七、新生儿病房（室）医院感染预防与控制
新生儿病房（室）应当加强医院感染管理，降低医院感染发生风险。
1.加强医院感染管理建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范并按照医院感染控制原则设臵工作流程降低医院感染危险。
2.通过有效的空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的消毒灭菌等措施减少发生感染的危险。
3.病室空气要清新，每季度做空气培养
4.工作人员上班时要穿统一服装、洗手。进行各项操作时一律要求洗手、戴口罩、戴帽子，必要时戴护目镜、手套。未穿规定工作服或入室衣者不能随意在病房走动。
5.按照规定建立医院感染监控和报告制度定期对空气、物表、医护人员手、使用中的消毒剂进行细菌学监测。监测结果不合格时应分析原因并进行整改，如存在严重隐患，应当立即停止收治患儿并将在院患儿转出。
6.新生儿病室使用器械、器具及物品应当遵循以下原则
①接触患者皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒，如体温表、听诊器、呼吸机湿化瓶等。雾化吸入器、吸氧装臵一人一用吸痰管一用一更换。
②患儿使用后的奶头、奶瓶应统一一人一用一消毒容器每日必须清洁消毒。早产儿暖箱、蓝光箱的湿化液每日更换，使末消毒用毕终末消毒。暖箱、蓝光箱、蓝光毯、辐射台清洁、消毒有记录。
③一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定不得重复使用。
④患儿使用的包单、衣物等应保持清洁每天更换一次污染后及时更换。患儿出院后床单位要进行终末消毒。
7.病室每日清洁擦地不少于2次用500mg/L含氯消毒液擦拭。病室窗台、床头桌各种仪器表面、门把手、洗手池等物体表面每日用500mg/L含氯消毒液擦拭2次一桌一布。
8.医务人员在实施诊疗过程中严格执行手卫生规范严格执行无菌技术操作实施标准预防。患有感染性疾病工作人员应调离新生儿病室防止交叉感染。
9.发现特殊感染，如气性坏疽、阮病毒、多重耐药菌株等或传染病患者，要按传染病的有关规定实施单间隔离、专人护理并采取相应消毒措施，同类病人可相对集中。所用物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用。
10.任何人在接触患儿前后均应认真洗手或使用快速手消毒液。每日各项操作先由早产婴开始隔离患儿最后接受治疗。接触血液、体液、分泌物、排泄物等可疑污染操作时应戴手套操作结束后应立即脱掉手套并洗手。
11.病室的医疗废弃物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。
八、暖箱、蓝光箱
1.暖箱、蓝光箱、蓝光毯、白光灯、辐射台应由注册护士或在注册护士的监督下使用。使用前应了解暖箱的作用、适应症、方法和注意事项具体内容可参考“仪器操作指南”如有疑问应向资深护士、医生或设备科咨询确认。
2.使用前暖箱、蓝光箱、蓝光毯、白光灯辐射台应做好准备包括按需加无菌蒸馏水、监测各项显示指标、选择箱温/肤温控制模式并预热。
3.使用中的暖箱、蓝光箱、蓝光毯、白光灯、辐射台应每天检查蒸馏水是否足够外并记录。每周更换暖箱总消毒一次并记录。
4.患儿臵于暖箱、蓝光箱、蓝光毯、白光灯、辐射台后放臵合适体位同时常规每小时巡视观察患儿、暖箱温湿度、探头位臵。
5.辐射台探头固定牢固谨防脱落避免温度无限制加热，如选肤温监测探头臵于新生儿的腹部，避开肝脏紧贴皮肤。每班更换探头部位。
6.每班记录实际的箱温记于体温单及重症记录单上签名并做好交接班。
7.暖箱、蓝光箱、蓝光毯、白光灯、辐射台使用后应终末消毒未使用的暖箱、蓝光箱、蓝光毯、白光灯、辐射台应每周维护保证其呈备用状态并记录。
8.暖箱、蓝光箱、蓝光毯、白光灯、辐射台出现故障及时报告护士长或相关人员及时送设备科修理并记录。
九、新生儿外出检查、治疗、转科和出院安全流程
1.对外出检查、转科、治疗和出院的患儿应有护士双人核对患儿手圈识别带和床头卡、内容包括姓名、性别、年龄、诊断、住院号、床号
2.患儿需外出检查时责任护士应明确患儿检查的项目及时间根据医嘱使用患儿检查所需的药物。通知检查护送人员并与其核对核对患儿身份识别腕带和床头卡，核对患儿检查的项目名称及检查所需携带的药物。核对后将患儿抱处病室检查患儿检查完回室后，再次由护送人员和护士双人核对，核对患儿身份识别腕带，无误后，将患儿放至其床位上继续治疗。
3.患儿转入时责任护士应转入科室的责任护士双向核对检查患
的各类物品包括胸片、CT片、门诊卡和患儿的药物核对正确后责任护士接受患儿。 4.患儿出院时，责任护士接到出院医嘱后与另一护士双人核对患儿身份识别腕带和床头卡内容包括姓名、性别、年龄、诊断、住院号、床号核对正确后在护理记录单上签名并剪下身份识别腕带放患儿胸前。抱给家长时
让家长说出患儿的姓名、性别与腕带核对准确无误后与家长检查患儿的皮肤并作穿刺点的护理指导并将患儿交给家长必要时让家长出具身份证明并做好记录。
5.有新生儿病区的工作人员不得私自将患儿抱出病区，医院监控部门应24小时监控新生儿病区的通道防止有人私自抱走患儿。
6.当有意外紧急情况发生时，病区医生和护士应在第一时间通知病区负责人或医院总值班根据角色分工组织人员妥善将患儿撤离病区。
7.患儿住院期间必须配戴身份识别腕带如在沐浴、检查、治疗时损坏了应及时补戴新的身份识别腕带要双人不包括护工和清洁员核对病人的信息确认无误后制作。
十、其他特殊情况管理
对于无监护人的新生儿，要按照有关规定报告公安和民政等部门妥善安臵，并记录安臵结果。对于死胎和死婴，医疗机构应当与产妇或其他监护人沟通确认，并加强管理；严禁按医疗废物处理死胎、死婴。
对于有传染性疾病的死胎、死婴，经医疗机构征得产妇或其他监护人等同意后，产妇或其他监护人等应当在医疗文书上签字并配合办理相关手续。医疗机构应当按照《传染病防治法》、《殡葬管理条例》等妥善处理，不得交由产妇或其他监护人等自行处理。违反《传染病防治法》、《殡葬管理条例》等有关规定的单位和个人，依法承担相应法律责任。
宜昌家圆妇产医院
二00四年九月二十四日
