护理部二0一二年第一季度护理质量
考核情况通报
一、考核方式：护理部平时巡查，专项检查；月终质量委员会成员考核。
二、考核内容:重危病人护理；基础护理；消毒隔离；急救物品；科室管理；健康教育；护士长工作质量；护理缺陷；护理“三基”理论和操作考核。
三、主要存在问题：
1、重危病人护理：
部分护理人员对病人病情“十知道”了解不够全面
部分生活护理工作有依赖病人家属完成 手术后病人导管标识无留置时间及长度记录
2、基础护理：
两个病区都存在着不到位情况，床单元不整洁，床头柜上杂物过多，有生活护理依赖家属现象
3、消毒隔离
部分科室紫外线灯管有灰尘；消毒登记不全
抽查消毒包发现有的没放化学指挥示卡；有的包内器械清洗不干净，有血迹、锈迹；还有的科室浸泡物品的消毒液面不够
少数科室有时医疗垃圾分类放置做的不好，拖把分类标志不清
4、护理文件书写
交班报告楣栏项目填写不全；交班内容过于简单
有的体温单的记录项目不够真实，甚至有少数护士不测量就记
录，有的记录不准确
5、急救物品
部分科室急救物品自查不认真，有的不能处于备用状态，如：氧气包无连接导管；吸引器负压上不来
有的科室氧气流量表装置部件破损，使用不方便 有的科室毒、麻药品虽然上锁但没有交接记录
6、病区管理及护士长工作质量
有的科室台帐完成不及时，记录过于简单，月报资料不及时或填写不全
少数病人输液未建巡视卡，或记录不规范
少数科室工作区有私人生活用品
护士长对科室质量自查、护士考核不严格，对年轻护士带教不够
7、健康教育
部分科室健康教育不到位，入院宣教，出院指导做的不到位。如：有的病人自己调整输液速度；有的病人不了解自己用药情况；对疾病饮食注意什么不了解等
健康教育内容针对性不强，缺乏个性化指导
8、护理“三基”考核：
护理操作考核时发现少数护士基础较差，基本功太差，对操作流程不够熟悉
9、护理缺陷（差错）护理安全
未执行“三查七对”有换错输液情况
个别输液未结束就拔针，有的口服药不及时发放
不按照规定测量T、P、R 不查对抄错治疗单
没有做到每个月进行护理安全隐患排查
四、原因分析
上述存在问题主要原因有：
科室护士长工作管理缺乏力度，质量控制措施流予形式对下属管理不严格，带教不得力，忙予日常工作时间较多，抓质量管理时间不足
少数护理人员工作责任心不强，缺乏安全意识；操作未严格执行“三查七对”，和操作规程
部分护理人员无菌观念不强，不能严格执行消毒隔离制度
医院护理人员配备不足，人员构成比例不够合理，年轻护士多，缺乏工作经验，对本专业的理论知识掌握不牢固，缺乏刻苦学习精神
四、整改措施
护理部、护士长认真履行管理职能，勤检查、督促，对差错早预防、早发现、早杜绝
护士长要合理调配护理人员，分工明确，责任到人，充分发挥科室质量管理小组的作用
强化安全管理的意识，落实各项护理工作制度，建立护理安全隐患排查和护理缺陷分析讨论机制，护理部进一步健全护理工作核心制度，各科室认真组织学习
护理人员各项操作要严格执行“三查七对”制度，和无菌操作
原则
护士长对本科室“重点人员” “重点环节”加强管理，及时发现问题，及时解决
各科室充分发挥高年资护士的作用，为年轻护士把好关，做好传、帮、带，工作安排新老搭配，以老带新
各种急救物品做到定点放置，班班交接，做好记录，保持性能良好
继续对年轻护士进行“三基”训练，进一步提高护理业务水平
2012年4月5日
护理部二0一二年第二季度护理质量
考核情况通报
一、考核方式：护理部平时巡查，专项检查；月终质量委员会成员考核。
二、考核内容：基础护理；消毒隔离；急救物品；护理文件书写；科室（病区）管理；健康教育；护士长工作质量；护理缺陷；护理“三基”理论和操作考核；病员满意度测评；手术室、供应室质量考核等。
三、主要不足：
1、基础护理：
（1）晨晚间护理、生活护理不到位，有依赖家属完成的情况。 （2）外科病区病室比较凌乱，不够整洁。
2、消毒隔离：
（1）护理人员诊间洗手做得不够。 （2）有些科室医疗、生活垃圾分类不清。
（3）部分科室消毒液没有注明更换日期；有的时候用后未及时盖上有的消毒器械浸泡液面不够。
（4）少数护理人员对职业防护知识及锐器损伤处理方法、程序不够了解。
（5）部分无菌消毒包内器械清洗不干净，有锈迹；有的包装不规范。 （6）少数护理人员操作时不戴口罩，指甲过长。
3、急救物品：
（1）抽查部分护理人员对急救药品、器械的使用知识不够全面，操作不够熟练。
(2)有些科室急救药品缺没有及时补充，氧气袋空；急救药品检查核对不到位。
（3）手术室麻醉药品管理不到位，无药品基数及交接记录
4、科室（病区）管理：
(1)部分科室管理不规范，病室欠整洁，物品较多。 （2）办公区有生活用品，物品摆放凌乱。 （3）病区报刊架上报纸和宣传资料不及时补充。 （4）病区无病员管理制度。
5、护理安全：
（1）抽考部分护理人员对护理工作核心制度了解不够全面，对过敏性休克的处理程序了解不够。
（2）病区卫生间冷热水管道无标识。
（3）五月份前高危药品与普通药品未分开放置，无标识。 （4）外科病区毒、麻药品管理不到位，两种药物同放在一个盒中，交班本未随药品存放，少于基数的药品未注明原因。
（5）少数护士抽药不干净，达不到规定剂量。 （6）输液巡视卡记录滴速与实际滴速相差过大。
6、健康教育：
外科病区健康教育不到位，流于形式。
7、护士长工作质量：
（1）少数护士长台帐记录项目不全，记录不及时。
(2)护士长对护士考核不严格，对本病区护理工作自查不到位，细节管理做的不够。
8、护理缺陷：
（1）个别护士对化疗药物知识了解不够，造成药物外渗处红、肿、热、痛增加病人痛苦。
（2）有的护理记录未及时填写。
（3）有的输液遗漏加药。
9、护理文件书写：
交班报告书写内容过于简单，有的页面不整洁有污染；有的护士签名不规范；新毕业护士书写没有带教老师签字。
10、供应室工作质量：
（1）供应室物品分类管理不够，工作流程中有逆反现象。 （2）下收下送物品车污、洁未分开使用和及时消毒。 （3）对各科室送消毒包未尽到认真检查责任，有的包过松；有的标签不规范；有的器械清洗不干净。
11、护理工作满意调查：总体是好的，但是有的项目没有达到最佳，部分病人不知道责任护士姓名，不知道护士长姓名。
12、护理“三基”考核：部分护理人员“三基”考核达不到合格线。（补考后才达到合格）
四、原因分析：
（1）护理人员素质参差不齐，人员性流动较大，新人多带教比较困难。
（2）部分护理人员工作缺乏责任心，工作不按操作规程进行，无菌操作观念较差。
（3）护理人员平时自我学习做的不够，对有些知识掌握不够牢固。护理部业务培训后抓考核做的不够。
（4）护士长管理缺乏力度，平时由于忙于日常工作，对年轻护士带教不够,对科室细节管理做的不够。
（5）有的工作因条件限制需要医院领导协调。
五、整改措施：
（1）加强护士长管理能力的培训，可以通过外出学习，院内培训的方法，提高护士长的管理能力。
（2）向医院领导建议，适当提高护士待遇，稳定护理队伍。适当增加护理人员编制。
（3）继续加强护理人员的学习培训，并进行考核巩固学习效果。 （4）继续加强安全意识教育，护理安全工作要警钟长鸣，科室个人要经常进行安全隐患排查，把不安全因素消灭在萌芽状态。
（5）严格执行查对制度和消毒隔离制度。科室护士长要检查督促，护理部平时要深入科室检查督促，并及时解决问题。
（6）本部门不能解决的问题，向医院领导建议 （7）继续加强供应室、手术室的管理。
护
理
部
20
12、
7、2
护理部二0一二年第三季度护理质量
考核情况通报
一、考核方式：护理部平时巡查，专项检查；月终质量委员会成员考核。
二、考核内容：基础护理；消毒隔离；急救物品；护理文件书写；科室（病区）管理；健康教育；护士长工作质量；护理缺陷；护理安全；病员满意度测评；门诊、手术室、供应室质量考核等。
三、主要不足：
1、基础护理：
（1）床单元不整洁，每天只做一次床铺整理
（2）病人“三短六洁”没有做好，有点病人指甲比较长。
2、消毒隔离：，
（1）因为装修工作环境灰尘较多。有的科室紫外线灯管有。灰尘 （2）门诊输液室治疗盘不够清洁，止血带未执行一人一带。 （3）少数护理人员对职业防护知识及锐器损伤处理方法、程序不够了解。
3、急救物品：
（1）抽查部分护理人员对急救药品、器械的使用知识不够全面，操作不够熟练。
(2)有些科室急救药品周检查未执行双签名，氧气袋氧气不足；吸引器没有周检查记录。抢救车上无接线板。 （3）有的科室湿化瓶、引流瓶未干燥保存。
4、科室（病区）管理：
(1) 部分科室管理不规范，病室欠整洁，物品较多。 （2）处置室有生活用品，物品摆放凌乱。 （3）床头铃应答速度慢。 （4）部分护士操作不够规范。
5、护理安全：
（1）抽考部分护理人员对护理工作核心制度、交班内容、分级护理了解不够全面。
（2）外科病区管理不到位，内、外药物混放，
（5）新护士较多，护理防范措施落实不到位时有差错发生。 （6）生殖科配置甲醛存放在生理盐水瓶中，标志不明显。
6、健康教育：
健康教育不到位，病人不了解使用药物的副作用及注意事项。
7、护士长工作质量：
（1）少数护士长台帐记录项目不全，月报不及时。
(2)护士长对护士考核不严格，对本病区护理工作自查不到位，有的月工作不能及时完成。
8、护理缺陷：
（1）个别护士操作没有认真执行“三查七对”有加错药，换错水，打错针现象。有的治疗护士给病人治疗时看错部位，增加病人痛苦。
（2）有的护士配错消毒液，有的护士手术配合中误伤病人包皮。 （3）有的输液巡视不够到位，造成病人自己拔针。
9、护理文件书写：
交班报告书写内容过于简单，有的页面不整洁有污染；有的护士签名不规范；新毕业护士书写没有带教老师签字。
10、供应室工作质量：
（1）供应室工作人员上班有时不戴工作帽。 （2）下收下送物品车不清洁。
11、护理工作满意度调查：调查20份，满意19份，比较满意1份。外科反映卫生员打扫卫生时间太早；开水瓶不够使用。
12、护理“三基”考核：部分护理人员“三基”考核达不到合格
线。（补考后才达到合格）
四、原因分析：
（1）护理人员素质不高，人员性流动较大，新毕业护士较多缺乏临床经验。
（2）部分护理人员工作缺乏责任心，操作不执行“三查七对”。造成差错发生。
（3）有的护理人员知识面不广，沟通能力较差，健康教育不到位。
（4）护士长管理工作不到位，有怕得罪人的现象。 （5）因为装修，工作环境清洁度较差。
五、整改措施：
（1）抓好重点科室、重点人的管理，特别要加强对新毕业护士培训，提高她们的业务素质。
（2）继续加强安全意识教育，护理安全工作不能放松，科室个人要经常进行安全隐患排查，制定防范措施。
（3）认真学习护理核心制度，并严格执行。科室护士长要经常检查督促，护理部要深入科室指导工作，并及时解决问题。
（4）继续加强护理文件书写质量管理，定期检查通报存在的问题，并及时改正不足。
（5）考核工作与个人绩效挂钩。
（6）满意度调查情况和相关科室沟通，需要解决问题向领导汇报。
护
理
部
20
12、
10、8
护理部二0一二年第四季度护理质量
考核情况通报
一、考核方式：护理部平时巡查，专项检查；月终质量委员会成员考核。
二、考核内容：基础护理；消毒隔离；急救物品；护理文件书写；科室（病区）管理；健康教育；护士长工作质量；护理缺陷；护理安全；病员满意度测评；门诊、手术室、供应室质量考核等。
三、主要不足：
1、基础护理：
（1）床单元、床头柜上不整洁 （2）部分生活护理不到位。
2、消毒隔离：，
（1）处置室有生活用品
（2）手术室传递窗、药柜有灰尘，人流室用过的生理盐水放在操作台上未及时处理。
（3）少数护理人员操作不戴口罩。
（4）少数科室消毒液无标识，用后没有及时加瓶盖
3、急救物品：
（1）内科吸引器负压上不来
(2)手术室急救药品酚妥拉明过期，湿化瓶未干燥保存 （3外科开口器、拉舌钳未消毒过期。
4、科室（病区）管理：
(1) 新毕业护士管理不够严格。
（2）护士长未能按照要求严格考核护士。
5、护理安全：
（1）护士巡视病房不到位
（2）部分护士三查七对执行不好，有小差错发生
6、健康教育：
护士对健康教育知识掌握不够，对疾病检查目的、药物副作用、出院等情况了解不够
7、护士长工作质量： （1）少数护士长月报不及时。
(2)护士长对护士考核不严格，对本病区护士迁就，门诊输液室护士长管理不到位，造成病人网上投诉。
8、护理缺陷：
（1）个别护士操作没有认真执行“三查七对”有错输液体情况。有的护士病人还有水就拔针。
（2）有的输液巡视不够到位，造成液体外漏。
9、护理文件书写：
（1）部分临时医嘱没有核对者签名。 （2）有部分体温单项目填写不全。
10、供应室工作质量： （1）工作区有生活用品。
（2）工作人员对意外事件应急状态时护理程序不够了解。
11、护理工作满意度调查：调查20份，满意16份，比较满意4份。
12、护理“三基”考核：部分护理人员“三基”考核达不到合格线。（补考后才达到合格），极少数护士考试不遵守纪律。
四、原因分析：
（1）新进人员多，缺乏临床工作经验。
（2）部分护理人员工作缺乏一定的责任心，操作时不能执行“三查七对”。造成差错发生。
（3）中专学历护士掌握的知识面不全面，沟通能力较差，健康教育不到位。
（4）护士长管理不够严格，有迁就现象。 （5）因为装修，工作环境清洁度较差。 （6）护理部检查督促不够，处罚力度不够。
五、整改措施：
（1）加强对新毕业护士培训，提高她们的业务素质，重点是科室要实行传、帮、带。护理部加强培训，特别是技能操作。
（2）继续加强安全意识教育，制定防范措施，确保护理工作的安全。
（3）加强基础护理工作并检查督促。
（4）继续加强护理文件书写质量管理，要求责任到人 （5）严格考核工作，加大处罚力
护
理
部
护理部二0一三年第一季度
护理质量考核情况通报
一、考核方式：护理部平时巡查，专项检查；月终质量委员会成员考核。
二、考核内容：基础护理；消毒隔离；急救物品；护理文件书写；科室（病区）管理；健康教育；护士长工作质量；护理缺陷；护理安全；病员满意度测评；门诊、手术室、供应室质量考核等。
三、主要不足：
1、基础护理：
（1）生活护理主动性差，部分住院病人指甲较长。 （2）床单位欠清洁，电视柜上有餐具。
2、消毒隔离：，
（1）少部分科室无菌物品未注明开启时间，还有少部分无菌物品过期。 （2）手术室传递窗、药柜有灰尘，人流室用过的生理盐水放在操作台上未及时处理。
（3）少数紫外线导管有灰尘，无清洁记录。
（4）部分科室治疗车，操作台不够清洁；处置室里有生活用品。 （5）少数进入手术室人员衣着不规范，观看手术时没有带好口罩。
（6）有时部分科室治疗废物分类不清，生活垃圾袋中混有棉签；拖把无标识。
3、急救物品：
（1）抽查部分新来院护士对急救药品知识掌握了解不够。
(2)有的科室急救药品物品每周检查无双签名，近期药品无标识 维修保养不到位。
4、科室（病区）管理：
(1) 有的病房陪客多，部分不够整洁，卫生间不够整洁。 （2）个别病床没有床头卡。
5、护理安全：
（1）缺护理安全管理小组，护理安全隐患排查不及时。 （2）部分新护士对职业防范知识了解不够。
（3）少部分输液巡视卡输液不规范，实际滴速与记录滴速有误差，
6、健康教育：
少数护士对健康教育知识缺乏，所以指导病人不到位，造成部分病人不了解自己的疾病知识与用药情况。科内健康教育记录不全。
7、护士长工作质量：
（1）个别护士长月报告不及时完成，管理不到位台账完成不及时，记录不全面。
(2)对科室的环境、细节管理不到位。
（3）对科室人员管理不够严格，考核不到位。
8、护理缺陷：
（1）个别护士操作没有认真执行“三查七对”输液未结束就拔针。 （2）实习护士管理不到位，换水不小心打碎输液瓶。
9、护理文件书写：
（1）部分临时医嘱没有核对者签名和核对不及时。
（2）个别病历无住院号，体温单上记录不全，点线不清。 （3）个别病区日报经常发生差错。
10、供应室工作质量：
（1）工作人员上班不戴工作帽。
（2）新进工作人员不熟悉程序，未能严格工作流程路线。 （3）送物车无标志，未及时清洗消毒。
11、手术室工作质量：
（1）手术室对进出人员管理严格把关不够，无菌观念不强，通道门未随手关闭。
（2）人流室护士无菌操作观念不强；发现一只过期包。
12、门诊工作质量：
（1）输液室不够整洁，治疗车上有灰尘，紫外线导管有灰尘。 （2）护士的核心制度了解不够全面，健康教育内容掌握不够全面。 （3）输液巡视卡记录不规范。
13、护理工作满意度调查：调查70份，满意66份，比较满意4份。
14、护理“三基”考核：参加护士职称人员“三基”考试67人，10人
达不到合格线。（补考后才达到合格），极少数护士考试不遵守考场纪律，带小纸条被没收。
四、原因分析：
（1）新进人员多，培训不到位，对许多知识掌握不够。所以工作中发生这样那样的问题。
（2）部分护理人员工作责任心不强，操作时不能遵守“三查七对”的制度，所以发生造成差错。
（3）护士长管理不够严格，有迁就现象，造成存在问题整改不到位。 （4）护理部检查督促不到位，处罚力度不够。
（5）部分人员无菌观念不强，工作不按照流程执行。 （6）科室护理质量控制小组没有认真履行工作职责。
五、整改措施：
（1）加强对新毕业护士培训，提高素质。4月份进行一次全院新进人员培训。
（2）继续加强护理安全意识教育，重点排查安全隐患，确保护理工作的安全。
（3）加强基础护理工作，特别要注重细节管理。
（4）继续加强护理文件质量管理，要求责任到人，定期检查。 （5）严格加强绩效考核工作，做到赏罚分明。
护
理
部
2013年4月5日
护理部二0一三年第二季度 护理质量考核情况通报
一、考核方式：护理部平时巡查，专项检查；月终质量委员会成员考核。
二、考核内容：分级护理；消毒隔离；急救物品；护理文件书写；科室（病区）管理；健康教育；护士长工作质量；护理缺陷；护理安全；病员满意度测评；门诊、手术室、供应室质量考核等。
三、主要不足：
1、分级护理：
（1）1级护理病人全面执行生活护理不够到位，病区工作忙，人手不足时，生活护理由护士指导，家属完成。有时没能够按照分级护理要求巡视病人 （2）责任护士对分管床位的病人尽心尽责不够，没有能够做好入院介绍，所以有的病人不了解自己的责任护士。
（3）责任护士对分管床位病人病情“十知道”不清楚，所以护理工作做的不到位。
2、消毒隔离：，
（1）抽查无菌包，发现有的器械上血迹没有清洗干净，有的有锈迹。 （2）有的科室紫外线灯管不清洁，有的记录不规范。 （3）少数科室消毒液打开使用不写开瓶时间。 （4）加药的注射器没能做到一加一针一管。
（5）有的科室治疗台、治疗车不整洁，药品橱柜上有灰尘 （6）供应室的消毒包日期书写有更改、不规范。
3、急救物品：
（1）有的科室少部分高危药品、近效期药品标识不全；有的护士长每周检查签名不及时；有的氧气包不够充盈。
(2)有的科室湿化瓶没有做到干燥保持；有的科室氧气用后没有及时关闭阀门；有的科室流量表不能正常使用；负压吸引器保养维护不够，有灰尘。有的科室开口器、拉舌头钳消毒过期。
（3）少部分新护士对急救药品、器械性能不够熟悉。 （4）有的卫生间水龙头无冷、热标识。
4、科室（病区）管理：
(1) 护士长对科室管理不够严格，如病房管理、病员管理、陪客管理、物质管理。
（2）科内组织业务学习，没有及时做好考核工作。 （3）有的规章制度执行不到位。
（4）有的科室台账完成不及时，记录不规范。
5、护理安全：
（1）各科室虽然每月进行护理安全隐患排查，但是深入程度不够，没有做到人人参与排查发言；有的科室排查记录不规范。
（2）输液仍然存在安全隐患，如调节滴速不符合要求；有的没有做好宣教，病人自行调节滴速。
（3）少部分护士对护理核心制度、护理应急预案、职业防护内容了解不全面。
6、健康教育：
健康教育不够到位，住院病人不了解自己的疾病知识与用药情况。部分科室健康教育记录不全。
7、护士长工作质量：
（1护士长月报上报不及时，台账完成不及时，记录不够全面。
(2)病房管理不到位。
（3）对科室人员管理、培训不到位，有的护士不能够执行规章制度。
8、护理差错：
（1）腔道介入治疗搞错时间，把90分钟，看成60分钟。 （2）肌肉注射病人注射后晕倒。 （3）换错水、配错药、早拔针。
（4）护理文件记录不及时、不准确；医嘱转抄错误；不及时核对。 （5）给病人输液时，为了早下班，私自把病人的液体排掉，造成病人投诉，严重违法职业道德。
9、护理文件书写：
（1）部分护理文件书写不规范，医嘱核对不及时。 （2）体温单楣栏项目填写不全。
（3）输液巡视卡填写不规范，签名不容易辨认。
10、供应室工作质量： （1）与科室交接无记录。
（2）少部分消毒包消毒日期有更改。 （3）有的消毒包外包布欠清洁。
（4）有时工作环境不够整洁，有生活用品。
11、手术室（人流室）工作质量：
（1）急救药品有过期，没有及时更换；护士长没能做到一周检查签名。 （2）人流室管理不到位，氧气用后阀门不及时关闭；输液瓶无标签及执行时间，护士操作不戴口罩。 （3）台账不够齐全
12、门诊工作质量：
（1）个别近效期药品无标识。
（2）护士的核心制度了解不够全面，抢救流程不够熟悉。 （3）加药没有做到一人一针一管，输液滴速调节不当。
13、护理工作满意度调查：调查95份，满意90份，比较满意5份。
受表扬护士：陈 旭
何智丽
陈 丽
成
慧
张宝丽等
14、护理“三基”考核：参加护士职称人员“三基”考试98人次，14人达不到合格线，补考后全部合格；参加护师职称考试19人次，全部合格。
四、以上存在问题原因分析：
（1）护理核心制度培训不到位，部分护士工作缺乏责任心，所以工作中容易发生问题。
（2）护理查对制度执行不好，所以时有差错发生。
（3）部分护士消毒隔离，无菌观念不强，不能严格按照操作流程来进行各项操作。
（4）护士流动性较大，给护理管理带来难度。 （5）年轻新上担任护士长缺乏管理工作经验。
（6）规章制度执行不好，或有制度没能按照制度执行。 （6）护士长、护理部检查督促不到位。
五、整改措施：
（1）向领导建议提高护士待遇，稳定护理队伍，减少人员流动。 （2）继续加强护理核心制度学习考核。对新上岗护士做好岗前培训。 （3）加强分级护理管理工作，做好病人生活护理，提高服务水平。 （4）新上岗护士长分批送出去培训，提高管理水平。
（5）继续抓好护理安全工作，经常进行安全隐患排查，减少差错的发生。
（6）护理部平时加强检查力度，每天下临床进行宣传督促指导。
（7）加强考核力度，真正做到奖勤罚懒。
护
理
部
2013年7月4日
护理部二0一三年第二季度 护理质量考核情况通报
一、考核方式：护理部平时巡查，专项检查；月终质量委员会成员考核。
二、考核内容：分级护理；消毒隔离；急救物品；护理文件书写；科室（病区）管理；健康教育；护士长工作质量；护理缺陷；护理安全；病员满意度测评；门诊、手术室、供应室质量考核等。
三、主要不足：
1、分级护理：
（1）1级护理病人全面执行生活护理不够到位，病区工作忙，人手不足时，生活护理由护士指导，家属完成。有时没能够按照分级护理要求巡视病人 （2）责任护士对分管床位的病人尽心尽责不够，没有能够做好入院介绍，所以有的病人不了解自己的责任护士。
（3）责任护士对分管床位病人病情“十知道”不清楚，所以护理工作做的不到位。
2、消毒隔离：，
（1）抽查无菌包，发现有的器械上血迹没有清洗干净，有的有锈迹。 （2）有的科室紫外线灯管不清洁，有的记录不规范。 （3）少数科室消毒液打开使用不写开瓶时间。 （4）加药的注射器没能做到一加一针一管。
（5）有的科室治疗台、治疗车不整洁，药品橱柜上有灰尘 （6）供应室的消毒包日期书写有更改、不规范。
3、急救物品：
（1）有的科室少部分高危药品、近效期药品标识不全；有的护士长每周检查签名不及时；有的氧气包不够充盈。
(2)有的科室湿化瓶没有做到干燥保持；有的科室氧气用后没有及时关闭阀门；有的科室流量表不能正常使用；负压吸引器保养维护不够，有灰尘。有的科室开口器、拉舌头钳消毒过期。
（3）少部分新护士对急救药品、器械性能不够熟悉。 （4）有的卫生间水龙头无冷、热标识。
4、科室（病区）管理：
(1) 护士长对科室管理不够严格，如病房管理、病员管理、陪客管理、物质管理。
（2）科内组织业务学习，没有及时做好考核工作。 （3）有的规章制度执行不到位。
（4）有的科室台账完成不及时，记录不规范。
5、护理安全：
（1）各科室虽然每月进行护理安全隐患排查，但是深入程度不够，没有做到人人参与排查发言；有的科室排查记录不规范。
（2）输液仍然存在安全隐患，如调节滴速不符合要求；有的没有做好宣教，病人自行调节滴速。
（3）少部分护士对护理核心制度、护理应急预案、职业防护内容了解不全面。
6、健康教育：
健康教育不够到位，住院病人不了解自己的疾病知识与用药情况。部分科室健康教育记录不全。
7、护士长工作质量：
（1护士长月报上报不及时，台账完成不及时，记录不够全面。
(2)病房管理不到位。
（3）对科室人员管理、培训不到位，有的护士不能够执行规章制度。
8、护理差错：
（1）腔道介入治疗搞错时间，把90分钟，看成60分钟。 （2）肌肉注射病人注射后晕倒。 （3）换错水、配错药、早拔针。
（4）护理文件记录不及时、不准确；医嘱转抄错误；不及时核对。 （5）给病人输液时，为了早下班，私自把病人的液体排掉，造成病人投诉，严重违法职业道德。
9、护理文件书写：
（1）部分护理文件书写不规范，医嘱核对不及时。 （2）体温单楣栏项目填写不全。
（3）输液巡视卡填写不规范，签名不容易辨认。
10、供应室工作质量： （1）与科室交接无记录。
（2）少部分消毒包消毒日期有更改。 （3）有的消毒包外包布欠清洁。
（4）有时工作环境不够整洁，有生活用品。
11、手术室（人流室）工作质量：
（1）急救药品有过期，没有及时更换；护士长没能做到一周检查签名。 （2）人流室管理不到位，氧气用后阀门不及时关闭；输液瓶无标签及执行时间，护士操作不戴口罩。 （3）台账不够齐全
12、门诊工作质量：
（1）个别近效期药品无标识。
（2）护士的核心制度了解不够全面，抢救流程不够熟悉。 （3）加药没有做到一人一针一管，输液滴速调节不当。
13、护理工作满意度调查：调查95份，满意90份，比较满意5份。
受表扬护士：陈 旭
何智丽
陈 丽
成
慧
张宝丽等
14、护理“三基”考核：参加护士职称人员“三基”考试98人次，14人达不到合格线，补考后全部合格；参加护师职称考试19人次，全部合格。
四、以上存在问题原因分析：
（1）护理核心制度培训不到位，部分护士工作缺乏责任心，所以工作中容易发生问题。
（2）护理查对制度执行不好，所以时有差错发生。
（3）部分护士消毒隔离，无菌观念不强，不能严格按照操作流程来进行各项操作。
（4）护士流动性较大，给护理管理带来难度。 （5）年轻新上担任护士长缺乏管理工作经验。
（6）规章制度执行不好，或有制度没能按照制度执行。 （6）护士长、护理部检查督促不到位。
五、整改措施：
（1）向领导建议提高护士待遇，稳定护理队伍，减少人员流动。 （2）继续加强护理核心制度学习考核。对新上岗护士做好岗前培训。 （3）加强分级护理管理工作，做好病人生活护理，提高服务水平。 （4）新上岗护士长分批送出去培训，提高管理水平。
（5）继续抓好护理安全工作，经常进行安全隐患排查，减少差错的发生。
（6）护理部平时加强检查力度，每天下临床进行宣传督促指导。
（7）加强考核力度，真正做到奖勤罚懒。
护
理
部
2013年7月4日
护理部二0一三年第三季度 护理质量考核情况通报
一、考核方式：护理部平时巡查，专项检查；月终质量委员会成员考核。
二、考核内容：
护理质量专项检查：护士在岗履行职责；消毒隔离；急救器械完备状态；紫外线灯管、医疗废物专项；病室管理；输液及加药；仪器设备及保养；科室奖励资金使用管理；科室备用药品的存放及保养；护理文件书写；病区健康教育；责任护士工作质量；护理安全；护士长工作（台账）管理；分级护理；护理工作满意度；门诊、手术室、供应室质量考核等。
三、主要不足：
1、分级护理：
（1）部分护士在护理部抽考中，不了解分级护理的内容及护理措施。责任护士对分管床位病人病情“十知道”不清楚，所以护理工作做的不到位。
（2）晨、晚间护理工作不到位；病员管理不到位，有少数病员在病房抽烟，陪客睡病床现象。
（3）生活护理主动性差。
2、消毒隔离：，
（1）抽查无菌包发现消毒指示卡书写不规范时间有更改，有的无责任人签名。 （2）有的科室紫外线灯管不清洁，有的记录不规范。 （3）有的医疗废物接受人未及时签字。
3、急救物品：
(1)有的科室近效期药品标识不全；喉镜灯不亮；个别科室插线板孔烧糊
(2)有的科室湿化瓶没有做到干燥保持；有的科室氧气用后没有及时关闭阀门；有的科室流量表不能正常使用；负压吸引器保养维护不够，有灰尘。有的科室开口器、拉舌头钳消毒过期。
（3）少部分新护士对急救药品、器械性能不够熟悉。
（4）有的卫生间水龙头无冷、热标识。有的科室紫外线灯擦拭登记不及时。
4、科室备用药品存放和保管：
(1) 个别科室高危药品中混放普通药品。少部分不同的药品放在同一药盒中 （2）个别科室近效期药品无警示标识。 （3）少部分药品。
（4）手术室发现肾上腺素过期。
5、输液及加药情况：
（1）部分护理人员静脉输液加药未签姓名及时间。有的签名潦草，无法辨认。 （2）少部分药液抽吸不干净，有残余药液。
（3）极少数病人输液未用输液巡视卡。
（4）输液滴速调节不当，巡视卡上记录与实际滴速相差较大。
6、工作治疗仪器的维护与保养
部分仪器保养没有到位，有灰尘，保养记录不及时。
7、护士长工作质量：
（1）护士长月报、台账完成不够及时，记录不够全面。
(2)细节管理需要加强。
（3）对科室人员管理、培训需要加强。
8、护理差错：
第三季度发生差错6例，各科室及时上报，进行分析讨论。（详情见通报分析）
9、护理文件书写：
第三季度共检查归档病历18份，均为甲级。
存在问题：体温单点线绘制有不规范，特别护理记录单病情记录不够详细。
10、科室奖励基金使用情况：
大部分科室有收支记录，管理人员账目与现金人员分开，使用基本合理，但是妇科执行不好，每月都又分配到人，每月按照医院规定执行。
11、护理安全：
1、各科室有护理安全小组，但是每月安全隐患排查不到位，没能参会者人人发言。
2、特殊病人没有统一使用识别腕带和警示标识。
3、抽查护士对核心制度掌握不够，对职业防护知识缺乏
12、护士长工作(台账)管理：
1、及时性、规范性不够。
2、个人学习笔记欠缺，有的人笔记没有记录。
13、供应室工作质量：
（1）消毒包标签填写不规范。
（2）和临床科室协调不够。
14、手术室（人流室）工作质量：
（1）有过期药品及消毒液更换不及时情况。 （2）有的部位不够清洁，有灰尘。 （3）科室人员协调不够好。
15、门诊工作质量：
护士应急能力不强，抢救流程不够熟练。健康教育做得不够。
16、护理工作满意度调查：共调查88份，满意78份，比较满意9份。
四、以上存在问题原因分析：
（1）护理核心制度掌握不牢固，所以部分护士工作中容易出现这样那样的问题。 （2）平时护理查对制度执行不到位，所以时有差错发生。
（3）部分护理人员工作缺乏责任心
（4）护士流动性较大，加上新进人员学历职称较低，缺乏工作经验，给护理管理带来难度，。
（5）有的科室工作协调性差，护士长管理不够严格，造成有的问题反复出现。 （6）护理部督促不到位，惩罚力度不够。
五、整改措施：
（1）稳定护理队伍，减少人员流动，向医院领导建议适当提高护理人员待遇。 （2）继续加强护理核心制度学习培训考核，严格落实护理查对制度。 （3）加强科室之间工作协调。
（4）继续抓好护理安全工作，经常进行安全隐患排查，减少差错的发生。 （5）继续加强督促考核力度，严格按照规章制度办事。
护
理
部
2013年10月4日
护理部二0一三年第四季度 护理质量考核情况通报
一、考核方式：护理部平时巡查，专项检查；月终质量委员会成员考核。
二、考核内容：10月份总公司医疗质量督查；11月份综合质量考核；12月份护理专项检查。
四、考核结果：考核结果分析、反馈、整改措施详情见检查通报
另附：
1、10月份护理质量检查记录
2、11月份护理质量检查记录
3、12月份护理专项检查记录
护理部二0一四年第一季度 护理质量考核情况通报
一、考核方式：
1、护理部平时督查
2、护理质量委员会月终考核
3、护理质量专项检查
二、考核内容：
护理质量专项检查：护士在岗履行职责；消毒隔离；急救器械完备状态；紫外线灯管、医疗废物管理；输液及加药；仪器设备及保养；科室备用药品的存放及保管；护理文件书写质量；病区健康教育；责任护士工作质量；护理安全；护士长工作（台账）管理；分级护理；护理工作满意度；门诊、手术室、供应室质量考核等。
三、主要不足：
1、护理安全：
（1）部分新入职护士对护理核心制度、应急预案、职业防护的内容掌握不够全面 （2）少数高危药品无警示标识
（3）个别科室护理安全隐患排查不够认真深入
2、消毒隔离：，
（1）少数无菌溶液使用未标明开启时间
（2）有的科室紫外线灯管清洁无记录或时间统计错误 （3）有时治疗车、操作台、部分仪器不清洁，有灰尘
（4）个别科室处置室有生活用品，医疗垃圾中发现有生活垃圾 （5）抹布未做到分色使用
3、急救物品：
(1) 少部分新护士对急救药品、器械性能等知识不够熟悉。 (2)急救车上发现过期一次性用品
4、科室备用药品存放和保管： (1) 个别科室高危药品无警示标识 （2）手术室发现有过期药品
5、输液及加药情况：
（1）部分护理人员静脉输液加药未签姓名及时间。有的签名潦草，无法辨认。 （2）少部分药液抽吸不干净，有残余药液。 （3）极少数病人输液未用输液巡视卡。
（4）输液滴速调节不当，巡视卡上记录与实际滴速相差较大。
6、工作治疗仪器的维护与保养
部分仪器保养没有到位，不常用的物品上有灰尘，保养记录不及时。
7、护士长工作(台账)管理：
（1）少数护士长月报、台账完成不够及时，记录不够全面
(2)部分科室护士长对科室人员管理、培训不到位 （3）科室业务学习考核不及时
8、护理差错：
第三季度发生小缺陷差错20例，各科室及时上报，进行分析讨论。（详情见通报分析）
9、护理文件书写：
（1）部分护理文书项目填写不全，有涂改，签名不规范 (2)体温单点线绘制有不规范 (3)交班报告内容不够全面
10、供应室工作质量：
（1）科室质控分析会不够深入，对存在问题分析简单
（2）护士有时上班不戴工作帽，工作场所有生活用品
11、手术室（人流室）工作质量：
（1）未能根据需求排班，对护士要求不够严格 （2）人流室管理薄弱 （3）发现过期药品及物品
(4) 手术时手术间的门未关闭，不符合管理要求
四、以上存在问题原因分析：
（1）年轻护士对护理核心制度掌握不牢固，所以工作中容易出现问题。 （2）护理查对制度执行不到位，所以时有缺陷差错的发生。 （3）部分护理人员工作缺乏责任心或认真态度
（4）护士不稳定，流动性较大，新进人员学历职称较低，缺乏工作经验 （5）有的科室护士长管理不到位，同志之间工作协调性差。 （6）护理部督促不到位，惩罚力度不够。
五、整改措施：
（1）稳定护理队伍，减少人员流动，向院领导建议适当提高护理人员待遇。 （2）继续加强护理核心制度学习培训考核，严格落实护理查对制度。
（3）护士长自身提高素质，有机会向领导建议，未取得护士长岗位培训证书的护士长，分期分批送出去培训。
（4）继续抓好护理安全工作，经常深入进行安全隐患排查，减少缺陷差错的发生。 （5）继续加强督促考核力度，严格按照规章制度办事。
护理部二0一四年第二季度 护理质量考核情况通报
一、考核方式：
1、护理部平时督查
2、护理质量委员会月终考核
3、护理质量专项检查
4、总公司督查
二、考核内容：
护理质量专项检查：护士在岗履行职责；消毒隔离；急救器械完备状态；紫外线灯管、医疗废物管理；输液及加药；仪器设备及保养；科室备用药品的存放及保管；护理文件书写质量；病区健康教育；责任护士工作质量；护理安全；护士长工作（台账）管理；分级护理；护理工作满意度；门诊、手术室、供应室质量考核；5月份总公司医疗质量检查等。
三、主要不足：
1、5月份总公司督查情况：
存在问题：
（1）.缺护理文书标准册（有文字书写标准，缺各种单的标准样本） （2）治疗室外用消毒剂未专柜存放
（3）抢救车示意图与实际物品不符，车内物品未定位放置，有高浓度药物（10%氯化钾）
（4）危险消毒剂（戊二醛、酒精）未上锁保管
（5）手术室管理:①门诊病人入手术室未更衣 ②无菌物品存放离地面小于15cm ③无菌包布破损2个 ④棉纱布无使用记录⑤器械与布类未分开包装 ⑥外用消毒剂未专柜存放⑦无干热消毒设备
（6）输液室、治疗室区域划分欠妥
（7）供应室有器械清洗检测流程，无记录，院感科无月抽查记录
（8）口腔科使用后的器械未保湿存放，高压灭菌后的器械打开无时间，大于24小时
原因分析：
（1）有一部分是信息滞后，本地区以前没有要求（护理文书标准样本、抢救车内高浓度药物、戊二醛酒精未上锁保管等）
(2)第6条是治疗室较小本身条件限制
(3)大多数科室的柜子无锁
（4）口腔科人员消毒隔离意识不强，知识缺乏
（5）抢救车物品未做到“五定”要求
整改措施：
（1）召开护士长会议，布置整改工作
（2）按照江苏省护理文书书写要求，护理部指定专人完成标准册的制定 （3）全院根据抢救车“五定”要求进行整改，先在四病区做个模板。 （4）外用消毒剂实行专柜存放，危险消毒剂上锁保存已经通知总务科装锁 （5）手术室护士长对存在问题进行整改，有困难向护理部反映共同解决 （6）院感科加强口腔科人员的消毒隔离知识培训，提高认识及水平。 （7）供应室器械清洗检测记录，院感科按照要求完成每月监测
2、护理综合质量考核 存在问题：
（1）三病区、手术室护士长台账完成不及时 （2）病区管理不到位，陪客多，物品多
（3）科室人员管理不到位，有的护士上班衣帽不整，主动服务不到位
（4）手术室备用药品、物品管理不到位，存储量大，冰箱内有冰棍
（5）手术室戊二醛浸泡液面过低，器械在消毒液以上；二病区免洗消毒液过期；处置室有生活用品；部分科室氧气湿化瓶无消毒日期，无菌液体无开启时间。
（6）供应室工作人员上班未戴工作帽，无菌包封口胶带不规范，打包间无消毒登记
（7）抽查护士对护理分级管理、应急预案、职业防护的内容了解不全面；部分护士对抢救药品的剂量、作用、副作用了解不够全面
（8）体温单项目填写不全，部分临时医嘱执行未记录时间，交班报告书写不规范，个别护士签名潦草
原因分析：
（1）部分护士长因为忙不能按时完成工作任务；护士长对科室工作，人员管理不到位，手术室消毒隔离管理缺位
（2）病房管理不到位 ，客观原因病人及陪客比较多，另一方面护士宣教管理也不到位，所以病室物品较多，有陪客睡床，衣服乱挂
（3）消毒隔离，无菌物品管理不到位
（4）部分护理人员工作缺乏责任心，参加学习培训不认真，所以对相关制度、预案了解不够全面 （5）护理文书书写不规范主要是部分护士工作不认真
整改措施：
（1）召开护士长会议，布置整改工作
（2）按照江苏省护理文书书写要求和护理部标准册执行
（3）护士长加强管理工作，按时保质保量完成各项任务，包括病房管理 （4）加强护士培训，提高责任心和业务水平
（5）手术室人员加强无菌观念，提高消毒隔离管理水平
3、护理缺陷（差错）情况
原因分析：
本季度全院发生护理缺陷共20例，虽然没有发生什么严重后果，但是有的给病人增加了痛苦，如提前拔针， 女病人导尿插错部位。这些问题存在安全隐患，必须引以为戒。为确保护理工作的安全，我们必须规定重视，护理部就这些存在问题进行汇总分析： （1）护理文书书写不规范6例：主要问题包括体温单项目填写不全；输液巡视卡填写签名不规范；输血不及时填写输血记录单；加药漏签名分析原因主要是护士责任心不强，对护理文书书写的重要性认识不足。
（2）无菌物品过期3例；主要发生在手术室，而且都是由护理部查房考核时发现，说明科室本身自查管理不到位。消毒隔离执行不到位。
（3）漏发口服药2例；漏做治疗1例：
三、四病区、妇科各1例，虽然及时补救到位，都是及时性没有做到，主要原因是工作责任心不全，没能做好查对工作。
（4）处理执行医嘱缺陷2例：
二、三病区各1例，临时医嘱转抄到长期医嘱执行单上；执行医嘱遗漏1例；都及时发现补救未发生不良后果。主要原因工作缺乏责任心，查对核对不到位。 （5）输液未完提前拔针1例：妇科门诊1例，由于拔针前未认真核对，第四瓶水未挂就拔针，虽然补挂，病人多挂了1针。
（6）摆药未核对或不全2例：门诊、二病区各1例，静脉输液摆药未能认真核对医嘱，少摆药和摆错药，但是治疗前核对时发现，及时纠正，无不良后果。
（7）测血搞错病人1例：四病区1例，由于测血糖前没有核对床号张冠李戴搞错病人，当时就及时纠正。
（8）治疗操作不当2例：二病区1例，妇科1例，二病区为病人导尿误将导尿管插入阴道；妇科插导尿管时由于操作
动作粗鲁损伤尿道出血。主要原因一方面由于操作不熟练，另一方面是操作手法不当，此外工作责任心比较差。
整改措施：
上述缺陷大多数及时发现立即纠正补救到位，但是各科室仍不可以掉以轻心，应引起高度重视，主要从以下几方面加强：
（1）继续强化护理核心制度的学习和考核，特别是查对制度的学习。 （2）加强工作责任心教育。
（3）加强护理操作训练，提高业务技能。（4）手术室要加强无菌物品的管理。
护理部二0一四年第三季度 护理质量考核情况通报
一、考核方式：
1、护理部平时督查
2、护理质量委员会月终考核
3、护理质量专项检查
二、考核内容：
护理质量专项检查：护士在岗履行职责；消毒隔离；急救器械完备状态；紫外线灯管、医疗废物管理；输液及加药；仪器设备及保养；科室备用药品的存放及保管；护理文件书写质量；病区健康教育；责任护士工作质量；护理安全；护士长工作（台账）管理；分级护理；护理工作满意度；门诊、手术室、供应室质量考核；
三、护理质量考核分析整改情况
存在问题：（七月份考核）
1.泌尿科缺少感染小组活动记录；门诊氧气湿化瓶无消毒日期；除妇科外的科室氧气管接头无清洁保护装置；
二、四病区、手术室冰箱有食物。
2.69根紫外线导管，19根不清洁有灰尘；消毒登记无记录或记录不全，四病区医疗废物登记不及时。
3.输液巡视卡有的护士签名无法辨认；部分滴速记录和实际滴速相差较多，有一部分是护士调节好后病人自行调节。手术室送到病区的没有输液巡视卡记录；四病区部 病区部分第二瓶输液不能现配现用，加药过早；妇科、人流室部分加药没签名及时间；各科室密封瓶抽药有少量残留。
4.少数部分护士着装不规范，有未挂牌、未戴头花、未戴工作帽现象。
5.部分科室仪器未挂牌或人员调整后未及时换牌；仪器保养清洁不到位，部分仪器有灰尘。主要原因是责任人工作不负责，平时没能按照规定保养仪器。
6.护士长月报
二、三病区及时性执行欠缺；部分科室未能按照规定要求及格式完成；抽检部分人员学习笔记病区学习记录不全。
7.交班报告内容简单，部分字迹不够清楚，交班报告日期填写不全或写错日期有涂改；有大小夜班同一人签名情况；体温单上血压记录不全，大便记录漏；住院号填写不 号填写不全；头孢他啶无皮试记录；
二、三病区医嘱医护联系本未使用不全，四病区医生下午医嘱不写到联系本上；没有执业资格的业资格医生医嘱没有双签名；泌尿科 妇 泌尿科、妇科仪器治疗巡视卡已经使用，但是书写不规范。其中有的签名无法辨认。
原因分析：
1.消毒隔离的意识不强；护士长管理不到
2.仪器保养分管责任人工作责任心不强，没能按照要求定期对仪器保养清洁。
3.输液巡视不到位，病人自行调节是因为宣教不到位。
4.护理文书书写不规范主要是部分护士工作不认真重视程度不够；部分医护人员法律意识不强。
整改措施：
1.不清洁灯管及时用酒精纱布清洁，各种记录及时登记。具体责任人加强工作责任心。
2.输液前对病人做好解释工作，不能自行调节，滴速加强输液巡视，及时发现问题；每个病人根据药物、年龄等调节滴速；药物要现配现用，抽药尽量干净；签名不规范的护士限期整改到位，科室批评教育，加强工作责任心。
3.新进的仪器护士长2天内挂上牌，护理部协助督查。
4.护士长对存在问题及时整改到位，不足之处及时补救；护士积极参加科内和护理部组织的学习，做好笔记，护理部定期督查。
5.科室认真学习书写规范；护士加强法律意识及工作责任心；医生医嘱方面的问题向朱院长反馈，为保证医疗安全继续使用医嘱联系本；护理部继续加强检查督促，及时发现问题及时纠正。
存在问题：（八月份考核）
1、护士长工作质量存在问题：（1） 护士长台账完成存在问题：三病区缺少工休座谈会记录2个月；二病区八月份工休座谈会、质控小组活动无记录；门诊护士长台账能按时完成，但有的记录太简单，健康教育全是剪贴小报；妇科八月份质控小组活动无记录，各种会议记录参加人员签字不全；手术室急救车管理不到位，检查护士提前2天记录，护士长督查提前1天记录，手术间手术时不关门、无菌物品存储室门不能随手关门。（2）科室考核不能正常开展或考核不严格有走过场现象：三病区部分考核未能按照护理部要求完成（急救药品器械）（3）科室人员管理不到位：各科室均有护士长指甲或涂指甲；个别护士不在岗位（人流室王婕莹护理部考核时找不到人）。
2、手术室工作质量存在问题：（1）护士办公室有吃剩的食物，冰箱有食物（2）药品管理不到位，部分近效期药品无警示标识，使用后的空安瓿未及时清理。手术室急救车个别药品放置位置错误，存在安全隐患。（3）环境管理不到位：如手术间工作状态不能做到随手关门，整洁度不够。
3、供应室工作质量存在问题：（1）部分包内无器械核对卡（2）清洗间水池不清洁（3）收下送工作中，核对工作不到位有消毒包送错科室的现象。
4、消毒隔离存在问题：（1）部分科室治疗台面不整洁，治疗车有灰尘：妇科，泌尿科治疗台面不整洁，四病区治疗车下层有灰尘（2）部分紫外线灯管不清洁：二病区、四病区各1根（3）四病区存放消毒纱布过期1天（4）部分氧气湿化瓶无消毒标识：
二、
三、四病区，门诊吸氧管连接处无清洁保护装置
5、护理安全存在问题：（1）核心制度熟悉程度不够：抽查当班护士对医嘱查对制度的内容掌握不全（2）手术室安全隐患排查不够深入，未能做到人人参加发言；四病区记录无日期（3）安全措施落实不到位，三病区部分临时医嘱核对者签名不及时（4）药品管理不够到位，妇科输液室药品裸放、混放、无标识。（5）少部分人员对自我防护知识掌握不够，不熟悉锐器伤处理流程。
6、急救药品及物品存在问题：（1）管理不足：二病区数量品种与记录不符；三病区护士长1周检查不到位；妇科警示标识使用不准确，检查者签名潦草；泌尿科氧气总阀门未关；手术室检查流于形式，检查日期记录提前一天，护士长检查日期记录提前一天，部分近效期无警示标识，急救药品放错定点位置。（2）四病区急救车外观不清洁（3）手术室急救车未备接线板。
7、护理文书质量存在问题（1）交班报告书写质量较上个月有所提高，不足的仍有涂改的地方，三病区个别病人药物反映未作交代（2）
二、四病区体温单中血压记录不及时，三病区临时医嘱核对签名不及时。
原因分析：
1、护士长工作管理不到位、对护理部的管理规定执行力不够。科室管理不够严格。
2、消毒隔离意识不强，无菌物品检查落实不到位。
3、护理安全意识不强，查对制度落实不到位，药品安全管理措施不得力，部分护理人员职业防护知识不了解。
4、急救车管理执行“四定”不到位，部分科室人员责任心不强。
5、部分科室人员对交班报告书写要求掌握不够。
整改措施：
1、各科护士长台账存在的问题要求一周整改到位，护理部跟踪落实情况
2、手术室科室加强管理，做到随手关门
3、科室要加强自我考核，特别是对科室人员管理落实到位。各科护士长对全科人员的指甲检查一遍不留长指甲涂有色指甲油。
4、护士长加强手术室管理，对存在问题近期整改到位，护理部跟踪考核
5、加强急救药品管理，确保用药安全。急救车管理责任落实到人。
6、严格执行查对制度，保证打包、送包准确无误。
7、平时加强工作台、治疗车、紫外线灯管清洁处理，做好清洁交接工作
8、加强无菌物品管理，每天检查到位
9、加强用氧的消毒隔离管理，增加氧气湿化瓶
10、加强核心制度学习和考核
11、妇科加强药品管理，及时整改到位。
12、手术室加强护理安全隐患排查，做到人人参与，个个排查
13、感染科继续加强自我防护培训
存在问题：（九月份考核）
1.消毒隔离质量管理：手术室有一只消毒包包布破损
2.抢救器械完备状态：四病区、人流室吸引器有灰尘；开口器及拉舌钳过期（责任人：曹冬芹 王婕莹） 3.紫外线灯管、医疗废物管理：检验科、放射科紫外线导管不清洁；手术室（人流室）放射科、肛肠科换药室、手术室紫外线消毒登记无记录或记录不全；手术室医疗废物分类不清，外包装放在黄色袋中 4.护士在岗在位履行职责情况：泌尿科1名、手术室2名有护士指甲过长或涂指甲；人流室2名护士上班衣帽不整，操作不戴口罩。
5.各种治疗仪器设备保养情况:：手术室挂牌责任人不符；
二、
三、四病区手术室缺少护士长2周检查记录；除门诊、妇科外，泌尿科治疗仪有灰尘，急救车有灰尘
6.输液及加药品情况：16个病人输液滴速调节，符合正负滴速5的达到50%，最大误差26滴；部分人员签名不规范部分密封瓶药物抽吸不干净。人流室各项 均不符合要求
7.护士长工作（台账）管理：护士长台账大多数执行还是比较好的，主要存在问题是记录参加者签名不全，记录内容简单，部分人员学习笔记不全。
8.护理文件书写质量：三个病区医疗文书较前有所提高，但是仍有执行不到位的情况，如医嘱执行单签名不及时，妇科治疗室治疗巡视卡没能按照要求使用
9.责任护士工作质量：从检查情况来看，护士及护士长主动向病人介绍做的不够到位，入院宣教做到不够到位
10.护理安全管理总体还可以，但各科室仍有护理小差错发生，个别科室安全隐患排查不深入
11.科室奖励基金使用情况：奖励基金没能用与奖励，大多数是用于科室聚餐。另外开支项目没有明细账，和科室护士签名
原因分析：
1、手术室打包者没按照消毒包包布要求执行，护士长没能认真检查
2、部分护理人员工作缺乏责任心，做操作治疗没能按照规定要求认真查对
3、部分科室对紫外线消毒及医疗废物分类认识不足，科室负责人监管不到位
4、手术室、人流室护士长对护士管理缺位，所以科室发生不少问题
5、护理人员安全意识及责任心不强，输液调节的重要性认识不足
整改措施：
1.手术室立即更换破损包布，手术室并对所有消毒包布认真检查一遍。以后不得再使用有破损的包布。如果包布不够，可向医院申请添置
2.加强工作责任心，对急救物品要严格执行“五定”制度
3.不清洁导管当时就擦拭干净，并同时将记录补整齐；对存在问题科室，科室负责人要承担监管责任，感染科平时多检查督促。
4.加强输液的管理。对输液滴速调节管理要加强，希望所有护理人员均要提高认识，认真执行输液加药规范。
.5.护士长加强台账的管理，能够完善的及时完善
6.加强护理文书书写质量管理，护理部定期检查 7.加强责任护士的责任心，主动与患者沟通
8.加强安全教育，严格执行“三查七对”。
四、护理缺陷（差错）情况
1、护理缺陷（差错）发生经过：详见（
7、
8、9月份）护理缺陷登记表
2、原因分析：按照护理部下发的护理缺陷评价标准，各科室严格排查，鼓励上报，全院共发生护理缺陷共29例，虽然未发生什么严重后果，但是存在着安全隐患，各科室必须高度重视，对有的科室反复发生的缺陷，必须认真分析整改。护理部就这些存在问题进行汇总分析：
（1）肌肉注射发生差错2例：发生科室门诊，主要是没有认真核对发药单，造成多注射或少注射 （2）沟通服务不到位投诉1例：发生科室泌尿科。护士讲话不注意方法和方式，导致病人家属的不满意
（3）输液、治疗时巡视不到位2例：泌尿科、妇科各1例，治疗巡视卡不按实际情况填写。
（4）代书写交班报告1例：发生科室三病区，大、小夜班护士一人书写交班报告，违反护理文书书写要求
（5）无菌物品过期或使用不规范5例：发生科室手术室4例，妇科1例，手术室对无菌物品管理很不到位，没能做到天天查对
（6）漏发口服药1例：发生科室二病区1例，由于未认真核对医嘱造成口服中药未及时发给病人 （7）处理医嘱缺陷4例：发生科室二病区2例，三病区1例，四病区1例，主要原因是工作责任心不强，造成医嘱处理转抄错误或者未能及时核对发现
（8）抽血搞错试管1例：发生三病区，由于护士工作责任心不强，没有认真核对拿错试管，造成病人重新抽血
（9）配错液体或输错液体4例：发生科室门诊1例，
三、四病区各1例，主要原因是操作前没有能够认真执行查对制度，或核对不到位
（10）皮试结果未标明或错误2例：发生科室妇科、三病区各1例，主要原因是护士工作不认真，看完皮试不及时填写
(11)日报表填写错误3例：发生科室三病区2例、四病区1例，主要原因是当班护士责任心不够，造成填报不及时或填报不准确
(12) 器械包少放器械1例：发生科室1例供应室，主要原因打包时未执行查对制度
（13）消毒液浓度配制不合要求1例：发生科室四病区1例，工作责任心不强，对消毒液浓度配置不熟悉，配置后未进行监测
3、整改措施：
上述缺陷大多数都及时发现，立即补救到位，但是有的问题在有关科室仍反复存在，应引起高度重视，主要从以下几方面加强：
（1）各科室每个月要进行安全隐患排查，每个人都要从自身角度排查，对发生的问题要进行原因分析，对当事人除批评教育外，并与绩效挂钩
（2）继续强化护理核心制度的学习和考核，加强工作责任心教育。 （3）加强护理文书书写标准学习，提高书写质量。
（4）手术室特别要加强无菌物品的管理意识，对存在问题要充分认识，整改及时。
2014年10月8日
5月份总公司医疗质量督查情况
一、护理及院感存在问题：
（1）.缺护理文书标准册（有文字书写标准，缺各种单的标准样本）
（2）治疗室外用消毒剂未专柜存放
（3）抢救车示意图与实际物品不符，车内物品未定位放置，有高浓度药物（10%氯化钾）
（4）危险消毒剂（戊二醛、酒精）未上锁保管
（5）手术室管理:①门诊病人入手术室未更衣 ②无菌物品存放离地面小于15cm ③无菌包布破损2个 ④棉纱布无使用记录⑤器械与布类未分开包装 ⑥外用消毒剂未专柜存放⑦无干热消毒设备
（6）输液室、治疗室区域划分欠妥
（7）供应室有器械清洗检测流程，无记录，院感科无月抽查记录
（8）口腔科使用后的器械未保湿存放，高压灭菌后的器械打开无时间，大于24小时
二、原因分析：
（1）有一部分是信息滞后，本地区以前没有要求（护理文书标准样本、抢救车内高浓度药物、戊二醛酒精未上锁保管等）
(2)第6条是治疗室较小本身条件限制
(3)大多数科室的柜子无锁
（4）口腔科人员消毒隔离意识不强，知识缺乏
（5）抢救车物品未做到“五定”要求
三、整改措施：
（1）召开护士长会议，布置整改工作
（2）按照江苏省护理文书书写要求，护理部指定专人完成标准册的制定 （3）全院根据抢救车“五定”要求进行整改，先在四病区做个模板。
（4）外用消毒剂实行专柜存放，危险消毒剂上锁保存已经通知总务科装锁 （5）手术室护士长对存在问题进行整改，有困难向护理部反映共同解决 （6）院感科加强口腔科人员的消毒隔离知识培训，提高认识及水平。 （7）供应室器械清洗检测记录，院感科按照要求完成每月监测
