2013年度病历质量展评情况简要通报
各科室：
根据2013年度医院工作计划结合创建人民满意医院工作安排、提升服务能力活动方案要求及医疗质量督查活动，我院于8月15日至9月12日举办了住院病历及新进院医生运行病历质量展评活动，现将本次活动情况概要通报如下：
一、展评经过
（一）前期准备阶段：组建机构，制定方案，推荐审定评分专业评委，成立专业和专家评审两个小组，制订工作纪律和病历抽样和评审工作程序及流程。
（二）评审阶段：实行三级评审制，一是全体临床医师互评。其目的是相互学习借鉴，全面了解我院病历书写现状；二是专业评委评分，着重对病历书写格式、系统查体、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、临床用药、病程记录等内涵质量进行评审打分；三是专家评委评审，审核专业组评判结果，重点对依法执业、医疗制度、“六个三”管理准则、患者权益保障、医疗安全及医疗保险政策落实等进行评审打分。
（三）总结汇总阶段：将临床医生评价表、专业组评分表、专家组的评审表分别归类汇总统计。分内、外科两大系统进行个人和集体排名，同时汇集整理病历中存在的问题和缺陷。
二、展评结果
（一）分管病人医师每人抽取住院病历1份，全院共抽取51份。其中：内科系统29份，外科系统22份。评审结果全院最高得分99.75分，最低得分81.25分。内科系统平均得分95.05分，外科系统平均得分95.5分。
（二）新进院医生运行病历6份，其中：新生儿室医生2份（住院号13415 13617）；眼科医生涛2份（住院号13321 11521）;内一科医生2份（住院号13337 12894）, 新生儿室新进院医生病历质量较好，内一科新进院医生病历质量较差。
三、存在问题
（一）运行病历
新进院医生运行病历存在问题比较突出，病历书写内涵质量不高，语言文字功底较差，语句不通顺，重点不突出，主诉用语不确切，现病史未准确描述疾病发生、发展和转归，疾病危重程度无法体现，体格检查不系统、不全面，应查未查，应记录未记录，诊断不够准确，诊断依据不够充分，病程记录有的基本雷同，不能确切反映病情转化过程。
（二）住院病历
1.现病史：部分普遍存在书写过于简单，重点不够突出，时间顺序比较混乱，用语不够确切，有鉴别意义阴性症状未记录，诊治、用药经过记录不够详细。
2.个别病历“三史”记录不正确，与诊断自相矛盾（住院号13629），否认手术史，且诊断为疤痕子宫。
3.体格检查：个别病历仅仅在复制的病历模板上变换体温、呼吸、脉搏、血压数值，除次之外极个别查体记录基本雷同。系统的专科检查寥寥无几。
4.首次病程记录：个别病历重点不够突出、不够精练，诊断用语不够准确，诊断依据不够充分（住院号13635），缺少对诊断有重要价值的报告。病程记录重点不突出（住院号13007），需鉴别诊断未鉴别诊断。
5.个别病历复制粘贴不规范，未正确的使用病历模板，将模板格式随意转化成病历原本不修改，相互复制粘贴，出现个别雷同病历（住院号13059 12842），且多处重复。复制粘贴错误着重表现在极个别年轻医生和新进院医生身上，存在着安全隐患。
6.病程记录书写不及时，产后无病程记录（住院号13828 13776）。术后3日无病程记录（住院号13854）。检查结果无记录，分析（住院号12194 12888 12879）。
7.三级医师查房流于形式（住院号12888），无上级医师查房记录，无上级医师指导意见起不到查房作用。
8.抗生素使用欠合理（住院号13653），使用抗生素无明确指征，使用强度之高、时间之长。
9.个别病例临床用药不合理，重复用药屡见不鲜，有的药品使用目的不明，不知用意何在。
10.落实“六个三”管理准则有欠账，病情掌握不准确（住院号13533），主要诊断不规范，有神经系统体征未诊断，诊断依据中心率记录为11次/分。临床用药与诊断和病情不相符，缺乏病情告知记录，手术知情同意书无患者或家属签名（住院号12841）。
11.手术无术前谈话记录（住院号12194 12841），安全隐患巨大，一旦发生纠纷后果相当严重。
12.会诊制度落的不实（住院号13042），应该会诊而未及时申请会诊。
13.个别诊断空穴来巢（住院号13533 12879），无症状、无体征、无实验室检查结果支持，随意下诊断。缺少对疾病诊断有重要价值的检查结果（住院号13578）。
四、汇总分析
从评审打分情况来看，内科系统病历内涵质量优于外科系统；高年资、年龄大的医生病历质量优于低年资和年青医生；女医生病历质量优于男医生；小科室病历质量普遍较好。
（一）病历展评个人前五名
1.内科系统：凤小荣、张伟、房栋、刘晓红、闫建军 2.外科系统：赵毅、闵养志、寇宏斌、何思远、孙侃良
（二）病历展评集体前三名
1.内科系统：新生儿室、儿科、内五科 2.外科系统：骨科、妇产科、普外科
五、保障措施
（一）陈院长十分关注本次病历质量展评，并做了详细要求，亲临现场进行指导。
（二）各科主任给予全力支持，并积极参与病历展评活动。
（三）抽调专业评委和专家评委，具有高度负责精神，冒着酷暑，认真评判，保证了活动的顺利开展。
（四）质控科、医务科工作人员的精心组织、科学分工、合理安排，如期完成此次病历质量展评活动。
六、改进要求
1.提高认识，加强领导 病历是医疗活动与行为的文字依据，病人诊疗过程的真实记录，处理医疗纠纷的证据。因此，各科主任要加强书写质量管理，保证每份病历真实性、准确性、及时性、完整性。
2.明确职责，夯实责任
科主任、质控医生是科室病历质量管理的直接责任人，其职责是加强运行病历和出科病历质量监管，对那些缺陷病历应及时整改，严把科室病历质量关。
3.加强学习，自我提高
通过这次病历展评活动，要充分认识到自己病历书写中存在的不足，找出改进的方法，不断提高自己的病历书写水平。
4.加强检查，持续改进
科室质控小组要定期组织科内病案书写质量点评及出科病历质量评估，并将点评、评估结果纳入科室的效益工资分配方案。
5.加强督查，狠抓落实
职能科室要加强对病历书写质量管理，抓好质量检查，质量改进，落实整改。
附件：商州区人民医院2013年住院病历质量展评结果
商洛市商州区人民医院
2013年9月
