在社区卫生服务中心开展慢性病患者自我管理的体会
康勇，钟斌
（内江市市中区壕子口社区卫生服务中心，四川，内江 641000）
[摘要] 我中心根据创建慢性病示范区的要求，建立了两个慢性病患者自我管理小组，通过一年的活动，取得了较好的效果。我们认为，开展慢性病自我管理小组活动，流程规范、形式多样是活动的核心；物色合适人选是顺利开展活动的关键；人性化服务是取得效果的保障；领导重视，多部门协作是产生示范效应的推手。
[主题词]社区慢性病，自我管理
慢性病已经成为当今世界的“头号杀手”，已经成为危害我国人民健康、社会和经济可持续发展的严重公共卫生问题和社会问题。慢性病相关危险因素在人群中普遍存在，在传统的医疗保健服务中，患者自身管理疾病的作用往往被忽视。在社区开展“慢性病患者自我管理”是目前社区防治慢性病健康促进项目最流行的模式，国内外也已有大量资料证实慢性病患者自我管理活动对控制高血压、糖尿病等有着良好的效果。2012年内江市市中区创建慢性病示范区，按照慢性病示范区创建的要求，我中心在内江市率先开展了慢性病自我管理小组活动，现就开展过程中的一些情况总结如下：
一、中心的基本情况
我中心卫技人员配置达到标准，具有较好的健康教育管理资源。通过基本公共卫生服务项目的贯彻实施，已经有固定的慢病管理对象，辖区高血压患者管理率65.43%，规范管理率91.79%，糖尿病患者管理率44.27%，规范管理率89.78%。调查显示，服务对象对我中心综合满意度≥90%，社区居民对我们的服务有较充分的了解和信认。2012年开展了社区卫生诊断，诊断结果显示，45-60岁中年人群的慢性病患病率（12.8%）上升速度迅速，同时超重（31.1%）和肥胖（5.6%）、中心性肥胖（44.2%）、体育锻炼不足（不锻炼比例68.9%）、吸烟（男性42.0%）和不良饮食习惯等多种慢性病危害因素流行情况仍然严重。
综合以上情况，我中心具备了开展患者自我管理的基本条件。
二、具体做法
1、根据实际，制订了《内江市市中区壕子口社区卫生服务中心慢性病患者自我管理活动实施方案》和服务流程图，建立了领导小组，明确了职责分工，选择两个比较支持工作的居委会，通过发放“参加高血压/糖尿病患者自我管理小组的邀请信”的方式，分别邀请了20名以内的高血压/糖尿病患者，组建了一个高血压患者自我管理小组和一个糖尿病患者自我管理小组。
2、慢病自我管理的小组长在小组成员中物色，分别挑选了一名退休教师和一名医务室退休医生，副组长由社区医生担任。小组长和社区医生均接受了内江市中区疾病预防控制中心组织的慢性病自我管理小组师资培训，掌握了基本的沟通技巧和课程设计。小组的组员分别进行了做事自信心的测评和健康状况的评价，为制定个性化的干预计划打好了基础。
3、活动安排分为6个课时，每周1次，每次2个小时左右。内容以《健康素质66条》、《健康生活方式核心信息》等健康知识为主，分别从情绪管理、运动、合理膳食、控制体重、戒烟限酒、药物治疗等方面进行授课和讨论，课程开始后，组员逐个介绍自己的姓名、所患的慢性疾病和由疾病带来的身心问题，并承诺替别人保密，小组长向成员介绍解决问题的方法和技巧，课程结束每位成员都要制订行动计划，并在下次活动开始进行反馈。
三、效果及存在的问题
活动的效果可以说是一举几得，对患者来说，起到了控制疾病的目的；对社区卫生机构来说，既落实了基本公共卫生服务的健康教育、随访干预等工作，还提升了美誉度，政府、街道、居委会对活动充分认可，媒体也积极进行宣传和报道。活动开展至今，大多数成员都能积极参与，能准时出席每节课程，通过接受培训-制定行动计划-再反馈的循环模式，大多数参与者的各项病理指标都有了下降。在参与过程中，受到相互鼓励，产生了较大的自信心，心情开始变好，对下一次课程的开展表示了极大的期待。
虽然前期工作进展比较顺利，取得了较好的成效，但也面临一些问题，比如没有统一教程，活动内容不明确，活动组织欠规范；小组长的健康教育技巧不高，对于驾驭现场略显吃力；宣传力度不大，还没有形成患者主动参与的势头。
四、粗浅体会
（一）、流程规范、形式多样是活动的核心。
慢病患者自我管理的内涵丰富，应制定规范的流程，根据成员的特点和需求，采取灵活多样的形式。
患者自我管理的任务包括医疗行为的管理，角色管理，情感管理三个方面的内容。一方面知道定期服药或医学检查，改变饮食习惯等高危行为，另一方面病人不应将自己作为病人，而应像正常人一样参加工作、与家人朋友相处等，同时，妥善处理抑郁、焦虑等情绪的变化。值得注意的是我们不只是交给患者相关知识，而是更侧重于控制疾病的技能和战胜疾病的信心的培养，这也是区别于一般知识性的讲座、培训之处，因为技能和信心是自我管理能否成功的关键，也是自我管理的核心问题。
患者自我管理独到之处在于管理循环模式（PDCA），即患者根据自身的不同情况，有针对性地设定目标，在小组内部寻求帮助后，制订出实现目标的行动计划，采取一定的措施后总结评价行动的效果，然后再制订下一阶段的目标，不断循环，每一次活动需要完成规定的流程。对于初次接触自我管理的病人，需要一个适应的过程，课程安排以知识技巧介绍和讨论互动相结合，小组长和指导员要掌握好每一次活动各个阶段的时间，尽量让每一位成员都有参与的机会，并保证安排的内容顺利完成。尽量不要在课程中加入其他内容，如确有必要增加经过权威论证的内容，可以在其他时间进行讨论。在活动过程中，小组的组长和指导员还要密切注意小组成员的变化，根据多数成员的需求适当地调整学习进度。
由于小组成员的年龄、文化水平、自身修养、接受事物的能力等多方面都有着很大的差异，按照一个固定的形式进行自我管理工作，就会失去吸引力。在实际工作中，可以根据小组成员的特点和需求，采取灵活多样的形式，组织一些老年人喜欢参加的活动，除了授课、讲座、讨论以外，还可以组织郊游、徒步、厨艺比赛、知识竞赛、体操运动等等。在知识介绍时语言要通俗易懂，尽量使用本地方言，可以举一些贴近生活和实际的例子，尽可能的让成员容易接受并融入活动中来，让每一节课、每一次小组活动都在身心放松的状态中开展。
（二）、物色合适人选是顺利开展活动的关键
首先是小组长的选择。患者自我管理的小组长在活动中起关键的作用，毫不
夸张的说，选择好了小组长，小组活动也就成功了一半。因为，按照方案要求，小组长要负责日常小组活动的开展、组员的管理；了解、汇总组员的各类健康需求；定期与指导医生进行沟通；做好日常活动必要资料的收集，做好小组成员的榜样带头作用等等职责。所以选择一个责任心强、有组织能力、热心公益、乐于奉献的小组长至关重要，同时，他还得有一定的知识储备，充足的参与时间和精力。我们认为可以在慢病患者中的退休教师、机关干部、退休医务人员中挑选。另外，为了充分发挥小组长作用，还应建立机制，给予小组长一些学习、培训、交流的机会，让他了解自我管理的内容和技巧。同时，应该适当投入，可以匹配适当的待遇，才能保护好、调动好小组长的积极性。
其次是小组成员的选择。在初次建立慢病自我管理小组时，为了让小组成员接受新的管理模式，推动慢病自我管理小组产生示范效应，让更多的患者愿意加入到自我管理小组中来，逐步增加小组数量，小组成员应该要有所选择。尽量在报名参与患者中，考虑年龄小一点、体力精力充沛、文化水平高一些、能保证有时间参与活动的人员。
（三）准备充分、人性化服务是取得效果的保障
针对自我管理小组成员年龄偏大、居住分散的特点，每次培训的地点、时间、交通、就餐等方面都经过多方考虑、精心的准备。在保证参加人员安全的同时，尽量选择能让小组成员感到舒适、轻松的环境，坐位布置成圆圈或马蹄形，才利于参与者面对面地交谈，从而提高培训质量和保护参加人员的积极性。另外，每个小组应配备听诊器、血压计、体重秤、腰围尺、BMI转盘、纸、笔等必要的支持工具，方便参与者随时掌握自己的身体状况和制定行动计划。
（四）领导重视，多部门协作是产生示范效应的推手
慢性病自我管理活动形式要得到很好的推广，需要社会各级组织和部门为自我管理小组创造一个有利发展的环境，特别是街道办事处、居委会、疾控中心、卫生服务中心等相关部门联手协作。
首先，政府应增加投入，保障慢病控制必要的经费支出；社区、居委会要努力营造健康教育和健康促进必要的支持环境，提供健康教育活动室和活动场所，建立健康教育宣传栏，定期更新健康知识；疾控中心、健康教育所等专业机构，要发挥专业特长，传授健康教育的基本技能和技巧，在社区培养一批健康教育骨
干，才能有效的组织慢病自我管理活动。另外，各社区经常有不法游医打着免费健康教育的幌子，实施卖药骗钱为目的的非法集会活动，反而正规的健康教育活动还被推向一种说不清道不明的地位，执法部门应严厉打击社会不法游医的虚假宣传，只有严厉打击，才能创造风清气正的环境，也才能取得老百姓的信任。
