创新工作思路 探索运行模式 充分发挥新农合门诊统筹基金最大效用
安乡县合管办 （2010年9月）
安乡县位于湖南省北部，是洞庭湖区的一个农业县，县域面积1087平方公里，辖19个乡镇，256个行政村，有59.8万人口，其中农业人口49.7万。全县共有乡镇卫生院20个，村卫生室256个。2009年全县财政收入1.35亿元，农民人均纯收入4090元。2007年安乡县被列为新农合试点县。
为了减少新农合基金的大量沉淀，使有限的门诊统筹基金发挥最大效用，切实减轻农民医疗费用负担，提高农民健康水平。2009年，我们在实行过渡性普通门诊统筹（即由家庭门诊个人账户向门诊统筹过渡的模式）补偿方式的基础上，同时开展了完全性普通门诊统筹试点。由去年的两所中心卫生院试点到今年20所乡镇卫生院的全面推开，经过一年多的运行，完全性普通门诊统筹模式有效地解决了过渡性普通门诊统筹模式中不能解决的一些问题，充分体现了“政府补助、农民互助、大病为主、小病兼顾”的新农合制度内涵，对新农合制度的创新发展作了有益的探索，得到了广大农民的支持和认可。
基本做法
一、强化组织领导。县委、县政府对门诊统筹工作高度重视，经常召开专题会议，对此项工作进行安排部署，并多次进行实地调研，帮助解决工作中的难题。在县农合办设立了门诊统筹科，农合办主任为普通门诊统筹工作的第一责任人，各乡镇成立了门诊统筹工作领导小组，由乡（镇）长担任领导小组组长，分管卫生工作的副乡长担任副组长，各乡镇卫生院院长担任领导小组办公室主任，明确各乡镇卫生院院长为本乡镇普通门诊统筹工作的第一责任人，合管审核员
为本乡镇的直接责任人，各乡镇安排专人负责普通门诊统筹工作。
二、加大资金投入。为了让参合农民不用进城即可享受到优质的医疗服务，我们进一步加大了对基层医疗医疗卫生机构、特别是村卫生室的规范化建设的投入，并高标准地开展了村卫生室信息化建设达标。通过积极争取，今年省卫生厅给予我县专项资金15万元、县人民政府配套20万元，县合管办自筹10万元，全部用于村卫生室的门诊统筹网络信息化建设。统一为全县19个乡镇所有村卫生室配备了电脑、打印机等网络信息化设备，全部实行了门诊统筹网络信息化管理。同时由县合管办组织，以乡镇为单位，对村医进行信息化门诊统筹操作平台的集中培训。通过信息化建设的投入，县新农合办工作人员通过网络管理程序可以随时对各定点医疗机构的参合农民的治疗情况和每日用药费用情况进行实时监控跟踪，有效防止了收费项目随意改动或造假套取新农合基金的行为，杜绝了不合理的基金支出。
三、科学制订方案。我县的门诊统筹实行县级管理，乡镇包干使用、医疗费用按比例报销的管理模式。门诊统筹基金按新农合基金总额的13%提取，以乡镇为单位按参合人数人平18元的标准分季度核算到各乡镇，由乡镇统筹使用，不得再将指标分解到村，年度控制指标节余的可以滚动到该乡镇下一年度使用，突破控制指标的由该乡镇有关定点医疗机构按比例分摊，参合农民不承担基金风险，门诊补偿范围包括诊查费、治疗费、化验费、药品费等。对补偿金额实行“双卡制”管理，一是卡报销比例，参合农民在乡镇卫生院或村卫生室门诊就医时，按方案可以得到医疗总费用30%或25%的补偿；二是卡最高限额，在乡镇卫生院每日次门诊补偿最高限额为12元，村卫生室7.5元。一张处方最多可开三日量，未达到日限额的按补偿比例结算，每人每年200元封顶。这样既保证了参合农民普遍受益，又有效防止了门诊
统筹基金的透支。
四、完善监管机制。门诊统筹方案的实施，监督管理是关键。为确保新农合健康运行，一是强化现场监督。县乡两级都建立健全了门诊统筹管理制度和监督体系。乡镇合管办专管员经常性地到村卫生室、农户走访调查，了解参合农民门诊就医补偿情况，核查医疗服务收费和治疗用药情况，发现问题及时纠正；县合管办稽查人员定期到村卫生室、农户进行稽查，对全县村卫生室的门诊处方、门诊登记表和家庭台账进行认真审核，认真填写《门诊统筹工作抽查表》，并现场对发现的问题下达整改通知，确保门诊补偿准确真实。二是严格执行门诊补偿资料“四对口”制度。定点村卫生室的《新农合普通门诊补偿登记表》、《新农合处方》、《新农合门诊统筹汇总月报表》和《村外患者门诊补偿月报表》必须做到“四对口”，同时要求患者本人分别在《新农合处方》和《新农合普通门诊补偿登记表》上签名或盖手指模，否则村卫生室所垫支的补偿资金乡镇卫生院将不予兑付。三是实行信息化管理。全县村卫生室按照县农合办制订的《门诊统筹网络信息化试点建设的基本要求》，加大了信息化建设力度，配备了打印机、电脑等信息化设备，对门诊统筹情况实行网络直报，方便了群众门诊统筹报销，提高了新农合门诊统筹监管水平。同时建立了全县村医QQ群，给全县村医提供网上学习交流的平台，方便村卫生室及时了解政策，提高了政策执行力。四是严格执行新农合门诊公示制度。乡镇卫生院和村卫生室要将门诊服务项目收费标准，药品价格和参合农民每月门诊补偿情况予以公示，接受社会监督。
五、严防基金风险。实行完全性门诊统筹后，参合农民的受益度和受益面都有了一定程度的提高，门诊统筹基金发挥了最大效用，但随着参合农民就诊次数增多，同时也增加了门诊基金透支的风险。为防范基金风险，一是建立了门诊统筹“定额付费”机制，即县合管办综合考虑各乡镇卫生院
的服务人口数量、地理位置、发病率等因素后，确定了每个乡镇卫生院每月门诊补偿费用的最高限额标准，实行总量控制，每月结付一次补偿费用。定点医疗机构月底结算垫付的门诊补偿费用总额超过“每月可报金额”的，县合管办按“每月可报金额”拨付补偿费用，超出部分由定点医疗机构自行承担；定点医疗机构当月垫付的门诊补偿费用未超过“每月可报金额”的结余部分，可累加到下月的“每月可报金额”中，这样加强了乡、村两级医疗机构自我约束的意识，控制了费用水平。二是建立了基金分析机制。除了加强日常监管，县合管办每季度组织对各乡镇卫生院门诊统筹基金的使用情况进行一次审核，对全县门诊统筹基金进行详细分析，对连续三个月门诊统筹基金透支的单位实行警告，限期整改，年终进行年度考核，按考核细则对乡镇卫生院实施奖惩。对违规行为按照《安乡县2010年度新型农村合作医疗实施办法》的有关规定进行处理。
初步成效
通过完全性门诊统筹模式的实践和探索，我县新农合门诊统筹凸现了“三高两低一合理”的新特点，充分发挥了新农合门诊统筹基金的最大效用。
一、基金使用率高。据统计，今年1-8月全县完全性门诊统筹基金使用率为87.5%，这不仅降低了普通门诊基金沉淀量，而且有效解决了门诊基金利用率偏低的问题，更让参合农民从门诊统筹中切实感受到了新农合政策的好处，对于提高农民参合积极性具有十分重要的意义。
二、就诊率和受益度高。实行完全性门诊统筹后，我县参合农民今年1-8月门诊就诊人次比去年同期增加94969人次，增幅达58%，使参合农民的小伤小病得到了及时的治疗。另据分段统计，今年1-8月，仅下渔口和官垱两个乡镇参合农民就诊10次以上补偿200元的有82人，就诊7次以上补偿150—199元的有1305人。经调查表明，这些多次就诊的
门诊病人，大多都是居住在本乡镇的老、幼多病且比较贫困的群体，他们既是需要门诊补偿惠及的群体，也是宣传新农合政策的主要依靠力量。这样使真正需要的人群得到了补偿，在参合农民中更受欢迎。
三、住院率和参合农民自付费用降低。实行完全性门诊统筹后，参合农民住院率为7.6%、平均住院两天以内的人次为9%，较以前有了不同程度的降低。实施完全性门诊统筹的参合农民患感冒、发烧、腹泻等比较轻的疾病，一般都采取了在门诊治疗,由于不需要支付床铺、护理、水电、检查等住院费用，减轻了患者的经济负担，同时也降低了住院率，减轻了住院统筹基金的压力，有利于新农合基金的合理使用。
四、病人流向更合理。通过对参合农民到乡、村两级就诊人次的统计，实行完全性门诊统筹后，门诊就诊人次中78%的参合农民选择在村卫生室就诊，真正实现了农民小病不出村，缓解了新农合实施后乡镇卫生院业务“拥挤”而村卫生室业务逐渐萎缩的现状，充分发挥了村卫生室的网底作用，使得卫生资源分配、病人流向更趋合理。
