脑梗塞病人护理查房
磐松楼五楼 高吉萍
参加人员：全体护理人员
患者男性，
张胜华，70岁。因吐词不清，右侧肢体运动障碍，反应迟钝3+小时入院于2013年7月17日10:00。患者3+小时前在家休息时，无明显诱因，出现吐词不清，右侧肢体运动障碍，站立不稳，反映迟钝。无呕吐，不伴发热，畏寒，咳嗽，腹痛，腹泻等。门诊以“ 脑血管意外”收入我科。入院时平车送入病房，T36.5 ，P74次/分，R20次/分，BP150/100mg。神志模糊双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射灵敏。全身皮肤无黄染，头颈部无畸形，口唇无发绀，颈软，胸廓无畸形。双肺呼吸音粗未闻及干湿啰音。律齐。神经系统查体：口角无歪斜，吐词不清，双侧瞳孔等大能圆约0.3cm ，对光反射灵敏，四肢肌张力不高，右侧肌力0级，左侧肌力4级。右下肢巴氏征（+）头颅CT：脑梗塞。
病因：
脑动脉粥样硬化
脑血栓形成最常见的病因是脑动脉粥样硬化，它多与主动脉弓，冠状动脉，肾动脉及其他外周动脉硬化同时发生。但脑动脉硬化的严重程度并不与其他部位血管硬化完全一致。高血压常与脑动脉樱花并存，两者相互影响，使病情加重。高脂血症，糖尿病等则往往加速脑动脉硬化的进展。 脑动脉炎
如钩端螺旋体感染引起的脑动脉炎。
胶原系统疾病，先天性血管畸形，巨细胞动脉炎，肿瘤，真性红 细胞增多症，血液高凝状态等。
颈动脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞称为血栓-栓塞。
发病机制
在颅内血管壁病变的基础上，如动脉内膜损害破裂或形成溃疡， 在睡眠，失水，心力衰竭，心律失常等情况时，出现血压下降，血流 缓慢，胆固醇易于沉积在内膜下层，引起血管壁脂肪透明变性，纤维 增生，动脉变硬，迂曲，管壁厚薄不匀，血小板及纤维素等血液中有 形成分黏附，聚集，沉着，形成血栓。血栓逐渐扩大，使动脉管腔变 狭窄，最终引起动脉完全闭塞。缺血区脑组织因血管闭塞的快慢，部 位及侧支循环等提供代偿的程度，而出现不同范围，不同程度的梗死。 脑部任何血管都可发生血栓形成，但以颈内动脉，大脑中动脉多见。 血栓形成后，血流受阻或完全中断，若侧支循环不能代偿供血，受累 血管供应区的脑组织则缺血，水肿，坏死。经数周后坏死的脑组织被 吸收，胶质纤维增生或瘢痕形成，大病灶可形成中风囊。
初步诊断： 1）脑梗塞 2）高血压2级
治疗方面：
1）一般治疗及卧床休息，低盐饮食。 2）活血化瘀护脑对症支持治疗。
辅助检查： 头颅 CT 示左侧基底节区小片状稍低密度影，
血常规，大小便常规，电解质,肝肾功,血脂均正常, 随机血糖5.3mmol/L。
根据患者入院情况所收集的资料，提出了如下护理问题： 1）自理缺陷：与肢体无力有关； 2）躯体移动障碍：与肢体活动障碍有关； 3）有皮肤受损的危险：与长期卧床有关； 4）感知改变：与感知觉障碍有关； 5）潜在并发症：消化道出血；
6）缺乏知识：与对病情及治疗不了解有关。
根据患者病情，采取了如下护理措施：
1 ）
密切观察病情变化及每小时测量生命体征情况，予每0.5小时巡视病房 1次，发现异常，即使告知医生。
2）保持呼吸道通畅，呕吐时头偏向一侧，即使吸出呼吸道分泌物。 3）病人的一切生活护理由护士给予完成。 4）准确记录24小时出入量。
5）协助并指导家属做好患者患肢功能锻炼。
6）做好病人的皮肤护理，给予每2小时翻身拍背防褥疮护理。 7）做好病人的心理护理，消除紧张情绪，使其增强战胜疾病的信心。
以上是该患者具体的病情介绍及制定的护理计划。
一、该病人使用了阿斯匹林，请问在用药期间应如何观察及注意事项？
马丽颖主管护师：①我们应观察病人是否有胃肠道反应，如：恶 心、呕吐，便血情况；②注意观察是否有皮肤出血情况；③注重观察 是否有过敏反应，如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克或哮喘。 ④长期服用定期查肾功能；⑤年老体弱老年病，应尽量避免使用。
二、脑梗塞可在分为几种类型，请问脑梗塞的类型及常见的梗塞部位？
张润惠主管护师：可分为四种类型：①大面积脑梗塞；②分水岭脑梗 塞；③出血性脑梗塞；④多发性脑梗塞。最常见的部位：①颈内动脉 系统；②大脑中动脉。
三、根据患者的病情及辅助检查，该病人合并有脑出血，应该如何做 好脑梗塞合并脑出血病人的护理及病情观察？
占喜霞护士：脑梗塞为缺血性脑血管疾病，脑出血为出血性脑血管 疾病，脑梗塞合并脑出血时给治疗和护理带来了新的问题：①做好急 性期的基础护理，有效减少和预防并发症的发生，病人取平卧位，抬 高床头15º以利于减轻脑水肿，持续吸氧，流量3升/分，每天更换湿 化瓶，每班更换吸氧管，每小时监测生命体征，做好口腔护理。②做 好家属的解释工作，脑梗塞与脑出血是两个相对立的疾病，当脑梗塞 合并脑出血时，病程会延长很多，应与家属做好解释工作，帮助病人 及家属建立战胜疾病的信心。③脑梗塞合并脑出血后在治疗上就只能 是脱水，营养脑细胞，能量合剂以增强机体的反抗力来促进疾病的恢 复，而不能采取止血或者抗凝具有针对性的治疗，故而疾病的恢复与 病人的意志状态有很大的关系。④恢复期的护理，加强肢体功能锻炼。
四、脑梗塞患者一般都有肢体偏瘫现象，那么我们应该如何做好脑梗 塞患者在急性期、恢复期的肢体功能锻炼？
梁肖仪护师：①急性期：预防关节弯缩，变形及废用性肌萎缩。 Ⅰ保持各关节功能位置。如：肩关节，肘关节，手指各关节等的屈、伸、外展、旋内及环绕活动，不可用力过大，防止扭伤或骨折。Ⅱ经 常翻身变动体位。指导病人每2小时翻身一次。Ⅲ床上被动运动。 如：教会病人以健手为着力点，健肢为支点在床上进行上下移行。 ②恢复期：Ⅰ指导患者进行自我运动练习。如：捡豆子、拨算珠、书法等。Ⅱ指导患者站立练习：如教病人收腹，挺胸，抬头，放松 肩，颈部肌肉。Ⅲ指导患者行走练习。如：伸髋曲膝，上下楼梯 练习，重心转移练习等。
五、健康指导是一项很重要的内容，针对此病人的情况，我们该 如何做好健康教育？
朱娇丽护士：从三方面做健康教育。①心理护理：Ⅰ多与病人接触 交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视；Ⅱ向病人解释所患疾 病的性质、预后、治疗方案及目的，消除紧张情绪，使其树立战胜疾 病的信心。②饮食指导：Ⅰ指导病人低盐、低胆固醇、适量碳水化合 物，丰富维生素饮食。Ⅱ控制总热量，饮食要有规律，切忌暴饮暴食 或过分饥饿。③休息活动指导：Ⅰ急性期卧床休息，应取平卧位，注 意保持瘫痪肢体功能位置并适当被动运动患肢与关节。Ⅱ病情稳定后， 应尽早进行床上，床边及下床活动，主动运动患肢。
六、现在患者病情好转，预备出院，该如何做好脑梗塞患者的出院 指导？
郑晓珊护师：①指导患者出院后注重休息，逸事，增加营养，增强 体质。②出院后继续坚持肢体功能锻炼及语言沟通。③坚持按时服 药，巩固疗效。④注意保持皮肤清洁。⑤定时监测血压，定期复诊。
