慢性病患者健康管理服务规范 慢性病患者健康管理服务规范
管理服务对象 病人的筛查 病人的管理 服务要求 考核指标
慢性病患者健康管理服务规范
一、管理服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压、2型糖尿病患者。
二、慢性病病人的筛查
各级医疗机构可通过本地区卫生诊断和门诊服务等途径发现高血压、2型糖尿病患者。
35岁以上人群首诊测血压制度：对辖区内35岁以上常住居民，每年在第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
二、慢性病病人的筛查
对第一次发现收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
三、慢性病病人的管理
对于确诊的原发性高血压、2型糖尿病患者纳入健康管理的范畴。
（一）建档
对于纳入健康管理的高血压、2型糖尿病患者建立健康档案。
健康档案包括的内容除了病人的基本信息之外，还应包括疾病初次确诊时间和确诊机构、既往主要症状、既往治疗情况、最近治疗情况和治疗效果等内容。
（二）随访
对原发性高血压、2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供相应的随访服务。
见高血压患者随访流程图 见2型糖尿病患者随访流程图
1.形式：随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等形式。
2.频次：每年至少提供4次面对面的随访。 .随访内容
测量核心指标并评价是否存在危急症状
测量体重、心率，计算体质指数（ BMI：体重kg/身高 m2 ）
询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、糖尿病、主食摄入情况等 了解患者的服药情况 健康教育 分类干预
高血压患者的危急症状
原发性高血压患者如出现收缩压≥180 mmHg 和（或）舒张压≥110 mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 2型糖尿病患者的危急症状
2型糖尿病患者如出现血糖>16.7 mmol/L或血糖
慢性病患者的健康教育
对所有的慢性病患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者进行哪些症状时应立即就诊。
分类干预
根据患者核心指标的控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。 高血压患者的分类干预
（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90 mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
2型糖尿病患者的分类干预
（1）对血糖控制满意（空腹血糖值
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0 mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
三、慢性病病人的管理
（二）随访
每次对慢性病病人随访结束，应该如实、及时地填写高血压、2型糖尿病患者随访记录表。
慢性病患者健康管理服务规范
（三）健康检查
对纳入管理的慢性病患者每年应至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
体检内容：
高血压患者
体检内容包括：血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、心电图、B超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。
（三）健康检查
2型糖尿病患者
体检内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部X线片，B超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。
三、慢性病病人的管理
（一）建档
（二）随访
（三）健康检查
实践证明，采用一人一档化的管理模式是比较合理的管理方式。
四、服务要求
乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现慢性病患者，掌握辖区内居民慢性病的患病情况。
慢性病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
四、服务要求
积极应用中医药方法开展慢性病患者健康管理服务。
加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。 每次提供服务后及时、如实地将相关信息记入患者的随访记录表。 高血压高危人群确定标准
具有以下1项及以上的危险因素，即可视为高危人群：
1.收缩压介于120~139mmHg之间和/或舒张压介于80~89mmHg之间（对于血压值为130~139 mmHg/85~89mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压）； 2.超重和肥胖（BMI≥24/28kg/m2）; 3.高血压家族史（
一、二级亲属）；
4.长期过量饮酒（每日饮白酒≥ 100ml，且每周饮酒在4次以上）； 5.长期膳食高盐
２型糖尿病高危人群的确定
1.有糖调节受损史； 2.年龄≥45岁；
3.肥胖（BMI≥28 kg/m2）；
4.有巨大儿（出生体重≥4 kg）生产史； 5.妊娠糖尿病史；
6.高血压（血压≥140/90 mmHg）；
7.血脂异常：高密度脂蛋白≤35 mg/dL（0.91 mmol/L）及甘油三
酯≥250 mg/dL（2.75 mmol/L）； 8.心脑血管疾病
五、考核指标
（一）慢性病患者健康管理率=年内已管理慢性病人数/年内辖区内慢性病患病总人数×100％
（二）慢性病患者规范健康管理率=按照要求进行慢性病患者健康管理的人数/年内管理的慢性病患者人数×100%
（三）管理人群血压/血糖控制率=最近一次随访血压（空腹血糖）达标人数/已管理的高血压（2型糖尿病）患者人数×100％
参考资料
《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》
《咸阳市基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）患者管理服务项目实施方案》 《全国慢病社区综合防治示范点高血压防治方案》
