慢性病患者社区管理模式研究
摘要：目的 社区综合防治管理模式对于普陀山慢性病（高血压及糖尿病）管理工作的适用性。方法 探讨对比普陀山2012年6月～2013年5月与2013年5月～2014年6月两个时间区间分别采取不同慢性病管理模式的成效。结果 采取综合管理模式后，普陀山的高血压（69.33%）及糖尿病（68.18%）的筛查率均明显高于传统管理模式（60.85%，59.88%），具有统计学差异（P644.3元、糖尿病>1265.23元）较传统管理模式（高血压>1385.5元、糖尿病>1866.45元）明显降低。结论 社区内积极开展综合管理模式对于有效控制社区慢性病的发生发展、加强社区筛查、扩大管理范围、提高患者依从性以及降低并发症的发生等均具有重要意义。
关键词：慢性病；社区综合管理模式；普陀山
Abstract：Objective To community comprehensive prevention and control of management mode for mount putuo applicability for the management of chronic diseases （high blood preure and diabetes）.Methods To investigate the contrast mount putuo 2012.06 to 2013.05 and 2013.05 and 2014.06 respectively two time interval to adopt different chronic diseases management model results.Results After adopt comprehensive management mode， the mount putuo hypertension （69.33%） and diabetes （68.18%） of the screening rate were significantly higher than that of traditional management mode （60.85%， 59.88%）， with statistical difference （P 644.3 yuan to 644.3 yuan） than traditional management mode （high blood preure， diabetes， > 1385.5 yuan to 1385.5 yuan） is decreased obviously.Conclusion In the community actively carry out comprehensive management model for effective control of community development and incidence of chronic diseases， strengthen community screening， expand the scope of management， improve the patients\' compliance and reduce the occurrence of complications such as all is of great significance.
Key words：Chronic diseases；Community integrated management mode；Putuoshan
料及增减（筛查）情况、管理成效等。期间普陀山社区卫生服务中心共采取了两种不同的慢性病管理方法，其中，按慢性病是一类长期进行性疾病的总称，是危害居民健康的主要问题[1]。随着社会经济的发展，慢性病成为我国人口健康的一大危险因素。而城镇化进程的推进使得社区成为了社会管理的最小单位。以社区为单位，开展持续有效的预防和管理对于切实控制我国慢性病的发病率及并发症、保障人口健康、提高人口质量等均有着重要重要意义。目前，我国以社区为单位开展慢性病管理已经成为趋势，对于社区慢性病防治具有积极作用。如何选择最佳的社区慢性病管理模式成为了社区服务探索的重要内容之一。近年来，普陀山社区卫生服务中心积极探索社区慢性病管理，并以高血压和糖尿病两种疾病作为主要管理对象，取得较好疗效。
1 资料与方法
1.1一般资料 收集普陀山2012年6月～2014年6月慢性病管理的相关资料数据。基本资料包括：基本人口资料、社区慢性病（高血压、糖尿病）患者资照社区慢性病管理模式不同，分为传统管理模式实施时间：2012年6月～2013年5月；综合管理模式实施时间：2013年5月～2014年6月。
1.2方法 在普陀山社区卫生服务中心医疗条件无太大变化，社区人口无大幅增减的假设前提下，分别对比普陀山采取传统社区管理模式和综合社区管理模式进行实证研究。对比两种模式下普陀山慢性病控制模式的实践效果。
1.3对比指标 对比不同管理模式下的慢性病筛查率、健康管理率、规范管理率、控制率、患者依从性及药费支出等指标。
2 慢性病患者健康管理模式
2.1传统社区管理模式（2012年6月～2013年5月） 普陀山长期以来的慢性病管理模式主要为单一管理。即普陀山每位全科医师，均兼职管理慢性病患者。管理内容主要包括，建立患者的健康档案、定期随访、接诊及转诊工作等。不划分区域，不进行医师团队合作。
2.2综合管理模式（2013年5月～2014年6月）
2.2.1建立和完善专档，明确掌握患者底数资料。目前，普陀山采取团队医生责任制对社区慢性病进行管理。社区责任医生将辖区内查出的554例高血压患者和156例糖尿病患者建立了专项电子档案。在此基础上继续借助第四轮渔农民体检、从业人员体检、门诊、随访工作等，多途径发现并建立专门档案，明确用药量，定期随访，监测疗效，完善底数资料。
2.2.2按照知情自愿原则，建立免费治疗队列。在现有高血压、糖尿病患者队列基数资料基础上，社区责任医生根据国家高血压、糖尿病治疗指南分级建立治疗队列。以家庭收入相对困难群体和患者自愿申请加入为主要筛选指标。同时普陀山社区卫生服务中心积极做好宣传，在患者主动填写申请书后纳入免费治疗群体。
2.2.3分批分段进行，逐级派发免费用药，同时加强费用估算 高血压：免费服药共涉及中山（36人）、合兴（29人）、西山（36人）、龙沙（61人）、龙湾（34人）四个站室，服药总人数共196人。药物包括：圣通平、伊苏、珍菊、北京0号和缬沙坦等。糖尿病药物包括：二甲双胍片、瑞格列奈片、格列齐特片、比格列酮片、消渴丸等。
以全山两站三室为依托，按照网格分布把全山所有高血压与糖尿病患者分割成若干块。实行以点带面，先小后大、由少到多的发放程序，逐步推进至全员发放。首先建立专项电子档案人员中由各社区、村确认为困难人群，先实施免费治疗。结合政府机构所能承担能力，再逐级扩展及至所有患者，并根据事实反馈情况，在现有用药基础上，及时增补或更换发放药品种类。对慢病患者用药费用进行总体与个体估算，再按照当地政府所能承担能力进行可操作性评估。
2.2.4建立跟踪随访机制，加强用药管理。坚持社区责任医生和专科医师的联系，对患者的情况可及时向专科医师汇报，专科医师应定期指导社区医生随访和规范用药。增强社区医生和患者之间的良性互动。社区责任医生定期进行巡诊随访，主动监测其血压或血糖（实行分级管理），并将监测结果及时填入随访记录表、个人档案以及健康监测日志（健康小册子）。追踪观察并评估免费用药机制下用药后的效果体现。患者亦可根据健康监测日志随时跟责任医生沟通，反馈治疗情况。
2.2.5双向转诊，社区管理与上级医院联动。从目前来看，在社区管理的基础上，有必要积极推进双向转诊的形成与制度化。普陀山社区卫生服务中心采取综合模式后，已经基本建立了社区慢性病管理机制，完善了相关制度与队伍。在双向转诊上，普陀山社区卫生服务中心与上级医院共同制定了转诊制度，首先明确了医院和社区双方各自的职责。其次，量化确定了转诊的指标以及转诊流程。其中转诊流程主要是，对于确定转诊的社区患者，由社区、患者以及医院三方确定具体时间以及患者相关情况后，通过舟山双向转诊系统，进行网上预约。患者到达医院由预约医师完成检查、诊断以及治疗等全过程，之后就诊医师将患者情况及用药情况在转诊系统中进行反馈交回到社区。之后社区责任医生与医院诊疗医生沟通联系，了解相关社区治疗意见，在社区进行治疗。
2.3统计学方法 采用EXCEL软件进行数据录入与统计。采用SPSS17.0分析软件分析，计数数据使用χ2检验，P
3 结果
3.1普陀山社区卫生服务中心慢性病的筛查率对比如表1所示。由表1可知，采取综合管理模式后，普陀山的高血压（69.33%）及糖尿病（68.18%）的筛查率均明显高于传统管理模式（60.85%，59.88%），具有统计学差异（P
3.2普陀山社区卫生服务中心慢性管理效果对比如表2～6所示。由表2～6可知，采取综合管理模式后，普陀山慢性病患者的健康管理率、规范管理率、控制率均高于传统管理模式（P
3.3经济指标由表7可知，综合管理模式下，社区慢性病患者的药费支出明显减少（P
4 讨论
2013年6月16日，舟山市“慢病社区防治示范乡镇试点”启动仪式在普陀山举行[3]。普陀山社区卫生服务中心通过“责任医生进网格、健康服务到家庭”活动，借助远程会诊、预约诊疗、双向转诊等，上级医院建立协作互动、联系、指导机制，逐步将社区慢性病管理引入规范化管理渠道[4～6]。本次研究发现，目前普陀山社区卫生服务中心采取的综合管理模式较传统模式的管理成效大大提高，社区慢性病的发现率进一步提高，对于慢性病患者的管理也更加规范与深入。同时采取了双向转诊、免费用药等综合管理措施，为慢性病的管理提供了有力保障，为患者提供了极大的便利，同时还进一步减轻了患者的经济负担。可见，加强社区慢性病的综合管理是一项实实在在的民生工程[7]。但目前普陀山社区卫生服务中心的慢性病管理也并非尽善尽美，在流动（外来）人员的慢性病管理上仍然存在缺陷。此外，社区医务人员的不足也在一定程度上影响了社区管理成效。
以社区为单位开展慢性病管理遵从了“生物-心理-社会”三位一体的医疗模式。从慢性病的预防、健康宣教、降低并发症等方面入手，社区能够充分利用自身资源，特别是针对一些老年患者的慢性疾病，早发现、早处置。社区经常开展免费体检并积极与社区、政府职能部门配合，进行健康宣传教育，为社区患者提供具有针对性以及连续性的全面管理，对患者的身心健康都具有重要意义。
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编辑/赵恒德
