各科室：
为配合做好“三好一满意”督导检查工作，现将质管办有关“质量管理”的部分内容由内网公布，供各科在准备材料时参考。
沧州市人民医院
质量管理与持续改进方案(试行)
为规范、高效地实施质量管理，保证医疗安全，提高服务水平，特制定本方案。
一、指导思想
1、以质量建设为医院管理的核心，为患者提供高效服务，将“以病人为中心”的理念落实到位。
2、保证质量管理的权威性与严肃性，以质量管理的成效促进医疗安全，保障患者的合法权益。
3、树立正确的质量管理理念，坚持医疗质量、服务质量、管理质量一体抓的“大质量”观，把质量管理作为贯穿医院整体管理的主线。
4、不断转变思想观念，创新管理模式，完善管理体系，把提升医疗质量作为推进医院发展的突破口，实现医院“又好又快”的发展。
5、坚持“以人为本”的管理理念，建立良好的监督和激励机制，调动员工的积极性，使全员参与质量改进活动。
二、实施目标
1、建立职权分明，目标明确，多部门协调、促进的质量管理体系，完善质量考核标准，执行针对性强、操作性强的质控考核措施，使医院的质量管理工作标准化、规范化。
2、通过全面质量管理，促进医疗质量、服务质量、管理质量的不断提高，使我院质量管理目标达到三级甲等综合性医院的水平。
三、医院质量管理组织及职能
1、医院质量管理组织包括：医院全面质量管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能科室、科室质控管理小组等，院长与科主任分别为院、科两级质量管理的第一责任人。
2、医院质量管理组织应根据职能体现决策、控制与执行三个层次
⑴医院领导层需承担质量管理、质量改进方面的责任，负责制定目标和政策，明确各级质量管理部门职责，组织应用科学方法和工具实施改进。
⑵医院全面质量管理委员会统领医疗、护理、院感、输血、药事、病案各质量相关委员会，整合本院的所有活动，纳入到质量管理体系，使医疗服务更加高效。各质量相关委员负责定期研究本领域质量改进工作，并研究和解决跨部门、跨科室之间难以协调的质量问题，协力推动各方面的持续质量改进。
⑶质管办作为专门的质量管理部门，负责全面质量管理委员会各项决议的有效落实，对全院医疗质量、护理质量、服务质量实行内审，按照法律法规、规章制度，结合医院实际情况，组织制定并不断完善质量管理方案、考核流程和执行标准，并通过追踪评价质量改进效果，发挥质量管理的监督作用。
⑷各职能科室参照全面质量管理的工作要求，制定科室职能范围内的管理方案、考核标准、实施细则并对临床、医技科室进行监督检查、实施奖惩。同时为科室质量管理提供必要的资源，协助其建立自我管理的机制，支持其完成各项改进，使其质量水平不断提高。
⑸科室质控管理小组负责落实各委员会、各职能科室的质量管理要求，完成质量目标。
四、质量管理实施措施
1、院长每半年召开一次全面质量管理委员会会议，听取各质量相关委员会及各职能科室有关质量管理活动开展情况的汇报，并对其工作进行评价；对存在问题进行分析总结，提出质量持续改进的意见，由质管办负责实施与效果评价。
2、医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、病案质量管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会每季度组织召开委员会会议，对相应的质量管理工作进行检查、评价。
3、质管办负责医院全面质量管理及持续改进工作，每季度负责监督各委员会召开工作会议；不定期深入临床、医技科室检查质量管理情况，分析医院总体质量目标与实际情况之间的差距，向相关质量管理组织反馈，对重大问题提交院长办公会解决。
4、质管办每月汇总医务部、护理部、医院感染科、门诊部、党群部、药事科、医保农合科、医患办的质量考核结果，召开质量分析会议，对本月质量考核中发现的问题进行分析，提出整改措施，由各相关职能科室负责对问题的整改效果进行评价。
5、各职能科室按照本部门质量考核标准，每月对临床、医技科室的质量管理工作和质量管理目标完成情况进行一次检查考核、落实奖惩措施，并向临床、医技科室及时反馈质量考核结果。
6、各职能科室应将基础质量、环节质量和终末质量全部纳入质量控制范围，尤其要重视环节质量控制，做到定期抽查、实时反馈，以环节质量的提高带动整体质量的提高。
7、科质控小组按照《科室质量控制与持续改进方案》组织召开科质控活动，对职能科室提出的问题及时整改并反馈，由相关职能科室评价整改措施效果；定期进行质量与安全检查，对发现的质量缺陷、存在的问题和隐患有改进措施；建立科室质量监控指标，定期收集数据，对指标趋势进行分析，总结问题，采取改进措施。
8、质管办每半年向临床、医技科室发放对职能科室满意度的调查问卷，将结果反馈至相关职能科室，督促整改，重大问题提交院长办公会解决。
五、奖惩措施
1、各职能科室可根据“沧州市人民医院质量管理与控制考核标准”制定相应的考核细则，明确奖惩内容和奖惩标准。
2、各职能科室的质量考核可按月份、按季度、按年度以科室为单位进行排名，按照排名次序进行奖励，奖励以“考核加分”的形式落实到科室。
3、各职能科室可根据质量考核发现的问题按严重程度进行扣罚，“考核扣分”的形式落实到科室。
3、各职能科室可定期组织专项考核活动，对成绩优秀者进行奖励，对不达标者进行扣罚，以“奖罚奖金”的形式落实到科室或个人。
4、各职能科室的奖罚标准及执行情况应全面质量管理委员会讨论通过后执行。 附一：沧州市人民医院质量管理与控制考核标准 附二：沧州市人民医院质量管理目标 附三：质量管理组织结构图
2012年5月7日
附件
一、沧州市人民医院质量管理与控制考核标准
为加强医院质量建设，提高医疗服务能力，科学、客观、准确地评价医院管理水平，在结合卫生部《三级医院评审标准(2011版)》和医院实践经验的基础上，制定本标准。
本标准在贯彻医院“以病人为中心”服务理念的同时，反映医院“以人为本”的管理理念，将医护人员的工作满意度纳入考核范围。同时，结合医院付费方式的需要，加入了医保农合科考核内容。
一、服务质量管理 (一)门诊服务管理
1、就诊环境清洁、舒适，秩序良好。
2、医务人员按时出诊，遇有时间变更应提前告知门诊部。
3、医务人员出诊资质相符，服务行为规范。
4、落实急危重症患者优先处臵制度。
5、突发事件及时报告、合理处臵。
6、出具诊断证明的人员资质、疾病名称、所在科室、执业范围均相符，内容规范。
(二)落实患者合法权益
1、尊重和维护患者知情同意权、选择权。
⑴对患者或其近亲属、授权委托人进行病情诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，提供不同的诊疗方案。
⑵进行手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者的书面知情同意。
2、自觉保护患者隐私权。 (三)医保农合服务
1、科室工作管理
⑴按时完成医保农合科布臵的相关工作。
⑵按照《沧州市人民医院基本医疗保险、新型农村合作医疗保险工作考核标准》要求开展诊疗工作。
⑶杜绝“冒名就医(含转外就医)”、“冒名住院”、“挂床住院”、“分解住院”、“以非医保项目串换医保项目”等严重违规行为。
2、门诊患者管理
⑴参保人员、离休人员就医必须进行人、证、卡审验，确保一致。 ⑵不为参保人员在非定点单位就医购药提供划卡服务 ⑶不支付与认定疾病无关的医疗费用。
⑷严格执行基本医疗保险划卡支付范围，严禁“以药易药”、“以物代药”或串换诊疗项目。
⑸严格执行基本医疗保险药品目录管理要求。
⑹严格遵循处方管理办法，严格掌握药品使用规范，不得滥用药物，“慢性病、重症”用药限制范围支付应准确，抗菌药物不得大剂量、长疗程的过度应用。 ⑺严格掌握处方量和处方书写要求，急诊处方3日量，一般处方7日量，医保“慢性病、重症”人员处方最长不超过一个月量，中草药7剂量。
⑻一张门诊处方以治疗一种疾病为主，最多不超过两种疾病，每张西药、中成药处方不得超过5种药品，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用，不得重复开药和分解处方，不得开“大处方”。取药应在门诊处方日期内，过期应重开处方。
⑼普通疾病单张处方药品限额200元。 ⑽控制门诊人次医疗费用标准为≤140元。
3、住院患者管理
⑴严格掌握参保、参合人员出入院标准。
⑵不得分解住院或出院后半月内再次住院，因病情明显发展或改变除外，但在病历中应有详细的病历记录。
⑶严格掌握参保人员入住特殊病房的条件。 ⑷不得伪造篡改病历，套取医保或农合基金。 ⑸合理收费
①报告单齐全，收费与病历记录相符，无分解收费、重复收费、超标准收费、自立收费项目。
②不得串换药品、诊疗项目及服务设施项目； ⑹合理检查、合理治疗
①与入院疾病无关的检查治疗在病历中应有相关记录。 ②非本科室治疗项目应有会诊记录。 ③无过度医疗。
④规范使用一次性医用材料和限价医用材料。
⑤严格掌握基本医疗基金支付部分费用检查项目的阳性率≥70%(冠脉造影检查阳性率≥90%)。
⑥医保患者使用血液制品严格掌握应用指征。 ⑺合理用药
①严格遵循《河北省基本医疗保险药品目录》和《河北省新农合药物目录》药品使用范围。
②入院疾病无关的用药应在病历中有相关记录。
③农合患者使用
二、三线药品，要严格执行副主任医师签字制度。 ④医保患者使用限制药品需及时审批，在病程中有相应描述。 ⑤不得将长期医嘱用药通过临时医嘱一次性领取，临时医嘱用药量一般不超过2日量。
⑥严格执行沧州市基本医疗保险有关出院带药的相关规定。 (四)医德医风
1、遵纪守法、廉洁行医。
2、注重行风建设，认真践行医疗服务承诺。
3、因病施治，合理检查、合理用药、合理收费。
4、落实医疗惠民与便民服务措施。
5、每月完成一次自我评价并填写个人《医德医风电子档案》，及时上报。
6、配合完成各项满意度调查工作。 (五)投诉管理
1、贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》，实行“首诉负责制”。
2、按照规定报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。
3、对有效投诉给予扣罚，实行医疗质量责任追究制。
4、落实激励措施，鼓励不良事件呈报。
二、医疗质量管理
(一)科室质控小组针对医疗质量考核内容执行相应的管理措施 ⑴落实医务部医疗质量考核工作要求，有针对医师个人的奖惩措施。 ⑵定期开展质控活动，着重对重点环节(如危急重症患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等)的质量管理情况进行自查。
⑶监督、指导科内医师核心制度的执行情况和病历书写质量。 (二)各科严格执行本专业临床技术操作规范、诊疗指南与工作流程。 (三)组织或参与“三基”培训与考核，培训率达90%，合格率达100%。 (四)坚持开展业务学习，提高理论水平。 (五)执行医疗质量管理制度，重点是核心制度
1、首诊负责制
门诊、急诊医师执行首诊负责制，完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。
2、三级医师查房制度
⑴住院医师每天查房≥2次，主治医师每天查房≥1次，副高以上每周查房≥2次，新入院患者主治医48小时内查房，危重症随时查房。
落实三级医师查房制度，三级医师按规定书写、审签病程记录。
3、疑难病例讨论制度
按规定进行疑难病例讨论，针对入院3天未确诊患者全科讨论，仍未确诊的全院讨论，并详细记录病例讨论结果。
4、会诊制度
⑴落实三次门诊未确诊病例会诊制度。
⑵科间会诊应为科住院或主治医师以上人员，危重症患者会诊和全院会诊应为副高以上人员。
严格执行各类会诊到位时间。
⑶科间会诊意见由专页记录入病历，全院会诊记录记入病程。
5、危重患者抢救制度
危重抢救要有主治医师以上人员主持并参与，必要时由科主任主持。重大抢救及特殊病例有医务部、院领导组织。
6、手术分级管理制度
⑴医务部定期对手术医师资质进行评定病授予相应的手术权限。
⑵医师按手术权限开展对应的等级手术，高一等级手术需在上级医师指导下进行。
7、术前讨论制度
⑴根据手术分级和患者病情开展术前讨论并确定参加讨论人员和内容。 ⑵严格掌握术前讨论的时限、做好术前风险评估并详细记录。
8、病情评估制度
⑴定期对病人病情进行评估，对诊疗效果进行评价，依据患者的病情变化和评估结果调整诊疗方案，记录在病历中并告知患者。
⑵术前病情评估应完成病史、体格检查、影像与实验室资料的综合评估。
9、重大手术报告审批制度
疑难高危手术、重要脏器切除手术、致残手术、首次开展的手术须报医务部审批。
10、值班与交接班制度
⑴值班医师应具备执业资格，不得擅自离岗，随时记录患者的病情变化及处理情况。
⑵手术、新入院患者和病情发生变化的患者须书面交班。 ⑶危重病人严格执行床旁交班制度。
11、死亡病例讨论制度 ⑴科室死亡病例讨论记录完整。 ⑵死亡病例讨论于死亡一周内进行。
⑶尸检和有病理检查的，可待结果报告后讨论。
12、查对制度
⑴对就诊患者施行唯一标识(如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等)管理。
⑵在进行标本采集、给药、手术、诊疗操作、输血或血制品等诊疗活动时核对患者信息，至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
13、“危急值”报告制度
⑴医技部门人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够识别确认并即时报告。 ⑵接获“危急值”报告的医护人员应完整、准确记录患者信息、危急值内容和报告者信息，及时向值班医师报告。
⑶医师接获危急值报告后应及时追踪、处臵并记录。
14、临床用血审核制度
⑴临床用血须由主治以上医师签字审批。
⑵临床单例患者用全血或红细胞超过10U血药科主任签名或输血科医师会诊同意并报医务部批准。
⑶临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。 (四)病案质量管理
⑴严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。
⑵门诊病历书写执行《河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准(试行)》，病历书写合格率≥90%。
⑶急诊患者建立就诊记录，至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。
⑷急诊病房的病历按照住院病历规定执行。 ⑸为急诊留观患者建立留观病历。
⑹住院病历书写执行《河北省病历书写基本规范(2011)》标准，甲级病案率≥90%，无丙级病历。
⑺各项检查申请单书写完整、合格率≥95%。 ⑻住院病历出院7日内归档率100%。 ⑼执行借阅、复印病历资料工作流程。 (六)围手术期关键环节管理
1、结合术前讨论制度、病情评估制度和落实患者知情同意权的有关要求，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，完善术前检查、手术风险评估，签署知情同意书。
2、严格执行手术安全核查制度
①手术医师熟知手术安全核查制度和工作流程。 ②实施“三步安全核查”并详细记录。 ③手术安全核查项目填写完整。
3、针对术中意外能妥善处臵，依据冰冻病理诊断结果调整手术方式的特殊情况，术前及术中均应征得患者的知情同意，并记录在病历中。
4、手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，送检率达100%。
5、做好患者手术后工作，并记录在相应的医疗文书中。 (七)、重点部门的医疗质量管理
1、麻醉科医疗质量管理
⑴实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。
⑵患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。 ⑶实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。
⑷麻醉复苏室管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。
⑸建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，能有效地执行。 ⑹麻醉科应与输血科有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。
2、重症医学科医疗质量管理
⑴重症医学科患者入住、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。
⑵有分级查房制度与执行程序，对医师技术能力实行准入管理，达到《重症医学科医护人员基本技能要求》，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。
⑶医务人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏三个阶段的ABCD四步法技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。
⑷对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
3、检验科医疗质量管理
⑴检验科服务项目满足临床诊疗需要，能够提供24小时急诊检验服务。 ⑵有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。 ⑶由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解读检验结果。 ⑷检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 ⑸有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。 ⑹提供合理使用实验室信息的服务。
⑺开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按照规定进行比对和质量控制。
4、病理科医疗质量管理
⑴从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南(试行)》要求，诊断与制片质量符合相关规定。
⑵及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。
⑶临床病理医师能够解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持下级医院解决病理诊断问题。
5、医学影像科医疗质量管理
⑴医学影像(普通放射、CT、MRI、超声、核素成像等)部门设臵、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。
⑵执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。
⑶提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。
⑷有医学影像设备定期检测制度、受检者防护制度和措施，遵照实施并记录。
6、输血科医疗质量管理
⑴具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。
⑵严格掌握输血适应证，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血；
⑶开展对医务人员输血知识的教育与培训，开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、合理、科学用血。
⑷开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。
⑸落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理。
7、高压氧医疗质量管理
⑴掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。 ⑵医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书。
⑶按照规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。
8、放疗科质量管理
⑴放射治疗医师及技术人员按照规定取得相应资质。
⑵有医学物理人员参与制定治疗计划，保证放射治疗定位精确与计量准确。 ⑶实施放射治疗，有明确的规范与流程，定期进行病例讨论，开展效果评价。 ⑷有放射治疗意外应急预案及处臵措施，有能够执行的流程。
三、护理质量管理
(一)临床护理质量管理与改进
1、根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。
2、依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务试点病房按照《住院患者基础护理服务项目》要求落实到位。
3、临床护士护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。
4、有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。
5、遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。
6、遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施，及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。
7、遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。
8、在实施紧急抢救的情况下，对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查，事后及时补记。
9、保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。
10、为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。
11、按照《病历书写基本规范》书写护理文件。
12、落实护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。
13、主动报告护理安全(不良)事件与隐患信息的制度，改进措施到位。
14、有护理不良事件的成因分析及改进机制。
15、严格执行护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。
16、严格执行临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。
17、熟知紧急意外情况的应急预案和处理流程，组织或参与培训与演练。
18、特殊护理单元质量管理与监测
针对手术室、消毒供应中心、新生儿室、介入诊疗室、重症监护室、血液透析室、急诊科等特殊护理单元制定护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
四、医院感染管理
(一)科室质量控制小组有医院感染控制职责并切实执行，定期开展医院感染管理的质控活动，详细记录。
(二) 医务人员积极参加院感知识培训，人数达2/3，合格率≥80%。 (三)严格执行多重耐药菌医院感染控制的规范与程序
1、每月开展多重耐药菌医院感染控制，对多耐病例采取有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。
2、协助抗菌药物临床应用监测与管理，落实抗菌药物的合理应用。 严格执行无菌原则与操作规程。 (四)落实消毒隔离制度，防止交叉感染。
1、消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；
2、隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能够获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。
3、按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。
(五)医务人员在诊疗过程中应严格遵循手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作等)。
(六) 加强卫生安全防护意识，做好职业防护，发生意外职业暴露，按程序处理、上报、检查。 (七)按要求上报医院感染信息，确诊院内感染病例24小时内网报告并记录。 (八)传染病管理
1、传染病报告及时率达100%。
2、传染病报卡内容填写完整。
3、传染病登记率100%，尤其对突发疫情和特殊疫情应立即电话报告院感科，同时留住病人。
4、手术及输血病人HIV、HBV初筛率达100%，同时对阳性患者采取严格消毒隔离措施。
(九)按照《医疗废物》处理条例，规范处理医疗废物。
(十)执行外科手术部位感染控制技术指南，围手术期抗菌药物的预防性使用规范 (十一)对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位重点监测管理，落实相关预防措施
五、药事管理
(一)加强业务学习，提高技术水平
1、积极参加院科组织的业务学习及理论考试，按时完成业务学习计划。
2、加强科室业务技术培训，每半年进行基本技能考核一次，考核合格率100%。 (二)药品库房质量管理标准及目标
1、明确药品检查验收程序，确保无假药、劣药、霉烂、过期药品。
2、认真做好购药计划，严格履行审批程序。执行药品入库验收制度，及时填写出、入库记录。每月由药品质量管理员将入库药品质量情况上报药事管理科质量管理小组。
3、中药库房保证通风、干燥，采取有效措施，防止药品虫蛀、霉烂。
4、按药品理化性能和贮存条件规定，做好药品贮存与保养工作。认真做好干、湿温度控制工作。每天对干、湿温度检查记录两次，保证药品贮存环境符合要求，药品保管完好率100%、中药饮片≥95。
(三)药品调剂室质量管理标准及目标
1、凭执业医师或助理执业医师开具的处方方可调配、销售药品，调配人员无权私自更改处方。
2、认真执行处方制度，履行调剂操作规程，调配处方坚持“四查十对” ，严格审查核对后方可发出药品，避免发生差错事故。调配人及核对人均需在处方上签字。
3、调配处方出门差错率＜1／10000；中药饮片处方称量误差＜±5%、划价误差＜±1%。 (四)特殊药品质量管理标准及目标
1、严格落实《麻醉药品、第一类精神药品管理条例》、《沧州市人民医院麻醉药品、精神药品管理办法》的有关规定。
2、毒、麻、精神药品严格执行采购程序，实行双人验收入库制度。
3、毒、麻、一类精神药品做到专人管理，专柜加锁，专用账册，专用处方，专册登记。逐日消耗统计，帐物相符。
(五)加强对全院特殊药品使用的管理。
1、毒、麻、精神药品处方合格率100%，
2、药品供应质量管理标准及目标
3、做好新药介绍工作，每月一次深入临床了解药品供应情况，建立反馈记录，药品供应率＞90%。
(六)制剂配制质量管理
1、确保制剂所需原辅料的质量。
2、严格执行制剂操作规程，认真做好各种原始登记、记录保存工作，制剂成品率≥90%。
(七)临床药学质量管理标准及目标
1、药师每周深入病区参加查房，指导临床合理用药。
2、积极开展治疗药物血药浓度监测工作。指导抗菌药物合理应用，配合医院感染科做好抗菌药物合理使用的考核与评价工作，抗菌药物的使用管理符合医院制定的《抗菌药物临床应用指导原则实施细则》和《抗菌药物临床应用分级管理办法》，发现问题及时予以指导。
附件
二、沧州市人民医院质量管理目标 (一)法定传染病报告率100％。
(二)重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。
(三)药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％。
(四)完成政府指令性任务比例100％。 (五)入出院诊断符合率≥95％。 (六)手术前后诊断符合率≥95％。
(七)临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。 (八)CT检查阳性率≥70％。 (九)MRI检查阳性率≥70％。 (十)大型X光机检查阳性率≥70％。 (十一)急危重症抢救成功率≥80％。 (十二)治愈好转率≥90％。
(十三)清洁手术切口甲级愈合率≥97％。 (十四)清洁手术切口感染率≤1.5％。 (十五)麻醉死亡率≤0.02％。 (十六)医院感染现患率≤10％。
(十七)医院感染现患调查实查率≥96％。
(十八)临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤120)。 (十九)血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)。 (二十)免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上。 (二十一)细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。
(二十二)普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。
(二十三)院内急会诊到位时间≤10分钟。 (二十四)急诊留观时间≤48小时。 (二十五)急救物品完好率100％。 (二十六)合格病历率≥90％。 (二十七)处方合格率≥95％。 (二十八)开展成分输血比例≥85％。 (二十九)输血适应症合格率≥90％。
(三十)挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。
(三十一)大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。
(三十二)血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天。
(三十三)超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟。 (三十四)术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟。 (三十五)平均住院日≤15天。
(三十六)择期手术患者术前平均住院日≤3天。 (三十七)基础护理合格率≥90％。 (三十八)危重患者护理合格率≥95％。 (三十九)医疗器械消毒灭菌合格率100％。
(四十)住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％。 (四十一)三基培训率≥90％，培训合格率100％。
(四十二)患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％。 (四十三)患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。 (四十四)患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90％。 (四十五)已出院患者对医疗服务满意度≥90％。 附三：质量管理组织结构图
附件： 质量管理组织结构图.doc
请按原样寄回，里面放张纸条写明退换货原因，不写我们不知道什么原因，
收货信息：张宪伟 电话18017057151江苏南通川港叠石桥猫空南200米 志浩公寓 第九排第五家
亲你好: 你们的服务很好，由于床单有残次的地方，枕套做工不完善，给孩子使用不合适。谢谢你们的合作。
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