2011豫卫办﹝2011﹞22号
关于印发河南省新农合住院患者按病种付费试点工
作实施方案的通知
为进一步深化医药卫生体制改革，控制医药费用不合理增长，减轻群众就医费用负担，经研究，决定在全省实施新农合住院患者按病种付费试点工作。现将《河南省新农合住院患者按病种付费试点工作实施方案》印发给你们，请结合实际，认真组织实施。
二○一一年三月二十三日
河南省新农合住院患者按病种付费试点工作实施方案
为深入贯彻落实党中央、国务院和河南省委、省政府关于深化医药卫生体制改革的精神，强化医疗保障对医疗服务的监控作用，控制医药费用过快增长，缓解人民群众看病贵的现象，决定在我省实施新农合住院患者按病种付费试点工作，特制定本方案。
一、试点范围
遴选阑尾炎、腹股沟斜疝等
30个病种（见附件一），在全省30家医院（见附件二）开展试点，其中三级公立医院10家、二级公立医院17家、民营医院3家。
二、指导原则
1.分级定价原则。依据河南省发展和改革委员会、河南省卫生厅《关于扩大按病种付费试点范围的通知》（豫发改收费„2007‟2043号），对省、市、县三级医疗机构分级定价。各试点地区可结合当地实际，适当调整市、县两级医院的执行价格，但不得高于省定价格。
2.定额包干原则。按病种付费管理的患者住院费用实行定额包干，医院只能按该定额或低于该定额收取费用。患者按病种支付自付金额，新农合管理部门按规定标准拨付定点医院补助费用。实际发生费用若超出定额，超支部分由试点医院自行承担。
1 3.变异控制原则。凡第一诊断符合试点病种者一律纳入按病种付费管理，不纳入或中途退出者均计为变异病例。各试点医院要严格控制变异率,省、市、县三级医院试点病种的变异率分别不得超过30%、20%、15%（变异率为第一诊断符合试点病种而因各种原因未纳入或未完成按病种付费管理的病例数与第一诊断符合试点病种总数的比值）。
4.分级监管原则。县级新农合管理部门是本县域试点医院实施按病种付费的监管主体，负责监管试点医院是否严格执行临床路径，变异率是否超出规定范围等；省辖市卫生局负责对试点医院所在县（市）新农合管理部门的业务指导，对市级试点医院实施监管；省卫生厅对省级试点医院实施监管，对全省试点工作进行督导、检查和评估，总结推广试点经验，协调解决有关问题。各级价格主管部门对按病种付费试点病种价格的执行情况进行监管。
5.绩效考核原则。试点医院要将按病种付费实施情况纳入年度目标责任考核，要调整内部分配制度，调动相应科室、医护人员实行按病种付费的积极性。新农合管理部门要将按病种付费实施情况纳入与试点医院签订的协议中进行管理，并与基金拨付进度挂钩，每半年考核一次，对认真执行临床路径并且变异率控制在规定范围内者及时拨付医保费用，对执行不好的拒付保证金，对违规病例扣除一定的违约金。
三、工作步骤
1.试点阶段。首批选择30个常见病，在30所医院进行按病种付费试点，其他医疗机构可参照执行。2011年3月底之前下发实施方案，4月底以前各试点医院全部启动实施，上半年实现按病种付费住院患者的“异地结算”和“即时结报”。 2.推广阶段。2012年，按病种付费在全省推开，病种达到60-100个，医药费用得到合理控制，新农合资金的管理水平明显提高，农民群众看病难、看病贵现象得到缓解。
3.提高阶段。2013年起，全省逐步由按单病种付费过渡到按疾病相关诊断组预付费（DRG）。
四、保障措施
1.健全领导机制。为保证按病种付费试点工作的顺利实施，省卫生厅成立按病种付费试点工作领导小组，下设综合协调组、临床路径组、价格测算组、费用监管组、专家指导组（豫卫医改„2011‟2号文），明确责任分工。厅领导及厅机关各处室主要负责人分别联系一个试点单位，加强指导。各省辖市要也成立相应组织，并将该项工作的实施情况纳入省辖市卫生局的年度目标考核体系中，确保试点工作顺利推进。
2.建立价格监控机制。新农合管理部门要将试点医院是否按照核定价格收费作为监管的重点。每个病种的费用包括患者从入院到出院整个住院过程中发生的各类诊治费用，包括检查费、化验费、治疗费、手术费、麻醉费、药费、材料费、床位费、护理费等。在规定的“除外内容”外，不得再向患者收取其他任何费用。“除外内容”部分的费用根据新农合管理的有关规定单独核报。严禁医院将定额
2 范围内费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、分解名目等方式排除在定额范围之外，变相增加患者自费费用。农村孕产妇住院分娩补助费用按照项目管理的有关规定执行。
试点医院应严格执行价格公示制度，将病种价格及新农合补助金额等相关内容在医院醒目位置进行公示，接受社会监督。
3.坚持患者知情同意。第一诊断符合试点病种新农合住院患者均应纳入按病种付费管理，但事先应征求患者意见。在患者同意的前提下，签署知情同意书，纳入按病种付费管理。医院不得以年龄、健康状况等为由对符合条件的患者拒于按病种付费管理之外。若患者在治疗过程中出现并发症等情况，医院应及时告知患者并退出按病种付费管理程序。
4.建立数据监测与通报制度。建立按病种付费监督评价机制和指标体系，分析费用变化、服务效率、服务质量等情况，适时调整相关政策。对拒不执行按病种付费或严重违反有关规定的医院，可采取全省通报批评直至取消其新农合定点医院资格、国家或省级重点专科资格等措施。省卫生厅汇总各试点医院工作开展情况，定期向全省卫生系统或全社会通报。
5.改革医院内部财务管理。凡执行按病种付费的病种，试点医院不再向患者及新农合管理部门出具“一日费用清单”或出院结算发票以外的其他凭据。因合并症等原因退出按病种付费管理时，重新纳入按项目付费管理并提供治疗全程的“一日费用清单”及其他医疗费用凭据。试点医院执行按病种收费的收支核算，应根据病种相应费用项目及其成本构成比例，按现行医院会计制度和财务制度的规定，分别计入相应收支核算分类科目，便于医院内部核算。
6.确保医疗质量。各省辖市卫生局组织制定本地区的工作方案及辖区试点医院开展试点病种的临床路径，省直医疗机构制定本单位工作方案及试点病种的临床路径，在4月底之前上报省卫生厅审核。试点医院应严格执行国家有关医疗技术规范，确保医疗质量。试点医院对接诊患者实行首诊负责制，不得简化诊疗过程或分解住院次数。同一患者在2周之内以同一诊断再次住院，经新农合管理部门认定属未执行完临床路径并达到临床治愈标准而出院者，其再次住院的费用由首次接诊住院的医院全部承担。
五、工作要求
1.加强组织领导。实行按病种付费是深化公立医院改革、促进医疗机构健康发展的重要内容，是缓解群众看病贵的有效举措，对进一步规范医疗行为，控制医药费用的不合理增长，提高参合农民的医疗保障水平具有重大意义。各级卫生行政部门和各试点医院要进一步提高认识，加强对试点工作的领导与指导，采取切实有效措施，确保试点工作取得成功，为下一步全面推广积累经验。
2.务求取得实效。省卫生厅各相关处室要统筹兼顾试点工作与处室业务工作，根据本方案的工作要求和任务分工，加强协调，密切合作，强化对试点工作的日常监管与督导，定期将各试点医院的工作情况汇总、通报，采取相应的奖惩措施，务求试点工作扎实开展，取得成效。
