右侧股骨颈骨折患者人工股骨头置换术护理查房
一．概述
髋关节置换术：人体髋关节是由股骨头、髋臼和周围的软组织构成。髋关节置换术就是用人工材料将人体的股骨头和髋臼置换。其使用的金属材料以钛合金为主和高分子聚乙烯。同样具有良好的组织相容性和符合人体生物力学的要求。人工髋关节假体的使用寿命为：30年仍可保持优良结果。它主要适用于: 1.先天性髋关节脱位 2.髋关节骨性关节炎 3.高龄患者股骨颈骨折 4.股骨头缺血坏死 5.类风湿性关节炎 6.股骨颈和股骨上端肿瘤 7.Paget病（畸形性骨炎） 8.强直性脊柱炎后期 9.髋关节各种感染后遗症
髋关节置换术(THA)是改善病废髋关节功能最重要手段之一，人工髋关节置换术除可以达到解除髋部疼痛，改善关节活动等治疗目的外还可保持关节稳定及调整双下肢长度等优点，其手术效果，尤其是近期效果往往为其他手术所不及，对病人及医生具有一定吸引力。但也有其禁忌症: 1.随着髋关节置换技术的成熟，其共同的禁忌证正在逐渐减少 2.近期或活动性的感染性髋关节炎 3.关节的神经源性病变 二.临床资料(包括护理查体).1.临床资料: 患者，付显珍,女，80岁，入院前2小时，患者行走时不慎跌倒，具体受伤姿势不详，伤后感右髋部疼痛，功能活动障碍，不能行走及站立，当时在梁平县第二人民医院摄片诊断为：右股骨颈骨折，未行任何处理，遂呼\"120\"救护车接入我院，以“右股骨颈骨折\"收入我科,抬入病房。伤后无昏迷、恶心、呕吐及大小便失禁。 2.护理查体 患者神志清楚, T36.5°C,P 82次／分,R 21次／分,BP 140／100mg,营养良好,全身皮肤颜色正常, 右下肢外旋、短缩畸形，右髋部轻度肿胀，局部叩压痛明显，有轴向叩击痛，右髋关节主、被动功能活动障碍，右下肢较左侧短缩2cm,右下肢远端血运、感觉好 辅助检查: X片示;1.右股骨颈头下型骨折,断端移位 心电图:ST改变 肝肾功;正常 凝血酶原:正常 诊疗计划: 骨科护理常规,二级护理，患肢皮牵引,消肿止痛,完善检查,择期手术.三.一般护理
1.严格床旁交接班,维持牵引正常状态.2.冬季应注意肢体保暖,可用棉被覆盖,防止受凉.3.观察肢端血液循环.包括肢端皮肤颜色、皮肤温度和足背动脉搏动,毛细血管充盈情况,足趾活动情况以及病人的叙述,如有无疼痛、麻木感觉等.检查毛细血管血管充盈情况的方法:用力按压指甲, 甲床出现苍白区,松开后又很快转红润为血液循环正常.如肢端皮肤颜色变深,温度下降,足背动脉搏动减弱,毛细血管充盈缓慢,被动活动足趾引起剧痛,病人感觉肢体疼痛、麻木,说明发生了血液循环障碍,应及时查明原因,如是否包扎过紧,及时处理.4.保持牵引锤悬空,牵引绳与患肢长轴平行.防止滑车抵住床尾和床头,防止牵引锤着地,牵引绳上不能放置枕头,被子等物,以免影响牵引效果.5.患肢应尽量外展,病人保持半卧位,以利于骨折对位.6.牵引的重量应根据病情调节,不可随意增减.7.告诉病人及其家属,不能擅自改变体位,不能自己增减重量,否则造成牵引失败而影响治疗.四.术前指导 (一).术前训练: 1.功能锻炼:早期功能锻炼目的在于保持肌肉的张力，充分利用“肌泵”作用，促进下肢深静脉血液回流，降低深静脉血栓发生率，消退肿胀并防止关节僵硬与肌肉萎缩。故术前应与患者讲明早期锻炼的重要性并指导其具体锻炼方法：屈曲踝关节、足趾关节3秒，自然放松3秒，再背伸3秒；大腿前后部、臀部肌肉同时收缩3秒，再舒张3秒。如此反复，每日3次，每次10个。指导患者学会床上做扩胸运动、深呼吸与咳痰，可增加肺活量，防止术后坠积性肺炎。每日做收腹抬臀活动10次，可促进局部气血运行，减少受压时间，防止褥疮发生。
2.训练床上排便.方法为：患者取仰卧位，适当抬高头背部，利用健肢与双上肢的力量进行三点式抬臀,将便盆置于臀下. 3.吸烟可增加术后呼吸道感染率、影响伤口愈合，故入院后即应坚决要求吸烟患者戒烟。 (二).术前检查和准备
除仔细检查心肺肝肾及内分泌功能等全身情况外，要特别注意有无慢性感染病灶如慢性副鼻窦炎、口腔、牙龈的慢性炎症及严重的脚癣等等。髋关节置换术无菌要求高，一旦感染，后果严重，故术区备皮要求甚严，术前1天常规备皮，剃尽阴毛，做到皮肤无破损，清洁干燥.术前禁食12h禁饮4h.
(三).做好心理护理，向病人和家属讲解手术的目的、方法和必要性，让病人了解手术，它可以改善和提高生活质量，缓解和消除疼痛。同时，将之前手术病人成功的经验，髋关节活动度改善后如何提高生活质量的具体事例告诉他们，使其增强对手术治疗的信心，消除疑虑。术前还告诉病人术后功能锻炼与手术成功有着密切的关系。
(四).饮食指导: 多吃高纤维食物，促进机体的糖代谢。如玉米、小麦、白菜、韭菜、豆类制品, 多吃含钙的食物, (五).体位指导: 为预防术后假体脱位应采取的正确体位，病人可平卧或半卧，不侧卧，患肢外展30°并保持中立位，两腿间放T型枕或软枕，准备合适的防旋鞋,屈髋
（六）.正确使用拐杖指导 : 站立，出左拐，迈右脚；出右拐，迈左脚。 2012年06月05日10:00 患者患髋肿胀消失, 心肺肝肾及内分泌功能正常,定于2012年06月06日08:30在腰硬联合麻醉下行右股骨头置换术,完善相关术前准备.2012年06月06日08:00 患者情绪稳定,T36.7°C,P76次∕分,R20次∕分,BP140∕90mmHg静脉滴注0.9％NS100ml+头孢替安2.0g,留置尿管,进入手术室. 患者手术完毕后进入ICU治疗,于2012年06月07日09:00由ICU转回病房,平车推入,神志清楚,呼吸平稳, T37.4°C,P74次∕分,R20次∕分,BP140∕78mmHg,患肢远端血液循环好,皮肤温暖,足背动脉搏动好 ,给予抬高制动.患肢保持外展30°中立位,两腿间垫T型枕,防止内收外旋.伤口包扎好,无渗出.血浆引流管通畅,引出血性液体约5ML,留置尿管通畅,引出黄色尿液约400ML.针对此病人的情况,做出以下护理诊断及相关护理措施: (一)自理缺陷 相关因素: 1卧床治疗 2体力或耐力下降 护理措施: 1备呼叫器,常用物品置病人床旁易取的地方 2及时提供便器，做好便后的清洁卫生 3协助洗漱,更衣,床上擦浴,洗头等 4提供合适的就餐体位
5指导病人及家属指定并实施切实可行的康复计划 6及时鼓励逐步完成病情允许下的部分自理活动 (二)焦虑 相关因素: 1预感到个体健康受到威胁 2疾病预后不佳
3 不理解手术程序,担心术后效果 4不理解特殊检查以及治疗,如MRI检查等 5不适应住院环境 护理措施: 1耐心倾听病人的诉说,理解和同情病人的感受,与病人一起分析焦虑的原因以及不适,尽可能消除引起焦虑的因素
2对病人提出的问题(如手术,治疗效果,疾病预后等)给予明确.有效和积极的信息,建立良好的护患关系,使其能够积极配合治疗
3正确地引导病人正视伤残现实,与其共同探讨认识目标
4争取病人家属朋友理解和支持,使其解除疾病后对社会地位,生活能力等发生影响的后顾之忧
5向病人婉言说明焦虑对身心健康产生的不良影响 6帮助并指导病人以及家属应用松弛疗法,如按摩听音乐等 7为病人创造安静无刺激的环境
8对病人的合作与进步及时给予肯定和鼓励
9利用护理手段给病人身心方面良好的照顾.从而使焦虑程度减轻
（三）．疼痛 相关因素：
1．与创伤后骨折有关 护理措施
1观察记录疼痛性质、部位、程度、起始和持续时间、发作规律、伴随症状及诱发因素，及时通知医生，以减轻患者的疼痛刺激，维持患者良好的姿势与体位，以减轻卧床引起的不适。 2了解疼痛的发作规律以及不舒适的程度，以改善舒适的状态。教会患者放松的方法，如深呼吸、听音乐、看书等。
3使患者处于舒适体位，抬高患者患肢于心脏水平以上，指导患者正确功能锻炼，以促进血液循环，防止患肢肿胀加重疼痛。
4尽量分散患者的注意力，以减轻焦虑与不适，必要时遵医嘱使用镇静止痛药。
5集中治疗、护理，操作轻柔，减少对患者的不良刺激。 6关心体贴患者，给予心理支持及生活照顾，增加舒适感。
（四）知识缺乏： 相关因素：
1．不了解术后正确体位有关 护理措施：
1向患者及家属说明正确体位的目的、重要性，使其提高重视。
2．患肢保持外展30°中立位,两腿间垫T型垫,防止内收及外旋，屈髋
患肢术后位置放置不正确。 护理措施：
1．防过度伸直，术后在膝关节下垫一软垫。 2．防内旋，术后穿防旋鞋，保持外展30°中立位。
3．防内收，两下肢间放软枕，肢体外展位防健侧肢体近患肢而过度内收。 4．屈髋﹤90°。
（六）潜在并发症--伤口感染 相关因素： 1伤口未按时换药 2未严格执行无菌操作 护理措施：
1保持伤口敷料清洁干燥 2换药严格无菌技术操作
3负压引流管护理常规：牢固固定引流管，防止滑脱，常挤压引流管，保持引流管通畅，密切观察引流液的状态，颜色和量.4．运用有效抗生素。
（七）潜在并发症—下肢静脉血栓 相关因素:患肢未及时进行功能练习.护理措施: 1.术后早期康复时,为了预防静脉血栓,可抬高患肢,但不要小腿下方和小腿下单独垫硬枕,以免影响小腿深静脉回流.2.经常进行患肢脚和脚趾的主动活动.3.观察患肢远端血液循环, 4.根据病情尽早下床活动.5.保持引流通畅,减少局部压迫.6.进行患肢的被动按摩.(八)潜在并发症—肺部感染 相关因素: 1长期卧床.2有潜在的上呼吸道感染灶.3机体抵抗低下.护理措施: 1注意保暖,保持内衣及被褥的干燥,避免着凉而诱发呼吸道感染 2协助漱口保持口腔清洁 3保持呼吸道通畅
(1)鼓励病人有效的咳嗽咳痰，方法有A深呼吸，在呼吸的2/3时咳嗽，反复进行，使痰液由肺泡周围进入气管而咳出B用双手压迫病人上腹部或下腹部以加强病人腹肌反弹的力量，协助咳嗽咳痰C若病人痰液无力咳出时，可用右手食指或中指压迫气管以刺激气管引起咳嗽
(2)变换体位，每2—3小时给病人翻身1次，以防止肺泡萎缩或肺不张使痰液在重力作用下流入大的气管排出
4一旦出现肺部感染，遵医嘱使用抗生素 (九)潜在并发症－褥疮
相关因素： 1 局部持续受压。
2.体液刺激：大小便、汗液、伤口渗出液等。 3摩擦：床单不平整、有碎屑，移动病人拖、拉、推。 4 剪力：半坐卧位>30度且时间较长时。 5 皮肤营养不良：骨折合并糖尿病等。
护理措施：
1 预防褥疮。原则是预防为主，防止组织长时间受压，立足整体治疗：改善营养、血循环状况；重视局部护理；加强观察，对发生褥疮危险度高的病人不但要查看受压皮肤的颜色，而且要触摸皮肤的质地。具体措施为：
（１）重视预防：①保持床铺的平整、松软、清洁、干燥、无皱褶、无碎屑。②对长期卧床或坐轮椅的病人，对骨隆突使用衬垫、气垫、气圈、棉垫、棉圈等，以减轻局部组织长期受压。③间歇性解除压迫是预防褥疮的关键。
（２）保持皮肤的清洁和完整是预防褥疮的重要措施。
（３）正确实施按摩：按摩手法是：用大小鱼际肌，力量由轻→重→轻，每个部位按摩5-10分钟，每2-3小时按摩1次。按摩时可使用药物如10%樟脑酒精或50%红花酒精，以促进局部血液循环。 (十)潜在并发症---便秘 相关因素： 1． 与长期卧床有关 护理措施: 1．术前训练病人床上排便，术后鼓励患者多食富含维生素、纤维素和果胶成分的易消化的食物，每日多饮水约2000ml，预防便秘。 2．给患者创造合适的环境，鼓励患者床上排便，并用屏风遮挡，开窗通风换气，协助医生积极为患者消除引起便秘的直接因素。 3．病情允许时鼓励病人床上活动。 4．督促患者养成定时排便的习惯。
5．指导并教会患者进行腹部按摩，每日3~4次，以促进肠蠕动。 6．必要时给予缓泻剂或灌肠，如开塞露。
（十一）潜在并发症—泌尿系感染和结石 相关因素：
1导尿2留置尿管3长期卧床 护理措施：
1保持会阴部清洁，每天用碘伏消毒尿道口两次。 2多饮水（>3000ML）起到生理性冲洗膀胱的作用 3导尿管的妥善管理
(1)尽量选择质地较好的气囊导尿管，粗细度成人以16—18号为宜
(2)导尿管与引流管的位置A仰卧时引流管低于病人耻骨水平，以免引流受阻B侧卧时引流管从两腿之间通过C俯卧时用枕头将上身垫高每次20到30分钟 4预防尿道结石形成 (1)经常更换体位
(2)经行力所能及的主被动锻炼
(3)适当减少食盐量，增加饮水量保持尿液通畅.2012年06月07日16:00 患者术后第一日,神志清楚,呼吸平稳, T37.9°C,P80次∕分,R21次∕分,BP130∕80mmHg。患者情绪稳定,积极配合,焦虑恐惧心理消除.无肺部、泌尿系感染及下肢静脉血栓发生.患肢远端血液循环好,皮肤温暖.患肢保持外展30°中立位,两腿间垫T型垫,防止内收及外旋,伤口包扎好,无渗出.血浆引流管通畅,引出血性液体约55ML, 留置尿管通畅,引出黄色尿液约600ML,已行尿道口护理。今日给伤口无菌换药一次，可进行了以下功能练习： 病床摇升至30°，做踝关节主动屈伸练习，股四头肌、股二头肌臀大肌联合的等长收缩运动，收缩维持10秒，放松5秒，10个/组，3-5组/次，3次/日，以保持肌肉张力和髋关节被动活动。开始屈髋屈膝，早期髋活动范围25°，膝为40°。患者诉疼痛,无伤口感染便秘发生,皮肤清洁完整.自理能力仍下降,给予以上护理措施.2012年年6月08日16：00 患者术后第二日,神志清楚,呼吸平稳, T37.9°C,P80次∕分,R21次∕分,BP130∕80mmHg。患者情绪稳定,积极配合,焦虑恐惧心理消除.无肺部、泌尿系感染及下肢静脉血栓发生.患肢远端血液循环好,皮肤温暖.患肢保持外展30°中立位,两腿间垫T型垫,防止内收及外旋,伤口包扎好,无渗出.血浆引流管今日已拔除。 留置尿管通畅,引出黄色尿液约800ML,已行尿道口护理。今日给伤口无菌换药一次，可进行以下功能练习：病床摇升至60°，髋膝关节的屈伸练习由起初的被动向主动加辅助到完全主动过渡。患腿辅助直腿抬高练习，增加静脉回流，防止股四头肌的萎缩。患者诉疼痛有所缓解,无伤口感染便秘发生,皮肤清洁完整.自理能力仍下降,给予以上护理措施.2012年年06月09日16：00 患者术后第三日,神志清楚,呼吸平稳, T36.7°C,P76次∕分,R20次∕分,BP142∕90mmHg。患者情绪稳定,积极配合,焦虑恐惧心理消除.无肺部、泌尿系感染及下肢静脉血栓发生.患肢远端血液循环好,皮肤温暖.患肢保持外展30°中立位,两腿间垫T型垫,防止内收及外旋,伤口包扎好,无渗出.留置尿管今日已拔除，患者已自解小便。今日给伤口无菌换药一次，在前两天基础上，今日可进行了以下功能练习：可开始进行坐位到立位的训练。方法是：病人双手拉住床上支架，使整个人移至健侧床边，重心在健侧，健腿屈曲用力蹬床，健肘撑床，同时保持患腿外展位（后外侧切口防止内旋内收，前外侧切口防止过度外展外旋）坐起，然后通过双拐支撑站起（非骨髓泥的不能负重骨髓泥的可以负重）。方法是：患者双手扶着椅子靠背，轻微后伸患侧下肢，拉伸髋关节前关节囊和挛缩的屈髋肌群而后后伸健侧下肢，重心逐步向前侧的患肢移动。每天坚持以上的锻炼，并循序渐进加大运动量。患者诉疼痛有所缓解,无伤口感染便秘发生,皮肤清洁完整.自理能力仍下降,给予以上护理措施.2012年06月11日16：00 患者术后第五日,神志清楚,呼吸平稳, T36.8°C,P80次∕分,R20次∕分,BP140∕90mmHg。患者情绪稳定,积极配合,焦虑恐惧心理消除.无肺部、泌尿系感染及下肢静脉血栓发生.患肢远端血液循环好,皮肤温暖.患肢保持外展30°中立位,两腿间垫T型垫,防止内收及外旋,伤口包扎好,无渗出.在前基础上,今日可进行了以下功能练习：患肢进行基本不负重，患腿先开步，重心前移，人的重量分布在拐杖和健腿，健腿跟上。如果假体为非骨水泥固定，骨组织长入假体需要一定的时间和一个稳定的界面环境，过早下地负重，使假体与骨之间因相对活动而产生纤维性假膜。因此术后负重情况一般为6周但须经医生看片之后决定是否负重行走。（此患者为骨水泥型）。患者下床活动时应由医护人员指导,家属搀扶,穿防滑鞋,防止摔伤跌倒.患者诉疼痛减轻,无伤口感染便秘发生,皮肤清洁完整.自理能力仍下降,给予以上护理措施.2012年06月14日16：00 患者术后第八日,神志清楚,呼吸平稳, T36.9°C,P84次∕分,R21次∕分,BP142∕88mmHg。患者情绪稳定,积极配合,焦虑恐惧心理消除.无肺部、泌尿系感染及下肢静脉血栓发生.患肢远端血液循环好,皮肤温暖.患肢保持外展30°中立位,两腿间垫T型垫,防止内收及外旋,伤口包扎好,无渗出.今日可进行了以下功能练习：可根据患者的身体情况加大以上练习的活动量。疼痛消失, 无伤口感染便秘发生,皮肤清洁完整.自理能力有所提高,给予以上护理措施。
患者今日已出院,作以下出院指导:
1、使用拐杖至无疼痛及跛形时，方可弃拐，弃拐行走前可先借助双拐行走6周，再借助单拐行走6周(使用单拐时嘱患者拐杖应握于健侧位)，最后可完全弃拐。最好使用单手杖，可减少术侧关节的磨损。
3、尽量避免在不平整路面行走。
4、预防并及时控制感染。
5、肥胖患者减肥。
6、6个月内避免做内收、内旋、外旋、曲髋大于90度的动作。例如:平时应坐高凳，不宜坐低凳；用厕所时宜用坐式厕所，不宜用蹲式厕所；可以用枕头垫着坐，以保持双膝在髋水平以下；不要做下蹲拾物动作；不做盘腿动作；坐位时，两腿不要交叉；患者可以考虑购买长柄鞋拨或软鞋，这样无需弯腰就可以穿脱鞋袜。
7．、全髋关节置术后回家应循序渐进的加大运动量进行肌肉力量的练习和关节活动度，（1）股四头肌方法：坐位双腿下垂，在踝关节处加一沙袋（重量为2.5－5公斤）进行伸屈膝练习，缓慢伸膝和屈膝练习，150次/组，6组/日，以后逐渐加运动量，（2）髋部肌肉力量的练习，不负重站立位进行大腿后伸的动作（也在踝关节处加一沙袋2.5－5公斤）150次/组，6组/日。（3）外展肌群练习方法为：外展30-35°，维持10秒，做30-50个/组，6组/日，以后逐渐增加运动量关节活动度方法：平躺在床上进行主动的屈伸膝关节。
8、三个月之后的锻炼主要是以上所讲的肌肉力量的练习和关节活动度的锻炼，术后6个月内避免髋关节屈曲超过90°，避免突然下蹲运动和较激烈的运动。一般术后6个月后可逐渐增加活动范围和下蹲。以后应注意保护关节，避免跑、跳等冲击运动（如打蓝球、慢跑、跳舞等），最好的运动是散步、游泳等。
9．告诉患者在做任何治疗前要向医生说明曾进行人工关节置换术，因其它疾病需要肌肉注射治疗时，一定要避开手术肢体、改为上肢三角肌肌肉或健侧臀部。 10 .特别提示：你通过机场安检时可能引发报警，请出示诊断证明。 11.术后2个月之内避免性生活。
12．患侧出现胀痛，肢体爆烈声或感觉髋关节脱位；局部出现红、肿、热、痛。若有上述表现，请立即来院诊治。
13．、出院后3月、6月复查照片，以后每半年或1年复查照片一次，复查时将术后所有X光片带来，以便对比，了解假体是否松动、下沉等情况，建议终身复查。
人工髋关节置换注意事项告知
入院前准备
1）出院返家的准备（以下这些建议虽然繁琐但证明非常重要） 存储一些冷冻或罐装食品或半成品。
将常用物品移到腰肩部之间高度，方便取用，刚开始几周你不能弯腰。 避免滑倒，去除家中所有滑的垫子或物品。 如果卧室在楼上，建议临时改在楼下。
如果床的高度不足65～70厘米，可以加一个小床垫。 2）使你安全康复的器具
1.较高的坐便器，防止髋部过度屈曲； 2.淋浴室准备防滑垫；
3.淋浴室墙上安置扶手来协助进出；
4.无需弯曲即能拾取地板上物品的长夹子一类的器具以及辅助穿鞋和长统袜的工具。
3）自我准备
1.在医生指导下增强上肢肌力将有助于你术后扶拐。增强下肢肌力将有助于缩短康复时间。
2.做相关医学检查以了解身体状况。任何牙科的治疗应在术前进行，避免造成血行感染。 3.医生将会告诉你术前不能服用哪些药物。 4.禁止吸烟。 5.控制体重以减少对人工关节的压力、磨损。 6.全面系统回顾自身有无过敏史。
二、术后日常生活注意事项 1.不能做什么
1）没有人协助，不能洗澡。 2）没有得到医生允许，不能驾车。 3）站立时双脚尖不能指向里侧。 4）在没有屈膝的情况下不能过度弯腰。 5）不能坐在太低太软的地方。 6）不要翘二郎腿。 7）当站起时不要过度前倾。 8）不宜站立时间过长。 9）不宜重体力劳动。 2.可以做什么 1）仰卧。
2）当必须弯腰时，缓慢前倾并屈膝。 3）只能提轻的物品，并且保持受力均衡。 4）小步扶拐行走。 5）穿弹力长统袜。 6）服用医生所开药物。 7）按照康复计划锻炼。
