十五、厦中医〔2012〕11号
厦门市中医院关于手术医师资质准入与分级授权管理规定的通知
各科室：
为进一步加强我院手术分级管理，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，减轻患者的经济负担，按照《三级中医医院评审细则》要求：实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行资格准入制和手术分级授权管理制度，定期手术医师资格和能力评价与再授权，定期进行技术能力与质量绩效的评价，制定我院《手术医师资质准入与授权管理规定》。
一、成立手术医师资质准入与授权管理委员会
1、由分管院长担任主任委员，医务科科长及各手术科室的主任担任委员。主要职责为制定手术医师资质准入制度及手术评价标准，监督管理手术医师资质准入制度的执行，对实施手术人、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业人员进行授权批准，定期进行对相关专业技术人员的技术能力与质量绩效进行评价。
2、委员会下设手术医师资质准入评定专家组，组长为相应外科专科主任，成员为手术科室学科带头人和主任医师。职责为负责手术医师和麻醉师的技术考核，外科手术评价，手术医师和麻醉师的手术分级审定，制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，定期对麻醉医师进行能力评价与再授权审核。
3、委员会下设办公室，办公室设在医务科。职责为组织手术医师资质的审定，协调制定手术分类及手术医师资质准入范围和标准，定期和不定期考核麻醉科监督执行情况。
4、各科室成立本专科手术医师资质评审小组，由科室主任担任组长。
二、手术分级及医师资质准入与授权审批范围和标准
（一）手术分级
1、四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
2、三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
3、二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
4、一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
（二）各级医师手术分级按厦卫医[2005]453号（厦门市卫生局关于印发《厦门市医疗机构手术及高风险有创操作技术分级与分类管理参考规范（试行）》的通知）执行。
（三）手术医师资质准入与授权审批标准
1、四级手术（特大型手术）：由该专业学科带头人和高年资主任医师、副主任医师承担，有相应的外出进修过程并参加该类手术达5例以上；
2、三级手术9大型手术)：由主任医师或高年资副主任医师承担，有参加该类手术5-10例经历，手术操作规范，手术器械及设备使用熟练；
3、二级手术(中型手术)：由主治医师承担，有参加该类手术5-10例经历，手术操作熟练；
4、一级手术(小型手术)：由住院医师承担，有参加该类手术5-10例经历（作为一助完成5-10例，或在上级医师指导下完成5例），手术操作熟练。
（四）常规手术授权审批
1、四级手术：科主任审批。
2、三级手术：科主任审批。
3、二级手术：副主任医师以上审批。
4、一级手术：主治医师以上医师审批。
（五）特殊情况下的授权审批标准
1、因各种原因被降级处理的医师，可在降级半年后申请该类手术资质；
2、外院进修学习后拟开展的手术，建议邀请外院专家指导下进行；
3、拟开展的新技术新业务，须按照医院有关新技术新业务管理规定，经医院审批通过，由科室成立手术专家组方可实施。
三、手术医师资格准入与授权审批程序
（一）手术医师提出申请
医师根据个人工作能力提出申请，填写《手术医师资质准入与授权审批表》一式两份（附件1），包括姓名、年龄、学历、职称、科室、工作时间、申请时间、已获得的资质等级和病种、拟申请的资质等级和病种、申请理由（包括个人能力、诊治病种及手术例次）、科室意见、专家小组意见、管理委员会审批意见。
（二）科室评审小组意见
各专科结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术级别，由科室主任签字确认。
（三）医院管理专家小组审定
结合科室意见，由医务科召集组织专家组进行手术技术考核，主要考核内容包括沟通能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操作等方面，提出同意开展手术级别和种类，并报管理委员会审批。
（四）审定后的手术医师资表格准入与授权审批表》一份反馈各手术科室和麻醉科方可开展，另一份由医务科留存。
四、手术医师资质准入与授权管理制度
（一）科主任安排手术时应按手术准入与授权安排手术人员，由麻醉科负责监督执行，不符合手术准入与授权资质的医师进行手术，麻醉科有权拒绝接受手术，产生的后果由相关科室和当事医师负责。违反规定的相关人员延迟半年审定其手术资质。若发生同类手术技术事故，相应责任人应进行手术资质降级处理。若麻醉科监管不力，造成违规事件发生，由麻醉科和相应责任人负责。
（二）定期手术医师资格和能力评价与再授权制度：
1、医院每二年对手术医师进行专业技术人员的技术能力与质量绩效进行评价资质认定一次，医务科定期对手术医师资质进行调整，对资格许可授权实施动态管理，对有资格许可授权诊疗项目进行考评与复评，并将调整后的资质情况进行公示并及时送交麻醉科。
2、评价标准：
（1）、对本级别手术种类完成80%者，视为手术能力评价合格，可授予同级别手术权限； （2）、操作危险性大、易于发生并发症的项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，各科制定考评标准，经医院核准后，各临床科室遵照执行。
（3）、预申请高一级别手术权限的医师，除达到本级别手术种类完成80%以外，应同时具备以下条件：
①符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，手术者必须是已获得相应专项手术的准入资格者；
②在参与高一级别手术中，依次从辅刀到主刀做起，分别完成该级别手术5例者； ③承担本级别手术时间满两年的；
④承担本级别手术期间无医疗过错或事故负主要责任的。
（4）当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的授权权力。 ①达不到操作许可授权所必需资格认定标准者。
②对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症发生率超过操作标准规定范围者。 ③在操作过程中明显或屡次违反操作规程。
（三）报告制度
手术中出现异常情况，主刀医师不能继续胜任手术时，应及时向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。手术发生意外，手术医师应及时处理，并立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，严重情况应及时报告医务科，由医务科组织相关科室会诊处理。
（四）特殊情况的处理
1、预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自已手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，可以根据具体情况主持抢救手术。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己手术权限时，应立即口头上报请示。
2、由外院专家指导开展新技术、新业务的手术，若由较低资质医师承担，必须在外院专家担任术者，本院医师担任第一助手，并完成一定手术量的基础上方可申请相应手术的资质准入。
3、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术报医务科或业务副院长审批。
4、高度风险手术：高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科或业务副院长审批。
5、高风险的新技术、新项目、科研手术由医院审批向市卫生行政部门报备。
五、需要授权许可的高风险诊疗技术操作项目目录
术科各级手术;经皮动脉置管术、各种途径的中央静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复／除颤术、气管内插管术、胸腔闭式引流术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术、心包穿刺术、经皮气管切开置管术；诊断性腹腔灌洗术。腹膜置管透析术；机械通气；持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝与血浆置换等血液净化技术。
六、神经内科、心内科、消化内科，呼吸内科，重症医学科、介入室相关介入手术和内腔镜等高风险技术操作专业技术人员资质准入、考核、授权参照本规定执行。
七、监督管理
（一）医务科和质控科履行医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责；
（二）对违反本规定的相关人员，按《医疗质量责任追究管理办法》厦中医〔2011〕101号执行。
