武安市第一人民医院
三基三严培训
（病历书写规范考试试题）
医师姓名： 科室： 总分：
一、填空题
1..病历书写应遵循、、、、、的原则。 2.患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写 ，后填写 。
3.手术记录完成时限：一般在术后 内完成，危重患者 完成。完成人员：一般由 完成，特殊情况下由 书写，应有 审查签名。
4.、、、及 病程记录中应有患者病情评估的内容。
5.手术安全核查记录，由 主持，应当由、和 三方共同核对、确认并签字，逐项填写《手术安全核查表》，归入病历保存。
6.切口指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。
7.介入诊断性、治疗性操作按照特殊技术管理，手术切口填 类。 9.上级医师查房记录要及时书写，一般情况下主治医师每周不少于 次，主任（副主任）医师每周不少于 次。对病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录 次病程记录。对病重患者且病情稳定者，至少 天记录1次病程记录。对普通患者且病情稳定者，一般指三级护理、诊断明确、治疗顺利的住院患者，至少 天记录1次病程记录。
10.死亡记录应当在患者死亡后 小时内完成。
11.首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中、、、、等入院时间必须与入科时间统一记录。
12.科间会诊应邀医师一般要在 小时内完成，会诊医师资质一般为 资质。急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后 分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录，急会诊医师资质为在本院注册的有独立执业资格的医师。
13.根据 和 不同，手术分为 级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字。
14、疾病诊断填写顺序的基本原则：(1) 疾病在前， 疾病或 在后。(2) 在前， 疾病在后。(3) 在 前， 疾病在后。(4)对于一个复杂的疾病诊断的填写， 在前， 在后。
15、首次病程记录应当在患者入院后 内完成。
16、抢救记录应在抢救结束后 完成。
17、有创诊疗操作记录应在操作后 完成。
18、出院记录应当在患者出院后 内完成。
19、科主任或副高以上职称医师首次查房记录应在 完成。 20、主治医师首次查房记录应在 完成。
21、死亡病历讨论记录应在患者死亡后 内完成。
22、首次病程记录的时间要精确到
23、转入记录应当在患者转科后 内完成，转出记录应当在患者转 科前内完成（紧急情况下转科前未完成的转科记录应在 小时内完成补记，并注明补记时间）。
