富顺新区医院
2016年内一科质量与安全计划
2016年质控工作根据医院的指示，拟定本年度医疗质量与安全工作计划。
一、落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全
1.重点抓好医疗核心制度及护理核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、护士长查房制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等的学习与落实。
2.加强医疗质量环节的管理，尤其对运行病历进行质量督察。
3．加强全员质量意识和医疗安全教育，利用晨间交班及时分析隐患并提出规避措施，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．对全员进行培训，重点落实“三基”培训，做到有讲稿、有演示、有考核、有整改，要求人人达标。
（二）病历书写
1.《病历书写规范》的学习和领会，《临床、医技科室医疗质量考核手册》讲解和学习；
2.病历书写中的及时性和完整性； 3.体检的全面性和准确性；
4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性，准确体现诊断分析、预后判断、诊疗计划；
5.日常病程记录的及时性和完整性并充分体现医生的医疗活动过程及患者病情演变以及医患双方在诊疗过程中的沟通情况（包括上级医师的医疗指示，药物使用的记录，疑难危重病人的讨论记录，急危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；
6.治疗知情同意书的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等；
7.治疗的合理性（特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；
8.病案首页的规范化管理； 9.归档病历按规定时间上交。
二、加强督查
1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督；
2．对科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，做好持续整改，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，治疗的合理性等；
3．对医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈每本病历均由住院医师、主治医师医师、科主任三级进行质控；
4.科室质控小组每月举行一次例会，全面分析评估当月科室医疗护理工作质量，查找问题，制订整改措施，最大限度清楚隐患；
5.利用晨间交班，科主任、护士长随时进行警示提醒，并在诊疗工作中跟进追踪。
