2014年10月份护理查房
参加人员；全体护理人员 地点；老年病区医办室 内容；痛风的护理
一、定义；痛风是嘌呤代谢紊乱和（或）血尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，主要包括急性发作性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎、尿酸盐肾病和尿酸性尿路结石，重者可出现关节残疾和肾功能不全。痛风常伴腹型肥胖、高脂血症、高血压、2型糖尿病及心血管病等表现。
二、病例介绍
姓名: 许文治 男 81岁 病例特点： 左足肿痛3天
患者诉三天前无明显诱因出现左足部疼痛，左足拇指关节处及足背红肿，皮温升高，行走困难，未诉畏寒、发热、咳嗽、气促、胸痛、腹痛、腹泻。在家未特殊处理，遂来我院，门 诊以“痛风”收治入院。发病以来，精神饮食睡眠欠佳，大小便尚正常，体力体重 无明显改变。 既往：有慢阻肺病史四十余年，有慢性肾功能不全病史八年， 未服药治疗，否认高血压、冠心病、糖尿病史，有阑尾炎手术史，否认外伤、输血史，有布洛芬过敏史。有吸烟史30余年，每日3包，已戒烟20年。查体：T 36.5℃，Bp 150/90mmHg, P 78次/分，R18次/分， 神清，查体合作，颜面无浮肿，颈软，桶状胸，双肺呼吸音 清，双下肺可闻及少许湿性罗音，腹软，无压痛反跳痛，肝 脾肋下未及，右下腹见6cm手术疤痕，双下肢无水肿，左足背红肿，触痛明显。
三、痛风的临床表现
痛风可发生于任何年龄，高峰年龄为40岁左右； 男性多见，女性只占5%，且多为绝经后妇女；约 50%有遗传史；多见于肥胖和脑力劳动者；在关节 炎中，痛风性关节炎占5%。 可分为四个阶段 1.无症状期 2.急性期 3.间歇期 4.慢性期 ①无症状期
只表现为高尿酸血症而无任何症状 由无症状的高尿酸血症发展至痛风一般经历数年 至数十年，但可终生不发生痛风 高尿酸血症进展为痛风的机制不明确，但通常与 血尿酸水平和持续时间相关 ②急性关节炎期
血尿酸↑ 尿酸盐结晶在关节腔内的沉积 白细胞吞噬尿酸盐结晶 细胞内的溶酶体等破坏 释放蛋白水解酶，激肽组胺和趋化因子 炎症细胞释放IL-1，
IL-6，TNF 局部血管扩张，渗透性增高，白细胞聚集。第一次发作多发生于凌晨突然发生，24~48h达到 高峰； 多在大足趾的蹠关节，也可发生于足弓，踝，跟， 膝，腕，指和肘关节； 多侵犯单个关节，偶可多个关节同时受累，大关 节可伴有关节腔积液； 主要表现为关节的红、肿、热、痛； 可有全身症状； 持续1-20天，经治疗缓解或自我缓解； 少数患者可遗留皮肤色素沉着，脱屑。 ③ 间歇期
两次发作之间的静止期 大多数患者反复发作，少数只发作一次 间隔时间为0.5-1年，少数长达5-10年 未用抗尿酸药物者，发作次数渐趋频繁 ④慢性期
慢性关节炎。 痛风石：出现于病后3-42年，平均11年，小于5 年者少见，多见于耳廓、手、足、肘、膝等。 肾脏病变 痛风性肾病 尿酸性肾石病
四、治疗
原发性痛风缺乏病因治疗，不能根治[4] 。
治疗痛风目的：①迅速控制急性发作；②预防复发；③纠正高尿酸血症，预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害；④手术剔除痛风石，对毁损关节进行矫形手术，提高生活质量。
1、一般治疗
进低嘌呤低能量饮食，保持合理体重，戒酒，多饮水，每日饮水2000ml以上。避免暴食、酗酒、受凉受潮、过度疲劳和精神紧张，穿舒适鞋，防止关节损伤，慎用影响尿酸排泄的药物如某些利尿剂和小剂量阿司匹林等。防治伴发病如高血压、糖尿病和冠心病等。
2、急性痛风性关节炎
卧床休息，抬高患肢，冷敷，疼痛缓解72小时后方可恢复活动。尽早治疗，防止迁延不愈。应及早、足量使用以下药物，见效后逐渐减停。急性发作期不开始降尿酸治疗，已服用降尿酸药物者发作时不需停用，以免引起血尿酸波动，延长发作时间或引起转移性发作。
3、间歇期和慢性期
目的是长期有效控制血尿酸水平，防止痛风发作或溶解痛风石。使用降尿酸药指征包括急性痛风复发、多关节受累、痛风石、慢性痛风石性关节炎或受累关节出现影像学改变、并发尿酸性肾石病等。治疗目标是使血尿酸
2类降尿酸。在开始使用降尿酸药物同时，服用低剂量秋水仙碱或非甾类抗炎药至少1个月，以预防急性关节炎复发。肾功能正常、24小时尿尿酸排泄量3.75mmol，应选择抑制尿酸合成药
4、肾脏病变的治疗
痛风相关的肾脏病变均是降尿酸药物治疗的指征，应选用别嘌醇，同时均应碱化尿液并保持尿量。慢性尿酸盐肾病如需利尿时，避免使用影响尿酸排泄的噻嗪类利尿剂及呋塞米等，其他处理同慢性肾炎。对于尿酸性尿路结石，经过合理的降尿酸治疗，大部分可溶解或自行排出，体积大且固定者可行体外冲击碎石、内镜取石或开放手术取石。对于急性尿酸性肾病急危重症，迅速有效地降低急骤升高的血尿酸，除别嘌醇外，也可使用尿酸酶，其他处理同急性肾衰竭
五、预后
痛风的病因和发病机制较为清楚。诊断并不困难。预防和治疗有效，因此预后相对良好。如果及早诊断并进行规范治疗，大多数痛风患者可正常工作生活。慢性期病变经过治疗有一定的可逆性，皮下痛风石可缩小或消失，关节症状和功能可改善，相关的肾脏病变也可减轻、好转。患者起病年龄小、有阳性家族史、血尿酸显著升高和痛风频发，提示预后较差。伴发高血压、糖尿病或其他肾病者，发生肾功能不全的风险增加，甚至危及生命。
六、预防
对于无症状高尿酸血症患者，预防痛风发作以非药物治疗为主，主要包括饮食控制和戒酒，避免用使血尿酸升高的药物如利尿剂、小剂量阿司匹林、复方降压片、吡嗪酰胺、硝苯地平和普萘洛尔等。饮食控制后血尿酸仍高于9mg/dl时，可用降尿酸药。对于已发生过急性痛风性关节炎的间歇期患者，应预防痛风的再次发作，关键是通过饮食和药物治疗使血尿酸水平控制达标，此外应注意避免剧烈运动或损伤，控制体重，多饮水，长期碱化尿液等。
