神经外科2015年护理管理目标及达标措施
1、患者基础护理合格率100%（90分合格）
(1)提高对基础护理的认识，培养护士热爱护理专业；
(2)加强对基础护理业务知识的学习和基础护理操作的培训；
(3)护士长每日、检查全科的基础护理落实情况。
(4)对病人护理做到“三短九洁三无(三短：头发、指甲、胡须；九洁；头发、颜面，耳、鼻、口腔、臀部、会阴、指(趾)甲；三无：感染、压疮，并发症)。
2、危重患者合格率100%（90分合格）
（1）、严格按照护理级别的要求，为病人进行护理。
（2）、做好褥疮、口腔护理、会阴护理、皮肤护理等；保持床单元清洁。 （3）、严密观察病情变化，做好抢救及护理记录，
（4）、责任护士对病人做到八掌握，落实基础护理及专科护理。预防并发症的发生。
3、手卫生正确性100% （1）定期抽查监督护理人员洗手步骤正确性。
（2）制作手卫生宣教画册，宣传画板，放置在醒目位置。
（3）坚持每季度对科室手卫生用品（洗手液、快速手消毒剂）的使用量进行监督。
4、压疮风险评估率100%，非预期压疮零发生 (1) 因病情不能自主变换体位者作好压疮预防工作。 (2) 对不可避免的压疮需报护理部备案。
(3) 对发生压疮的病人及时填报压疮评估表，及时上报。
5、引流管滑脱率≤1例/每100人
（1）、妥善固定防止脱落，梳理通畅，合理放置。 （2）、明确标识，严防差错，严密观察。
（3）、严格床头交接班（例如：患者意识状态、引流管的外留长度、家属的配合情况等）
6、静脉留置针使用时间≥72小时95% （1）、选择血管：选取病人身上的血管应遵守一定的原则，要求所选取的血管相对的有弹性、粗直、无静脉瓣、血流量丰富且易于固定的部位血管，并要求尽量的避开病人的关节。
1 （2）择留置针的型号: 在一般情况下，应保证输液的速度不受影响，选用短、细的留置针。这是因为选用相对小号的留置针，在进入病人机体的血管后能够漂浮在病人的血管中，从而能够减少在病人血管中的机械性摩擦以及对病人血管内壁的损伤，同时这种选择还能够降低病人发生血栓性静脉炎及机械性静脉炎的概率，同时还可以相对的延长使用的留置时间
（3）、穿刺过程：在对病人的血管进行选择及消毒后，对血管部位进行穿刺。首先旋转松动所选择的留置针的外套管，以15°至30°的角进行静脉的穿刺，在进针时应保持缓慢的速度，这样能够避免因过快的穿刺刺破血管的后壁，在见回血后再降低穿刺的角度，并沿着血管再前行1至 2cm，在留置针外套管的尖端全部的进入病人血管后，用右手固定住针芯，然后左手缓缓的推入留置针的外套管，这样就完成了穿刺，然后松开缚住的止血带，用透明敷料或者胶条进行固定。
7、术后患者静脉血栓预防措施落实率100% （1）、在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细，避免静脉内膜损伤。 （2）、适当使用气压治疗仪，或被动的按摩肢体。
（3）、鼓励患者尽早开始经常的足、趾的主动活动，并多作深呼吸及咳嗽动作。 （4）、加强局部按摩。
8、护理文书合格率100%（≥90分为合格）
(1)认真贯彻执行卫生部《医疗机构病历管理规定》，为加强病历 书写质量的监控力量。
(2)质控员、护士长每日检查护理病历的书写质量(体温单、危重护理记录单、普通护理记录单、医嘱单等) （3）将护理病历中出现的问题随时反馈给各位护士，及时改正。每月出现的问题及时汇总，在质控会议上公布，可以起到警示教育作用。
9、患者身份识别正确率100% 1）、医护人员在采血、给药或输血等操作前，必须严格执行患者身份识别查对制度，至少应使用两种身份识别方法（床头卡、腕带、双向核对）。
2）、对能有效沟通的患者，实行双向核对法，即除了核对床头卡以外，还必须要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。
3）、对无法有效沟通的患者，如：手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者，必须佩戴腕带和标明床头卡。在手术、麻醉和各诊疗操作前除了核对床头卡以外，必须核对腕带，识别患者身份。
2 4）、在实施任何有创诊疗活动前，实施者亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者，实施正确的操作。 5）、建立使用腕带作为识别标识的制度
（1）所有住院患者一律佩戴腕带标识，男性患者使用蓝色腕带，女性患者使用粉红色腕带。
（2）对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用腕带作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别患者的其中一种必备手段。 （3）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室等科室使用腕带，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别患者的其中必须手段。
10、消毒隔离合格率100%（≥95分为合格）
（1）、治疗室、注射室、换药室内布局合理，清洁区、污染区分区明确；标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；设有流动水洗手设施。 （2）、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。诊疗护理处置前后要洗手，执行注射一人一针一管一使用，换药一人一份一用一消毒，体温表使用前后分开浸泡消毒处理。
（3）、常规器械消毒灭菌合格率100％，无菌持物镊浸泡符合要求，消毒液每周更换2次，无菌持物镊每周更换一次，注明更换日期、消毒液名称和浓度。 （4）、无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带，无菌物品确保在有效期内使用。开启的碘伏、酒精要注明开启日期，有效期内使用。容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时；提倡使用小包装。
（5）、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。
（7）、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。
（8）、每天通风换气，地面每日用湿拖拖地二次，每周大扫除一次。治疗室、换药室、注射室每日空气消毒二次。紫外线消毒要有时间登记与强度监测，监测不合格的要及时采取相应措施，超过1000小时更换。
（9）氧流表、吸痰器、雾化器等，均应进行严格消毒灭菌处理。
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11、急救用物完好率100％
(1)抢救室及急救车内用物及药品、器械实行专人管理，并做到 四定(定人、定位、定量、定时核对)，认真做好检查登记上作；
(2)急救物品不得外借，急救器械处于良好的备用状态；
(3)质控员每日、护士长每周、检查急救药品，器械的完好情况，发现不符合要求的直接追查责任人，对因抢救器械、药品因素影响病人救治的责任人要追究其相应的责任。
12、健康教育覆盖率100％，患者知晓率80%，产科母乳喂养知识护、患知晓率均为100% (1)健康教育开展纳入医院目标管理之中，开展率每下降1％扣质控分2分；
(2)对全科护理人员进行培训，介绍健康教育的技巧及方法；
(3)科室要有完整，规范的健康宣教材料，设制为病人进行健康宣传的卡片；
(4)明确分工，由责任护士和主班护士对病人进行健康教育，做好入院介绍、手术、检查、术前指导、休息、睡眠、服药、疾病相关知识的宣教： (5)制定健康教育登记本，保证健康教育质量；
（6）护士长每日对出入院病人进行疾病相关知识的询问，调查健康教育内容的落实情况，及时补充。
13、病房管理合格率100%（大于等于90分为合格）
（1）、病房由护士长负责管理。科主任和各级医护人员应尊重和支持护士长履行职责，并共同做好病区管理。
（2）、保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。
（3）、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。
（4）、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。
（5）、保持病房清洁整齐，布局有序，注意通风。 （6）、医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。 （7）、患者必须穿病号服，携带必要生活用品。
（8）、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目， 4 定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。
14、严重护理差错零发生
(1)护士长要通过各种形式对全科护士进行医疗安全和法律、法规教育，提高安全意识；
(2)制定本科室医疗事故防范措施，并组织全员学习，全员参与质量管理； (3)经常督促检查科室护理技术操作规程、分级护理制度、护理各项规章制度的执行情况，发现问题，及时整改；
(4)科内发生的不良事件应立即上报护理部，并采取有效措施，减少对病人的损害；
15、护理人员对不良事件报告制度执行率100% （1）、护理不良事件报告项目包括各种护理缺陷和护理事故的报告。
（2）、事件发生人应及时、主动上报，报告内容包括患者基本信息、事件经过、损害后果、可能原因、当事人基本信息以及主要整改建议（报告表）。如隐瞒不报，将视情节轻重追究其相应责任。 （3）、严格按照医院上报制度上报。
16、患者发生跌倒/坠床例数0 （1）、住院病人的跌倒/坠床评估率达100%，护士需评估病人容易跌倒的高危因素（年龄大于65岁，无人照顾的年老体弱患者，曾有跌倒病史、意识障碍、视力模糊、虚弱头晕、肢体功能障碍等），对此类病人需加强巡视。
（2）、对有跌倒高危因素的患者，如意识不清、躁动不安、年老体弱、偏瘫患者加用床栏，必要时实施约束带保护性约束或留家人陪护，以保证患者安全，并列入交班内容。
（3）、指导床上使用便器和患者渐进下床活动方法。在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助。
（4）、对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好健康教育，告诉患者不做体位突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易于发生危险。教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用信号灯告诉医务人员，给予必要的处理措施。
（5）、注意保持病区地面干燥，在卫生间等易滑的地方标示“小心地滑”警示牌。 （6）、固定好床、轮椅、便椅的轮子和护栏。
（7）、帮助患者选择合适的运动方式，指导患者着合适的鞋及衣裤，同时强调活 5 动时必须有人陪伴。
（8）、指导患者正确给药，告知用药后的反应。
（9）、提供足够的灯光，保持病房地面清洁干燥，清除病房及床旁走道障碍物。 （10）、对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。
（11）、值班护士要及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。
（12）、一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况，配合医生采取必要的急救措施，并及时上报护士长。 （ 13）、合理配置护理人员，保障对患者的护理服务
17、住院病人对护理工作满意度≥95%，护理人员满意度≥90% (1)加强对护士职业道德教育，树立“一切以病人为中心”的服务宗旨； (2)由责任护士或护士长对出院病人进行满意度调查；
(3)科室每月召开一次病员工休座谈会，广泛征求意见，不断改进工作； (4)重视病人对护理工作及护士行为的评价，科室设立病友意见箱，护理部每月深入病房对住院和出院病人进行问卷调查，对病员反映服务优良、技术精湛的护士进行表扬和奖励，对病员投诉服务不到位、态度恶劣的护士进行教育、处罚。
18、医生对护理人员工作满意度≥90% （1）加强对护士职业道德教育，树立良好服务形象； (2)由护士长定期与医生沟通，征求意见解决问题；
（3）重视医生对护理工作的评价，得到反馈，及时研究解决。
19、理论考试平均分80分，技术考核每人每项90分
(1)按《林西县医院护理技术操作评分标准》对全科的护士进行培训。
(2)全科理论知识培训常抓不懈。
(3)积极参加医院开展的岗位练兵活动及护理操作技能竞赛。
21、年投诉≤1次/每100人
1、护士长负责处理本病区患者意见、投诉、纠纷，对患者的较大和重大投诉或纠纷及时向科主任、护理部汇报。
2、各级护理人员通过与患者接触的各种渠道不定时收集患者对服务的意见。
3、投诉、纠纷的接收：
6 （1）对护理服务方面的投诉或纠纷，无论何时及采取何种方式（如信函、电话、面谈等）先由被投诉科室接受，并登记。
（2）护士长定期征求病员意见，以了解患者、家属在住院期间对病区工作的意见。
4、投诉、纠纷的处理：
一般性问题直接由护士长调查处理；严重问题或涉及多个部门或科室问题，护理部主任协助医院相关科室调查处理，同时根据情况采取纠正或预防措施。
5、投诉、纠纷的反馈：
（1）对一般性投诉能答复的尽量当面明确答复，不能当面答复的在正常情况下经调查后尽早反馈。
（2）对严重问题投诉或涉及多个部门科室，由护理部、科主任、院方负责反馈。 （3）书面反馈应将处理意见寄回或交给投诉者。 （4）口头反馈应记录时间及投诉者对处理结果的意见。
6、与投诉者交流：为了保障患者的合法权益，护士长应及时、主动与投诉者、纠纷者沟通，听取其对处理结果反馈意见，促进科室改进护理服务，提高护理质量，维护科室良好形象。病区每月一次的病员座谈会可将上次会议涉及问题进行解释、反馈、直至患者满意。并将反馈内容记入病员座谈会记录。
神经外科护理
2015-2-10
