工 伤 事 故 报 告
1、企业名称：
营业执照所在地：
电话：
邮政编码：
2、经济类型：
国民经济行业：
主管部门：
3、发生事故时间：
年
月
日（星期
）
时
分
4、事故地点：
5、事发经过：
6、受伤者姓名：
性
别:
出生年月日：
受伤部位： 工
种：
7、有无签订劳动合同：
8、有无参加工伤保险：
9、附件（事故现场照片、伤者照片、技术鉴定等资料）
10、事故原因：
11、参加调查人员：
有□；
无□； 有□；
无□；
单位盖章
年
月
日
报告人：
负责人：
《工伤事故报告.doc》
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