漳州医疗保险
利
弊
探
析
班级：
姓名：陈火云
学号：
统计208081107254
在漳州市委、市政府、芗城区委、区政府的重视下，根据《福建省城市社区建设纲要》和省委、省政府《关于贯彻（中国中央、国务院关于进一步做好下岗失业人员再就业工作的通知）的若干意见》精神，解决社区居委会人员参加城镇职工基本医疗保险问题，参照《漳州市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》和漳州市城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组办公室《关于合同工作、计划内临时工、集体工参加基本医疗保险有关问题的通知》，已制定了《芗城区社区居委会工作人员参加城镇职工基本医疗保险方案》。
据了解，市区社区居委会工作人员对于《芗城区社区居委会工作人员参加城镇职工基本医疗保险方案》所核定医保缴交基数、补交年限、负担比例，颇为不解，主要有以下三点：
一是《芗城区社区居委会工作人员参加城镇职工基本医疗保险方案》核定社区居委会人员参加医保的基数为990元/月。然而，社区居委会工作人员的工资却不能适应，因为：书记、主任、副主任525元/月，委员455元/月，与医保核定的基数有较大的差距。
二是《芗城区社区居委会工作人员参加城镇职工基本医疗保险方案》规定：符合办理医保的对象，截止法定退休年龄，缴纳基本医保基金年限不足25年的，由个人和单位按比例共同补交不足的年限的医保基金，这方面许多社区居委会工作人员感到负担过重。
《漳州市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》规定县级以上集体企业人员在职年限为视同缴费年限，社区居委会参加医保套用《漳州市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险暂行规定》居委会人员在职年限不列入视同缴费年限。因此，在社区居委会这岗位上执着辛勤工作了十年二十年三十年的工作人员对无法视同缴费深为不解。况且，目前下岗失业人员参加基本医疗保险只需补足15年。
三是《芗城区社区居委会工作人员参加城镇职工基本医疗保险方案》规定：基本医疗保险基金的缴交和补足25年医保基金的负担由区、街道、社区、个人按比例负担。
芗城区所属社区委员会服务对象是市、区所有居民和机关企事业单位，如果市财政给予社区居委会必要经费支持，按比例共同承担社区居委会人员医保基金，以确保社区居委会人员医保方案的顺利进行。
为稳定社区工作人员队伍，创建和谐社会建议：
1、重新核定医保缴交基数。
2、希望将社区居委会人员在居委会任职的年限视同缴费年限。
3、期望基本医疗保险基金的缴交由市、区、街道、社区、个人按比例分担。
通过城镇职工基本医疗保险制度改革后，漳州市就实际情况进行了一项专题调查表明：医疗改革运行中新旧制度转换基本平稳。但由于医改处于起步阶段，距“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的改革目标还有一定差距，存在的问题亟待解决。
一、公费医疗药品报销范围不够合理
现行的《福建省公费医疗药品报销范围》（以下简称《报销范围》）是医保用药报销的依据很大程度上影响着个人参保后自负金额的多寡。
1、个人自负比例较低的甲类药品范围较窄报销范围将药品划分为不同报销比例的甲、乙类，看门诊，甲类能报销70%，乙类要在扣除10%之后才能报销70%，实际上只能报销63%.列入《报销范围》的甲、乙类药共个品种，其中甲类药店436个，乙类药1006个，甲类药品比例仅占30%.如果把非常用药和滋补保健药剔除后，甲类药所占比例还不到25%.
2、甲、乙类药品划分不尽合理。比如安乃近、复方氨基比林、乙酰螺旋霉素等是医生最常用的常规退热、消炎药，却都划为乙类药品。
3、《报销范围》中少数品种偏离实际。如：青霉素甲类药中的凯德林、舒氨新、凯兰欣、优普林并不是大多数医生的常规用药，有的医生对此药还闻所未闻。相反，医生对划入乙类的苄星青霉素、羧苄青霉素情有独钟，病人也乐用这类常规药。价格便宜、纯属国产的麻醉药也分出了甲、乙类，不利于医生因人施药，及时治疗。
二、具体操作有诸多不便
1、报账、转院手续烦琐。报账要经过初审、复审、核审、审批四关，有的是同一部门几人分别审，有的是不同部门不同人员审。对因无法确诊的患者要求转院的，还要求本人提出申请后经主治医生、医务科、医保科、医保中心批准后方可转出。
2、结账程序不便于快捷操作。现有的医保出院费结算程序让操作人员无法做到快捷方便。据调查，每个病人结账最快的要40分种，复杂点的要半天时间。
3、对特殊病种病人的处理缺乏灵活性。一是要求申请者到医保中心见面；二是要求提供近期切片检查报告。第一点尚可理解。第二点对癌症恢复期病人来说，则很难做到。因为不可能为提供一个报告又去开一刀，所以有的患者只好作罢。
4、对参加医保的病人硬性规定诊疗地点，不利于患者及时治疗。
三、医疗单位工作难度加大
医疗改革给患者提供了看病时“货比三家”的条件，对医疗单位（医院）来说，则面临很大的挑战。特别是在医保配套服务方面，给医疗单位增加了一定的负担与难度。
1、经济负担增加。以岳阳市一医院为例，该医院实行医保专门增设一个科室，新增5名工作人员，除新增人员经费外，每月还要增加与医保中心的电脑联网费近2000元，杂项费1000余元。
2、工作量增加。实行医保后，从医生到一般工作人员在加强业务学习的同时，还需加强医保知识的学习。药品、特检、特治、一次性医用材料、腹腔镜手术费、服务设施等有1500多个品种或项目都需要不同人员掌握，最多的一个项
目需分类三次。这些都在一定程度上增加了医疗单位的工作量。
3、扩大医保就诊网点难度较大。近3万元一台的刷卡机以及每月近千元的电脑联网费在很大程度上制约了就诊网点的铺开。
四、医疗单位、医保机构、患者之间产生摩擦
1、医保机构下达的费用控制定额，医疗单位（医院）执行起来有难度。医保机构以收定支，对参保医院分别下达了床位周转率和住院金额两个指标。为确保完成任务，医院将指标分解到各科室，但从执行情况看，难以达标。其原因主要是近几年住院的危重病人比例呈上升趋势，费用飚升，难以控制。仅以费用中等的乙肝治疗为例，如用效果比较好的干扰素，一个治疗周期就需4500元左右。仅以岳阳市一医院为例，60%的科室超定额。
2、医院对医保机构扣结算预留金意见较大。医院与医保中心结账，需扣10%的结算预留金，视该单位医保工作业绩好坏、年终评比结果再考虑返还。医院普遍认为，此种做法严重影响其流动资金周转和正常业务工作的开展，对此小医院反应最为强烈。
3、医护人员与患者矛盾增加。由于医保宣传力度不够，一些患者对医保政策、医保用药不甚了解，加之对检查项目公费范围减小、自负金额增加的情况不清楚，医务人员的解释工作不到位，医护人员与患者之间的纠纷时有发生。
五、一些费用收取欠科学
1、住院“门槛费”的收取标准过高。岳阳市1999年城镇居民人均年收入为6400元，按此标准计算的住院“门槛费”最高应为640元。而现在该市市级医院住院“门槛费”最高的750元，最低的也要650元。近年来，除行政机关和少数事业单位略为加薪外，大多数单位收入减少，这实际增加了个人负担比例。
2、退休人员和特殊病种中的癌症患者在治疗费用上负担较重。在医保之前，退休职工的医药费报95%，癌症病人全报。实行新政策后，经济负担增加。如岳阳市水运公司一姓方退休女职工，患糖尿病，有两个孩子下岗，老两口退休工资只有600多元，每月需从生活费中拿出100多元买药治病。
六、参保单位对患者支持不够
部分单位职工还反映，一些单位认为参保了，就无承担解决职工其他问题的义务，参保单位把责任推到了医保部门。近年来不少单位经济效益较差，而医保在原来公费医疗的基础上自负比例又作了较大的提升（据测算，大约增加了25%左右），收入减少和支出增加，使群众的经济和心理承受能力受到冲击。
经过再次调整，漳州现行医保制度逐步完善起来，据的调查数据显示：
1、门、急诊医疗费用
在职职工年度内（1月1日-12月31日）符合基本医疗保险规定范围的医疗费累计超过2000元以上部分；
2、结算比例：
合同期内派遣人员2000元以上部分报销50%，个人自付50%；
在一个年度内累计支付派遣人员门、急诊报销最高数额为2万元。
3、参保人员要妥善保管好在定点医院就诊的门诊医疗单据（含大额以下部分
的收据、处方底方等），作为医疗费用报销凭证；
4、三种特殊病的门诊就医：参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时，由参保人就医的
二、三级定点医院开据\"疾病诊断证明\"，并填写《漳州市医疗保险特殊病种申报审批表》，报区医保中心审批备案。这三种特殊病的门诊就医及取药仅限在批准就诊的定点医院，不能到定点零售药店购买。发生的医疗费符合门诊特殊病规定范围的，参照住院进行结算；
5、住院医疗
住院押金：符合住院条件的参保人员，在收入住院时，医院收取参保人员部分押金，押金数额由医院根据病情按比例确定。如被派遣人员单位和参保人员未能按时足额缴纳医疗保险费的，住院押金由派遣人员个人全额垫付；
结算周期：参保人员住院治疗每90天为一个结算周期：不超过90天的，每次住院为一个结算周期；
恶性肿瘤患者门诊放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药、患有精神病需常年住院的患者其发生的医疗费用每360天为一个结算周期；
参保人员在定点的社区卫生服务中心（站）的家庭病床治疗发生的医疗费用，每90天为一个结算周期；
参保人员出院或阶段治疗结束时，需由派遣人员个人先与医院结清应由派遣人员个人自费和自付的费用，应由基本医疗保险统筹基金和大额医疗互助资金支付的医疗费用，由医院向医保中心申报审核、结算；
参保人员住院治疗，符合基本医疗保险规定范围的医疗费的结算，设定基本医疗统筹基金支付起付线和最高支付额；
起付线第一次住院为1300元，以后住院为650元，最高支付限额为5万元；超过最高支付上限的（不含起付标准以下以及派遣人员个人负担部分）大额医疗费用互助资金支付70%，派遣人员个人负担30%。在一个年度内最高支付10万元。住院费用的结算标准，在一个结算周期内按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法。
经过漳州市城镇职工基本医疗保险制度改革及其进一步的调整，漳州市医疗保险制度逐步走向完善，为漳州市民带来了最大的福利。
