广州市某某区中医医院关于制订 医疗质量责任追究制度的通知
医院各科室：
为加强医疗质量和医疗安全管理，建立管理长效机制，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医院感染管理条例》、《病历书写基本规范》、《执业医师法》、《医院管理制度》、《侵权责任法》、《二级中医医院评审标准》、《投诉管理办法》等法律法规，制定医疗质量责任追究制度实施意见，要求各科室认真组织学习并遵照执行。本修订从2014年6月1日起执行，以前的制度同时作废，若有相抵触以本制度为主。
附：
1、关于医疗差错、医疗事故的定义及处理意见
2、医疗质量考核奖惩办法
医务科
2014年5月4日
附1：
关于医疗差错、医疗事故的处理意见
为加强医疗质量管理，规范医疗差错、医疗事故的处理，根据上级指示精神，结合我院目前实际情况，对原有的医疗事故的处理意见进行了修订。
医疗差错是指在诊疗护理过程中，医护人员确有过失，但经及时纠正未给病员造成身体损害，无明显不良后果的；或给患者的身体健康造成一定的伤害，延长了治疗时间，但未造成患者死亡、残疾、组织器官损害导致功能障碍不良后果，未确定为医疗事故的医疗纠纷。医疗事故是指在诊疗护理过程中，因医疗机构及其医务人员违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范常规，过失造成患者人身损害的事故。
医疗差错、医疗事故的处理应本着公开、公平、公正的原则进行，坚持三不放过的原则：
1、问题没有查清楚不放过；
2、当事人当事科室没有接受教训不放过；
3、改进措施不落实不放过。处理是为了制止和预防新的事件的发生，以教育、警示医护人员，确保医疗安全为目的。
医疗差错、医疗事故的处理包括行政处理和经济处理，可以单独处理，也可以合并处理，其处理程序可以按一般程序处理，对部分基本事实清楚，证据确实，责任认定简单、清楚，处罚结果较轻的可以按简易程序办理。其处理时间应在医患双方处理完毕相应事宜后1月内进行，由医务科等部门负责组织。
一、医疗差错、医疗事故的性质
分为两类，一类是由医务人员因不负责任，违反规章制度，诊疗护理规范常规等过失造成的事件。第二类是因医务人员在诊疗护理过程中，因专业技术水平和经验不足而导致诊疗护理过失造成的事件，在具体确定某一事件的性质时，应根据造成损害的事件的主要原因来确定。
二、医疗差错、医疗事故的责任
分为完全责任、主要责任、次要责任。如为多科室、多人涉及还须确定直接责任、间接责任。
三、医疗事故的分级
由医疗事故鉴定结论确定，特殊情形下由上级卫生行政主管部门确定。医疗差错由医疗纠纷、事故管理委员会确定其分级，医疗差错分为严重差错和一般差错。严重差错是指在诊疗护理工作中，医护人员医确有过失，经及时纠正给病员的身体健康造成了一定的损害和一定的后果，延长了住院治疗时间，增加了病人经济负担，但未造成患者死亡、残疾、
组织器官损害导致功能障碍不良后果，未确定为医疗事故的；一般差错是指在诊疗护理工作中，医护人员确有过失，但尚未给病员身体健康造成损害，无明显不良后果的。
医疗差错的常见项目为： l、医疗文书
(1)门、急诊医师未按时书写门诊或急诊病历。 (2)未在门、急诊病历和住院病历中记录药物过敏史，输血患者未记录输血史。
(3)未在规定时间内完成入院记录、首次病程记录及其他记录。
(4)凡决定转出的患者，经治医师未书写转科、转院记录。
(5)意外死亡病例未及时讨论并上报医务科(白班)或院总值班(夜班或节假日)。
(6)大、中型手术未进行术前讨论，术前讨论未麻醉医生未参加。
(7)未及时签订医院规定的各种知情同意文书。 (8)造成病历等资料损坏或者丢失。 (9)未进行医患沟通记录。
2、纪律
(1)工作人员擅自离岗。
(2)对于疑难危重患者，会诊医师和辅助检查科室医(技)
师在接到急会诊邀请后，未在10分钟内到达现场诊查患者。
(3)医务人员在为患者诊治、发药过程中聊天、打手机。 (4)门、急诊护士未及时将门、急诊危重患者转送至急诊科、病区。
(5)首次开展的新手术、新疗法、新技术，未按规定审批备案至擅自实施。
(6)违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。
(7)将院内讨论的有关患者的情况擅自不负责任地向患者或其家属透露。
(8)不负责任地解释其他医务人员的工作，造成患者或其家属误解。
(9)违反医疗保险的有关规定。 (10)出现医德医风问题。
3、诊疗规范
(1)门、急诊医师对于经3次就诊仍难以明确诊断的患者未请上级医师复诊。
(2)危重患者到达急诊科后，未在3分钟内开始抢救。 (3)会诊医师未按规定书写会诊记录或未诊查患者进行“电话会诊”、“病历会诊”。
(4)门、急诊医务人员对危重患者未实施首诊医师负责制。
(5)门、急诊医师未见患者即开具处方、“住院证”或病房医师不查看患者即开医嘱。
(6)三级医师查房不及时或记录签字不及时。 (7)病情突然恶化且初步处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊。
(8)对疑难病历未及时提请科内、科间、院内或院外会诊。
(9)需马上执行的医嘱未向护士交待清楚，导致延缓执行。
(10)对危重患者未做床旁交接班或未将危、重患者的病情、处理事项记入交班记录。
(11)临床医师迟报、漏报传染病，或发现传染病或疑似传染病时，未就地隔离、按规定消毒或转入传染科(感染性疾病门诊)、隔离病室。
(12)该审批的择期手术未在术前上报医务科。 (13)麻醉医师未进行术前访视及术后患者返回病房24小时内未诊查患者。
(14)手术医师在术后未及时诊查手术患者，3日内无上级医师查房记录。
(15)错发、漏发药物。
(16)医务人员的原因导致择期手术术前准备不充分，延误手术进行。
(17)供应过期灭菌器械或不合格材料或选择不适宜特殊手术器械和材料等。
(18)护士未正确执行医嘱。
(19)采取体液标本时，采错标本、贴错标签、错加抗凝剂、非因患者原因导致采集量不够而需重新采取。
(20)处方中出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明。
(21)遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒等必须动员全院力量抢救的病员时，未及时上报。
(22)术后患者观察不细致，未能及时发现出血、异常渗血。
(23)因治疗需要且病情允许需要转科，转出科室未及时联系转入科室或转入科室无正当理由拖延转入。
（24）十大安全目标未落实到实处而造成医疗差错或医疗事故。
4、医疗保障
(1)抢救药品、材料未及时补充、更换，出现帐物不符或过期药品、材料。
(2)设备、器材出现故障，未定期检测或维修不及时而影响使用。
(3)医技科室对于仪器、设备疏于检测维护，导致结果失真。
(4)医技科室疏于查对，弄错标本或项目、部位。 (5)血、尿、粪等检查遗失标本。
(6)特殊检验标本、病理标本的保留(存)时间短于规定时间。
(7)检查结果与临床不符或可疑时，未与临床科室及时联系并提议重新检查；发现检查目的以外的阳性结果未主动报告；检验结果属于“危急值”范围，没要及时通知相关科室或通知了相关科室而医师没有及时的登记和处理。
(8)药剂科未能及时发现处方中药物用法不当、用药禁忌、配伍禁忌、用量超过极量等。
(9)调剂人员对中药方剂中需先煎、后下、冲服等特殊用法的药物未单包注明。
(10)调配中草药不使用计量器皿而估计取药。 (11)造成患者投诉的医疗收费错误。
(12)计算机网络因疏于管理和维护，导致运行障碍。 以上项目未尽列者，参照相近条款确定。
四、行政处理
行政处理是医院内部所给予的纪律处分，用以维护法律、法规和各项规章制度的贯彻执行，维护正常的医疗秩序，保障各项医疗工作的正常运转，做到奖惩分明，有令必行，有禁必止。行政处分要以事实为依据，以法律规章为准绳，教育和处分相结合，以教育为主。在确定处分时应根据以下
因素进行综合考虑。
（一）医疗差错、医疗事故的等级；
（二）情节轻重，如相关责任人责任的确认，违章违纪行为的恶劣程度，主观过失大小等；
（三）本人态度；
（四）一贯表现；
（五）技术水平；
（六）病情复杂程度与危害程度；
（七）管理设备条件等客观因素。
行政处分包括警告、记过、记大过、降级、降职、撤职、开除留用察看、开除。同时还可合并给予一定时间内停止执业医师处方权、停止提职、提级、评奖、调离原工作岗位等处罚。对一般医疗差错，及因专业技术水平和经验不足而导致诊疗护理过失造成的医疗事故，应责令其作出书面检查，吸取教训，一般可免于行政处分；但对于后果严重，或无故不积极组织抢救，或发生之后态度恶劣，强词夺理，坚持错误，拒绝接受批评帮助，不认真检查，对抗组织，或推卸责任，甚至嫁祸于人等情节严重的应给予行政处分。
对严重医疗差错和因医护人员不负责任，违反规章制度、诊疗护理规范、常规等过失而造成的医疗事故应分别给予以下行政处分：
一级医疗事故：记大过、降级、降职、撤职，开除留用
察看、开除。
二级医疗事故：记过、记大过、降级、降职、撤职。 三级医疗事故：警告、记过、记大过、降级、降职。 四级医疗事故：警告、记过、记大过、降级、降职。严重医疗事故应参照相应的医疗事故等级给予行政处分。
五、经济处理
因医疗差错、医疗事故所造成的经济损失应按其性质由当事人、当事科室承担一定的比例，同时可合并给予一定时间内停发绩效工资、年终奖等经济处罚，科主任负管理责任。
(一)本文所指经济损失，应包括医院所付的赔偿部分，拖欠未交的医疗费用及其它相关费用，若按相关政策已由保险公司给予医疗事故责任保险理赔的部分应扣除后再计算。
(二)因专业技术水平和经验不足而导致诊疗护理过失造成的医疗差错和医疗事故按个人承担10%—20%，科室承担10%，医院承担70%—80%的比例承担；因不负责任，违反规章制度、诊疗护理规范、常规等过失造成的医疗差错、医疗事故按个人承担40%—60%，科室承担15%，医院承担25%—45%。以上两种情况科主任须从绩效承担赔偿金额的3%-5%的管理责任，科室所扣部分以科室总收入部分计算，个人所扣部分以绩效工资部分计算，若扣除数额较多，可实行逐月分期扣除，以维持当事科室、当事人的基本生活所需。
六、处理程序
（一）医务科等部门汇集相关资料。
（二）医疗纠纷管理委员会讨论形成初步意见，凡已经由医疗事故鉴定委员会鉴定或其它途径(包括上级卫生行政管理部门、司法部门等)，明确了医疗护理人员在其中所负责任及事件性质以鉴定证书及其它结论性意见为准，特殊情形下未明确部分由医疗纠纷、事故管理委员会确定；其余经由其它途径解决的(包括双方协商、行政调解处理、司法判决等)，由医疗纠纷、事故管理委员会确定其事件的性质及医疗护理人员在其中所负的责任。在形成意见过程中应进行充分的询问、讨论，并认真听取事件当事人及科室的辩述。
（三）医务科等根据医疗纠纷管理委员会的结论，形成初步处理意见。
（四）报院办公会审核、讨论并形成最后处理意见。
（五）院办公室制作处理意见书，经审签后交相关职能部门执行。
（六）医务科等对相关文书进行归档处理，并负责督促检查相关人员、科室整改措施落实情况。
附2：
医疗质量考核奖惩办法
为加强医疗质量管理力度，提高医疗质量，确保医疗安全，对原有的医疗质量考核奖惩办法进行修订。
一、评价标准及考核办法
1、卫生部《病历书写基本规范》。
2、《二级中医医院评审标准》。
3、《广东省住院病历评分标准》
4、卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》；本院《抗菌药物临床应用实施细则》、《处方管理实施细则》、《药物不良反应报告制度》等有关规定。
5、病历检查以运行病历和出院归档病历相结合。
6、处方检查以药房己发药处方和病历中医嘱为准。
7、核心制度检查以病历和科内记录本为准。
8、医疗缺陷以医院缺陷界定标准为准。
二、科室奖惩、一票否决和倒扣分项目
（一）每月科室抽查病案评分全部达到95分及以上时，给予该临床科室400元奖励，奖金由科主任安排使用。对出现乙级病案的临床科室，每发现一份扣该科当月奖金200元。
（二）凡归档病历经质控小组审查后，仍属丙级病历，
对出现丙级病案的临床科室，每发现一份扣该科当月奖金的500元，并扣当事医师的当月奖金200元。
（三）科室质控人员已提出整改意见，而相关人员未修改者，其责任与质控人员无关，而质控人员未发现问题，未提出整改意见的，每份扣质控人员50．00元。
三、终末病历缺陷、环节质量缺陷奖惩措施。
（一）病历首页书写：
1、门(急)诊诊断填写错误或漏填，入院诊断填写错误或漏填、手术操作名称漏填或错填，HIV填写错误或漏填扣10.00元。
2、其余的项目根据《广东省住院病历评分标准》中病案首页1-36项标准发现有一项缺陷扣10.00元。
（二）入院记录：
1、未在规定时间完成入院记录扣50.00元，，以后每超过24小时加罚50.00元。
2、入院病历或医嘱执业医师签名不及时扣10.00元，医嘱无执业医师签名扣50.00元／处。
3、无主诉或未描述个人史或无入院初步诊断扣10.00元。
4、其他的项目根据《广东省住院病历评分标准》中入院记录1-45项标准发现有一项缺陷扣10.00元。
(三)病程记录
1、首次病程记录诊疗计划不全面、不具体；病程记录无经治医师签名；病情稳定或病重或病危患者未能在规定时间内及时完成病程记录；重要病情变化、体征变化未记录或记录不全；未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明；确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论记录；无有创诊疗操作记录或未即刻书写有创操作记录；无阶段小结；常规会诊或急会诊未在规定的时间内完成；输血记录单填写不全；无特殊检查、特殊治疗记录；重要病情变化未向患者极其法定代理人或授权委托人告知。以上发现有一个缺陷扣10.00元。
2、其他的项目根据《广东省住院病历评分标准》中病程记录1-59项标准发现有一项缺陷扣10.00元。
（四）手术科室相关记录：
1、无手术术前小结；无术前3天内第-手术者查看病人的记录；无麻醉术前访视记录；手术记录无第一手术者签名；无手术安全核查记录；无术后首次病程记录；无麻醉术后访视记录。以上发现有一项缺陷扣发10.00元。
2、其他的项目根据《广东省住院病历评分标准》中手术科室相关记录1-26项标准发现有一项缺陷扣10.00元。
（五）上级医师查房记录
三级医师查房未在规定的时间内进行扣10.00元，其他的项目（1-8项）发现有一项缺陷扣10.00。
（六）出院记录：
1、无新生儿脚印取样；出院记录无医师签名及上级医师审核；无主要诊治经过；无出院诊断。以上发现有一项缺陷扣发10.00元。
2、其他的项目根据《广东省住院病历评分标准》中出院记录1-26项标准（单项否决除外）发现有一项缺陷扣10.00元。
（七）辅助检查：
1、住院48小时以上缺血、尿常规检查结果扣10．00元，无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告的，每缺一份扣10．00元。
2、凡做病理检查者，无病理报告的扣50．00元(若为检验科责任记至检验科)。
3、辅助检查单不及时(24小时内)归入病历的扣10．00元／张(以出报告结果时间为准)；病历中已记录的检验、检查结果但无报告单扣10.00元；有辅助检查医嘱而在归档病历无相应的报告单扣10.00元。
4、报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按照要求做标记扣10.00元。
（八）医嘱及病历书写
1、无新生儿脚印取样；出院记录无医师签字及上级医师审签；药物名称、剂量书写错误；抢救急危患者下达的口头医嘱，抢救结束后，医师未即刻据实补记医嘱。以上发现
有一项缺陷扣发10.00元。
2、其他的项目根据《广东省住院病历评分标准》中医嘱及病历书写1-23项标准（单项否决除外）发现有一项缺陷扣10.00元。
（九）医患沟通
1、缺医患沟通记录扣50.00元，未在规定的时间内（非手术在入院24小时内，择期手术可在术前1天）完成扣20.00元／次。
2、缺授权委托书缺一项扣10.00/元（必须符合有关要求的才写）。
（十）传染病、院感、死亡管理处罚办法
1、传染病漏报或迟报一例扣50．00元，项目不全扣10．00元。
2、医院感染漏报或迟报一例扣50．00元，项目不全扣10．00元。
3、死亡病人漏报或迟报一例扣50.00元，项目不全扣10．00元。
（十一）危急值管理
1、检验、放射、B超结果属于“危急值”范围，检验、放射、B超科没要及时登记和通知相关科室扣责任人10.00元。
2、检验、放射、B超科通知了相关科室而医师没有及时
的登记和处理扣责任人10.00元，如造成了医疗差错或医疗事故则按照有关制度执行。
（十二）科室病历归档管理
1、病人出院后病历归档超过7天扣科室10.00元／份，出院14天后归档扣科室50．00／份。
2、私自复印病历者扣发责任人50.00元。
3、科室丢失病历扣科室200.00元。
四、药剂管理奖惩措施：
（一）药品使用
1、抗生素使用：
不按卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、医院《抗菌药物使用实施细则》用药者，扣医生10.0O元／次。其他事项按医院有关文件执行。
2、其他药物：
超适应症、超疗程、违反说明书使用药物的，每次扣医生10.00元，超剂量的扣医生10.00元，药师5．00(含审核人员)。
3、药物不良反应
出现严重药物不良反应未记录、未按要求报告，每次扣医生100.00元。
（二）处方管理
1、未按医院《处方管理办法》正确书写处方，每张处
方扣10．00元，药师扣5．00元(含审核人员)。
2、临床诊断与用药不符的，每张处方医生扣10．00元，药师扣5．00元。
3、处方点评有严重不合理或超常处方，扣医生10．00元／张，药师未认真审查的扣10.00元／张并提出警告。
4、麻醉药品、精神药品处方，书写不符合要求，用药不合理，每张处方医生扣50.00元，药师未认真审查的扣20.00元／张。
5、违反处方其他相关规定的，酌情扣10．00元。
五、门诊和急诊管理
缺登记、门（急）诊病历记录，发现一次分别扣10.00元／次。留院观察无病历扣50.00元／份，记录不全或缺陷扣10．00元／处。留院观察24小时以上无查房记录和无出观病程记录，每次扣10．00元。
六、核心制度
医疗质量和医疗安全的核心制度的执行主要包括首诊医生负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写与管理制度、临床用血审批制度、交接班制度。未执行核心制度扣责任人100.00元，落实不到未扣50.00元，造成后果或医疗纠纷的按照有关制度执行。
七、突发公共卫生事件请示报告
不按规定要求报告者，每次扣责任人500.00元，造成后果的由当事人承担。
八、学习会议
无故不参加各种学习、培训、考试、例会等，科主任扣50.00元，职工扣30.00元。
九、科室管理奖惩办法
（一）安全管理
1、科室无相应的预案流程扣科主任50.00元，未有效执行扣责任人50.00元，造成医疗差错或医疗事故的按照有关制度执行。
2、科室未开展安全管理（每月至少1次）扣科主任50.00，发现了安全隐患而科室没有及时的处理和（或）上报扣责任人50.00，如发生了医疗安全事故则按照医疗差错或医疗事故等有关制度执行。科室安全管理主要体现在科室安全教育方面，至少包括上月科室的安全分析、主要存在安全问题、整改措施等三个方面的内容，要有时间、地点、参见人员签名等，漏一项扣科主任20.00元。
3、主动上报医疗并发症、不良事件、非计划再次手术、药物不良反应，并按规定正确填写上报表奖励上报者10.00元、科主任10.00元，漏报或迟报扣责任人100.00元、科主任100.00元；主动上报住院超过30天患者和“四类致残
手术”奖励上报者10.00元，漏报扣责任人100.00元。
（二）医疗管理
1、没有在规定的时间内完成三基学习、业务学习、三基考试、教学查房、质控活动及质控会议、临床追踪随访等，缺一项扣科室100.00元，开展不规范扣科室50.00元。（包括时间、地点、参加人员、主持人等）
2、科室未建立工作制度扣科主任100.00元，建立了工作制度而未有效实施扣责任人50.00元；没有在规定的时间内完成年度工作计划、季度工作重点、半年工作总结、年度工作总结等，扣科室100.00元。
3、没有在规定的时间内完成疑难讨论、死亡讨论、术前讨论、疑难病例读片会诊讨论记录等，缺一项扣科室100.00元，开展不规范扣科室50.00元。（包括时间、地点、参加人员、主持人等）
4、科室未建立危重抢救登记、输血登记、会诊转诊登记、死亡登记、各种标本登记、输血有关登记等有关登记项目，缺一项扣科室100.00元；建立了各项登记而发现有漏登扣责任人20.00元。
5、未开展临床路径扣科室100.00元。
6、对医院反馈的医疗质量与安全缺陷和科室自查发现问题，科室无登记和整改记录扣科室100.00元，整改记录简单并且不到位扣科室50.00元。
7、无交接班记录扣科室100.00元，交接班记录不规范扣科室50.00元。
说明
一、凡本医疗质量考核奖惩办法未尽列者，参照有关规定执行。
二、本办法由医疗质量管理委员会负责组织实施、解释。
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