信访/上访复查申请书
一、申请人：
申请人姓名，性别：男（女），身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX， 户籍地址（与身份证一致）：XXXXXXXXXXXXXXXXX， 通信地址（可有可无）：北京市XXXXXXXXXXXX， 联系电话（最好手机号码）:1388XXXXXXX
二、信访事项： 信访事项一：
………………………………； 信访事项二：
………………………………； 信访事项三：
………………………………；
（把申请人最初反映的信访事项一一列出，但不必过于求细，说明清晰明了即可）
三、申请复查事项：
申请人不服XXX（出具批复单位全称）于XXXX年XX月XX日做出的《关于XXXXXXXXXXXXXX的答复》XX【XXXX】第XX号，特此申请复查。
（一）……；
（二）……；
（三）…………。
（针对答复意见有以上几点）
四、事实与理由：
（一）…………；
（二）…………；
（三）…………。
〔对以上提到的‘申请复查事项’的要点，分别按点有针对性地列出事实与理由〕 附：相关证明材料 至此
XXXXXXX〔复查相关机关称呼〕
申请人（签字）: XXXX年XX月XX日
《信访(上访)复查申请书范本.doc》
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