宿迁市医疗卫生体制改革研究
清华大学公共管理学院《宿迁市医疗卫生体制改革研究》课题组于2006年 6－7月，对宿迁市医疗卫生体制进行了为期四周的全方位考察。在此基础上，课题组认为，宿迁医疗卫生体制改革是一种积极的尝试，其经验与教训对经济欠发达地区，乃至全国的医疗卫生体制改革都具有重要的借鉴意义。
一、改革的背景及相关准备
宿迁市医疗卫生体制改革是政府在财政压力极大背景下，寻求与市场经济相适应的医疗卫生体制的过程。改革前管办不分、医卫不分、医防不分、医药不分，医疗资源严重匮乏，医疗供需矛盾突出。同时，政府财政负担沉重，公立医院机制僵化，乡镇卫生院生存艰难，三级卫生防保体系名存实亡。
医卫体制改革是宿迁市场化改革的重要组成部分，理论准备比较充分，主动创新受到了上级政府的大力支持。地方政府对公共卫生和医疗服务概念进行了重新阐释，将医疗服务与公共卫生分开，并且明确了二者的不同属性。在此基础上界定了政府与市场、不同层级政府的责任、权利与义务。
二、改革的思路、内容与过程
（一）改革的思路
改革的整体思路是“理顺体制、盘活存量、借助外力、引进竞争、加快发展”。
理顺体制，即明确政府与市场在医疗与卫生服务提供中的分工。市场办医疗，政府不再直接生产医疗服务，政府的主要职能是发展公共卫生事业和对医疗服务的安全性和有效性进行监管；盘活存量，即将原有公立医院的存量资产置换，由单一的公有制向混合所有制转变；借助外力，即由封闭走向开放，吸引外部的人、财、物来增加当地医疗服务的供给；引进竞争，即给予各种类型的经济主体以平等的机会。
（二）改革的内容
改革目标在于重构以“四大分开”与“四大转变”为主要特征的新型医疗卫生体制。
四大分开为“管办分开，医卫分开、医防分开、医药分开”。管办分开，指从办医主体上把办医者与管医者分开。政府不再直接开办医院，政府主要职责在于监管医院；医卫分开，指在将医疗与公共卫生属性分开的同时，将二者服务的生产分开。市场提供医疗服务，政府提供公共卫生服务；医防分开，指将医疗与防保两类不同性质的机构分开；医药分开，指从利益上把医和药两个行业分开。
四大转变指政府由补贴给供方向补贴给需方转变，定点医疗服务向自由选择转变，实物补贴向货币补贴转变，暗补向明补转变。
改革的实质是政府与市场的专业化分工，即医疗服务以市场提供为主，公共卫生以政府提供为主，政府对贫困者购买医疗服务提供资助。
（三）改革的过程
在沭阳县成功试点的基础上，宿迁市进行了以下的制度创新。
首先，改革防保体制。政府将乡镇防保职能从卫生院中分离出来。乡镇卫生院由政府举办，主要承担疾病预防、健康教育、卫生监管等公共卫生的职能，不从事一般医疗活动；乡镇医院由市场举办，从事基本的医疗服务。改革后，“一乡两院”的格局开始形成。防保体制改革的目标是构建“以市疾病控制中心为龙头，县疾控中心为骨干，乡镇防保所为基础，村级防保员为网底”的四级防保体系。 其次，改革卫生监督体制。宿迁市推行综合执法，将卫生系统内原属于医政、防疫、妇幼保健等部门的监督职能集中起来，形成一个独立的执法主体。综合执法明确了监督分工，增强了监督力度。 第三，改革医院体制。改革包括盘活存量和扩大增量两个层面。盘活存量指原有公立医院和卫生院的改制。扩大增量指放开医疗市场，鼓励民营医院发展。至2006年7月，宿迁市对全市乡镇以上135家医院中的134家进行了产权置换，单一公有制开始向混合所有制转变。政府采取了“积极鼓励、大力支持、正确引导、依法管理”的举措，为民营医院创造了良好的发展环境。改革的配套措施相对健全，改革后的监管有所加强。
第四，改革公共卫生保障体制。政府对公立医院产权置换后的资金专户存储，专款专用。置换资金首先用于缴纳职工的养老、医疗和失业保险，其余的作为卫生事业发展基金，用于卫生事业的投入与发展。政府开始建构以“五大中心”、“两项监督”、“一个体系”（5-2-1）为主要框架的公共医疗卫生保障体制。“五大中心”指市、县疾病控制中心、医疗卫生救护中心、妇幼保健中心和市传染病防治中心、血液采供中心。“两项监督”指卫生监督和药品监督。“一个体系”指医疗保障体系。政府在城镇完善职工医疗保险制度，在农村推行以大病统筹为主要内容的新型农村合作医疗制度。
改革具有“整体性、彻底性，政府强力推动”等特征，做到了国有资产的保值增值。改革在内部相对平稳，在外部争论极大，其医院改革中的产权置换被认为是“卖光式”改革。
三、改革的成效与问题
专题组基于对“看病难”、“看病贵”、医院可持续发展、政府公共卫生责任、政府监管能力与医卫秩序等五大问题的全面考察，总结了改革的成效与问题。
（一）改革成效明显，阶段性成果比较显著
第一，“看病难”的问题基本解决，医疗服务能力和质量有所提高。
第二，“看病贵”的问题有所改进，医疗服务价格有升有降，价格明显低于周边省区。竞争降低了原有医疗服务的价格，新增医疗服务价格的提高主要归因于技术的提升与供给的增加。 第三，医院治理有所改善，医院、医生收入阳光化，“收红包”现象基本消失。公立医院垄断时期的许多顽疾得到很好解决。
第四，医院由垄断向不完全竞争转变，竞争经历了价格－服务－技术竞争向品牌竞争的转变。人才竞争成为医院生存和发展的核心问题。
第五，新型公共卫生防保体系基本框架已经形成，政府与市场开始各司其职。
第六，政府对医疗与公共卫生的监管理念开始转变，经济与法律手段为主、行政手段为辅的监管方式开始初步形成。
第七，政府财政压力开始下降，公共卫生投入大幅度增加，政府在卫生领域的职能开始正常发挥。
（二） 改革的问题
改革六年来，从改革的结果来审视改革的过程，可以发现有以下不足：
第一，改革的技术保障不足。政府没有充分意识到公立医院职工观念转变的难度，同时未能对原有医卫人员提供充分的保障，因而增加了改革的难度。
第二，公有资产转让过程中受让对象的选择欠妥，医院的经营受到影响。
第三，民营医院股权结构不合理，均股制影响到医院的长远发展。政策预期不稳定与资金约束加剧了医院经营中的短期行为。
第四，医疗服务结构欠合理，以药养医的经营模式依然存在。 第五，政府对公共卫生的投入不足，政府的职能未能充分发挥。
第六，政府监管模式相对单一，监管独立性较差，监管能力制约了监管水平的提高。
四、综合评价
宿迁的改革是一种积极的尝试，它对经济欠发达地区医疗卫生体制改革具有明确的借鉴意义： 第一，欠发达地区应该在财政压力状态下主动求变，地方政府特别是领导者应该具有敢试敢闯的精神。政府要鼓励制度创新，并要建立相应的改革风险承担机制。
第二，医疗卫生体制改革应该在全方位市场化改革的基础上进行，单纯地进行医卫体制改革难以取得较大的成效，充分的理论准备与成功的试点对于改革成效的保证尤其必要。
第三，医卫体制改革中，产权明晰、整体规划、依法推进和技术保证非常关键，这是避免国有资产流失并保证改革成功的重要环节。 第四，市场竞争增加了卫生资源的供给，技术与服务能力的提高以及医院治理机制的改善是解决“看病贵”、“看病难”问题的基本保证，人才激励与约束是保证医院健康发展的关键环节。
第五，公共卫生和医疗服务的产品属性不同，政府在这两个领域的定位要准确，各级政府的职责要明确。构建保障公民健康的公共卫生和医疗服务提供机制需要政府与市场的分工与协作，也需要良好的法治环境和完善的政府治理机制。
第六，混合所有制医疗机构的出现有助于完善政府与市场相结合的公共卫生和医疗服务供给机制。医院的所有制结构并不重要，重要的是要建立医疗机构和医疗服务的标准，这是政府进行监管的依据。 对全国医疗卫生改革来讲，宿迁改革的意义有二：一是必须区分政府在公共卫生和医疗服务中的职能定位。其次要制定医疗服务标准，并强化政府监管。
五、政策建议
（一）对宿迁下一步改革的建议
宿迁的医卫体制改革远远没有结束，下一步的改革应从以下方面着手： 首先，要防止体制复归，尽最大可能为医院经营创造稳定的预期。
其次，完善医院治理结构，促进医院良性发展。规范医院竞争秩序的同时要防止垄断的形成。 第三，政府要加大对公共卫生和医疗救助的投入，进一步完善卫生防保体系。同时，要完善低收费与价格监管相结合的公共卫生服务供给模式。
第四，加快医疗保险与新农合的进程，提高医疗保障资金的使用效率。 第五，政府要加强监管的独立性，监管的体制、方式、方法要现代化。 第六，要加强医生的自律教育，提高医保部门对医疗机构的监管水平。
最后，课题组认为，全方位地适应市场经济要求的改革是解决医疗卫生问题的根本。
（二）对中国医疗卫生体制改革的建议
卫生事业的发展是保障公民健康、构建和谐社会、提高国家竞争力的基础，政府的责任在于构建与社会主义市场经济相适应的公共卫生和医疗服务的提供机制。从宿迁的经验来看，政策的变革应该集中在以下点：
区分公共卫生和医疗服务的产品属性，科学界定政府的角色； 强化政府在公共卫生领域的责任； 构建多元化的医疗服务体系；
建立医疗服务提供标准和评价机制，强化政府的监督职能。
卫生事业的实质在于保障公民健康，抵制疾病风险是最基本的制度安排，这需要从源头做起。疾病风险源包括公共源和个体源，前者主要指不卫生的生活环境和生活习惯，后者主要指携带病症的个人。
抵制公共风险的制度安排
抵制公共风险，需要构建以改善公共生活环境，进行疾病预防和公共卫生教育为主要内容的公共卫生服务体系。绝大部分公共卫生服务需要政府以举办公共事业的形式提供，在极少项目上基于严格的财务监督制度可以实行收费制度。
抵制个体风险的制度安排
抵制个体风险，需要构建健康检验、疾病治疗与康复相结合的医疗服务体系。医疗服务要坚持“方便、可得”的原则，政府需要对供方和需方分别给予支持。
第一，对供方的支持。政府可以通过合理配置资源和提高服务能力来支持供方，从社区到城市中心建立多级医疗服务体系，以解决“看病难”的问题。基本医疗服务提供机制的多元化有利于动员各类社会资源的投入。政府的责任在于建立医疗服务提供标准和准入、退出的监管机制，而不是举办对基本医疗全包的医院。政府可以开办标杆医院和惠民医院，也可以在各类医院中投资建设惠民病房。
第二，对需方的支持。面对收入状况不同的医疗服务消费个体，政府的责任在于构建需方支持体系。政府可以忽略具有高消费能力的高收入群体，强制具有稳定收入的工薪群体建立社会医疗保险，并对困难群体提供医疗救助。
宿迁市政府明确区分了公共卫生和医疗服务的不同属性，为市场经济条件下卫生事业的发展奠定了理论基础。宿迁的改革强化了政府在公共卫生领域的责任，对政府在医疗服务领域的角色进行了积极的尝试，经验值得总结和借鉴。宿迁市面对“医药分不开”的无奈以及在“混合所有制医院”监管上的困难值得重视和深思。
