临慢防办发„2017‟4号
临河区慢性病患者自我管理小组实施方案
为进一步推进慢性病综合防控示范区建设，倡导全民健康生活方式，提高全民健康意识和健康生活方式行为能力，预防和控制疾病的危害及其危险因素，经研究决定，倡导和推进我镇“ 慢性病患者自我管理小组”建设工作。现将有关事项通知如下：
一、总体目标：
慢性病（包括高血压、糖尿病等）的病人自我管理，经国内外长期实践证明是一种成本低、效果好的群众性的疾病防治方法；是疾病群防群控的一种有效形式。“慢性病患者
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自我管理小组”是由政府组织、专业机构指导，群众参与，自愿免费的以健康促进活动为主要内容的群众性组织，探索建立“医患合作、患者互助、自我管理” 群防群控慢性病的工作模式。通过开展多种形式的活动，达到积极倡导和促进居民掌握科学的健康知识和健康生活方式，不断提高居民的健康素质。
二、具体目标
每个居委会建立1个以上。
三、基本要求：
1、每个小组活动人数15—20人；
2、在参加者中确定组长（2名）；
3、落实基本固定的活动场所，面积约10—20平方米（健康教育活动室）；
4、有基本的配置（黑板、挂图、血压计、体重称、皮尺、电视机、DVD、放松音乐光盘、健康处方、宣传资料等）；
5、每个小组确定专业指导医生一名；
6、组织培训基础知识和基本技能；
7、拟定活动内容、形式（如邀请专业人员开展健康咨询、组织健康讲座、小组成员之间进行相互帮助、交流，以及疾病自我管理等）；
8、活动有计划、有记录、有小结。
9、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价。
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四、工作职责与内容
（1）街道办事处
将此项工作纳入健康社区建设的工作内容，明确专人分管，负责确定活动小组正、副组长人选，协调医疗机构发挥技术指导作用，建立相关的督导和激励制度，动员社会力量和其他单位的支持，提供适当的活动场地等，活动信息及时反馈，负责乡镇、街道层面的资料管理工作。
（2）居委会
落实专人负责，负责招募志愿者和参加者，提供活动必要的场所，负责联络与信息沟通。
（3）社区卫生服务中心
全面负责建立慢性病患者管理小组的组织工作，落实专人负责，协调部门和社会力量，掌握活动信息和动态，适时进行督导、总结、推广。全面负责全社区慢病管理的协调工作，对各社区服务中心负责人员的管理。
指派专人负责对慢性病自我管理小组工作的业务指导。确定指导医生，指导小组制定活动计划和小组组员制定个人健康计划，根据小组的意见和建议，提供针对性地培训、指导和服务，负责日常血压测量、登记。
（4）组长
负责日常活动的开展、组员的管理，了解、汇总组员的各类健康需求，定期与指导医生沟通，做好日常活动的记录、
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资料整理归档。
五、实施步骤及进度安排
1、制定方案，落实职责（2017年1月）
建立慢性病患者自我管理小组是创建的重点工作之一。各居委会要认真做好组织协调工作，明确各级职责，落实专职人员，发挥相关部门，尤其是社区卫生服务中心的积极性，统一认识，整合资源，共同推进。
2、组建队伍，开展培训（2017年2月）
出公告，发邀请信，接受报名，推荐并确定正、副组长，完成对组长的培训，确定活动场所，配备设施。
3、制定计划，落实活动（2017年3月-4月） 各居委会根据要求，认真制定年度工作计划,完成小组培训，开展日常活动、交流，及时反馈活动信息，收集典型事例，推广经验。
（1）确定活动时间，每月1-2次。
（2）确定活动内容，根据培训过程中患者的共性危险因素，在医生的指导下，商定干预的重点、方法与措施。
（3）定期进行干预活动情况的信息反馈，请医生协助现场指导。
（4）组长负责汇总组员的要求，定期与指导医生沟通，以便于增进指导与服务。
（5）确定专人负责做好小组活动记录簿的记录工作，
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每次活动情况及时上报、反馈乡镇街道卫生院。全年活动结束后认真开展小结，抓好各种指导资料、问卷调查资料、组员个人健康计划、影像资料等收集、整理、归档。
4、督导和评估（2017年5月）
社区卫生服务中心要定期督导和评价小组活动的实施情况，及时提供反馈意见，并指导改进不足之处。社区卫生服务中心采取自查（计划执行情况）、问卷调查（知识与行为）、访谈或座谈的方法，对各街道工作计划、小组活动计划完成情况，个人健康状况评价（培训前、培训后，各调查一次）；参与率、用药规范率、控制率（前后数据有对比）等进行评估，以不断完善、拓展居民健康自我管理的内涵与做法。
临河区卫生和计划生育局
2017年2月5日
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