山东日科化学股份有限公司“12·19”
较大火灾事故调查报告
2017年12月19日9时14分许，山东日科化学股份有限公司干燥一车间低温等离子环保除味设备发生一起火灾事故，造成7人死亡、4人受伤，直接经济损失约1479万元。
事故发生后，国务院、国家安监总局和省委、省政府高度重视，各级领导同志分别作出重要批示，要求全力救治伤员，妥善处理善后，查明原因，严肃追责，切实排查风险隐患，抓好整改落实，防止发生次生灾害。省政府安委会办公室下发了《较大事故查处挂牌督办通知书》（鲁安事故督办〔2017〕35号），对该起事故调查进行挂牌督办。国家安监总局和省政府派员赶赴现场，指导、督促现场救援、事故查处等工作。潍坊市各级领导在事故发生后，第一时间赶赴现场，组织相关部门，迅速开展事故救援、善后处理及事故调查工作。
依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等规定，潍坊市政府于12月19日批准成立了由市安监局牵头的山东日科化学股份有限公司“12·19”较大火灾事故调查组，市监察委、市公安局、市总工会、市经信委和昌乐县政府派员参加。事故调查组下设技术组、管理组、综合组、责任追究组，邀请市检察院派员参加，同时聘请化
— 1 — 工工艺、安全、设计等方面的有关专家组成专家组，开展事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”“一案六查”的要求，通过现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议、事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故企业基本情况
山东日科化学股份有限公司成立于2003年12月26日，是国内塑料助剂行业上市公司（股票代码300214），公司现有职工500人左右，注册地址昌乐经济开发区英轩街3999号，法定代表人赵东日，主要生产装置包括：15000t/aAMB塑料改性剂生产装置、10000t/aACM塑料改性剂生产装置、25000t/aACR塑料改性剂生产装置。所有产品均不属于危险化学品，使用的原料包括：丁二烯、苯乙烯、丙烯酸甲酯、丙烯酸酯丁酯等危险化学品。该公司是使用危险化学品的化工企业，2015年9月25日取得市安监局颁发的《危险化学品安全使用许可证》，许可范围：1,3-丁二烯7050吨/年，有效期至2018年9月24日。该公司实行事业部授权管理模式，ACR事业部全权负责生产、销售、设备、安全等工作。
— 2 —
（二）事故相关单位基本情况
1．潍坊山河能源有限公司，成立于2016年4月22日，法定代表人张松清。2017年7月4日，取得潍坊高新开发区安监局颁发的《危险化学品经营许可证》，许可范围：天然气（限于工业生产原料等非燃料用途）等。2017年9月11日，潍坊山河能源有限公司与山东日科化学股份有限公司签订《供气合同》，向山东日科化学股份有限公司供应用作燃料用途的液化天然气。
2．青岛东宇环保科技有限公司，成立于2014年2月14日，法定代表人席玉芹。2017年6月8日，青岛东宇环保科技有限公司与山东日科化学股份有限公司签订《天然气燃烧炉采购合同》，负责干燥一车间、干燥二车间五套直燃式天然气热风炉（以下简称燃气热风炉）的供应及安装。
（三）有关生产设备、工艺情况
AMB生产装置分为反应一车间和干燥一车间，反应一车间共有反应釜22台（套），反应过程使用苯乙烯、丙烯酸甲酯、丙烯酸丁酯作为原料常压条件下生产ACR（原设计该车间使用苯乙烯和丁二烯作为原料生产AMB，2016年后改变了工艺，未对工艺进行安全可靠性论证）。该生产装置热风炉按照原设计一直使用煤作为加热原料。
干燥一车间主要有喷雾干燥塔两台（套），干燥过程中产品水乳液经喷雾装置在干燥塔内与热风炉出来的热风顺向直接接触，热风经旋风分离器、布袋除尘器进入低温等离子环保除味设
— 3 — 备后直接排空。为满足环保排放要求，2017年7月开始，山东日科化学股份有限公司在进入干燥塔的热风管道上增加了一套燃气热风炉，将燃烧后的天然气尾气及空气混合物作为干燥介质。车间内共安装两套燃气热风炉，设备制造厂家均为青岛东宇环保科技有限公司，2017年9月完成设备安装调试，但未通过企业组织的验收。
低温等离子环保除味设备属于生产装置的环保配套设施，低温等离子环保除味设备主要承担车间干燥系统废气和反应系统的有机废气净化任务。干燥一车间共设置两套，该设备于2011年10月25日从生产厂家上海乾瀚环保科技有限公司购得。干燥一车间环保设施于2012年3月由昌乐县环境保护监测站出具了《建设项目竣工环境保护验收监测报告书》。
（四）“煤改气”工作情况
2017年3月10日，昌乐县政府办公室下发《关于做好燃煤小锅炉“清零”工作的通知》，要求6月30日前实现辖区燃煤小锅炉“清零”。各镇（街、区）党（工）委、政府（办事处、管委会）作为属地责任主体，具体负责辖区内10吨以下燃煤小锅炉的关、停、并、转“清零”工作。县住建局牵头负责禁燃区内10吨以下燃煤锅炉的关、停、并、转“清零”工作。县环保局牵头负责禁燃区外所有10吨以下燃煤锅炉的关、停、并、转“清零”工作。县经信局负责监督指导各镇（街、区）的“煤改气”工作。
2017年6月30日，昌乐县政府办公室下发《关于扩大高
— 4 — 污染燃料禁燃区范围的通知》，要求2017年6月底前，高污染燃料禁燃区范围内20吨以下工业燃煤锅炉全部拆除或改用天然气、电灯清洁能源。有关街、区负责对禁燃区范围内高污染燃料燃烧设施进行拉网式排查，结合燃煤小锅炉“清零”工作，进行登记、拆除改造。县环保局负责禁燃区内工业燃用高污染燃料设施的监管、督查、指导、汇总上报等工作。县住建局牵头负责禁燃区内20吨以下燃煤锅炉拆除改造工作。县经信局负责协调供电公司对列入禁燃区范围内逾期未完成拆除改造任务的高污染燃料燃烧设施采取断电措施，配合镇（街、区）做好禁燃区内高污染燃料燃烧设施拆除工作。
至事故发生时，昌乐经济开发区除山东日科化学股份有限公司外，其他企业10吨以下燃煤锅炉已全部拆除。
二、事故发生经过及应急处置工作情况
（一）事故发生经过
2017年12月19日7时30分左右，山东日科化学股份有限公司安环部部长黄伟接到昌乐经济开发区环保办公室电话通知，省秋冬季大气污染督查组即将来昌乐县，对重污染天气错峰生产、挥发性有机物等进行现场督查。接到通知后，黄伟立即告知了生产部部长张立伟。张立伟随即安排干燥
一、
二、三车间全部停止使用燃煤热风炉改用燃气热风炉，8时、8时30分左右，干燥
三、二车间相继点炉成功顺利开启燃气热风炉。
按照原定计划，环保督查组停车地点位于干燥二车间锅炉房
— 5 — 南侧，干燥一车间人员在停用燃煤热风炉后，班长毛民荣安排人员到干燥系统三楼以及十楼打扫卫生迎接检查。8时20分左右，黄伟通知张立伟环保督查路线改在干燥一车间等离子塔南侧，需要干燥一车间开启一套燃气热风炉。张立伟在同黄伟确认环保督查组到达时间后，当即安排毛民荣10点左右开启未通过验收的干燥一车间2#燃气热风炉。
接到通知后，毛民荣安排人员开启2#燃气热风炉，因前期2#燃气热风炉在调试过程中多次出现点火不成功及熄火现象，而且一旦出现点火不成功或者熄火现象，燃气热风炉会自动进入自检循环模式（5分钟/次，大约时间为25分钟左右）。鉴于环保督查组到达时间，操作人员为节省点炉时间，绕过自动联锁对燃气热风炉进行手动点火，未成功，导致天然气串入干燥系统，天然气与空气的混合气体顺气流经过旋风除尘和布袋除尘器到达低温等离子环保除味设备。9时14分许，天然气与空气的混合气体遇到等离子设备电火源发生爆燃，引燃干燥系统内及干燥装置周边可燃物料，引发火灾事故。现场6名人员撤离不及当场遇难，5名人员受伤，其中1名伤员在医院抢救无效死亡。
目前，7名遇难者家属已全部签订事故赔偿协议，4名受伤人员中已有3人出院，其余1人正在积极治疗，病情稳定。
（二）应急处置情况
事故发生后，山东日科化学股份有限公司向上级报告事故的同时立即启动应急救援预案，对正在生产的生产装置采取了紧急
— 6 — 停车措施，切断丁二烯等物料管道，采取泄压降温等安全措施确保生产设备不受事故波及。
昌乐县委县政府接到事故报告后，县政府主要负责人立即赶赴现场指挥，成立了临时指挥部，启动昌乐县生产安全应急救援预案，召集安监、公安、消防、卫计、环保、电力等部门和相关专家制定了救援实施方案。同时，向潍坊市消防支队请求增援。调集了22辆消防、救护车辆及1架救援物资运输无人机，在扑救火灾的同时，疏散职工撤离厂区。10时40分，成功扑灭明火。在救援人员共同救援下，最大程度减少了人员伤亡和财产损失。
（三）人员伤亡情况
该事故共造成7人死亡，4人受伤（其中1人重伤），全部为山东日科化学股份有限公司职工。
（四）直接经济损失情况
昌乐县价格认证中心于2017年12月28日出具了《关于山东日科化学股份有限公司“12·19”火灾事故固定资产损失价格意见》，核定该事故中固定资产直接损失为5100000元，死亡人员赔偿费用共计9690394元，合计损失14790394元。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
该公司干燥一车间在由燃煤热风炉紧急停车切换燃气热风炉期间，违章操作绕过自动联锁对未通过验收的燃气热风炉进行手动点火，导致天然气通过2#燃气热风炉串入2#干燥系统内，
— 7 — 与系统内空气形成爆炸性混合气体，在2#低温等离子环保除味设备处遇到电火花发生爆燃，引燃1#、2#干燥系统内及干燥装置周边可燃物料，并引起部分粉尘参与爆炸，发生火灾事故。
（二）间接原因
1．山东日科化学股份有限公司未落实安全生产主体责任 （1）燃气热风炉工艺未经安全可靠性论证，未经正规设计，未经验收，违规投入使用。该热风炉只有生产单位提供的说明书，整个热风工艺无正规技术来源，未经安全可靠性论证，对热风炉中的天然气如果发生泄漏，易串入干燥系统和与其联通的“低温等离子”废气处理装置的安全风险认识不足。没有委托具备相应资质的设计单位对整体设备和工艺管道进行设计，仅由热风炉设备提供方青岛东宇环保科技有限公司进行设备安装和调试。该系统仅由设备提供单位主持了几次试运转，并未进行验收和交付使用，尚不具备启用条件。企业在存在问题尚未解决、设备技术单位不在场的情况下，为应付环保检查匆忙开启燃气热风炉。
（2）联锁报警系统的设计、安装和维护达不到标准规范要求。该公司等离子废气处理和燃气热风炉均设有自控联锁系统。其中，等离子废气处理系统，按照与上海乾瀚环保科技有限公司签订的等离子除味系统补充协议，除原干燥系统出布袋除尘器的气体进入等离子除味器外，反应一车间、反应二车间放散气体（主要是未反应完全的丁二烯、苯乙烯等可燃气体）经脱气装置也并入到等离子除味器，但现场并未增加废气浓度实时监测，也未将
— 8 — 声光报警和联锁与等离子处理器主机进行联锁，设备长期带病运转。
（3）从业人员法制观念淡薄，违章指挥、违章作业。该公司“煤改气”项目没有按照《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》（国家安监总局令第36号）等有关法律法规要求，履行安全设施“三同时”手续；企业法制观念淡薄，“煤改气”项目实施过程中，继续使用燃煤热风炉生产，为规避环保检查，严重违反工艺规程，强令职工冒险开启未经调试验收的燃气热风炉。
（4）工艺设备变更管理缺失，风险得不到有效控制。该公司“煤改气”从装置策划、施工安装到投入运行，企业没有按照国家安监总局、工业和信息化部《关于危险化学品企业贯彻落实的实施意见》（安监总管三〔2010〕186号）规定，严格履行申请、安全论证审批、实施和验收等变更管理程序，没有全面评估分析“煤改气”变更过程产生的安全风险。操作人员在准备投用燃气热风炉前，没有对投用条件进行安全确认，未检查系统管道、阀门、安全设施、电气仪表系统是否处于安全备用状态，没有落实变更全过程的各项安全控制措施，没有制定完善变更后的工艺设备安全操作规程，企业对变更全过程风险完全处于失控状态。
（5）从业人员素质低，安全教育培训流于形式。事故车间共有34名操作工，70%为初中或小学文化水平，缺乏化工安全生产基本常识，对本岗位生产过程中存在的安全风险不掌握，安
— 9 — 全意识淡漠，安全素质低，自我保护意识差，不符合国家对涉及“两重点一重大”装置的操作人员必须具有高中以上文化程度的要求。车间和班组日常安全培训，使用原料以代号表示，主要的工艺技术和产品方案采用英文符号代替，致使一线员工机械掌握工艺步骤，对所使用物料的种类、理化特性和固有危险及防范措施不了解、不掌握。
（6）安全生产风险分级管控和隐患排查治理主体责任不落实。企业安全生产意识淡薄，对安全生产工作不重视，安全责任制、规章制度和操作规程不健全、不落实，基础管理工作薄弱，安全生产责任落实流于形式；未制定2017年度隐患排查工作计划，提供的隐患排查治理记录不完善，没有按照《化工企业生产安全事故隐患排查治理体系细则》要求开展隐患排查活动；设备日常维护管理缺失，现场部分设备管道表面锈蚀、腐蚀严重，管道破损、漏点漏洞较多，甚至存在对破损管道用帆布包裹继续使用的现象；安全管理混乱，工艺操作记录、相关数据随意填写或变更；“煤改气”后两套系统（燃煤热风炉和燃气热风炉）并行，未制定切换方案和上下游装置协同操作要求，没有明确的切换操作步骤、异常情况处理和安全注意事项。
2．有关部门未依法履行部门监管职责
（1）昌乐县住建局未在规定时间内完成禁燃区内燃煤锅炉“清零”和拆除、改造工作；不依法履行燃气监督管理职责，未发现潍坊山河能源有限公司在山东日科化学股份有限公司厂区内
— 10 — 存在的燃气经营违法行为。
（2）昌乐县环保局不依法履行环境污染防治监督管理职责，未发现山东日科化学股份有限公司没有按照规定拆除不能达标排放的燃煤锅炉的违法行为。
（3）昌乐县经信局未按规定监督指导各镇（街、区）的“煤改气”工作，落实配合镇（街、区）做好禁燃区内高污染燃料燃烧设施拆除工作职责不力。
（4）昌乐县安监局不认真履行危险化学品安全监督管理综合工作职责，疏于管理，对山东日科化学股份有限公司存在的安全生产主体责任不落实问题监督检查不到位。
（5）潍坊高新开发区安监局向在潍坊高新开发区注册的潍坊山河能源有限公司颁发《危险化学品经营许可证》后，履行事中事后监管职责不到位，未发现潍坊山河能源有限公司将限于工业生产原料等非燃料用途的天然气违规销售给山东日科化学股份有限公司作为燃料使用的行为。
（6）市城管局未认真督促指导县市区燃气主管部门依法履行燃气监督管理职责；未按照《山东省燃气安全检查监督办法》的规定组织开展每年的四月、九月、十二月燃气安全日常检查月工作；未按照上级部署的安全生产大检查工作要求同步组织开展燃气安全检查。
3．属地党委政府未依法履行属地监管职责
（1）昌乐经济开发区党工委、管委会贯彻落实相关法律法
— 11 — 规和上级安排部署不到位，未在规定时间内完成10吨以下燃煤小锅炉的关、停、并、转“清零”工作和禁燃区20吨以下燃煤锅炉的拆除、改造工作；督促辖区企业落实安全生产主体责任不力，未发现山东日科化学股份有限公司存在的新增的燃气热风炉未经正规设计、变更管理缺失、没有操作规程、有关管理及操作人员专业素质不满足安全生产要求、燃气热风炉改造产生的安全风险辨识不足等安全隐患。
（2）昌乐县委、县政府贯彻落实相关法律法规和上级安排部署不到位，未认真督促指导县有关职能部门和经济开发区党工委、管委会履行工作职责。
（三）事故性质
经调查认定，山东日科化学股份有限公司“12·19”较大火灾事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）已被公安机关采取措施人员（5人）
1．毛民荣，群众，山东日科化学股份有限公司干燥一车间当班班长，2017年12月22日，因涉嫌重大责任事故罪被昌乐县公安局立案侦查并刑事拘留。2017年12月29日，对毛民荣变更强制措施为监视居住。涉嫌构成重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。
2．张立伟，群众，山东日科化学股份有限公司生产部长，2017年12月22日，因涉嫌强令违章冒险作业罪被昌乐县公安
— 12 — 局立案侦查并刑事拘留。2017年12月29日，对张立伟变更强制措施为监视居住。涉嫌构成强令违章冒险作业罪，建议司法机关追究其刑事责任。
3．张祥华，群众，山东日科化学股份有限公司设备部长，2017年12月22日，因涉嫌重大责任事故罪被昌乐县公安局立案侦查并刑事拘留。2017年12月29日，对张祥华变更强制措施为监视居住。涉嫌构成重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。
4．黄伟，群众，山东日科化学股份有限公司安环部长，2017年12月22日，因涉嫌重大责任事故罪被昌乐县公安局立案侦查并刑事拘留。2017年12月29日，对黄伟变更强制措施为监视居住。涉嫌构成重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。
5．郝建波，群众，山东日科化学股份有限公司董事、ACR事业部总经理，负责所在事故装置的全面工作，是该事业部安全生产第一责任人，2017年12月22日，因涉嫌重大责任事故罪被昌乐县公安局立案侦查并刑事拘留。2017年12月29日，对郝建波变更强制措施为监视居住。涉嫌构成重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。
（二）建议移送司法机关追究刑事责任人员（1人） 赵伟，群众，山东日科化学股份有限公司干燥一车间主任，涉嫌构成重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。
— 13 —
（三）建议给予党纪政务处分和组织处理措施的人员（19人）
根据《中国共产党纪律处分条例》、《行政机关公务员处分条例》、《事业单位工作人员处分暂行规定》、《潍坊市党政领导干部问责办法》等规定，给予以下19名人员（其中县级干部7人，科级干部10人，一般干部2人）相应的党纪政务处分和处理：
1．王钧梅，女，中共党员，昌乐经济开发区环保办公室主任。工作失职，未在规定时间内完成燃煤锅炉“清零”和拆除、改造工作，对事故发生负有直接责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议给予王钧梅留党察看二年、行政撤职处分，由高级工八档降为中级工七档。
2．王玉杰，中共党员，昌乐经济开发区安监办公室副主任（副科级）。负责经济开发区内危险化学品等企业的安全生产监督管理，组织开展和配合做好安全生产监督检查和重点行业领域专项整治工作。王玉杰不依法履行安全生产监督管理职责，未发现山东日科化学股份有限公司存在的新增燃气热风炉未经正规设计、变更管理缺失、没有操作规程、有关管理及操作人员专业素质不满足安全生产要求、燃气热风炉改造产生的安全风险辨识不足等安全隐患，对事故发生负有直接责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条、《行政机关公务员处分条例》第二
— 14 — 十条规定，建议给予王玉杰留党察看一年、撤职处分，按科员确定职级待遇。
3．高永全，中共党员，昌乐经济开发区党工委委员、管委会副主任（正科级），负责环境保护、节能减排、安全生产等工作。疏于管理，未按规定督促检查指导环保办公室、安监办公室履行职责；对环保办公室存在的未在规定时间内完成10吨以下燃煤小锅炉的关、停、并、转“清零”工作和禁燃区20吨以下燃煤锅炉的拆除、改造问题监督不力；对安监办公室存在的未发现山东日科化学股份有限公司安全隐患问题监督不力。对事故的发生负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议给予高永全撤销党内职务、行政撤职处分，由管理七级降为管理八级。
4．黄省阶，中共党员，昌乐经济开发区党工委副书记、管委会主任（副县级），主持开发区全面工作。疏于管理，未按规定督促检查指导开发区职能部门履行燃气热风炉改造相关政策规定；对职能部门落实燃煤锅炉“清零”和拆除、改造工作及安全生产监督管理等工作存在的问题监督不到位。对事故的发生负有主要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条，《潍坊市党政领导干部问责办法》第七条、第十四条规定，建议给予黄省阶行政记大过处分，免去黄省阶昌乐经济开发区党工委副书记、管委会主任职务。
— 15 — 5．史志军，中共党员，昌乐经济开发区党工委副书记、宝城街道党工委书记，主抓经济发展、招商引资，分管经贸等工作。疏于管理，对工业企业燃气热风炉改造工作存在的安全隐患监督管理不到位，对事故的发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条规定，建议给予史志军党内警告处分。
6．张正民，中共党员，昌乐县副县长、昌乐经济开发区党工委书记，分管工业和信息化、节能减排、环境保护等工作。没有认真贯彻落实国家法律法规政策，疏于管理，对经济开发区职能部门落实燃煤锅炉“清零”和拆除、改造工作及安全生产监督管理等工作存在的问题失察；对县环保局存在的不依法履行环境污染防治监督管理职责、未发现企业的违法违规问题失察；对县经信局存在的未落实“煤改气”监督指导和燃煤锅炉拆除配合工作职责的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予张正民行政记过处分。
7．张良，中共党员，昌乐县燃气供热管理办公室主任。负责全县燃气、热力公用事业等有关管理服务工作。工作失职，未在规定时间内完成禁燃区内燃煤锅炉“清零”和拆除、改造工作；不依法履行燃气监督管理职责，未发现潍坊山河能源有限公司在山东日科化学股份有限公司厂区内存在的燃气经营违法行为。对事故发生负有直接责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二
— 16 — 十九条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议给予张良留党察看二年、行政撤职处分，由专业技术十二级降为专业技术十三级。
8．张重华，中共党员，昌乐县住建局主任科员，分管燃气管理、城市供热管理。疏于管理，对县燃气供热管理办公室存在的未在规定时间内完成禁燃区内10吨以下燃煤锅炉的关、停、并、转“清零”工作和20吨以下燃煤锅炉拆除改造问题监督不力；未按规定督促检查指导县燃气供热管理办公室履行燃气监督管理职责。对事故发生负有主要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予张重华行政记大过处分。
9．郭曙光，中共党员，昌乐县住建局局长。疏于管理，对县燃气供热管理办公室存在的未在规定时间内完成燃煤锅炉“清零”和拆除、改造工作监督管理不到位；对县燃气供热管理办公室存在的不依法履行燃气监督管理职责等问题监督不力。对事故发生负有重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予郭曙光行政记过处分。
10．冯强，中共党员，昌乐县环保局环境监察大队负责人（原城关环保所所长，2017年11月17日任现职）。城关环保所负责了解和掌握辖区（经济开发区（宝城街道）、宝都街道）范围内的污染现状及治理情况，建立污染源档案，督促辖区范围内的污染防治的实施，对污染治理设施的运转管理进行监督和检查。冯强不依法履行环境污染防治监督管理职责，未发现山东日科化
— 17 — 学股份有限公司没有按照规定拆除不能达标排放的燃煤锅炉的违法行为，对事故发生负有直接责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议给予冯强记过处分。
11．张春明，中共党员，昌乐县环保局副局长，负责大气污染防治等工作，包靠城关环保所。城关环保所负责了解和掌握辖区（经济开发区（宝城街道）、宝都街道）范围内的污染现状及治理情况，建立污染源档案，督促辖区范围内的污染防治的实施，对污染治理设施的运转管理进行监督和检查。张春明疏于管理，对城关环保所存在的不依法履行环境污染防治监督管理职责，未发现企业的违法违规问题监督管理不到位，对事故发生负有主要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予张春明行政警告处分。
12．刘京智，中共党员，昌乐县经信局副主任科员、节能办公室主任，负责节能减排、清洁能源替代改造工程等工作。未落实“煤改气”监督指导和燃煤锅炉拆除配合工作职责，对事故发生负有直接责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予刘京智行政警告处分。
13．万邦成，中共党员，昌乐县安监局副局长，分管危险化学品安全监督管理工作。不认真履行危险化学品安全监督管理综合工作职责，疏于管理，对山东日科化学股份有限公司存在的安全生产主体责任不落实问题监督检查不到位，对事故发生负有主
— 18 — 要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予万邦成行政警告处分。
14．李良华，中共党员，昌乐县委常委、常务副县长，分管安全生产监督管理、住房和城乡建设等工作。没有认真贯彻落实国家法律法规政策，疏于管理，对县住建局存在的未在规定时间内完成燃煤锅炉“清零”和拆除、改造工作，不依法履行燃气监督管理职责等问题失察；对县安监局存在的不认真履行危险化学品安全监督管理综合工作职责问题失察。对事故发生负有重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予李良华行政警告处分。
15．邱旺，中共党员，昌乐县委副书记、县长。未认真督促指导县有关职能部门和经济开发区党工委、管委会履行工作职责，对事故发生负有重要领导责任。建议责令邱旺向市政府作出深刻检查，由市纪委对其批评教育。
16．卞汉林，中共党员，昌乐县委书记。未认真督促指导县有关职能部门和经济开发区党工委、管委会履行工作职责，对事故发生负有重要领导责任。建议责令卞汉林向市委作出深刻检查，由市委对其批评教育。
17．杜耀成，中共党员，潍坊高新开发区安监局副局长，分管危险化学品安全监督管理、行政审批工作。向在潍坊高新开发区注册的潍坊山河能源有限公司颁发《危险化学品经营许可证》后，履行事中事后监管职责不到位，未发现潍坊山河能源有限公
— 19 — 司将限于工业生产原料等非燃料用途的天然气违规销售给山东日科化学股份有限公司作为燃料使用的行为，对事故发生负有重要领导责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议给予杜耀成行政警告处分。
18．王光，中共党员，潍坊高新开发区安监局局长（副县级），主持全面工作。未认真督促落实危险化学品行政许可事项事中事后监管职责，对事故发生负有重要领导责任。建议责令王光向市纪委作出深刻检查，由高新开发区纪工委对其批评教育。
19．庞立泽，中共党员，市城管局副调研员,负责城市燃气、热力、安全生产等工作。未认真督促指导县市区燃气主管部门依法履行燃气监督管理职责；未按照《山东省燃气安全检查监督办法》的规定组织开展每年的四月、九月、十二月燃气安全日常检查月工作；未按照上级部署的安全生产大检查工作要求同步组织开展燃气安全检查。对事故发生负有重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予庞立泽行政警告处分。
（四）行政处罚和问责建议
1．山东日科化学股份有限公司，企业安全生产主体责任不落实，安全生产管理混乱，设备长期带病运转，从业人员教育培训流于形式，风险管控不到位，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第二项之规定，建议市安监局对山东日科化学股份有限公司处以99万元罚款。
— 20 — 2．赵东日，群众，山东日科化学股份有限公司董事长兼总经理，负责研发、考核、海外市场工作。未依法履行主要负责人安全生产管理职责，对事故发生负有领导责任。依据《治安管理处罚法》第三十条、《安全生产法》第九十二条第二项规定，建议昌乐县公安局对赵东日处以行政拘留，市安监局对赵东日处以上一年年收入40%的罚款。
3．潍坊山河能源有限公司，直接参与燃气经营，未依法取得燃气经营许可和燃气供应许可从事燃气经营活动，对事故发生负有责任。建议市城管局依据《山东省燃气管理条例》第四十五条、四十六条的规定，责令停止经营，没收违法所得和非法供气设备，并处罚款。对涉嫌犯罪的行为，由昌乐县公安局依法进行调查处理。
4．责成昌乐经济开发区党工委、管委会向昌乐县委、县政府作出深刻检查，昌乐县委、县政府向市委、市政府作出深刻检查。
五、事故防范措施建议
针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：
（一）牢固树立以人为本、安全发展的理念。各级各有关部门、单位要深刻吸取事故教训，深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的一系列重要指示精神，进一步强化以人为本、安
— 21 — 全发展理念，弘扬“生命至上、安全第一”的思想，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。要深刻认识安全生产工作的重要性、艰巨性、复杂性、紧迫性，提高政治站位，切实增强做好安全生产工作的责任感、紧迫感、压力感，认真落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求,全面落实各行业、各部门、各环节的安全管理责任，做到横到边、纵到底，无死角、全覆盖。进一步压实属地管理责任，健全完善开发区安全生产监管体制机制，配足配强安全生产监管执法人员，依法履行安全生产监管和执法职责，全面提升开发区安全生产监管能力和水平。
（二）深入开展安全生产综合整治大行动。强化“隐患就是事故”的理念，认真开展以“查风险、除隐患、防事故”为重点的安全生产综合整治大行动，在各行业各领域开展拉网式、地毯式的安全生产集中排查整治，特别要聘请专家进行现场“诊断式”检查，切实提高识别发现、排查整治隐患的能力。持续开展危险化学品企业安全生产专项整治，结合2017年11月底至2018年3月底开展的冬季安全生产大检查工作，切实抓好化工产业安全生产“大快严”紧急行动，组织开展“回头看”，对发现的问题逐一进行对账销号。督促企业深入细致地排查各类安全风险和事故隐患，做到深入细致、不留死角、不留盲区。强化安全生产执法检查，坚持“五个一律”，保持安全生产“打非治违”高压态势，坚决防止各
— 22 — 类事故发生。
（三）全面停产整顿，深入排查、彻底整治各类安全隐患。山东日科化学股份有限公司要以此次事故为教训，举一反三，对发生事故的深层次原因进行分析研究，认真开展自查自纠活动，全面停产停业整顿。要深入查找安全生产管理上的漏洞和生产设备、设施存在的事故隐患，立即对生产场所进行一次全面拉网式大检查，对检查出的隐患要抓好整改落实。特别对此次事故中暴露出的开停车安全管理、燃气加热系统、联锁报警系统、低温等离子环保除味设备、工艺设备变更管理、从业人员素质、安全教育培训、设备日常维护管理等问题要彻底整改到位后，方可恢复生产。
（四）切实加强“煤改气”监管，确保安全风险得到有效管控。要高度关注“煤改气”过程中出现的新情况、新问题，强化安全风险预判，有针对性的采取应对措施，及时削减管控安全风险。立即组织对本辖区涉及“煤改气”的化工、冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织等行业企业进行全面摸底排查，分行业进行汇总、分县市区成册。督促准备实施或正在实施“煤改气”的工业企业，对改造方案进行风险辨识，根据辨识结果，进一步完善改进安全风险管控方案；已经完成改造的工业企业，要立即开展安全隐患排查，对发现的隐患和问题要立即进行整改。天然气供应企业要认真履行社会责任，加强对工业企业“煤改气”工作的技术指导和支持。要按照“管行业必须管安全”的要求，加强对天然气供气装置、
— 23 — 设施的安全管理，确保“煤改气”项目各个环节的安全。
（五）多措并举，强化企业主体责任落实。从严督促企业主体责任落实，着重抓好以下工作，一是抓好安全生产风险分级管控和隐患排查治理体系建设。督促企业牢固树立风险意识，将“双重预防体系”建设作为企业落实安全生产主体责任的核心内容。二是加强变更过程安全管理，健全完善相关规程要求。企业在工艺、设备、仪表、电气、公用工程、备件、材料、化学品、生产组织方式和人员等方面发生的所有变化，都要纳入变更管理，建立变更管理制度。三是严格从业人员资格准入，强化安全教育培训。对涉及“两重点一重大”的装置操作人员必须具有高中以上文化程度，相关专业管理人员必须具备大专以上学历；加强对员工的日常安全培训教育，使每一名从业人员充分了解和掌握工作岗位存在的危险因素及防范措施，切实提升员工的安全技能和风险意识。四是多措并举，倒逼企业主体责任落实。对企业主体责任不落实、非法违法行为，通过有奖举报、顶格罚款、停业整顿、吊销许可证、司法措施、失信惩戒等手段，倒逼企业落实主体责任。
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