病历书写基本规范考试试题
一、填空题:
1、医师书写病历及签署有关医学证明文件,必须( ),并按照规定及时书写相关医学文书,不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。
2、各种病历资料完成的时限
①、门(急)诊病历: 。 ②、抢救记录:抢救结束后 小时内。 ③、首次病程记录:入院 小时内。
④、入院记录、出院记录、手术记录、要求: 小时内完成。 ⑤、上级医师首次查房记录:入院 小时内完成。 ⑥、死亡病例讨论记录:患者死亡 周内完成。 ⑦、化验单、影像资料,结果出来后 小时内归入病历。 ⑧、病案首页: 患者出院或者死亡 小时内完成。
3、手术记录应当由 书写,特殊情况下由第一助手书写时,应有 签名。
4、既往史内容:包括一般健康状况、疾病史、、预防接种史、、输血史、食物或 等。
5、诊断应尽可能包括病因诊断、、、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。
6、病历书写的基本原则: , , , , , 。
7、病历首页书写新的要求,出院诊断与入院时病情评估情况进行比较各说明什么 1.( ) 2.( )3.( )4.( )
6、医嘱离院方式(按要求填写代码)
1、医嘱离院代码( )指患者本次治疗结束后,按医嘱要求出院,回到住地进一步康复等情况
2、医嘱转院代码( )指医疗机构根据诊疗需要,将患者转往相应医疗机构进一步诊治,用于统计“双向转诊”开展情况 。如果接收患者的医疗机构明确,需要填写医疗机构名称。
3、医嘱转往社区卫生服务机构/乡镇卫生院代码( )指医疗机构根据患者诊疗情况,将患者转往相应的社区卫生服务机构进一步诊疗,康复,用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确,需要填写社区服务机构/乡镇卫生院名称。
4、非医嘱离院代码( )指患者未按照医嘱要求而自动离院,如:患者疾病需要住院治疗,但患者出于个人原因要求出院,此种出院并非由医务人员根据患者病情决 定,属于非医嘱离院。
5、死亡代码( )指患者在住院期间死亡
6、其他代码( )指除上述5种出院去向之外的其他情况
二、简答题:
1、出院记录内容主要包括哪些? 答:
2、疾病诊断的书写顺序? ①、②、③、④、
3、有创诊疗操作记录的主要内容? 答:
4、首次病程记录与以往有何不同之处? 答: ①、
3 ②、③、
2014年11月