关于杭州市医疗卫生体制改革工作情况的报告
（2009年12月16日在杭州市第十一届人民代表大会常务委员会第十九次会议上）
杭州市人民政府常务副市长 杨戌标
主任、各位副主任、秘书长，各位委员：
我代表市政府就全市医改工作情况作一汇报，请予审议。
一、市实施“四改联动”以来深化医药卫生体制改革工作回顾
市委、市政府一直高度重视民生工作， 2003年出台了《杭州市委市政府关于医药卫生和医疗保险救助体制改革的若干意见》，全面启动医疗卫生、药品生产流通、医疗保险和医疗救助四大体制改革（以下简称“四改联动”）。6年来，我市坚持以“小病不出社区，大病确有保障，医疗费用下来，医疗质量上去”为目标，在探索医改“杭州模式”上积累了初步经验，营造了上下联动的工作格局，有效缓解了群众“看病难、看病贵”问题，为深化医改把握了先机。
（一）医疗卫生体制改革不断深入。
医疗卫生机构建设扎实推进。市公共卫生中心已竣工使用；市属8家新建医院布局调整进展顺利。公立医院管理体制改革工作不断深入。医疗服务网络化水平不断增强。民营医疗机构发展迅速，市政府先后出台了《关于鼓励民资外资兴办医疗机构的实施意见》和《关于促进民营医疗机构健康发展的实施意见》。
基层卫生工作不断取得突破。社区卫生服务机构人口覆盖率达到94.9%，街道（乡镇）覆盖率100%，15分钟社区卫生服务圈基本形成；农村卫生标准化建设不断推进，村卫生室建设全面落实，乡村卫生一体化管理全面推进；基层卫生经费保障不断加强，“均费双控”实施得到有效保障；主城区社区卫生服务机构全部实行“收支两条线”，萧山区、余杭区和五县（市）“收支两条线”试点工作全面展开；双向转诊进一步推进，市区所有社区卫生服务机构均与省、市级医院建立结队帮扶关系。
公立医院改制试点和集团化管理稳步推进。全市先后有四家公立医院实施了改制试点；探索了市一医院与第四医院、妇保医院集团化管理；萧山医院由政府与企业通过股份合作方式组建的管理体制和运行模式初见成效。
创建成为全省首批卫生强市，五个主城区和桐庐县通过了省级卫生强区（县）考核；健康城市建设全面推进，出台了建设健康城市三年行动计划，制定了《全国健康城市建设标准体系和评估体系》。 医疗卫生管办分离“人字形”治理结构初步建立。全面推行公立医院内部用人制度改革；大胆探索医院分配制度改革；定向培养、培训基层医卫人员；对年轻医生实行双向轮训；实施了“万名医师下基层”工程。
（二）药品生产流通体制改革不断推进。
2003年以来，我市相继推进市属医疗机构药品联合招标采购，县以上医疗机构药品集中招标采购，省市医疗机构药品联合集中招标采购，出台了一系列政策措施，有效降低了药品价格和医药费用。积极探索县级以下医疗机构药品集中采购，出台《关于推进县级以下医疗机构药品集中采购工作的通知》。创新工作思路方法，开展了社区基本用药“零自负”试点工作。认真开展专项整治与监督管理，初步形成了涵盖医保市场、医保定点、医药价格、农村医药、药品生产企业以及经营企业等多方面的立体式监管网络。
（三）医疗保险体制改革不断突破。
制订了《杭州市基本医疗保障办法》，实现了基本医疗保障城乡全覆盖。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险政策覆盖率达到100％，实际覆盖率75％左右。2008年出台了《杭州市区新型农村合作医疗实施办法》，新型农村合作医疗参合率达到98.21%，年缴存标准为360元，人均筹资额达到164元。医保区域统筹取得新突破，正式签署了《关于沪杭两地委托结报对方参保人员医疗费的协议》，沪杭两地自2008年12月1日起实现互相委托结报参保人员医疗费。市区与萧山、余杭、五县（市）以及湖州市的共29家医疗机构实现了医保实时联网刷卡就医。
（四）医疗救助体制改革不断完善。
医疗救助工作进一步加强，相继在市三医院和萧山区、余杭区和五县（市）建立了惠民医院，为惠民对象提供医疗费用减免优惠。主城区市、区两级公立医疗机构设立了爱心门诊和惠民病房。据统计，近3年全市各级各类医疗机构平均每年为困难群众和外来务工人员减免医疗费用近300万元。
二、我市贯彻落实国家新医改方案的有关工作
4月份国家新医改方案发布以来，我市积极贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)的通知》和《中共浙江省委、浙江省人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》(浙委〔2009〕81号)精神，扎实推进医改工作顺利开展。
（一）加强领导，部署落实各项医改任务。
1．强化组织领导。市委、市政府多次召开医改工作、全市农村卫生工作等专题会议，研究推进全市深化医药卫生体制改革的具体工作。调整充实医改领导小组，在发改委设立医改办，抽调相关部门的业务骨干落实医改具体工作。 2．进行现状比对。结合“四改联动”措施，就《国务院医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》和《浙江省深化医药卫生卫生体制改革实施意见》提出的目标任务进行对照梳理，制订对策。总体上看，我市大部分医改项目已提前或超额实现国家和省里的要求，目前在医改五项重点工作中已经领先的项目有：一是实现了全民医保。整合医疗保险经办管理资源，由劳动保障部门统一管理城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和医疗救助工作；城居医保和新农合已普遍建立门诊统筹；各级财政对城乡居民补助标准、新农合参合率和最高支付限额均已领先；医疗救助方面建设“惠民医院”的做法被誉为“杭州模式”在省内和全国推广。二是药品生产流通管理体制基本建立。临安市实施了“药房共管”探索、桐庐县实施了县以下医疗机构集中招标采购、下城区探索的实施医保目录内部分药品“零差率销售”等改革，我市基层医疗机构药品集中采纳信息化管理等改革探索在国内广受关注。三是城市社区卫生服务体系建设成效明显。我市成为全国28个社区卫生服务体系建设重点联系城市之一。全市全面推进“收支两条线”管理在全国走在前列。主城区六个区已全部获得社区卫生服务全国先进区和全省示范区荣誉称号，中医药进社区工作已有五个区分别被评为全国示范区和先进区。四是公共卫生服务能力不断增强。基本公共卫生服务均等化项目均已提前落实，人均公共卫生经费已达到城区30元和农村15元。爱国卫生方面，国家卫生城市创建在全国率先实现市及区（县、市）“满堂红”。五是公立医院改革不断深化。在全国较早成立了卫生事业发展中心，探索推进“管办分离”。市属公立医院产权制度改革和集团化管理均积累了一定经验。多元办医格局初具雏形，民营医疗机构数量、规模和实力在国内和省内具有一定影响。
3．开展资金测算。按照2009-2011年国家提出的五项重点目标任务要求，结合我市现有医疗保障政策，按照财政部和省财政厅的测算统计口径初步测算，全市（大杭州）3年合计投入医疗保障经费约141亿元，以2008年为基数3年新增投入约93亿元。确保全市五项重点工作即基本医疗保险、新型农村合作医疗、医疗救助、公共卫生服务均等化等需方补助41亿元，确保公立医院基本建设、公共卫生服务机构、农村及社区卫生服务机构等供方补助100亿元。
4．起草政策文件。在总结“四改联动”经验和充分征求各地、各部门意见的基础上，形成了《中共杭州市委杭州市人民政府关于深化医药卫生体制改革工作的实施意见》以及《杭州市医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》（以下简称《实施意见》及《三年计划》）的征求意见稿。同时抓紧制订了相关配套政策，已制订出台贯彻落实国家医改配套政策文件6个。在贯彻浙江省深化医药卫生体制改革20个配套文件方面，我市已出台新农合、城乡医疗救助制度、大学生参加城镇居民医疗保险、医疗保险门诊统筹、扶持和促进中医药事业发展、加强农村基层卫生服务能力建设、鼓励社会资本发展医疗卫生事业等方面的文件，其他政策文件正在抓紧拟订。
（二）明确思路，力创医改的杭州特色。
我市在认真贯彻医改精神的同时，力争创出杭州模式、杭州标准、杭州特色。 目前拟定的医改基本内容可以概括为“一个目标、四大体系、九项支撑”。一个总目标，就是建立健全覆盖城乡、全民共享，具有杭州特色、全省领先、全国率先的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、优质、价廉的医疗卫生服务。长远目标是到2015年率先建立覆盖城乡居民、全民共享的基本医疗卫生制度。近期目标是到2011年，基本医疗卫生服务可及性明显提高，居民就医费用负担有效减轻，“看病难、看病贵”问题切实缓解。完善医药卫生四大体系：一是全面加强公共卫生服务体系建设，建立健全公共卫生服务网络，完善功能，提高能力；二是进一步完善医疗服务体系，建立结构合理、覆盖城乡的医疗服务体系；三是加快完善医疗保障体系，丰富保障层次，提高保障水平；四是配套健全药品供应保障体系，落实国家基本药物制度。九项支撑就是指改革创新医药卫生九个方面的体制机制：一是建立协调统一的医药卫生管理体制，转变政府职能，强化规划、准入和监管。二是探索建立基层医疗机构管理服务新体制，探索实施县、乡、村三级医疗机构一体化管理，为浙江省推进医改提供地方经验。三是建立高效规范的医药卫生机构运行机制，重点推进基层医疗卫生机构、公立医院、医疗保险经办机构等运行机制。四是建立政府主导的多元卫生投入机制，明确各级政府的卫生投入责任。五是建立科学合理的医药价格形成机制，通过分类管理规范医疗服务价格。六是建立严格有效的医药卫生监管体制，加强医药卫生能力建设。七是建立可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制。八是建立实用共享的医药卫生信息系统。九是推进医药卫生地方法制建设，严格依法行政，优化医药卫生法制环境。
与此同时，我市还提出了三年内深化医改的五项重点任务：一是扩面提待，推进基本医疗保障制度建设；二是做好配套，分步实施基本药物制度；三是强化基础，健全基层医疗卫生服务体系；四是加大投入，促进基本公共卫生服务逐步均等化；五是创新思路，稳妥推进公立医院改革。
（三）加快进度，全面落实2009年五项医改重点任务。
2009年，对照《国务院办公厅关于印发医药卫生体制改革五项重点改革2009年工作安排的通知》（国办函〔2009〕75号）10项任务34条具体目标，我市在落实各项医改任务方面取得了明显的进展。
1．加快推进基本医疗保障制度建设。
扩大基本医疗保障覆盖面。一是已实现医保全民覆盖。其中职工医保参保人数达到288.69万人；城居医保参保人数达到76.29万人（其中大学生35万人）；新农合参合人数达到346万人。城镇非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工均已纳入参保范围。二是全面解决政策性关闭破产和依法破产国有企业及其他破产企业退休人员的参保问题。三是今年新农合参保率为99%，达到国家和省新农合参保率稳定在90%以上的要求。
提高基本医疗保障水平。一是城镇居民人均补助标准最低117元，最高500元；农村居民最低补助117元，最高260元，超过国家每人每年80元的补助要求。二是根据国家要求，城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的统筹基金最高支付限额原则上分别提高到当地职工年平均工资、居民可支配收入和农民人均纯收入的6倍左右，目前我市新农合最高支付限额已达6倍以上，正在拟订职工医保、城居医保政策，明年起将最高支付限额标准调整到6倍左右。三是政策范围内的住院和门诊大病费用，职工医保报销比例已达76%以上，城居医保报销比例为40-86%，新农合报销比例为40-60%，均已达到国家要求。四是职工医保、城居医保和新农合均已开展门诊统筹。五是完善城乡医疗救助制度，人均救助资金超过7元，救助资金结余率不超过10%。六是已整合基本医疗保障经办管理资源，探索建立“2+1”医疗保障制度模式，将城居医保和新农合统一整合为城乡居民医疗保险。
此外，我市还积极推进基本医疗保险市级统筹工作，已基本完成政策初稿拟订工作。各县市在本统筹区内基本实现“一卡通”，部分统筹区探索实施委托管理、联网结算和异地经办等办法，初步缓解了异地就医结算难问题。目前正在调研建立市级医保信息平台，为建立全市异地就医结算机制做好准备。 2．分步实施基本药物制度。
该项尚有4条目标待国家和浙江省出台具体政策后方能落实。目前，我市已转发省里文件，贯彻落实省里确定的国家基本药物零售指导价格。确定了上城区、下城区、拱墅区和临安市、桐庐县五个区（县、市）作为全市30%政府办城市社区卫生服务机构和县（基层医疗卫生机构）的试点，积极做好实施基本药物制度的准备，争取按要求年底前全部配备和使用基本药物，并按统一采购价格实行零差率销售。主要准备工作包括规范基层医疗卫生机构用药行为，开展基本药物制度相关宣传，落实基层卫生投入相关政策，探索建立基层医疗卫生机构补偿机制等。
3．健全基层医疗卫生服务体系。
加强基层医疗卫生机构建设。已启动一批社区卫生服务中心和乡镇卫生院新建、改扩建。力争2010年春节前完成586家村卫生室新建，2010年7月底前完成530家农村地区社区卫生服务站新建。
加强以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设。一是正在调研制订以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍培养培训规划。二是开展为农村定向培养全科医生、社区护士和招聘执业医师工作，今年已通过省医高专招收123名大学新生开展为期三年的定向培养工作。三是建立对口协作关系，每个三级医院对3个县级医院、二级医院对2个县级医院（乡镇卫生院）长期对口协作，今年将派遣60-80名城市医院医师支援农村和社区卫生。
改革基层医疗卫生机构补偿机制。一是正在开展调研，探索政府办城乡基层医疗卫生机构补偿机制，完善绩效考核和满意度评价制度，落实财政补助政策，并与基本药物零差率销售政策相衔接。二是督促地方政府通过购买服务方式对承担公共卫生服务的农村医疗机构予以补助，其中市财政按农村户籍人口每人每年5元的标准给予奖励补助。 4．促进基本公共卫生均等化。 该项所有目标已基本完成。一是我市已启动建立居民健康档案、健康教育、免疫规划、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病患者管理等基本公共卫生服务项目，与此同时，创新实施青少年免费口腔保健，实施婚前医学检查、优生检测、产前筛查、新生儿疾病筛查“四项免费”服务。继续做好城乡居民健康体检工作，争取今年年底前，城市居民健康档案规范化建档率达到30%左右，农村居民试点建档率达到5%，并试点实施电子健康档案建档。二是已全面完成对15岁以下人群的乙肝疫苗补种工作。三是根据要求已在富阳市启动全省“两癌”检查试点县工作，对35-59岁农村妇女常见病进行检查。已开展全市农村生育妇女补服叶酸工作，对住院分娩给予补助。四是实施贫困白内障患者免费复明手术。截至目前已累计为2056例贫困白内障患者免费开展复明手术。五是支持建设农村无害化卫生厕所。预计年底前完成建设农村无害化卫生厕所8.5万座，超过年初计划新建7万座的目标。六是已落实人均基本公共卫生服务经费县（市、区）不低于15元，主城区不低于30元。 5．稳妥推进公立医院改革。
调整公立医院布局和结构，完善管理体制。我市积极联系省卫生厅规划设置杭州市区两级公立医院，重组整合省市、地方和高校卫生资源，鼓励社会资本投入医疗服务领域。推进实施“市校合作、股份运作”的名院集团化发展模式，引入了浙江大学、浙医二院、邵逸夫医院的技术、品牌资源，加快了新医院的高起点建设。研究卫生行政部门与卫生事业发展中心“人字型”结构运行模式，探索政事分开，管办分离的有效形式。
除上述已完成的任务之外，我市加快推进了尚未达标项目的医改工作。一是积极做好实施基本药物目录相关准备，待国家和省里的政策文件出台后立即实施；二是逐一落实国家重大公共卫生服务项目中尚未落实的个别任务，如对全市范围内开展农村妇女“两癌”筛查已有富阳市作为全省试点正在落实前期准备，对农村妇女住院分娩给予补助和生育妇女补服叶酸已有部分区、县（市）正在实施；三是加快村卫生室建设进度，力争2010年8月底全面落实；四是加强基层医疗卫生队伍建设，推进农村卫生一体化管理；五是结合国家和省即将出台的文件精神，建立健全公立医院补偿机制。同时在三级医院试点开展医院电子病历标准规范以及常见疾病临床路径研究，力争实现预期目标。
三、下一步我市深化医改的重点
争取在今年年底前召开全市深入医药卫生体制改革工作会议，部署我市医改工作任务，出台我市深化医药卫生体制改革实施意见。2010年是深化推进新医改的关键一年，我市将精心组织、有序推进，力争在七个方面求得新突破。
（一）切实抓好组织实施工作。
一是进一步统一思想，健全组织，形成上下联动的工作格局。二是注重统筹协调，明确各相关部门的职能和工作，及时研究解决医改实施过程中的具体问题，形成协同推进的良好局面。三是建立考核检查制度，加强指导和监督，推进各地落实医改各项任务，确保实现各项预期目标。四是加强信息收集和经验总结，及时通报工作进展，推广典型经验，动态反映我市医改工作整体和局部情况。
（二）推进公立医院改革。
一是调整完善公立医院布局规划。结合省会城市的特殊情况，以编制“十二五”规划为契机，注重整合省市、地方和高校卫生资源，完善公立医院区域布局和结构，鼓励社会资本投入医疗服务领域。二是推进实施名院集团化。进一步加强市政府与浙江大学的医疗卫生合作，使我市新建医院充分依托名校的人才、管理、教学、科研、国际合作等资源平台，促进名院和新院一体化发展。创新管理体制，引入企业治理架构，成立股东会、董事会和监事会，实行董事会领导下的院长负责制。三是研究卫生行政部门与卫生事业发展中心“人字型”结构运行模式，探索政事分开，管办分离的有效形式。
（三）加快基层医疗服务体系建设。
一是加强基层医疗卫生机构建设。力争2010年春节前完成586家村卫生室建设，2010年7月底前完成530家农村地区社区卫生服务站建设，实现全市每个乡镇均有1所乡镇卫生院，行政村村卫生室（社区卫生服务站）覆盖率100%。二是加强基层医疗卫生队伍建设。实施以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍培养培训规划，计划新招收250名大学生作为向农村定向培养的全科医生。三是改革基层医疗卫生机构补偿机制。落实乡镇卫生院和城市社区医务人员经费，完善绩效考核和满意度评价制度，探索实行政府购买服务等补助方式，实现与基本药物零差率销售政策的有效衔接。
（四）加强公共卫生服务均等化。
一是重点抓好涉及面广、影响全民健康水平的公共卫生项目的实施。二是提高人均基本公共卫生服务经费，在县（市、区）15元、主城区30元的基础上各提高5元，力争提前实现国家要求。三是推进重点公共卫生项目有所创新。实施困难重性精神病人免费治疗，应急接种，优化优生优育“五项免费”服务等项目。
（五）建立基本药物制度。
一是扩大国家基本药物使用领域。在30%政府举办的城市社区卫生服务机构和县（基层医疗卫生机构）实施基本药物制度基础上，推进其他各类医疗机构按规定优先使用基本药物，并在所有医保定点零售药店配备和销售基本药物。加强用药管理，规范临床用药。二是完善医药供应保障体系。完善药品招投标采购，加快建立县以下医疗机构药品集中招标采购、统一配送、配备使用的制度体系，加快建立医药电子商务平台，建设现代化药品物流体系。三是完善医药市场监管网络。强化基本药物的生产、经营、监管和质量监管。
（六）提高医疗保障水平。 一是稳步提高职工医保和城居医保参保率。二是逐步提高基本医疗保障水平。尽快制定出台政策，使城镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右。三是加快推进基本医疗保险市级统筹。按政府主导推进、政策基本统
一、基金分级管理、市级风险调剂、分步分类实施的原则，逐步推进基本医疗保险市级统筹工作。四是建立市级医保信息平台，逐步实现异地就医“一卡通”，建立较为完善的异地就医结算机制。
（七）加大宣传引导。
加强社会舆论宣传引导工作，提高社会对医改工作的认知度，合理引导社会心理预期。开展政策解读和面向群众的社会宣传，及时推介医改的新进展、新经验、新成果。调动医务人员的积极性，共同推进医改工作向纵深迈进。
