案例一：湖南省凤凰县“08.1 3”大桥坍塌事故
一、事故简介
2007年8月13日，湖南省凤凰县堤溪沱江大桥在施工过程中发生坍塌事故，造成64人死亡、4人重伤、18人轻伤，直接经济损失3974.7万元。堤溪沱江大桥全长328.45 m，桥面宽13 m，桥墩高33 m，设39／6纵坡，桥型为4孔65 m跨径等截面悬链线空腹式无铰拱桥，且为连拱石桥。
2007年8月13日，堤溪沱江大桥施工现场7支施工队、15名施工人员正在进行1～3号孔主拱圈支架拆除和桥面砌石、填平等作业。施工过程中，随着拱上荷载的不断增加，1号孔拱圈受力较大的多个断面逐渐接近和达到极限强度，出现开裂、掉渣，接着掉下石块。最先达到完全破坏状态的O号桥台侧2号腹拱下方的主拱断面裂缝不断张大下沉，下沉量最大的断面右侧拱段(1号墩侧)带着2号横墙向O号台侧倾倒，通过2号腹拱挤压1号腹拱，因1号腹拱为三铰拱，承受挤压能力最低而迅速破坏下塌。受连拱效应影响，整个大桥迅速向O号台方向坍塌，坍塌过程持续了大约30s。
根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：建设单位工程部长、施工单位项目经理、标段承包人等2 4名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；施工单位董事长、建设单位负责人、监理单位总工程师等3 3名责任人受到相应的党纪、政纪处分；建设、施工、监理等单位分别受到罚款、吊销安全生产许可证、暂扣工程监理证书等行政处罚；责成湖南省人民政府向国务院作出深刻检查。
图1 湖南省凤凰县“O 8·1 3”大桥坍塌事故现场(一)
图2 湖南省凤凰县“O 8·1 3”大桥坍塌事故现场(二)
二、原因分析
1．直接原因
堤溪沱江大桥主拱圈砌筑材料不满足规范和设计要求，拱桥上部构造施工工序不合理，主拱圈砌筑质量差，降低了拱圈砌体的整体性和强度，随着拱上施工荷载的不断增加，造成1号孔主拱圈靠近O号桥台一侧拱脚区段砌体强度达到破坏极限而崩塌，受连拱效应影响最终导致整座桥坍塌。
2．间接原因
(1)建设单位严重违反建设工程管理的有关规定，项目管理混乱。一是对发现的施工质量不符合规范、施工材料不符合要求等问题，未认真督促整改。二是未经设计单位同意，擅自与施工单位变更原主拱圈设计施工方案，且盲目倒排工期赶进度、越权指挥施工。三是未能加强对工程施工、监理、安全等环节的监督检查，对检查中发现的施工人员未经培训、监理人员资格不合要求等问题未督促整改。四是企业主管部门和主要领导不能正确履行职责，疏于监督管理，未能及时发现和督促整改工程存在的重大质量和安全隐患。
(2)施工单位严重违反有关桥梁建设的法律法规及技术标准，施工质量控制不力，现场管理混乱。一是项目经理部未经设计单位同意，擅自与业主单位商议变更原主拱圈施工方案，并且未严格按照设计要求的主拱圈砌筑方式进行施工。二是项目经理部未配备专职质量监督员和安全员，未认真落实整改监理单位多次指出的严重工程质量和安全生产隐患；主拱圈施工不符合设计和规范要求的质量问题突出；主拱圈施工各环在不同温度无序合龙，造成拱圈内产生附加的永存的温度应力，削弱了拱圈强度。三是项目经理部为抢工期，连续施工主拱圈、横墙、腹拱、侧墙，在主拱圈未达到设计强度的情况下就开始落架施工作业，降低了砌体的整体性和强度。四是项目经理部技术力量薄弱，现场管理混乱。五是项目经理部的直属上级单位未按规定履行质量和安全管理职责。六是施工单位对工程施工安全质量工作监管不力。
(3)监理单位违反有关规定，未能依法履行工程监理职责。一是现场监理对施工单位擅自变更原主拱圈施工方案，未予以坚决制止。在主拱圈施工关键阶段，监理人员投入不足，有关监理人员对发现施工质量问题督促整改不力，不仅未向有关主管部门报告，还在主拱圈砌筑完成但拱圈强度资料尚未测出的情况下， 即在验收砌体质检表、检验申请批复单、施工过程质检记录表上 签字验收合格。二是对现场监理管理不力。派驻现场的技术人员不足，半数监理人员不具备执业资格。对驻场监理人员频繁更换，不能保证大桥监理工作的连续性。 (4)承担设计和勘察任务的设计院，工作不到位。一是违规将地质勘察项目分包给个人。二是前期地质勘察工作不细，设计深度不够。三是施工现场设计服务不到位，设计交底不够。
(5)有关主管部门和监管部门对该工程的质量监管严重失职、指导不力。一是当质量监督部门工作严重失职，未制订质量监督计划，未落实重点工程质量监督责任人。对施工方、监理方从业人员培训和上岗资格情况监督不力，对发现的重大质量和安全隐患，未依法责令停工整改，也未向有关主管部门报告。二是省质量监督部门对当地质量监督部门业务工作监督指导不力，对工程建设中存在的管理混乱、‟施工质量差、存在安全隐患等问题失察。
(6)州、县两级政府和有关部门及省有关部门对工程建设立项审批、招投标、质量和安全生产等方面的工作监管不力，对下属单位要求不严，管理不到位。一是当地交通主管部门违规办理工程建设项目在申报、立项期间的手续和相关文件。二是该县政府在解决工程征迁问题、保障施工措施不力，致使工期拖延，开工后为赶进度，压缩工期。三是当地政府在工程建设项目立项审批过程中，违反基本建设程序和招投标法的规定。对工程建设项目多次严重阻工、拖延工期及施工保护措施督促解决不力，盲目赶工期，又对后期实施工作监督检查不到位。四是湖南省交通厅履行工程质量和安全生产监管工作不力。违规委托设计单位编制勘察设计文件；违规批准项目开工报告；，对省质监站、公路局管理不力，督促检查不到位；对工程建设中存在的重大质量和安全隐患失察。
三、事故教训
1.有法不依．、监管不力。地方政府有关部门，建设、施工、监理、设计单位都没有严格按照《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等有关法规的要求进行建设施工。主要表现在施工单位管理混乱、建设单位抢工期、监理单位未履行监理职责、勘察设计单位技术服务不到位、政府主管部门安全和质量监管不力等。
2.忽视安全、质量工作，玩忽职守。与工程建设相关的地方政府有关部门、建设、施工、监理、设计等单位的主要领导安全和质量法制意识淡薄，在安全和质量工作中严重失职，安全和质量责任不落实。
四、专家点评
这是一起由于擅自变更施工方案而引发的生产安全责任事故。这起事故的发生，暴露了该项目的建设、施工、监理单位等相关责任主体不认真履行相关的安全责任和义务，没有按照国家法律法规和工程建设的质量安全标准、规范、规程等进行建设施工。企业负责人和相关人员法制意识淡薄、安全生产责任制不落实。我们应吸取事故教训，做好以下几方面的工作：
1．工程建设参建各方应认真贯彻落实《中华人民共和国建筑法》等法律、法规，严格执行质量规程、规范和标准，认真落实建设各方安全生产主体责任，加强安全和质量教育培训等基础工作，加强隐患排查和日常监管，强化责任追究，建立事故防范长效机制，控制和减少伤亡事故的发生。
2．明确甲方主体责任。建设单位作为建设工程主体之一，也应严格履行安全生产主体责任，一方面要加强对安全生产法律法规的学习，强化安全和质量法制意识，认真贯彻落实安全生产法律法规和技术质量规程标准。另一方面要建立有效的安全质量监管机制，通过全面协调设计、施工、监理等单位，切实加强质量和安全工作。 3.强化施工技术管理。施工单位要严格按照施工规范和设计要求进行施工，不得任意变更；要加强技术管理，编制详细的施工组织设计方案、质量控制措施、安全防范措施；加大技术培训力度，提高施工人员素质；加强对原材料选择、砌筑工艺、现场质量控制等关键环节的管理。
4.重点强化监理职责。监理单位要切实提高监理人员的业务素质，认真履行监理职责，严格执行各项质量和安全法规、技术规范、标准，重点加强对原材料质量、工程项目施工关键环节、关键工序的质量控制，对发现的现场质量和安全问题要坚决纠正并督促整改。
5.加强技术服务与支持。设计单位要认真执行勘察设计规程和有关标准规范，加强设计后续服务和现场技术指导，要扎实做好工程地质勘察工作，对关键工序的施工要进行细致的技术交底。
6.严格依法行政。地方政府和主管部门要坚持“安全发展\"的原则，充分考虑工程项目的安全可靠性，要科学的组织和安排工期，坚决纠正凭主观臆断，倒排工期抢进度的行为，依法履行职责，杜绝违章指挥；加强对工程招投标的管理，严格市场准人，规范建设市场秩序，强化对重大基础设施的隐患排查和专项整治，强化日常安全监管。
案例二：安徽省合肥市“05.30”沟槽坍塌事故
一、事故简介
2OO7年5月3O日，安徽省合肥市某市政道路排水工程在施工过程中，发生一起边坡坍塌事故，造成4人死亡、2人重伤，直接经济损失约16O万元。
该排水工程造价约400万元，沟槽深度约7m，上部宽7m，沟底宽1.4 5 m。事发当日在浇筑沟槽混凝土垫层作业中，东侧边坡发生坍塌，将1名工人掩埋。正在附近作业的其余名施工人员立即下到沟槽底部，从南、东、北三个方向围成半月形扒土施救，并用挖掘机将塌落的大块土清出，然后用挖掘机斗抵住东侧沟壁，保护沟槽底部的救援人员。经过约半个小时的救援，被埋人员的双腿已露出。此时，挖掘机司机发现沟槽东侧边坡又开始掉土，立即向沟底的人喊叫，沟底的人听到后，立即向南撤离，但仍有6人被塌落的土方掩埋。
根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：施工单位负责人、项目负责人、监理单位项目总监等4名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；施工单位董事长、施工带班班长、监理单位法人等1 3名责任人分别受到罚款、吊销执业资格证书、记过等行政处罚；施工、监理等单位受到相应经济处罚。
二、原因分析
1．直接原因
沟槽开挖未按施工方案确定的比例放坡(方案要求1:0．6 7，实际放坡仅为1:0.4)，同时在边坡临边堆土加大了边坡荷载，且没有采取任何安全防护措施，导致沟槽边坡土方坍塌。
2．间接原因 (1)施工单位以包代管，未按规定对施工人员进行安全培训教育及安全技术交底，施工人员缺乏土方施工安全生产的基本知识。
(2)监理单位不具备承担市政工程监理的资质，违规承揽业务并安排不具备执业资格的监理人员从事监理活动。
(3)施工、监理单位对施工现场存在的违规行为未及时发现并予以制止，对施工中存在的事故隐患未督促整改。
(4)未制定事故应急救援预案，在第一次边坡坍塌将1人掩埋后盲目施救，发生二次塌方导致死亡人数的增加。
三、事故教训
1.以包代管，终酿惨案。这是一项典型的以包代管工程。施工单位对所承包的工程应加强安全管理，做好日常的各项安全和技术管理工作，加强土方边坡的定点监测、提前发现事故险兆。
2.深度超过5 m的沟槽，施工前应组织专家论证，并严格按照施工方案放坡，执行沟槽边1 m内禁止堆土的规定。
3.监测不力，救援不及时。加强对沟槽施工边坡的安全检查，及时发现事故隐患。施工单位应制定应急救援预案，当发生紧急情况时，应按照预案在统一指挥和确保安全的前提下进行抢险。
四、专家点评
这是一起由于违反施工方案，现场安全管理工作缺失而引起的生产安全责任事故。事故的发生暴露出施工单位以包代管，监理单位不认真履行职责等问题。我们应从事故中吸取教训，认真做好以下几方面工作：
1．沟槽施工采取自然放坡是土方施工保证边坡稳定的技术措施之一，必须根据土质和沟槽深度进行放坡。深度为7m的沟槽施工属于危险性较大的分项工程，不但要编制安全专项施工方案\'而且还应进行专家论证，并建立保证安全措施落实的监督机制。
2.按规定对土方施工人员进行安全培训教育及安全技术措施交底，提高其应急抢险能力。总包单位应按照规定制定“土方施工专项应急救援预案‟‟，发生事故时，统一指挥、科学施救，才能避免事故扩大。
3.落实工程总包、分包、监理单位的安全监督管理责任。严格按照相应资质等级，从事施工、监理活动。
案例三：青海省西宁市“04.27”边坡坍塌事故
一、事故简介
2007年4月27日，青海省西宁市银鹰金融保安护卫有限公司基地边坡支护工程施工现场发生一起坍塌事故，造成3人死亡、1人轻伤，直接经济损失6O万元。 该工程拟建场地北侧为东西走向的自然山体，坡体高12～15m，长145m，自然边坡坡度1:0.5～1:0.7。边坡工程9 m以上部分设计为土钉喷锚支护，9m以下部分为毛石挡土墙，总面积为2000m2。其中毛石挡土墙部分于2007年3月2 1日由施工单位分包给私人劳务队(无法人资格和施工资质)进行施工。
4月27日上午，劳务队5名施工人员人工开挖北侧山体边坡东侧5 m X l m X 1.2 m毛石挡土墙基槽。下午16时左右，自然地面上方5 m处坡面突然坍塌，除在基槽东端作业的1人逃离之外，其余4人被坍塌土体掩埋。
根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：项目经理、现场监理工程师等责任人分别受到撤职、吊销执业资格等行政处罚；施工、监理等单位分别受到资质降级、暂扣安全生产许可证等行政处罚。
二、原因分析
1．直接原因
(1)施工地段地质条件复杂，经过调查，事故发生地点位于河谷区与丘陵区交接处，北侧为黄土覆盖的丘陵区，南侧为河谷地2级及3级基座阶地。上部土层为黄土层及红色泥岩夹变质砂砾，下部为黄土层黏土。局部有地下水渗透，导致地基不稳。
(2)施工单位在没有进行地质灾害危险性评估的情况下，盲目施工，也没有根据现场的地质情况采取有针对性的防护措施，违反了自上而下分层修坡、分层施工工艺流程，从而导致了事故的发生。
2．间接原因
(1)建设单位在工程建设过程中，未作地质灾害危险性评估，且在未办理工程招投标、工程质量监督、工程安全监督、施工许可证的情况下组织开工建设。
(2)施工单位委派不具备项目经理执业资格的人员负责该工程的现场管理二项目部未编制挡土墙施工方案，没有对劳务人员进行安全生产教育和安全技术交底。在山体地质情况不明、没有采取安全防护措施的情况下冒险作业。
(3)监理单位在监理过程中，对施工单位资料审查不严，对施工现场落实安全防护措施的监督不到位。
三、事故教训
1.《建设工程安全生产管理条例》(以下简称《条例》)已明确规定建设二施工、监理和设计等单位在施工过程中的安全生产责任。参建各方认真履行法律法规明确规定的责任是确保安全生产的基本条件。
2.这起事故的发生，首先是施工单位没有根据《条例》的要求任命具备相应执业资格的人担任项目经理；其次是施工单位没有根据《条例》的要求编制安全专项施工方案或安全技术措施。
3.监理单位没有根据《条例》的要求审查施工组织设计中的安全专项施工方案或者安全技术措施是否符合工程建设强制性标准。对于施工过程中存在的安全隐患，监理单位没有要求施工单位予以整改。
四、专家点评 这是一起由于违反施工工艺流程，冒险施工引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露了该工程从施工组织到技术管理、从建设单位到施工单位都没有真正重视安全生产管理工作等问题，我们应从中吸取事故教训，认真做好以下几方面的工作：
1．导致建筑安全事故发生的各环节之间是相互联系的，这起事故的发生是各环节共同失效的结果。因此，搞好安全生产首先要求建设、施工、监理和设计各方要全面正确履行各自的安全职责，并在此基础上不断规范施工管理程序，规范监理监督程序，规范设计工作程序和业主监管程序，使之持续改进，只有这样，安全生产目标才能实现。需要特别指出的是，监理单位是联系业主、设计与施工单位的桥梁，规范监理单位的安全生产职责是搞好安全生产的重要环节。
2．落实安全责任、实现本质安全。大量事故表明，事故的间接原因往往是其发生的本质因素。不具备执业资格的项目经理负责该工程的现场管理是此次事故的一个重要原因，如果本项目有一个合格的项目经理，他就会在施工前认真组织制订可行的施工组织设计并认真实施。同样，如果监理单位认真履行安全监管职责，就会要求施工单位制定完善的施工组织设计或安全专项措施并认真审核。如果这两个重要环节都有人把好了关，这个事故是完全可以避免的。
3．强化政府监管、规范市场规则。要强化安全生产监管工作，必须通过政府部门的有效监管，规范市场各竞争主体的经营行为。因此，遏制安全生产事故必须从政府有效监管人手，利用媒体舆论监督推动全社会安全文化建设，建设、施工、监理、设计等单位认真贯彻安全法律法规，形成综合治理的局面。
4.完善甲方责任、建立监管机制。建设单位要依照法定建设程序办理工程质量监督、工程安全监督、施工许可证，并组织专家对地质灾害危险性进行评估。
5.依法施工生产、认真履行职责。施工单位要认真吸取事故教训，根据地质灾害危险性评估报告制定、落实符合法定程序的施工组织设计、专项安全施工方案；委派具有相应执业资格的项目经理、施工技术人员、安全管理人员，认真监督管理施工现场安全生产工作；认真做好安全生产教育，严格按照相关标准全面落实各项安全措施。
6.明确安全职责，强化监督管理。监理单位应认真履行监理职责，严格审查、审批施工组织设计、安全专项方案及专家论证等相关资料，发现安全隐患和管理漏洞时，应监督施工单位停止施工，责令认真整改，待验收合格后方可恢复施工。
凶案例四：北京市海淀区“03.28”地铁坍塌事故
图3 北京市海淀区“O 3.2 8”地铁坍塌事故现场
图3 北京市海淀区„„O 3·2 8‟‟地铁坍塌事故剖面图
一、原因分析
1．直接原因
(1)坍塌处地质及水文条件极差。抢险救援工作证实：坍塌处土质非常疏松，淤泥质土厚约1m，自稳性极差。在加固基坑抢险过程中，坍塌地点东侧约4 m处发现地表0.4 m以下，有一南北向长约4～5 m、东西向长约4 m，体积约24 m3的不规则空洞，周围土质非常疏松。在上述地质条件下进行浅埋暗挖隧道施工，其上方形成小量坍塌，并迅速发展至地面，形成大塌方。
(2)坍塌处集隧道爬坡、断面变化及转向、覆土层浅、环境和地质条件复杂等多种不利因素，且该暗挖结构本身处于复杂的空间受力状态，当开马头门时，由于地层压力作用导致拱脚失稳，引起已施工做成的导洞变形过大，从而造成导洞拱部产生环向裂缝，并在抢险过程中发生坍塌。
(3)施工单位在已发现拱顶裂缝宽度由最初的lcm发展为lO cm，并有少量土方坍塌的情况下，没有制定并采取任何安全措施，组织施工人员实施抢险救援，造成6名抢险施工人员在二次塌方时被埋。
2.间接原因
(1)该标段地质勘探按照探孔间距不大于5 0 m的规范要求，以4 0 m为间距设置探孔。事故地点处在探孔间距之间，勘探资料未能显示出事故地点实际地质情况。
(2)现场安全生产管理存在漏洞。一是应急预案对施工过程可能出现的风险考虑不全，出现险情后不能按照预案组织抢险；二是对劳务用工管理不严，使用无资质的劳务队伍从事施工作业；三是现场管理人员未严格遵守北京市建设工程安全生产标准、规范等。
三、事故教训
1.面对任何险情的出现，必须坚持“以人为本、安全第一”的原则组织应急抢险救援，同时要强化全员的安全生产培训教育，增强全员安全意识，尤其是抓好项目经理的安全生产培训教育。
2.加强对劳务分包队伍的安全管理，规范工程分包、劳务分包合同。严禁以包代管或包而不管的现象，加强对劳务人员的安全培训教育和日常管理，提高其自我保护能力。
3．提高勘测水平。进一步明确、细化对隧道周边进行实时探测的技术要求、实施步骤及探测方法。加强对隧道掌子面前方上、下与两侧的探测并定期组织安全生产大检查。
四、专家点评
这是一起由于缺少应急救援预案、缺乏应急救援措施和有效组织而引发的生产安全事故。事故的发生暴露出施工单位安全生产责任制不落实，安全生产规程、标准执行不严格，特别是抢险措施不当和有关管理人员法律意识淡薄，同时也反映出地铁施工安全监管存在薄弱环节。我们应当吸取事故教训，认真做好以下几方面的工作：
1．科学组织施工、强化应急管理。一是开挖必须制定切实可行的施工方案和安全措施，根据隧道“管超前、严注浆、短开挖、强支护、勤量测、紧封闭\"的施工原则，对不同施工情，采用不同的施工方法；二是采用挖孔对地质情况或水文情况进行探察，定期不定期的观察开挖面围岩受力及变形状态，及时发现险兆，制定应对措施；三是加强初期支护，开挖后及时喷锚支护，提高围岩整体稳定性；四是制定事故应急救援预案并加强日常演练，熟悉抢险程序；五是准备必要的抢险物资。
2．健全完善施工预警机制。在施工过程中，对地质条件较复杂的地点，要加强地表沉降观测。一是严格建立地表沉降观测点；二是在开挖过程中，必要时对地面建筑进行预加固；三是在隧道开挖时对测量结果进行整理反馈，获得开挖参数与沉降点的关系；四是建立严格的沉降控制网络。
3．切实加强总包管理职责。总包单位应认真依法履行各项安全生产职责，强化对施工现场安全生产管理和日常安全检查；督促项目部在组织施工过程中，认真遵守有关安全生产法律、法规和各项技术规范的要求；严格审查劳务分包单位的资质条件，加强劳务用工管理。
4．进一步明确参建各方安全责任。建设、施工、监理等单位都应认真依法履行对施工过程的安全生产管理职责，针对施工实际情况完善和落实应急预案的各项要求；加强对危险点施工安全管理和监督检查工作；切实加强对劳务队伍的资质审查备案和施工过程的安全生产管理工作。
5．完善应急救援预案。在制定地铁工程抢险方案时，必制定保证抢险人员安全的具体措施，并认真组织实施。针对地质条件复杂的情况，在工程地质勘察时，应根据地铁建设的实际情况，特别是对地铁出人口、折返处等重点部位，增加勘探点的密度。
案例五：湖南省永州市“09.21”楼房坍塌事故
一、事故简介
2006年9月21日，湖南省永州市某县粮食局酒店正在拆改施工的两层楼房突然坍塌，造成3人死亡、1人重伤、3人轻伤，直接经济损失92万元。
该酒店位于县粮食局院内，建于1998年5月，为两层砖混结构，房屋长15.24 m，宽7.74 m，每层均为3间，建筑面积约230m2，所有墙体均为240mm砖墙，二层楼面及屋顶为预制空心板。该房屋未经有资质的单位设计，也没有办理报建和质量安全报监等相关手续。
2006年9月初，酒店实际负责人因经营需要，决定对酒店进行局部拆除改建、重新装修，并将拆改、装修工程包给无资质的私人劳务队，该劳务队队长按照要求，口头描述了自己的施工方案，并于2006年9月2日开始施工。
9月21日下午，劳务队队长在现场指挥4名施工人员在2楼干活，2名施工人员在1层干活。17时左右，1名施工人员在队长的安排下修凿砖柱(剩余墙体)时，突然发生坍塌，导致屋面梁和整个屋面板全部倒塌，施工人员被埋压。
根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：该县粮食局局长、纪委书记、施工承包人等5名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；粮食局副局长、办公室主任、房产局局长等4名责任人受到记过、警告等党纪、政纪处分；责成县粮食局、房产局向县政府作书面检查。
二、原因分析 1．直接原因
(1)在凿除砖柱和墙体的过程中，由于受敲打导致砖柱内部结构受损，降低了其整体性、稳定性和承载力，经验算该砖柱上的集中荷载171.35 kN，其强度和稳定性均不能满足国家规范要求。按该砖柱(剩余墙体)宽度5O0～600 mm(凿改后表面凹凸不平)，取其中间值其宽度为550 mm，而梁在此砖柱(剩余墙体)中间(包括梁垫)宽为300mm，因此，其每边仅有125 mm长供新增梁支承，显然该支承长度达不到国家规范要求。由于上述缘故导致了二层柱(剩余墙体)、屋面梁和整个屋面板全面倒塌，并砸垮二层结构梁板。
(2)该装修工程未向房产管理部门申报，雇请无上岗证的人员从事作业。施工过程中施工人员违反操作规程，冒险盲目拆除承重墙体，造成房屋结构发生变化，所有砖柱梁板柱遭到破坏，使整栋房屋失稳坍塌。 2．间接原因
(1)酒店实际经营管理负责人，在酒店装修工程中，未进行施工设计，未履行报批手续，未取得施工许可证，将酒店拆建、装修工程包给无资质的个人进行施工；在拆改时发现房屋屋顶出现裂缝，存在安全隐患问题后，未加以制止，也没有请技术鉴定部门鉴定评审。对装修拆改过程中施工人员的违章操作和冒险作业行为及承包人、劳务队长的违章指挥行为熟视无睹)未加制止。
(2)县粮食局对酒店管理不到位。该局党委会议研究确定，酒店由局办公室负责管理，但自从酒店由个人承包后，局办公室没有履行对酒店的日常管理责任。当酒店负责人提出装修要求时，局长主持召开党委会议进行研究，会上仅研究了装修资金问题，对装修工程应办理报批手续和明确酒店装修分管负责人以及安全生产等具体问题均未涉及。其次，粮食局在组织工程实施的过程中有所失职。2OO6年9月16日，县消防大队到酒店检查时，粮食局副局长作为陪同检查的局领导，对消防大队提出装修要报批等注意事项，既未向局长汇报或在局相关会议上提出要求，也未督促酒店承包人采取相应整改措施。9月18日局长到装修现场检查，对拆除了间墙改变原来结构存在的安全隐患未作认真检查，未向酒店承包人提出办理装修工程报批手续等具体要求。三是局领导班子成员对安全生产工作不重视，安全意识淡薄。
(3)该县房产局对粮食酒店装修拆改工程未履行安全监管职责，存在失职行为。
三、事故教训
1．非法发包，最终酿成事故。县粮食酒店是这起事故的生产经营实体，酒店承包人将酒店发包给无资质的个人进行拆改、装修施工，施工过程中擅自改变房屋结构，从而导致事故的发生。
2.该县粮食局领导班子成员安全意识淡薄，对酒店管理不力。在酒店拆改装修实施过程中工作失职，在事故调查组对局领导班子成员进行调查取证时，集体作伪证，隐瞒局党委曾开会研究粮食酒店装修的事实。
3.该县房产局未认真履行职责，对工程监管不力。对粮食酒店拆改装修工程未履行其安全监管职能。
4.拆改装修工程承包人，其本人不具备施工资质和承包工程相应资格，违法承包。在安全措施不到位的情况下，违章指挥施工人员冒险从事拆改装修作业。
四、专家点评 这是一起由于非法发包、违法施工、冒险作业而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出建设和施工单位的管理者安全生产的法律意识淡薄，严重违反建设工程安全生产规范、标准等问题。我们应当吸取事故教训，做好以下几方面工作：
1．严格落实各级安全生产责任制。政府有关部门应督促施工、建设、监理单位等各方履行安全生产职责，严格执行行政审批制度，对新建、改建、扩建工程项目要严格。“三同时”审查。凡未按要求报审、报批的，要坚决停止施工，以确保安全生产处于受控状态。
2．重点强化总包安全职责。施工单位要严格按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，制定施工安全管理制度、安全操作规程，及时排查事故隐患，对于重大技术措施应严格执行审批各案制度。
3．切实加强装修工程技术管理。建筑装修施工严禁拆改工程结构，主要就是防止因结构破坏发生事故。建筑拆除工程是比较复杂、危险的工作，拆除前，一定要认真研究设计图纸，分析原设计结构的受力情况，并实际查看当前结构变形及受损情况。
4．进一步明确建设单位安全生产主体责任。建设单位要严格遵守建设工程质量安全法规，工程发包时要选用符合资质要求的设计、监理、施工单位，并保证安全投入，及时排查事故隐患。
案例六：黑龙江省大庆市“08.06”围墙倒塌事故
一、事故简介
2OO6年8月6日，黑龙江省大庆市福瑞家苑商住楼工程发生一起围墙倒塌事故，造成3人死亡，直接经济损失63.5万元。
该商住楼为18层框架结构，总建筑面积2.47万m2。于2006年3月15日开工建设。事发当日2时左右，施工人员在清理现场围墙外侧的碎石时，围墙突然倒塌，将3名施工人员砸在下面。
图6 黑龙江省大庆市“O8.O6”围墙倒塌事故现场(一)
图6 黑龙江省大庆市“O8.O6”围墙倒塌事故现场(二)
根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：施工单位项目经理移交司法机关依法追究刑事责任；施工单位总经理、副经理、项目工长等1O人分别受到行政记过处分、吊销岗位资格证书、罚款等处理。
二、原因分析
1．直接原因
在施工的过程中，临时围墙被当作支挡碎石的挡土墙使用。同时围墙无墙垛，使围墙缺乏必要的稳定性。围墙内堆放的碎石对围墙产生向外的水平推力，围墙倒塌前已出现倾斜。加上在围墙外清理碎石过程中，铲车扰动了围墙地基土。在清理掉围墙外的碎石之后，平衡围墙内碎石向外的水平推力丧失，围墙失去支承，最终倒塌。
2．间接原因
(1)在施工过程中，现场管理和技术人员安全意识薄弱，缺乏责任心且专业素质欠缺，对施工中存在的安全问题存在侥幸心理。
(2)工程项目部拒不执行公司和有关部门提出的围墙安全隐患整改要求，在围墙已倾斜的情况下，强令施工人员清理围墙外的碎石。
(3)施工单位安全生产意识淡薄，安全生产责任制不落实，在围墙已倾斜的情况下，没有监督工程项目部整改。
(4)建设主管部门对该工程施工现场存在的事故隐患尤其是围墙外长期堆放碎石等明显隐患，监督管理不到位。
三、事故教训
1．包括施工单位在内的建设各方应加强对施工现场临时设施的安全管理，尽管临时设施对于整个工程的价值和用处都相对较小，施工结束之后一般也会进行拆除。但是在施工过程中临时设施的施工也要遵循严格的安全要求，保证满足国家相关法律法规的要求，不能草草了事。
2．政府有关责任部门应依法行政，切实履行职责。要及时对工程施工的安全管理和现场操作等环节和方面进行检查和监督，一旦发现问题或隐患，就要进行通知，并进行持续地跟踪落实，直到得到圆满解决，将事故隐患及时予以控制以至消除。
四，专家点评
这是一起违反建设工程临时设施施工基本常识，拒不执行上级下达的隐患整改指令而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出政府监管不到位，施工单位安全法律意识淡薄等问题。我们应认真吸取事故教训，做好以下几项工作：
1．切实强化施工秩序，有效保障生产安全。这起事故是因施工管理混乱而造成的。施工现场未作总平面布置，材料随意堆放，挤压围墙，致使其产生变形、倾斜，且未采取加固措施。在用铲车清理围墙外侧堆放的砂石料时，扰动了围墙的地基土，从而加速了围墙的倒塌。围墙倒塌事故在其他地区也曾发生过。本案例再次提醒我们，施工现场必须作好平面布置，并按要求堆放物料和设置临时设施，否则会造成现场的混乱和无序，不仅影响施工生产，还会带来诸多事故隐患。 2.维护社会的和谐与稳定是施工企业应尽的责任和义务。这起事故警示我们，施工现场临时围墙不仅关系围墙之内，更是涉及社会公共安全，一旦发生墙体坍塌事故，后果和社会影响都将极其恶劣，甚至影响社会的和谐稳定。
3.高度重视临时构筑物的安全性。施工现场临时围墙既分隔施工生产区域，也关系到墙外社会人员的生命安全，因此使用砌筑结构的围墙应按照有关规范进行施工，并保证其强度和稳定性。对现场临时陛的、工作量小的施工任务，不能有丝毫的麻痹思想，必须按照正常的施工程序进行交底，并跟踪落实。施工现场内堆放物料时，应与围墙保持安全距离，防止堆放物料对墙体产生水平推力，导致墙体坍塌。
案例七：山东省文登市“06.06”景观桥坍塌事故
一、事故简介
2OO6年6月6日，山东省文登市水上公园15孔人行景观桥工程在施工过程中，发生整体坍塌事故，造成5人死亡、1人重伤，直接经济损失200余万元。
该桥设计全长171.4 m，宽16m，为15孔不等跨空腹石拱桥，该桥架于28根桩支撑的14根盖梁上。于2005年3月开始橡皮坝基础施工，2006年3月开始拱桥主拱圈施工，砌筑顺序由桥南北两端同时向桥中心推进。5月8日开始搭设拱桥第6孔拱圈拱架、模板。5月24日完成了第6孔拱圈砌筑。6月6日上午7时，施工单位木工班长带领8名施工人员，、进入第6孔拱圈施工现场进行拱架、模板拆除作业，其中6人分成两组，分别在拱架两侧同时进行架体拆除，另两名施工人员在下部予以配合。上午9时左右，第6孔拱圈顶部出现落沙，随即发生整体坍塌。
根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：施工单位经理、施工队长、木工班长3名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；施工单位副经理、质检科科长、监理单位经理等15名责任人分别受到罚款、解除劳动合同、党内严重警告等党纪、政纪处分；施工、监理等有关责任单位受到相应经济处罚。
二、原因分析
1．直接原因
施工过程中没有对拱桥工程质量进行严格管理和控制，拱圈砌筑完成后在凝结硬化期遭遇暴雨引起拱架地基变形，拱圈局部应力发生变化，导致拱架支撑强度不足，造成拱架支撑钢管大面积弯曲变形。在这种情况下，未采取任何防范措施，冒险进行拱架拆除作业。
2．间接原因
(1)施工单位无市政桥梁施工资质，违法承包市政桥梁施工工程，并将工程转包给无资质的单位施工。
(2)施工单位未按规定设置安全生产管理机构，未配备专职安全生产管理人员，未对施工人员进行安全生产培训教育。
(3)施工组织设计不符合国家有关施工标准、规范要求，且未经监理单位审查批准。拱架施工方案未进行强度、稳定性计算。 (4)监理单位只具有乙级房屋建筑监理资质，不具有市政桥梁工程监理资质，在这起事故中属无资质监理。
(5)监理单位未认真执行《建设工程监理规范》，未对施工单位提供的施工组织设计进行审批，对施工现场存在的重大安全生产事故隐患未及时发现并监督整改。
三、事故教训
这起事故的发生是由于施工单位不具备市政桥梁施工资质,监理单位不具备市政桥梁监理资质，安全管理混乱，施工人员缺乏安全生产知识而导致的。
这起事故也再一次提醒我们，一定要加强一线施工人员的安全生产培训教育，培训内容要根据工程、工种特点进行细化，一线施工人员最需要的安全生产知识其实就是什么是隐患、怎么发现隐患、发现隐患后应该怎么办。在本起事故中，施工人员如果在出现落砂时能够及时采取措施或者及时撤离，事故造成的损失就将大大减少。
四、专家点评
这是一起由于违反《建筑法》、违背建设工程施工技术管理规范而引发的生产安全责任事故。事故暴露出在建设工程监管过程中存在重大漏洞等问题。我们应从中吸取教训，做好以下几方面的工作：
1.遵纪守法是建设工程各方的首要任务。这起事故中存在建设单位违法组织工程招投标和发包、无资质单位违法承揽工程并冒险施工、监理单位不认真履行监理职责等诸多问题。建设单位应严格遵照《建筑法》的相关规定，将建设工程发包给具有相应资质的施工单位。施工、监理单位应严格按照资质等级和范围。承揽施工、监理工程项目，杜绝超资质范围承揽工程项目，严禁非法转包。
2．施工技术措施是安全生产的基本保证。从施工图的审查来看，该设计按人行景观桥进行考虑，构造合理，符合有关规范要求，设计说明中对施工注意事项也作了比较详细的叙述。但是南侧第6孔拱圈在砌筑完毕后，在凝结硬化期恰逢暴雨，出现拱架地基变形，导致拱圈局部应力变化。在拱架拆除之前，也没有全面仔细检查予以发现，加上现场施工人员操作不当，导致拆除拱架时发生拱圈坍塌。
3．标准、规范必须作为施工生产的准绳。在施工组织过程中，未充分考虑到石拱桥拱脚可能出现的次生应力影响(如拱脚或拱圈局部出现变形，可能导致原不存在的水平推力或张力发生的情况，会出现变形过大导致失稳)，在相邻孔拱圈未形成之前，不应拆除该孔拱架，应采用两套拱架施工，隔孔拆除。对于模板支撑系统的设计应进行强度、稳定性计算，施工组织设计(方案)应符合《建筑施工组织设计规范》GB／T50502—2009的要求。
案例九：云南省景谷县“02.21”房屋倒塌事故
一、事故简介
2006年2月21日，云南省景谷县半坡乡中心小学在拆除教室施工过程中，发生一起坍塌事故，造成3人死亡，直接经济损失15万元。 该小学拆除的教室为1幢砖木结构平房，共5间，建筑面积232㎡，属于景谷县中心小学排危项目。2月5日县教育局向县建设局提出了拆除申请，并于2月2O日收到回复，要求必须委托具有3级以上(含3级)建筑施工资质的企业拆除，并报建设局审验备案。半坡乡中心小学以1400元的价格，通过口头协议(无书面协议)承包给半坡乡某村村民小组8名农民进行拆除。
事故当日，施工人员进行第4间教室的拆除时，将准备拆除墙体(24Omm)的底部先打掉一块砖(12O mm)，然后用人力将墙体推倒，向里推倒北面墙体后，接着向外推南面墙体，第1次未推倒，第2次采取3名施工人员用竹杆撬、3名施工人员用手推的办法。当南面墙体被推倒时，由于受南面墙体倒塌振动与钢筋连接的影响，西面墙体随即向里倒塌，将在里面作业的3人压在墙体下。
根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：学校校长、总务主任、工程承包人3名责任人分别受到党内警告、罚款、撤职、开除党籍等党纪、政纪处分；该小学受到经济处罚；县教育局、建设局、乡人民政府等有关责任单位和人员受到、通报批评、责令作出深刻检查等处分。
二、原因分析
1．直接原因
现场施工人员违章操作，采用拆“神仙，，墙的方式进行拆除作业未按照《建筑拆除工程安全技术规范》施工，造成墙体突然倒塌。拆除现场没有设专职安全生产管理人员进行安全管理和指挥，未采取安全防范措施，盲目施工。
2．间接原因
(1)拆除工程的承包方属于私人劳务队，不具备相应的施工资质、专业技术水平和安全管理水平，安全生产意识也相对较差。
(2)该中心小学将工程发包给不具备建筑施工资质的个人， 安全管理缺位，安全责任不落实，未能及时制止违章施工作业行为。
(3)乡人民政府和县教育局未认真进行督促检查，没有及时发现存在的问题，安全检查督促不到位。
(4)县建设主管部门没有对该拆除工程进行监管，没有及时制止违法施工行为，安全监管不到位。
(5)该中心小学和县教育局未严格执行建筑施工报批程序，违反了建筑房屋拆除许可的有关规定。
三、事故教训
1．发包单位安全生产法制意识淡薄，将工程发包给不具备建筑施工资质的个人，埋下了重大事故隐患。上级主管单位对其违法违规行为未及时制止，安全管理不到位。
2．该拆除工程由不具备资质的私人劳务队进行施工，其不具备安全管理能力。现场施工人员安全意识淡薄，违章操作，未采取安全防范措施，自我保护能力差，拆除工序不符合规定，不具备相应的施工能力。
四、专家点评 这是一起典型的违法发包建筑拆除工程、造成人员伤亡的事故案例，反映出当前在我国广大乡镇和农村安全生产基础管理工作薄弱，建筑工程项目发包单位法制意识淡薄、当地政府和主管部门管理缺失，施工人员安全意识和技能低下、不具备施工能力等问题。只有通过各种途径大力宣传贯彻安全生产法律、法规，增强广大从业人员的安全意识，通过各种教育和培训提高操作技能，才能有效避免此类事故的再次发生。
1．安全技术规范是施工安全生产的基本保证。《建筑拆除工程安全技术规范》中“施工准备”二节中规定：“建设单位应将拆除工程发包给具有相应资质等级的施工单位”；“人工拆除”一节中规定：“人工拆除建筑墙体时，严禁采用掏掘或推倒的方法”。这起事故中，拆除队伍非合法企业，无施工资质，并在拆除过程中使用明令禁止的方法。
2．建筑市场规则是施工安全生产的重要因素。严格按照建筑工程有关法规要求，规范市场准入，严禁将建筑拆除工程项目发包给不具备施工资质和施工能力的单位或个人。当地政府和主管部门要切实履行安全生产监管职责，加强隐患排查，强化日常监管。
3．安全培训教育是施工安全生产的必要手段。加强各级领导的安全培训教育，增强安全生产法制意识，充分认识安全生产的重要性，切实履行好安全生产工作职责。通过各种途径，宣传和教育广大从业人员，增强安全生产意识，提高个人操作技能和自我保护能力。
案例十：重庆市南岸区“01.17”边坡坍塌事故
一、事故简介
2006年1月17日，重庆市南岸区某商住楼工程在进行边坡治理的施工过程中，发生一起边坡坍塌事故，造成4人死亡，直接经济损失76.2万元。
该工程为商住小区，项目用地22286㎡，总建筑面积92359 ㎡，现场
3、4号楼地下车库边坡东西长约80m，南北长约45 m，高约5-7m，边坡切面近9O°,当天共有5名施工人员进行锚杆钻孔作业。15时左右，当施工人员将两台钻机分别送上脚手架的第1层和第3层(高约7 m)，做接水管和电缆线等开钻前准备工作时，在搭设脚手架的地方，有长约llm，高约4～6m，重约200多吨的岩体突然断裂坍塌，瞬间将部分脚手架掩埋。脚手架下4人中有3人被埋，1人被脚手架钢管 紧紧压住。
根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：项目经理、土方分包负责人、监理单位现场代表等7名责任人分别受到撤销职务、记过等行政处分和相应经济处罚；总包、监理、专业分包单位分别受到相应经济处罚。
二、原因分析
1．直接原因
该工程边坡上部为O.5 m左右的杂填土，下部为泥岩和砂岩，顶部未采取封闭措施，导致雨水渗入，软化了结构面使结构面抗剪强度降低。且基坑边坡采用直立开挖的方法，致使岩体处于临空状态，且未及时采取支护措施，导致边坡岩体发生突然脆性破坏而断裂坍塌。
2．间接原因 (1)总包和边坡专业分包单位对该岩体所存在的危险性估计不足。边坡治理专业分包单位未按边坡治理措施方案严格实施，未制订锚杆钻孔作业方案，未严格执行房屋建筑分包有关规定。
(2)监理单位对该项目的监理不到位，项目监理负责人没有认真履行职责。
三、事故教训
1．边坡专业分包单位虽然与总包单位签定了《锚杆工程分包协议》，但对整个施工过程未履行其管理责任，没有制定专项施工方案，放任一名既无资质又无职位的人员代表公司全面实施《锚杆工程分包协议》，致使该工程存在的隐患未能及时发现并得到有效的控制。以上行为违反了建设部124号令《房屋建筑市政基础设施工程分包管理办法》第九条、《中华人民共和国建筑法》第二十六条和《中华人民共和国安全生产法》第十七条第四项的有关规定。
2.总包单位虽然编制了《边坡处理措施方案》，但对边坡因地质情况可能产生的危害估计不足，安全措施不力，且未能严格贯彻落实。虽然与分包单位签定了《锚杆工程分包协议》，但未向分包单位提交有关资料，整个边坡治理过程、施工方案、具体技术的指导、作业进程的安排都是由分包单位实施。
3.监理单位虽然对总包单位的边坡处理措施方案提出了“立即与建设方协商联系有边坡资质资格的设计单位和施工单位对切坡治理”的意见。但当总包单位未提供有资质单位进行设计、提出新的处理方案时。监理单位未能坚持自己的意见，也未对施工现场的违规冒险作业予以制止，且未向建设行政主管部门报告，使得项目失去了有效的监理。
四、专家点评
这是一起由于安全生产管理缺失和安全技术措施不到位引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出建设工程施工各方日常安全生产管理工作缺失等问题。我们应认真吸取事故教训，做好以下几方面工作：
1.树立法律意识。建设、施工、监理等工程建设各方责任主体应严格遵守国家有关安全生产的法律、法规，牢固树立“安全第一，预防为主、综合治理”的方针，认真贯彻落实安全生产责任制。树立安全责任重于泰山的意识，克服麻痹大意的思想，杜绝违章作业。坚持依法办事，规范操作。加强对施工过程和现场的监管力度，不论项目大小都必须依法履行安全生产职责，严格施工方案审查，按《建筑工程施工组织设计规范》编制有关施工方案。
2.依法组织生产活动。该工程规模虽然不大，但专业性较强，施工单位没能按照《建筑法》及有关安全生产法律法规，编制专项施工方案和制定安全技术措施，并跟踪贯彻落实。该项目以不规范的方式分包给了一名不具备建筑施工管理资格的人员，由其代表公司实施，总包和专业分包单位均未严格执行房屋建筑工程分包有关规定。
3.加强技术防范。这起事故反映出建设工程施工生产缺少技术措施或技术措施不到位，往往是安全生产的最大“杀手”。土方坍塌事故与其他事故相比，险兆最为明显，只要定点定时实施监测，就能及早通过边坡的沉降或位移判断事故先兆，及时采取措施，避免人员伤亡。
4.强化监管效能。监理单位要严格按照监理规范和有关规定，认真履行安全生产监理职责，督促施工单位落实好安全生产责任制，及时消除事故隐患，防止出现安全生产监管的盲区。监理单位要有效制止施工生产中的不规范、不安全的现象和行为。 案例十一：湖北省襄樊市“01.16”沟槽坍塌事故
一、事故简介
2006年1月16日，湖北省襄樊市某下水道工程施工现场发生一起沟槽坍塌事故，造成4人死亡、3人受伤，直接经济损失96.46万元。
事发当日，该工程施工人员正在进行下水道沟槽挖土施工时(沟底深度4～4.5 m)，沟壁突然坍塌，1人被埋。正在附近作业的13名施工人员马上围到事发地点扒土抢救被埋者。数分钟后沟壁发生二次坍塌，将参与抢救的6人掩埋。
根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：施工单位项目负责人、监理单位现场监理员、项目委托负责人等3名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；施工单位负责人、建设、监理单位法人等8名责任人分别受到吊销执业资格、暂停执业资格1年、罚款等行政处罚或留党察看、记过等党纪、政纪处分；建设、施工、监理单位和政府有关责任部门分别受到罚款、通报批评等行政处罚。
二、原因分析
1．直接原因
施工单位在沟槽开挖施工过程中，未按施工规范和设计要求设置边坡，经对事故现场勘查，施工坡度比例仅为1：0.1 2，远未达到原设计1：1的要求；施工堆土未按规范要求堆放，堆土平均高度达3 m左右，且堆土距槽边没有留出安全距离，导致槽壁上部荷载过大，进一步造成沟槽壁土方失稳，引发坍塌。
2．间接原因
(1)建设单位在尚未取得施工许可的情况下，擅自开始工程建设。在工程变更后(原设计下水道管底深度为1．7～2 m，修改后管底深度为4～4.5 m)，未按规定送有关部门审查，仅以会议形式提出要求，为事故的发生埋下了隐患。
(2)建设单位和招标办对招标条件审查把关不严。施工单位负责人在既不是法人，也没有受法人委托的情况下参加投标。建设单位作为招标人、招标办作为业务管理部门，在该项工程的招标过程中，未按照法律规定对施工单位的投标资格进行严格审查。
(3)施工单位违规施工，救援不力，对施工人员安全生产培训教育缺失。事故地点开挖深度达4 m多，是该工程易发生重大事故的部位，施工单位却没有相应的事故应急救援预案。事故刚发生时，受到伤害只有1人。与后来发生大面积坍塌、事态扩大之间间隔约8 mi n，施工单位却没有组织好现场施救工作。现场人员缺乏培训，不具备相关救援知识，在未采取有效防范措施的情况下，盲目施救，导致事态扩大，致使最终造成更为严重的后果。
(4)监理单位未严格履行安全生产监理职责。授权无监理工程师执业资格人员担任现场监理工程师，导致现场监理不具备履行职责的能力，未能对上述安全隐患发出监理通知要求整改或停工，未尽到监理职责。尤其严重的是，事发时现场监理员居然不在现场，完全失去了监理作用。
三、事故教训
1．该工程建设、施工、监理单位对于下水道管底深度由1．7～2 m修改为4～4.5 m这一重大变更缺乏安全敏感性，未采取有效措施加以管理。尤其是施工单位在未按施工规范和设计要求留置坡度和堆土的情况下，又未采取槽壁支护措施，从而酿成大祸。
2.施工单位没有制定施工现场生产安全事故应急救援预案。排水管沟槽槽壁坍塌，将一名现场人员埋压人沟底后，施工人员严重缺乏安全意识，导致现场无组织施救，因救援不当而导致事态扩大、后果加重，这再次充分证明了救援预案和施工人员安全教育的重要性。
3．监理单位未严格履行监理职责，主管部门监管不力，对于该工程施工过程中存在的诸多隐患，如工程更改设计，下水道沟渠挖深达4 m多而未采取任何支护措施，土方堆放时未与沟沿留出足够的安全间距等，均未能及时采取有效措施予以制止。
4.由于建设单位和招标办对投标人资格审查不严，导致不具备投标资格的施工单位中标。建设单位未严格执行基建程序，未经许可而开工，这些都为事故的发生留下了隐患。
四、专家点评
这是一起由于违反施工技术规范和施工方案，监督检查不到位而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出该工程从招、投标到施工组织等一系列过程中监管缺失的严重问题。我们应认真吸取事故教训，做好以下几方面工作：
1．建设单位要严格执行基建程序。依法办理建设项目前期相关审批手续。严格执行设计施工图纸管理的有关规定，施工图纸设计文件的变更必须依法履行相应手续。
2.施工单位应严格落实安全生产主体责任。完善规章制度、操作规程，严格执行《中华人民共和国安全生产法》及建筑施工安全生产的有关法规、标准，尤其是要重视施工现场安全生产事故应急救援预案的制定，并定期组织演练；加强施工现场管理，加强施工人员安全生产培训教育，严格奖惩考核；加强日常安全检查，及时整改隐患。
3.监理单位要加强监理人员的上岗资格培训工作。要加大投入，按标准配齐有执业资格的监理人员。同时还要完善制度，规范建设工程安全生产监理行为，严把安全生产关，认真履行安全生产监理职责。
4．高度重视事故预警防范措施。事故应急救援预案是通过对事故的危险性分析进行预警，制定科学有效的抢险救援方法和步骤；有效减少人员伤亡和财产损失的指导性文件。这起事故充分反映出事前不制定预案，当事故发生时，盲目组织施救，往往会导致事态扩大，造成次生事故的发生。如果发生第一次坍塌后，施救人员能够按照应急救援预案采取科学有效的防范措施，也就不会徒增人员伤亡。
5．依法行政，有效监督保障安全。各级政府负有安全生产监督管理职责的部门要牢固树立“以人为本\"的观念，提高对于安全生产工作重要性的认识，增强做好安全生产工作的责任感和紧迫感。一是按照《中华人民共和国安全生产法》和《建设工程安全生产管理条例》，严格落实建设工程各方主体的安全责任；二是依法履行安全生产监管职责，进一步强化建筑安全生产监管力度；三是严把建筑施工安全生产市场准入关，坚持标准，严格前置许可；四是加强对建设工程项目的招投标管理，严格审查投标人的资质资格条件；五是加大安全培训教育力度，提高安全监管人员、施工企业管理人员的素质。
