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不合格病历点评公示制度1

发布时间:2020-03-01 18:46:04 来源:范文大全 收藏本文 下载本文 手机版

医院不合格病案点评公示制度

病案是医务人员记录疾病过程的文件,客观、完整、连续地记录了病人的病情变化及诊疗过程。一份真实完整的病案比不仅能反映医疗质量、管理水平、核心制度的执行落实情况,同时也是伤残鉴定、医疗纠纷、保险理赔的法律依据。

为加强病案质量控制,提高病案合格率,根据相关文件精神,经研究决定,在院内定期开展不合格病历点评公示工作,现将有关工作要求如下:

一、全院各级医务人员必须严格执行卫生部《病历书写规范(试行版)等相关规定,认真落实医疗质量管理核心制度,客观规范记录诊疗过程,提高病案质量。

二、病历质量控制的重点和关键在临床科室,科主任是本科室病历质量控制的第一责任人,各科室应充分发挥质控小组的作用,严格住院病历质量控制。

三、院部在各类检查考核中发现不合格病历时(即“问题病历”和“乙级病历”,界定见附件),由牵头科室负责对病历中出现的问题进行收集整理,归纳总结后报分管院领导,按相关规定落实奖惩措施。同时将结果反馈给责任科室,由该科室质控小组负责进行整改完善。

四、定期开展不合格病历评价公示工作。

1、病案室负责对不合格病历存在的主要问题进行汇总,定期交

质控科整理。

2质控科负责组织召开全体医务人员不合格病历评价工作通报会,对存在的共性问题、突出问题进行现场分析点评,告诫全体医务人员避免再次出现类似错误。

3、对部分不合格病历进行集中存放展示,组织全体医务人员集中参观分析,从已经发现的问题中寻找自身不足,不断学习,认真改进,严格执行各项核心制度,提高病历质量。

五、不合格病历点评公示制度是加强病案质量管理的重要抓手,全院医务人员务必高度重视,积极参与,从不合格病历点评公示中吸取教训,减少差错,从而不断提高病案质量,保证医疗安全。

六、此规定由医务科、质控科负责解释。

“问题病历”界定和乙级病历界定

附件一:“问题病历”界定

1.无入院记录(或未在入院24小时内完成)。

2.无首次病程录(或未在入院8小时内完成)。

3.病程记录中连续两周及以上无记录内容。

4.病危患者无特护记录单或危重患者无“危重”医嘱、危重病人讨论及抢救记录等。

5.无死亡病例讨论记录或未在患者死亡后七日内完成(包括入院24小时内死亡的病例)。

6.体腔内手术无手术护理记录单(含手术物品器械表)。

7.手术过程中植入医疗器械者无植入医疗器械使用登记表(含条形码)。

8.一级及一级以上手术无麻醉记录单(局麻应在手术记录单中注明)。

9.一级及一级以上手术无术前小结、手术记录单(或未在术后24小时内完成)。

10.一级及一级以上手术无麻醉术前、术后访视记录、手术风险评估表、手术安全核查表之一者。

11.无出院记录或无死亡记录(或未在患者出院前24小时内或患者死亡后24小时内完成)。

12.无必备的知情同意书(包括手术、麻醉、输血、放疗、化疗、特殊检查、特殊治疗等)。

13.产科无新生儿左脚印和母亲右拇指印、新生儿性别书写有误。

14.计算机打印的医疗文书(包括入院录、出院录、手术记录、各种介入治疗和造影报告等)无医师手写签名。

15.一份病历中被单项判定为乙级病历条款达三个或三个以上。

16.终末质控评分<75分。

17.病历记录有误而导致严重差错事故。

注:存在上述任何一条,即界定为“问题病历”。

附件二:乙级病历界定

1.首页非经治医师填写。

2.首页中姓名、性别、出院诊断、血型、总页码(含分页码)等重要信息项目错写或漏写。

3.法定传染病漏报。

4.实习生书写或代写入院记录、首次病程录、手术讨论记录等重要医疗文书。

5.有会诊医嘱无会诊记录单。

6.一般患者入院后48小时内无主治医师或以上医师首次查房记录、5日内无科主任或正(副)主任医师查房记录。

7.诊疗方案或手术方案无主治或正(副)主任医师签名确认。

8.危、重患者入院后24小时内无主治或以上医师查房记录。

9.有抢救医嘱无抢救记录(或未在抢救后6小时内据实补记)。

10.危、重、疑难病例无科主任或正(副)主任医师查房记录。

11.疑难病例无科主任或正(副)主任医师主持的讨论记录。

12.有病重、病危医嘱无病重、病危通知单。

13.死亡病例无临终抢救记录(或未在抢救后6小时内据实补记)、无生前近期应有的病危或病重通知单、无死亡医学证明等之一者。

14.死亡时间记录不一致(包括临终抢救记录、医嘱单、体温单、首页、死亡记录、特护单、临终EKG、死亡医学证明、死亡讨论记录)。

15.特殊、重、大、新手术无科室申请及医务科核准的批文。

16.请院外专家会诊或手术无科室申请及医务科核准的批文。

17.手术病历无术后病程记录(或未在术后即时完成)。

18.医嘱无本院执业医师签名。

19.缺对主要诊断、治疗有重要价值的辅助检查(包括门、急诊等)。

20.已输血或血浆等血制品(包括备血)无输血前常规检查。

21.摹仿或替代他人签名、明显涂改、污损。

22.病程记录、护理记录、医嘱单、医院内感染调查表等医疗文书有整页缺失。

23.终末质控评分<90分,≧75分。

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