护理病案分析范文（精选多篇）

推荐第1篇：护理病案

上消化道出血个案护理

上消化道出血的定义：是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是常见的急症，病死率高达8%～13.7%。

关键字：上消化道出血

病人资料：蒲明兵，男，27岁，工人

病情：患者3天前饮酒后出现中上腹疼痛，不剧，呈阵发性，进食后明显，无头晕头痛，无呕血黑便，无恶心呕吐，无胸骨后疼痛及烧灼感，无牙限渗血以及皮肤瘀点瘀斑，无黑朦晕厥，无出汗，无胸闷心悸，无畏寒发热等不适，病初未予重视，未就诊治疗。3天来上症反复出现，未见明显加重与缓解，－直未就诊治疗，8小时前无明显诱因下出现解黑便1次，量约80g，仍有中上腹疼痛，遂来我院门诊就诊，查大便常规＋隐血：黃色软便，隐血＋＋＋。为进一步诊治，门诊拟“上消化道出血原因待查”收入院。既往史：体健。否认“高血压病、糖尿病、心脑血管病、肺病、肾病”等重大疾病史。否认“伤寒、结核、肝炎”等传染病接触史：否认重大手术、外伤史，否认输血史，有青霉素类过敏史，皮试阳性，否认磺胺类等药物及食物过敏史：预防接种史不详。个人史：出生并生长于原籍，初中文化，操作工；来宁波11年，否认其他异地长期居住史，吸烟4年余，20支／天，未戒烟，偶有饮酒。婚育史：21岁结婚，育有1子，配偶及儿子均体健，家庭关系和睦。族史：父母亲均健在，1妹，体健，否认家族内传染病史，否认二系三代内遗传病、精神疾病、肿瘤及似疾病史。

初步诊断：上消化道出血原因待查：消化性溃疡伴出血？急性胃黏膜病变伴出血？胃癌伴出血？

于2016-11-07入院，入院时T36．6℃，P102次／分，R19次／分，BP110／69mmHg，查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，睑结膜、甲床、口唇无苍白，未见肝掌及蜘蛛痣，颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等全身浅表淋巴结未扣及肿大，双肺呼吸音清未闻及明显干湿性啰音及胸膜摩擦音，心率102次／分，律齐，心音中等，各膜未闻及明显病理性杂音，腹壁未见静脉曲张，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音5次／分，移动性浊音（－），四肢肌力V级，肌张力正常，双下肢无水肿中，生理反射存在，病理反射阴性。辅助检查：（2016－11－07本院）大便常规＋隐血：黄色软便，隐血＋＋＋；彩超：肝光点密集，双肾结晶。

入院后医嘱：

1、内科护理常规，Ⅰ级护理，禁食，监测血压脉搏。

2、完善各项辅助检查

3、予抑酸护胃，止血，抗氧化及补液补钾补充能量等对症治疗。目前存在的主要护理问题：

1、疼痛与中上腹疼痛有关

2、体液不足与上消化道出血有关

3、营养失调与禁食有关

4、焦虑与患者担心疾病加重，及担心疾病预后有关

5、知识缺乏与患者缺乏疾病相关知识有关

6、有窒息的危险与上消化道大出血有关 护理措施：

1、安静卧床，保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温过热可使周围血管扩张，血压下降，避免不必要的搬动，呕血时应立即将病人头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成窒息。

2、给予精神安慰，解除病人恐惧心理。

3、立即建立一条静脉通路，开始输液宜快，做好血交错试验，备输，输血量及速度，可依据出血的程度而定。

4、止血措施： （1）按医嘱给止血药。

（2）如在紧急情况下，进行纤维胃镜检查者，应做好术前准备。

5、饮食护理，在呕血、恶心、呕吐和休克的情况下应禁食。待上述症状缓解后，溃疡病病人应给牛奶、蛋糕或豆浆等富于蛋白质的流质饮食，以后再改变饮食种类和增加食量，食管下端静脉曲张破裂出血病人的饮食，应根据其肝功障碍程度予以调节，下三腔管的病人，出血停止24h后从胃管内注入流质饮食，有意识障碍的病人，应给予无蛋白质饮食，有腹水者，应适当限制钠盐摄入。

6、做好口腔和皮肤的护理，因出血病人口腔有腥臭味，应每日三次清洗口腔。浮肿病人应加强皮肤护理，防止发生褥疮。

7、严密观察病情：

（1）注意测量体温、脉搏、血压的变化，如发热者，可给物理降温，记录24h出入水量，尿比重。

（2）注意呕吐物及粪便的性状，量及颜色，呕血及便血的颜色，取绝于出血量的多少及血在消化道内停留的时间，如出血量多，停留的时问短，颜色新鲜或有血块，出血量少，停留时间长则颜色比较暗或黑色，伴有呕吐者，一般比单纯黑便者出血量大，当病人出现口渴、烦躁，出冷汗、黑朦、晕厥等症状时，应考虑有新鲜出血。

病史继续汇报：患者入院后辅助检查入院后辅助检查：血常规：WBC10．44×10°L，N81．30％，Hbl63g／L，CRP1．61mg／L。肾功能＋电解质：未见异常。类便常规＋隐血：黄色软便，隐血弱阳性。血生化：高密度脂蛋白0．93mmol／L，低密度脂蛋白3．41mo1／L．，余未见异常。心电图：窦性心律。中上腹增强CT（CT－53254）示：脂肪肝。股膜后及右下腹多发淋巴结显示，请结合临床。胃镜（ES－25483）：

1、慢性浅表性胃炎伴胃底糜烂

2、hP阳性。2016-11-13复查大便常规+OB示：隐血阴性。患者症状较前缓解，情况稳定，予以今日出院，嘱其出院后按时规律服药，2周内消化专科门诊复诊，不适随诊，3月后复查胃肠镜。门诊抗HP感染治疗。

出院医嘱：

1、出院带药：奥美拉唑镁肠溶片20 mg qd po（2盒）、瑞巴派特片0．1 tidpo（2盒）、康复新液10 ml tid po（4盒）

2、1周门诊复诊及复查血常规、大便常规：3月后复查胃镜，不适及时就诊。

3、康复指导：（1）软食3周忌辛辣粗糙食物，平时避免进食粗糙、辛辣、过酸、过甜等刺激性食物：（2）避免重体力劳动，消化内科随诊，建议择期胃窦息肉切除。（3）注意观察类便颜色，定期门诊检查类便常规＋潜血。

心得体会：对于上消化道出血的患者来说，突然未知的大出血容易影响患者的生理和心理等反应，容易产生恐惧、紧张和焦虑。因此在治疗的同时要关注患者的心理变化，及时做好心理护理。这样能使患者消除恐惧紧张，从而配合医护人员的治疗。能及早的让患者战胜疾病。

内二科护理胡秋红

推荐第2篇：护理病案报告

护理病案报告

护理专业的学生临床实习期间需在校内老师的指导下完成三份护理病案报告。可在内科、外科、妇产科、儿科、急诊、ICU等科室以不重复原则自选三份书写。

各医院护理病历的设计不一样，同学们在完成护理病历时，每份护理病历主要要包括以下五部分内容：入院病人护理评估表、护理诊断/问题项目单、护理计划单、护理记录单、病人出院护理评估单。（同学们的实习手册上有具体要求）

完成3份护理病历，同学们可以在实习手册上，按学院设计的格式直接书写在上面；也可以按医院的格式，在医院的护理病历上书写，最后贴在实习手册上。

护理病历的书写格式与要求我会给同学们例举一些，但不同医院会有所不同，同学们仅供参考。

如在书写护理病历时还有疑问的同学，请单独联系我，再给予指导。

推荐第3篇：护理病案怎么写

护理病案怎么写

随着《医疗事故处理条例》的实施，病案的书写质量愈来愈受到医院的重视，护理病案是整个病案的组成部分和医疗病案一样重要，它的正确书写对提高护理工作的效率和护理质量有指导作用。

1、护理病案的正确书写

护理记录单(危重病人应有危重护理记录单)应严格按照模板内容完整书写，以病情医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，逐条理解医嘱意义和要求，并与医嘱对应保持一致，记录内容要客观、具体、真实、及时并保持动态连接，不随便写主观推断、定论、笼统性语言，记录方式按三段式记录，即问题——处理——效果，并且没有描述忌语。一级护理每日至少记录1次，二级护理至少3 d记录1次，三级护理至少7 d记录一次。急诊入院应连续记录2 d，病情有变化时应及时记录，顺序按先紧急后常规，先目前状况后其他状况，先特殊后一般。医嘱单上的内容应完整、规范、及时并做到落实无遗漏。体温单的绘制应真实、正确、完整、规范，做到点圆，线直。

2、护理病案目前存在的问题

护理记录不详细，如：气管切开，无吸痰记录和痰液描述；特护记录单，只写按时服用药物情况，无病情变化记录；拔尿管后，无拔管记录和能否自解小便记录。书写错误、词语不搭配，如：精神平静；小便每日4次，共60 mL；静脉静点；思睡；同份病案性别、年龄多处不符。不使用医学术语，如：水两口；不乱用药，不过度疲劳，不道听途说。护理记录与医生病程及医嘱不符，如：医生病程有青霉素阳性记录，护理记录没有；医生记录双眼对光反应不灵敏，特护记录为无光反射；医嘱为绝对卧床休息，护理记录为卧床休息，床上活动；医嘱为禁食，护理记录为食欲不振。护理记录前后矛盾，不准确，如：记录时间与具体内容时间不一致；10月28日记录术中出血较多，11月12日出院小结记录手术顺利，出血不多。缺乏向家属做疾病知识介绍。

3、质量管理

3.1加强护理人员的业务培训加强对年轻护士特别是实习护士的基础知识、医学术语准确应用的培训，加强对老护士的知识更新，加强对全体护士的业务能力，规范学习掌握护理病案的书写。3.2建立质控机制，树立责任意识每份护理病案，应该科室自查，护理部组织人员抽查，发现问题，及时解决，确保每份护理病案的准确、完整。3.3密切医护合作和沟通护士的工作是执行医嘱，护理病案和医疗病案的内容应该是一致的，应和医生多加强沟通，确保护理病案的质量。3.4融洽护患关系护士要尽量替病人着想，树立患者为中心的护理理念，加强人性化护理，加强护士和患者彼此的信任。

推荐第4篇：产科护理病案讨论

护理病案讨论

日期：2015年 月 日 时间16：30 地点：产一科二病区会议室

主持人 ：张小芹主管护师（护士长） 主题： 主讲人：郭薇、记录人：王磊清

参加人员：主管护师：张小芹

护 师：吴霞、雷洁萍

护 士：郭微、梁丽娟、高海婷、王丹、韩丹、齐欢、王清清、王红娟、刘娜、田苗、艾彩瑞、周责贤、陈瑶瑶、鲁金、张凤鸽、晁味味、侯宇梅、马攀、王磊清、王宏那、王鑫、葛婷、刘娇、侯莉、刘彬彬、窦萌

内容记录：

一、主持人发言：

1、介绍病例讨论目的

二、责任护士汇报病史：

1、简要病史：

一般资料：床号：0217 患者姓名：马华辉 性别：女 年龄：36 住院号：216635 入院诊断： 1.胎膜早破 2.臀位 3.贫血（中度）5.乙肝病毒携带者（1.5+） 6.羊水过少 7.孕3产031+1周妊娠LSA待产

主诉:停经31+1周，阴道流液3天,于2015-11-06入院。

2、查体：体温：36.0℃，脉搏：66次/分，呼吸：20次/分，血压：94/60mmHg，体重：59kg。身高:155 cm。

一般情况可，发育正常，营养中等，神志清楚，回答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及。头颅外观无畸形，头发分布均匀。双眼睑无水肿、下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，双侧乳突区无压痛。鼻外观无畸形，鼻中隔不偏曲，无鼻翼扇动，鼻道通畅，无分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇红润无紫绀，口腔粘膜光滑，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增强或减弱。双肺叩诊呈清音，肝浊音界位于右锁骨中线上第5肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动无弥散，未触及细震颤，心浊音界无扩大，心率66次∕分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部膨隆,肝、脾肋下触诊不满意，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分。双肾区无叩击痛，肛门无外痔，外生殖器外观无异常。脊柱、四肢无畸形，活动自如。双侧下肢水肿（-）。

产科检查: 宫高：28cm，腹围：92 cm，胎方位： LSA ， 胎心：135次/分。骨盆外测量：

24-27-19-9cm，耻骨弓角度：大于90°。肛诊未做。

3、辅助检查 血常规：WBC:12.89×109/L，RBC: 2.88×1012/L，HGB：88g/L，PLT 193×109/L 。2015-11-06（陕西中医学院二附院）

B 超：单胎、臀位、活胎，BPD：7.9cm，AC：25.9cm，FL5.9cm，AFI：4.6cm，胎盘I+ 级，胎儿颈部可见脐带回声。

2015-11-06（本院）

心电图：窦性心动过速，心电轴不偏，大致正常心电图， 胸导低电压 4.既往史 1999年确诊为乙肝病毒携带者（

1、5+），否认外伤、手术史；否认输血史；否认药物及食物过敏史；否认糖尿病、肾病史、高血压病史；预防接种史不详。

5.个人史 生于原籍，未到过牧区及疫区，无特殊及不良嗜好。

6.月经婚育史 既往月经规律，初潮12岁，月经周期30天，经期3-5天，经量中等，色暗红，经期无腹痛，末次月经2015年03月31日。33岁结婚，丈夫原配，体健。孕3产0 ，2013年孕3月因稽留流产行人工流产术;2014年孕2月因稽留流产行人工流产术,过程顺利。

7.家族史。父母及兄弟姐妹体健，否认高血压，心脏病，糖尿病、肾病等家族遗传病；否认传染病史。 4.入院后护理治疗：

入院后积极配合医生遵医嘱完善相关检查，并给予静滴头孢唑啉钠预防感染治疗；.静滴硫酸镁抑制宫缩保胎治疗，观察尿量及呼吸、膝腱反射；严观宫缩及胎动、胎心变化，注意阴道流液性状改变。11月7日B超回报羊水指数3.8cm，医生再次向患者及家属再次交代病情，遵医嘱安排急诊手术，立即术行前准备，于当日15：20因“臀位，胎膜早破，羊水过少”在联合麻醉下行子宫下段剖宫产+双侧子宫动脉上行支结扎术，以LSA位娩一女活婴，体重1730g，Apgar评分8\'-9\'-9\'，术后回病房告知相关注意事项，协助并指导卧位，遵医嘱给予抗感染、促子宫复旧治疗。术后监测体温高，指导多饮水物理降温，酒精擦浴后仍持续波动在38-39℃，报医生后尊医嘱给予静滴头孢哌酮舒巴坦钠1.5g,12小时一次，体温仍较高，报医生后遵医嘱将头孢哌酮舒巴坦钠改为3.0g，12小时一次，甲硝唑250ml,12小时一次，效果仍欠佳，遵医嘱请药剂科会诊后遵医嘱更换抗感染治疗药物：拉氧头孢钠，2g/次，2次/日，奥硝唑氯化钠注射液0.5g/次,2次/日。密切监测体温，协助物理降温，仍波动于38-38.5℃，患者自诉咳嗽，感咽部有少量痰液，不能咳出报告医生，行相关检查，检查结果中胸部正位片提示：右肺下野片絮状稍高密度影，胸部CT提示：双下肺多发纤维条索，并胸膜粘连，以右侧为著，右下肺部分支气管扩张，并少许渗出。右侧叶间及胸腔少量积液；腹部CT提示：右肾前及肾周筋膜增厚毛糙，并肾门及以下水平下腔静脉及右侧卵巢静脉走行区絮状及团片状混杂密度影，其周脂肪间隙密度增高，考虑广泛渗出性改变，内混杂高密度影，血栓？行腹部、盆腔MRI提示：下腔静脉壁增厚，其肾静脉分支水平以下腔内异常信号灶，首先考虑血栓伴血管周围渗出；右侧卵巢静脉增粗，壁增厚，腔内异常信号，慢血流所致伪影可能，血栓不除外，血管周围渗出。值班三线邢丽霄主任医师进病房查看患者和检查结果后考虑有下腔静脉血栓，因我院为妇产科专科医院，需转综合医院血管外科进一步治疗，当班护士和当班医生通知总值班，请示曹引丽主任医师，经曹主任积极联系后，指示立即拟转西京医院进一步治疗，当班医生谈话告知家属转运过程中可能发生：血栓脱落、肺栓塞，而致猝死。家属表示明白签字后，当班护士和当班医生立即协助陪同病人转至西京医院血管外科进行进一步治疗。

三、护理诊断与护理措施、评价

1.焦虑、紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。护理措施：

（1）入院后向病人全方面有系统的进行健康教育，讲解疾病的相关知识，各项治疗的目的和相关意义，应用药物的做用及注意事项等。

（2）责任护士多与患者交流，及时了解患者情绪变化，鼓励患者说出自己的想法。

2.生活自理缺陷：与胎膜早破和刨宫产术后麻醉及伤后愈合有关。护理措施：

（1）指导告知病人及家属相关注意事项。 （2）协助指导做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。

（3）术后指导饮食、指导家属并协助产妇翻身、被动活动肢体。 3.皮肤完整性受损：与胎膜早破长期卧床，术后自理能力差有关。 护理措施：

（1）每0.5～1小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压,下肢肌肉僵硬。 （2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩。 4.潜在并发症：尿路感染，伤口感染。 护理措施：

（1）术后6小时候指导鼓励病人饮水，增加尿量，以防治泌尿系统感染和结石。

（2）保持会阴部清洁、干燥，每日会阴擦洗两次。 （3）做好引流管护理，每天更换引流袋。

（4）术后观察密切观察伤口敷料有无渗出，每日更换伤口敷料，必要时光照治疗。 5.潜在并发症：便秘 护理措施：

（1）术后排气后指导进流食或半流食、清淡饮食。

（2）术后第一天，指导半卧位在床上翻身活动，术后第二天指导鼓励下床轻微活动。

（3）必要时遵医嘱给予开塞露应用协助排便。

四、主持人提出讨论问题

1.刨宫产术后的并发症及其预防措施？ 2.交接班时刨宫产术后患者的注意事项有哪些？ 3.如何有效的预防术后静脉栓塞？ 问题1 护师吴霞回答：

1.产后出血：与子宫收缩乏力，感染，胎盘滞留，软产道损伤，裂伤，凝血机制障碍、产褥热、瘢痕子宫等有关。预防措施;指导协助母乳喂养“三早”及时进行促进产妇子宫收缩，密切观察生命体征变化，皮肤黏膜颜色变化，伤口敷料有无参液，及时按压子宫底，注意出血量，发现异常即使报告医生。 2.恶心、呕吐：与术中麻醉有关。预防措施;术后6h内去枕平卧位、头偏向一侧，预防呕吐引起窒息，

3.腹胀、肠粘连、便秘。预防措施：指导产后饮食及活动。 护师雷洁萍回答：

1.咳嗽、咳痰。预防措施;指导产妇注意保暖和营养饮食。

2.尿潴留。预防措施：留置尿管期间指导教会家属按时夹闭、开放尿管。拔除尿管后，及时大量饮水，下床活动。

3.发热，与伤口感染、急性乳腺炎、尿路感染等有关。预防措施;指导病人多饮水，注意保持伤口部位清洁干燥，床铺整洁干净无杂物，按时喂奶，母婴分离者指导挤奶手法，按时挤奶保持泌乳通畅。 高海婷护士回答：

1羊水栓塞。预防措施：注意观察引导出血情况，如出现大量不能凝固血，注意关注凝血化验结果，注意患者生命体征变化，如发现患者烦躁不安，寒战、呕吐、继而咳嗽、呼吸困难、紫绀、心率加快等情况立即报告医生。 2.肺栓塞、静脉栓塞。预防措施：掺乎第一时间协助并指导家属帮助产妇按摩肢体消除血液淤滞，促进下肢肌肉收缩和舒张，锻炼肌肉，促进血液循环，防止血栓形成，尽可能减少止血药物应用，产后6h后知道协助病人创伤翻身活动，变换体位，一天后指导督促患者下床活动。

3.焦虑、抑郁。1.做好产前健康教育，开设孕妇学校。2.保持房间明亮，空气清新，每日开窗通风。3.指导产妇及家属母乳喂养相关知识及喂养的方式方法等。 问题2 护士王丹回答：

1.观察病人神智、体位、生命体征，监护情况。2.检查伤口敷料是否干燥。

3.检查引流管和各管道是否通畅，置管时间、长度、固定是否有问题。护士齐欢回答：

1.检查液体输入及留置针使用情况。2.协助患者翻身，检查皮肤及黏膜情况。 3.了解饮食、用药情况和基础护理完成情况。 护士葛婷回答：

1.按压子宫底了解子宫收缩及出血情况。 问题3 护士梁丽娟回答：

1.回到病区后第一时间协助并指导家属按摩下肢，促进患者下肢血液循环。2.按时进行气压治疗。（提醒、督促医生下相关医嘱) 3.术后6h后协助指导患者翻身半卧位。 护士韩丹回答：

1.指导督促患者多饮水。

2.术后两天后指导，督促患者下床活动。

3.严格交接班制度，个班护士认真密切观察患者病情变化，发现问题及时报告医生。护士田苗回答：

1.密切观察患者生命体征变化。2.了解患者相关辅助检查及检验结果。

3.学会护理反向思维，追根溯源，在日常护理中不断总结，进步学习。

五、主持人综合意见与总结 术后静脉栓塞是刨宫产术后并发症之一，在我们科这是第一例，这种并发症虽然发病几率较小，但是大家也一定要有高度责任心和警惕心，切勿掉以轻心，造成不必要的后果。针对这个病人的病案讨论大家都回答的不错，我相信从这次的病案讨论中大家都学到了不少专科知识和评判性思维方法，希望大家在以后的工作中： 1术后病人交接班时的注意事项，巡视病房要时，发现异常情况要及时通知医生并处理; 2.认真观察病情，重视患者的辅助检查及化验结果，全程全面的了患者病情;3规范化护理记录，按要求以客观、真是、及时、准确以PIO形式体现，并根据病情给予针对性的护理措施；4加强责任心，加强相关知识宣教，认真负责的狐狸好所管的病人。希望大家通过本次讨论加深术后护理的认识，在以后的工作中能够学以致用提高护理质量。

推荐第5篇：儿科护理病案与解析

儿科护理病案与解析

新生儿及新生儿疾病 病案一：

张小毛，女，1.5天，发现皮肤黄染20小时入院，系第一胎，足月平产，于生后12小时发现患儿皮肤黄染，无发热，无呕吐及抽搐，吃奶尚可，解胎便1次，尿色深。体检：T37℃(肛)，R35次/分，心率120次/分，足月新生儿貌，哭声宏亮，全身皮肤及粘膜中度黄染，未见皮疹及出血点，巩膜明显黄染，口唇不红，咽部正常，心肺正常，腹平软，肝右肋下1.0cm，脾未及，脐干燥，脊柱四肢无畸形。

血常规：Hb 100g/L，WBC 14.0×109/L，N 0.35，L0.45，Pt 350×109/L 血生化：肝功能正常，HbsAg(－)， 血清总胆红素，18mg/dl (307.8umol/L)，直接胆红素 0.4mg/dl(6.8umol/L)。问：

1.是生理性黄疸还是病理性黄疸？ 2．最可能的病因是什么？ 3．主要护理诊断是什么？ 4．主要护理措施.是什么？ 解析:

1.该患儿为病理性黄疸。2.最可能的病因是新生儿溶血病。 3.主要护理诊断为：

（1）皮肤黄疸 与血中胆红素浓度增高有关 （2）潜在并发症 胆红素脑病 4．主要护理措施.：

（1）做好光疗和换血治疗的准备工作和护理工作。

（2）遵医嘱给予肝诱导剂、输入血浆或白蛋白等。

（3）严密观察病情，预防胆红素脑病。 病案二：

患儿，男，出生2天。2天前其母因羊水早破，胎儿脐带打结而自然分娩，系孕1产，孕38周，娩出时无窒息，Apgar评分不详。患儿1天前无明显诱因而出现唇周阵发性发绀，偶有喷嚏。患儿反应尚好，无发热，精神欠佳，吃奶可，胎便已解。

体格检查：体温36.4℃，脉搏148次/min，呼吸50次/min。神清，前囟平软，咽充血。呼吸节律齐，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率148次/min，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未及，原始反射存在。

辅助检查：血常规RBC 5.36×1012/L ,

PLT 223.0×109 /L,WBC 22.3×109/L，L6.5%,N89.8%。血气分析pH 7.277，PCO2 30.4mmmHg，PO2 90.5mmHg，BE-11.6mmol/L，BEecf-11.7mmol/L，BB36.3mmol/L，HCO-3 13.7mmol/L， TCO24.7mmol/L。胸片（仰卧）示双肺纹理稍增多。问：

1.该患儿的临床诊断是什么？ 2．主要护理诊断是什么？ 3．护理要点是什么？ 解析:

1．该患儿的临床诊断是新生儿肺炎。 2．主要护理诊断是：

（1）清理呼吸道无效 与咳嗽反射功能不良及无力排痰有关 （2）气体交换受阻 与肺部炎症有关 （3）潜在并发症 心力衰竭 3．护理要点是：

（1）保持呼吸道通畅，改善通气和换气功能 （2）合理用氧

（3）遵医嘱应用抗生素、抗病毒药物，并密切观察药物的作用。 （4）密切观察病情，及时发现并发症，协同医师共同处理。 病案三：

患儿，男，1天。孕2产油国,孕39周,因B超示“胎盘钙化，瘢痕子宫”行剖腹产娩出，出生体重3kg，Apgar评分6分-9分-10分。羊水清，出生后青紫窒息，经清理呼吸道、人工呼吸、给氧后面色红润，四肢轻度发绀。出生后精神稍差，未开奶，未解胎便，小便无。体检：T36℃，R50次/分，P145次/分。精神差，足月儿貌，皮肤欠温暖，前囟平软，面色稍发绀。双肺呼吸音稍粗，心率145次/分，律齐，无杂音。腹软，肝右肋下1.0cm，脾未及。原始反射存在，四肢轻度发绀。 辅助检查：血气分析pH7.338, PCO2 37.7mmHg, PO2 53.3mmHg, BE-5.6mmol/L,BEecf-5.3mmol/L，BB42.3mmol/L，HCO-3 19.7mmol/L， TCO220.7mmol/L。

根据背景资料讨论：

1.该患儿的临床诊断是什么？ 2．主要护理诊断是什么？ 3．护理要点是什么？ 解析:

1．该患儿的临床诊断是新生儿窒息。 2．主要护理诊断是：

（1）气体交换受阻 与窒息有关

（2）有感染的危险 与免疫功能低下有关 （3）潜在并发症 心力衰竭、呼吸衰竭。 3．护理要点：

（1）建立呼吸，保持呼吸道通畅。 （2）维持有效循环 （3）预防交叉感染

（4）严密观察病情，及时发现并发症，协同医师共同处理。 病案四：

患儿，男，10天。不吃、不哭、不动4天。检查：T35℃，精神反应差，全身皮肤轻度黄染，可见散在出血点。心率98次/分，心音低钝，双肺呼吸道减低，脐部红肿可见炎性分泌物。腹胀，肝肋下3.0cm，脾肋下2cm。WBC 24×109 /L。

根据背景资料讨论：

1.该患儿最可能的临床诊断是什么？需要与哪些疾病相鉴别？ 2．主要护理诊断是什么？ 3．护理要点是什么？ 解析:

1.该患儿最可能的临床诊断是新生儿败血症。需要与新生儿肺炎、新生儿休克、新生儿硬肿症等相鉴别。

2．主要护理诊断是： （1）体温调节无效 与感染等有关 （2）皮肤完整性受损 与脐炎等有关

（3）营养失调 低于机体需要量：与摄入不足有关 （4）潜在并发症 化脓性脑膜炎 3．护理要点 （1）维持体温稳定 （2）控制感染 （3）保证营养供给

（4）严密观察病情，预防化脓性脑膜炎。 病案五：

患儿，女，6天。不吃、不哭、不动2天。检查：T35℃，反应差，双下肢及臀部全部出现硬肿，全身情况差。心率98次/分，心音低钝，双肺呼吸道减低。腹胀，肝肋下3.0cm，脾肋下2cm。四肢凉。WBC 24×109 /L。

根据背景资料讨论：

1.该患儿最可能的临床诊断是什么？需要与哪些疾病相鉴别？ 2．主要护理诊断是什么？ 3．护理要点是什么？ 解析:

1.该患儿最可能的临床诊断是新生儿硬肿症，需要与新生儿肺炎、新生儿休克、新生儿败血症等相鉴别。

2．主要护理诊断是：

（1）体温过低 与体温调节功能不足、保温不当、感染等有关 （2）皮肤完整性受损 与环境温度过低有关

（3）营养失调 低于机体需要量：与吸吮、吞咽无力等有关 （4）有感染的危险 与免疫力低下有关 （5）潜在并发症 DIC 3．护理要点 （1）正确复温 （2）合理喂养 （3）预防感染 （4）观察病情变化，及时发现和处理并发症。 病案六：

患儿男，5个小时，因进行性呼吸困难、呻呤、青紫3个小时入院。孕33周娩出，无窒息，生后2小时出现呼吸困难、青紫，胸廓塌陷。查体：Ｐ140次/分，呼吸64次/分，皮肤青紫，明显吸气三凹征，胸廓塌陷，两肺呼吸音弱，心腹（－），前囟软，四肢肌张力正常。

辅助检查：胸片示：两肺透亮度降低，见支气管充气征。动脉血气：PH7.24， ＰaCO261.5mmHg，PaO243mmHg。

问题：

1．请作出初步诊断

2．说明该病的发病机制

3．说明主要处理措施

解析: 1．初步诊断为肺透明膜病

2．发病机制：由于肺表面活性物质(PS)缺乏，使肺泡表面张力增加，肺泡不稳定，不能保持功能残气量，影响肺泡扩张，在呼气时萎陷以至肺不张导致肺内分流，发生严重缺氧和酸中毒。低氧血症、酸中毒又抑制表面活性物质的合成及分泌，导致血管壁因缺氧渗透性增加，于是血浆内容物外渗，包括蛋白质，其中纤维蛋白的沉着，使渗液形成肺透明膜。

3．主要处理措施

①加强护理；②供氧和机械呼吸：改善缺氧，减少无氧代谢，轻症可用鼻塞、面罩或持续气道正压呼吸；③肺表面活性物质替代疗法；④关闭动脉导管；⑤抗生素：应用青霉素或头孢菌素等抗生素加强肺内感染的预防和治疗。 营养障碍性疾病 病案七：

王×，女，6月，因消瘦5月余，拒食2天入院。患儿出生后一个月起体重不增，且逐渐消瘦。近2月精神差，食欲明显减退。近2天食欲差，进食则呕，哭声低；精神极差。病后不发热，不咳嗽，无腹泻。第二胎，足月平产，出生体重2.2kg。生后无母奶，以奶粉喂养(每月一包)，近3个月改米糊喂养。未加鱼肝油、钙片及辅食。体查：T 36.5℃，R40次／分，P100次／分，体重3kg，身高60cm。慢性病容，精神萎靡。腹部、臀部、四肢及面颊部皮下脂肪消失，皮肤弹性差。前囟2×2cm，平坦，后囟未闭。双眼角膜混浊。双肺呼吸音正常，未闻干湿罗音，心音低钝，心率100次／分，律齐，未闻杂音。腹平软，肝右肋下3.5cm，质软，脾未扪及。四肢凉。根据背景资料讨论：

1.该患儿的临床诊断是什么？ 2．主要护理诊断是什么？ 3．护理要点是什么？ 解析:

1.该患儿的临床诊断是营养不良。2．主要护理诊断是

（1）营养失调 低于机体需要量：与能量、蛋白质等缺乏有关 （2）有感染的危险 与与免疫力低下有关 （3）潜在并发症 低血糖、维生素

（4）知识缺乏（家长） 与患儿家长缺乏合理喂养知识有关 3．护理要点

（1）调整营养 原则为循序渐进，逐步补充。遵医嘱给予支持疗法。 （2）避免感染

（3）观察病情，预防并发症：①预防低血糖；②预防维生素A缺乏；③预防酸中毒；④预防低血压、心力衰竭等。一旦发现病情变化应及时做好抢救准备。 病案八：

患儿，男，10岁，因怀疑其阴茎短小而就诊。活动后常有疲乏、气促。患儿自幼食欲好，喜吃肉类，巧克力、饮料以及油炸食品。平时多在家看电视，很少参加户外活动。精神、睡眠尚可，二便正常。

既往体健，第一胎，足月平产，出生体重4Kg，母乳喂养，父母亲均较胖。 护理体检：T 36℃，P78次/分，R26次/分，BP100/60mmHg，Wt 48Kg，身高140cm，体脂厚，分布均匀，大腿内侧皮肤有紫纹，阴茎掩藏在脂肪组织中。请指出：

1．该患儿患了什么病？其主要病因有哪些？ 2．首要的护理诊断是什么？

3．针对该护理诊断应采取哪些主要护理措施？ 解析: 1．该患儿考虑为肥胖症，其主要病因有：摄入过多的高热量食品、运动过少、遗传因素。

2．首要的护理诊断是营养失调：高于机体需要量 与进食高能量食物、运动过少等有关。

3．主要护理措施有：

（1）调整饮食：选用高蛋白、低脂肪、低碳水化合物食物；选用体积大的食物（如芹菜、黄瓜、苹果）；保证维生素及矿物质的供给；培养良好的饮食习惯。

（2）增加运动量：运动是减轻肥胖者体重的重要手段，以运动后感觉轻松、愉快为原则。每日坚持运动1小时或稍多，同时鼓励小儿通过走路上学和做家务等方式进行运动。 病案九：

患儿，8个月，因反复全身惊厥5次入院，昨日受凉后鼻塞、低烧、夜间吵，体温38.7℃，今日突起双眼上窜，面肌颤动持续半分钟后入睡，醒后如常，反复发作5次人工喂养一直服用橙汁鱼肝油、平素多汗，母孕期常有腓肠肌抽搐史。体查：神清，一般可，前囟2.5cm×1.5cm枕秃，咽充血，颈软，心肺(－)，腹软，肝肋下1.5cm，质软、脾未及，轻度“O”型腿。请指出： 1．该患儿患了什么病？其主要病因有哪些？ 2．首要的护理诊断是什么？

3．针对该护理诊断应采取哪些主要护理措施？ 解析:

1.该患儿考虑为维生素D缺乏佝偻病及手足搐搦症。其主要病因是：①人工喂养，维生素D摄入不足；②生长发育快；③其母孕期常有腓肠肌抽搐史。

2．首要的护理诊断是：有窒息的危险 与惊厥有关

3．针对该护理诊断应采取主要的护理措施：①预防窒息,惊厥发作时，首先应就地抢救，松开患儿衣领将患儿的头转向侧位，以免误吸分泌物或呕吐物造成窒息；保持室内安静，避免家长大声呼叫，减少刺激，密切观察患儿呼吸情况及神志；②按医嘱静脉补充钙剂，降低神经、肌肉的兴奋性；③当喉痉挛出现时应立即将患儿舌体轻轻拉出口外并立即通知医生，备好气管插管用具，必要时协助医生作气管插管以保证呼吸道畅通。同时按医嘱应用药物控制喉痉挛，常用的药物有苯巴比妥、10％水合氯醛、地西泮等。注意静脉注射地西泮时宜慢，注射速度每分钟1mg，以免注射过快抑制呼吸。 消化系统疾病 病案十：

患儿 男 9个月，平时发育营养正常，人工喂养，3天来腹泻，蛋花汤样大便15～20次/日，伴低热，偶有呕吐，1天来尿少，6小时无尿，查体：T38℃，精神萎靡，口干，眼窝及前囟凹陷，皮肤弹性差，四肢凉，BP 64/40mmHg,血清钠135mmol/L。请指出：

1．列出该患儿的临床诊断。

2．列出本病例主要护理诊断(至少5个).3．列出主要护理措施.解析：

1．该患儿的临床诊断为急性重症腹泻病。 2．主要护理诊断：

（1）体液不足 与丢失体液过多有关 （2）腹泻 与喂养不当有关

（3）有皮肤粘膜完整性受损的危险 与腹泻大便刺激有关 （4）体温改变 与感染有关 （5）潜在并发症 酸中毒 3．主要护理措施 （1）液体疗法的护理

1) 补充液体、纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡 2）做好口服补液及静脉补液的护理 （2）控制腹泻、防止继续失水 1）调整饮食 2）严格做好消毒隔离 3）遵医嘱给予抗生素，控制感染 （3）保持皮肤粘膜完整性，作好臀部护理

（4）严密观察病情，及时发现并发症，报告医师共同处理 呼吸系统疾病 病案十一：

患儿，女，1岁4个月，近两天来流涕、烦躁、精神较差、鼻塞、发热。就诊时查：T38.8℃，P104次/分，R45次/分，咽部充血, 心肺无异常。末梢血WBC8×109/L，N0.4，L0.6，初步诊断为急性上呼吸道感染。

根据背景资料讨论：

1.该患儿现存的主要护理诊断是什么? 2.对该患儿首先应采取的护理措施有哪些? 解析:

1.该患儿现存的主要诊断：体温过高 与急性上呼吸道感染有关 2.主要护理措施：①立即松解盖被、衣服，以利散热；保持室内安静、空气新鲜，室温保持在18～20℃，湿度保持在 50％～60%；②头部冷敷，或用冰袋置于头部、颈部、腋窝、腘窝、腹股沟等处，或温水浴、冷盐水灌肠等，物理降温30 min后应复查体温并记录于体温单上； ③必要时按医嘱给予退热药或25％安乃近溶液滴鼻；④每4h测体温l 次，体温骤升或骤降时要随时测量并记录；⑤注意让患儿卧床休息，鼓励患儿多饮水，给予易消化、高营养的流质或半流质饮食，食物宜清淡，多食水果和新鲜蔬菜；⑥及时更换污湿的衣服，避免再受凉，保持口腔清洁；⑦密切观察病儿有无惊厥先兆，当病儿出现兴奋、烦躁、惊跳先兆，应立即通知医师，按医嘱给予镇静剂，同时采取降温措施。 病案十二：

谈某，男，2岁，畏寒，流清涕，咳嗽已3天伴发热1天，口服小儿速效感冒片，七珍丹等药，效果不好.今晨起来后出现口吐白沫，头及四肢抽搐，呼之不应，掐压人中后抽搐停止，持续约2分钟，测体温39 ℃。咽部充血，扁桃体IIO肿大，双肺呼吸音粗糙，查血：WBC12X109/L，N18%，L21%热退后一周作脑电图正常，请问：

1．该患儿最可能的诊断是什么？ 2．该患儿现存的主要护理诊断是什么? 3．针对该患儿现存的主要护理诊断应采取哪些护理措施？ 解析:

1．该患儿最可能的诊断是上呼吸道感染伴高热惊厥

2．该患儿现存的主要护理诊断是：①有窒息的危险 与惊厥有关；②有受伤的危险 与抽搐有关；③体温过高 与感染有关。

3.护理措施: (1)控制惊厥：针刺人中、合谷、百会、涌泉等；使用抗惊厥药物的护理，选择快速有效的抗惊厥药物，及时控制抽搐。

（2）防止窒息受伤。 （3）吸氧。

（4）作好高热的护理 。 病案十三：

陈某，男，1岁，5天前突然发热、咳喘、烦燥、厌食，于4小时突然全身抽搐，持续2小时左右，查体：T38.6 ℃,营养发育中等、神志不清、呼吸急促、发绀、颈强、前囟紧张、眼球上窜、面部及双下肢轻度浮肿；HR160次/分,心音钝,两肺散在小水泡音,腹轻度胀气,肝肋下3.5厘米,质较软,脾未及,右侧上,下肢有小抽动,查血：WBC15.2X109/L,血钠130mmol/L,脑脊液压力高，化验正常。问题：

1．临床诊断为何种疾病（包括合并症）？ 2．该患儿现存的主要护理诊断是什么? 3．对该患儿应采取的主要护理措施有哪些? 解析: 1.临床诊断为支气管肺炎合并心力衰竭、中毒性脑病。 2．该患儿现存的主要诊断为： （1）气体交换受阻 与呼吸道阻塞有关 （2）体温过高 与肺部感染有关 （3）有受伤的危险 与抽搐有关

（4）潜在并发症 心力衰竭、中毒性脑病。 3．主要护理措施有： （1）保持呼吸道通畅 1）保持室内适当的温度和温度，勤开窗户，使室内空气流通，阳光充足，以减少空气中的致病细菌，阳光中的紫外线有杀菌作用。

2）严格遵医嘱用药，不要给小儿滥用抗生素类药物，虽然多数肺炎是由细菌引起的，但也有不少肺炎是由病毒、支原体等病原体引起的，滥用抗生素类药物不但达不到治疗效果，还会引起其他不良反应。

3）置患儿于半卧位或抬高床头，尽量避免患儿哭闹，让其安静以减轻呼吸困难，减少氧的消耗，应每隔2～3h轻轻地为患儿翻身1次，并轻轻拍打患儿背部，方法为五指并拢，稍向内合掌成空心状，由下向上，由外向内轻叩，有利于排痰及炎症吸收

4）患儿的衣物被褥不要太厚，过热会使患儿烦躁，诱发呼吸急促，加重呼吸困难。

5）鼓励患儿多饮水，根据患儿的年龄、特点给予营养丰富、易于消化的流食、半流质食物，吃奶的患儿以乳类为主。

（2）维持正常体温 体温过高应给予降温措施，及时控制感染。 （3）控制惊厥

1）针刺人中、合谷、百会、涌泉等。 2）遵医嘱给予抗惊厥药物。

（4）密切观察病情 及时发现并发症，报告医师共同处理。 1）严格监测体温、脉搏、呼吸。

2）若体温超过38.5℃时，给予物理降温或按医嘱给解热药，预防高热惊厥，并观察记录用药效果，出汗后及时给患儿擦干汗液，更换衣服；若发热持续不退或退而复升，中毒症状加重，咳出大量脓痰，多提示并发肺脓肿；若出现呼吸加快，心率突然加速，肝脏短时间内迅速增大，心音低钝，颈静脉怒张等应及时通知医生，并按心力衰竭进行护理；若突然病情加重出现剧烈咳嗽、呼吸困难、胸痛，脉搏增快烦躁不安，患侧呼吸运动受限应考虑并发脓胸或脓气胸的可能。

（5）做好健康指导 出院时嘱家长给患儿增加营养，增强体质。平时注意锻炼身体，多进行户外活动，多晒太阳，增强机体抵抗力，疾病流行时尽量避免到人多的公共场所，根据天气变化增减衣服，防止上呼吸道感染，定期健康检查及预防接种。 循环系统疾病 病案十四：

吴××，男，7.5岁，因活动后气促、哭后发绀7年入院。患儿于出生后五个月起，在剧哭后嘴唇发绀, l岁后常于活动后发绀明显，并有气促，但无蹲踞现象，活动量不如同龄小儿。病后无咯血,浮肿，食欲尚可，大小便正常。出生后常有发热，咳嗽,并因肺炎住院5次; 患儿母亲孕期二个月时患过“感冒”。PE：T37.2℃， P80次/分， R24次/分BP98/40mmHg。发育营养较差，无鼻翼扇动、气促及发绀，全身浅淋巴结不大, 颈静脉不充盈，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，心尖搏动弥散，胸骨左缘第二肋间可扪及收缩期震颤,心界向左下扩大，心率80次/分，节律齐，胸骨左缘第二肋间可闻及连续性机器样杂音。肝脾肋下未扪及, 肱动脉及股动脉可闻射枪音.胸片：心脏轻度扩大, 肺动脉段较膨出，左房左室增大，双侧肺血增多。 心电图: 左、右室电压增高.以左室肥大为主。1．临床诊断为何种疾病？

2．该患儿现存的主要护理诊断是什么? 3．对该患儿应采取的主要护理措施有哪些? 解析: 1．临床诊断为动脉导管未闭。

2．该患儿现存的主要护理诊断：活动无耐力 与心排血量减少，氧供给不足有关。

3．对该患儿应采取的主要护理措施：①保持适度的活动量：安排好患儿的作息时间，保证睡眠、休息，减少心脏负担；根据病情适当安排活动量，避免情绪激动和大哭大闹，多给予安抚，各项护理操作应集中进行；②供给充足营养：供给充足能量、蛋白质和维生素，保证营养需要。对喂养困难的小儿要有耐心，应少量多餐用小匙或选择合适奶孔喂哺，避免呛咳和呼吸困难，住院患儿可在喂奶前后间歇给氧，减少呛咳、呼吸困难和缺氧。有水肿者根据病情采用无盐或低盐饮食。多食蔬菜、水果等粗纤维食物，保证大便通畅。 病案二五：

李某，男，1岁8个月，平日哭闹、屏气后会出现口周青紫。因发热、咳嗽、

请问： 气促3天入院。体检：T38.5℃，R60次/分，P176次/分，口周青紫，两肺下部可闻及细湿啰音，心音低钝，胸骨左缘3～4 肋间可闻及Ⅳ级粗糙的全收缩期杂音，并广泛传导，可于杂音最响处触及收缩期震颤，肺动脉瓣区第2心音亢进，肝肋下3.0cm。初步诊断为：室间隔缺损合并支气管肺炎、心力衰竭。

1．列出该患儿的主要护理诊断。 2．针对该患儿的主要护理措施有哪些？ 解析：

1．该患儿的主要护理诊断有：①心排出量减少；②气体交换受损；③潜在并发症：强心苷中毒

2．主要护理措施：①让患儿卧床休息，避免哭闹，取半坐位或侧卧位；②给予低盐饮食，少食多餐，防止过饱；③吸氧；④限制输液速度和输液量，以每小时＜5ml/kg为宜；⑤及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；⑥应用强心苷制剂时应注意给药方法，仔细核对剂量、密切观察强心苷的中毒症状。 病案十六：

王××，女，2岁半。自幼口唇发绀，易感冒，生长发育落后于同龄儿，活动后喜蹲踞。因腹痛、腹泻半天入院。体检：T38.8℃，R40次/分，P120次/分，体重10kg，身高78cm。心前区隆起，胸骨左缘第2～4肋间闻及Ⅲ级收缩期杂音，杵状指。初步诊断为：①先天性心脏病（法洛四联症）；②小儿肠炎。

1．写出一份针对患儿患有法洛四联症的护理计划。

2．患儿入院后2小时，哭闹后突然出现呼吸困难，继而出现抽搐、昏厥，此时对患儿应如何护理？

解析：

1．对法洛四联症患儿的护理计划如下：①进一步评估患儿及家长的心理－社会状况，分析辅助检查结果；②列出护理诊断：活动无耐力、营养失调（低于机体需要量）、潜在并发症（充血性心力衰竭、脑血栓、感染性心内膜炎）、焦虑；③提出预期目标：患儿活动量能得到适当的限制，获得充足的营养，患儿及家长能获得本病的有关知识和心理支持；④制定相应的护理措施：控制患儿活动量，减少心脏负担；保证营养需要，少量多餐，在喂奶前后间歇给氧，多饮水；观察病情，防止并发症发生；关心、爱护患儿，做好心理护理；⑤健康指导：指导家长合理安排患儿的饮食、生活，学会评估患儿活动耐受力的方法，教会家长观察心力衰竭、脑缺氧发作的表现。

2．立即将患儿置于膝胸卧位，给予吸氧，通知医生并备好吗啡、心得安等急救物品。 泌尿系统疾病 病案十七：

李某，6岁男孩，2天来出现眼睑浮肿，逐渐加重，尿少来诊。查体：眼睑、颜面明显水肿，按压非凹陷性；血压15.0KPa/10.8KPa 。尿常规检查：尿蛋白（++），红细胞15 个/HP，可见红细胞管型。ASO增高，C3下降。问题：

1．该患儿最可能的医疗诊断是什么？提出诊断依据？

2．作为一名护士，你应该从哪些方面对患儿及家庭进行护理评估？ 3．该患儿的主要护理问题是什么？ 4．护士应该给患儿及家庭提供哪些帮助？ 解析：

1．该患儿最可能的医疗诊断是急性肾小球肾炎。诊断依据：①身体状况：浮肿、少尿，高血压；②辅助检查：镜下血尿，ASO增高，C3下降。

2．应注意评估患儿①健康史：了解患儿有无近期链球菌感染史如咽峡炎、脓疱病、猩红热等；以往有无类似疾病的发生；患儿的用药史及疗效；②身体状况：评估患儿的浮肿程度、尿量、尿色、测患儿体重；测量生命体证；观察患儿有无循环充血、高血压脑病和急性肾衰竭等表现。③辅助检查：评估患儿的尿常规和血液检查；④心理社会状况：评估家长、患儿对急性肾炎的了解程度、心理承受能力、能否正确处理疾病所带来的压力，需要提供哪些帮助。

3．主要护理问题：

（1）体液过多 与肾小球滤过率下降，水、钠潴留有关 （2）营养失调：低于机体需要量 与水肿、低盐饮食有关 （3）活动无耐力 与肾炎致水肿、高血压有关

（4）潜在并发症 急性循环充血、高血压脑病和急性肾衰竭 4.护士应该给患儿及家庭提供如下健康指导

（1）用患儿和家长能理解得语言介绍急性肾小球肾炎的治疗护理知识，使年长患儿及家长懂得减少呼吸道和皮肤感染，及早治疗急性扁桃体炎、猩红热、脓疱疮等是预防本病的主要措施。防治感染是预防急性肾炎的根本。

（2）使患儿及家长理解休息和限制活动的重要性。休息和减少活动能减轻心脏负担，改善心功能，增加心排血量，继而增加肾血流量，提高肾小球滤过率，减少水、钠潴留，减轻临床症状和减少并发症的发生。

（3）本病绝大多数预后良好，95%病例能完全恢复，死亡病例在1%以下，消除父母和患儿的顾虑。

（4） 告知患儿家长饮食调整的目的和必要性，并介绍合适的食谱。 （5） 解释出院后定期复查的重要性和出现哪些情况需及时就诊。 病案十八：

王×，男孩，10岁，因进行性水肿14天，尿少，头痛6天，全身抽搐3小时，急症入院。14天前开始面部水肿，向下蔓延至四肢，近2天尿少，浓茶样。同时感剧烈头痛，眼睛视物不清，入院当日中午突然神志不清，全身抽搐而急诊，病后无发热、咳嗽或端坐呼吸。体查：体温 36.8℃， 脉搏72次／分，呼吸 22次／分，血压160／112mmHg。急重病容，神清，四肢肌张力增高，并有小抽动，全身皮肤明显非凹陷性水肿，无化脓性病灶，咽红，颈软，两肺未闻罗音，心界不扩大，心音强，心率72次／分，律齐，双膝反射灵敏，无病理征。实验室检查：尿常规：深红色，比重1.020，pH5.6，蛋白（++），糖（－）。镜检：红细胞（＋/HP），白细胞（0～1／HP），颗粒管型（2～10）／LP。

请问：该患儿高血压的原因是什么？为什么抽搐？如何处理？ 解析：

1．该患儿高血压的原因是：急性肾小球肾炎病理改变使肾小球滤过率降低，水钠潴留，血容量增加等所致。

2．该患儿出现抽搐是因为合并了高血压脑病。

3．处理原则：①选用降压效力强而迅速的药物：首选硝普钠；②控制惊厥：可用地西泮止痉等；③利尿消肿。 病案十九：

患儿，男，7岁，全身浮肿一周入院。一周前开始于眼睑出现浮肿，渐累及全身。查体：一般状态差，面色苍白，眼睑、颜面明显水肿，按压非凹陷性；血压正常。辅助检查：尿蛋白（++++），红细胞3个/HP，未见红细胞管型。血清白蛋白14.8g/L，球蛋白酶0.6g，白/球之值0.73，血清总胆固醇11.45mmol/L。问题：

1．该患儿最可能的医疗诊断是什么？提出诊断依据？ 2．该患儿的主要护理问题是什么？

3．针对主要护理问题应采取哪些护理措施？ 解析：

1．该患儿最可能的医疗诊断是肾病综合征。诊断依据：①身体状况：高度浮肿；②辅助检查：血浆总蛋白及白蛋白明显下降，血清血清总胆固醇升高，大量蛋白尿。

2．该患儿的主要护理问题：①体液过多 与低蛋白血症导致的水钠潴留有关； ②营养失调：低于机体需要量 与大量蛋白从尿中丢失有关；③有感染的危险 与免疫力低下有关；④潜在并发症 药物副作用；⑤焦虑 与病情反复发作、病程长和患儿及家长的相关知识缺乏有关。

3．应采取护理措施： （1）减少过多的体液

1）适当休息：严重水肿和高血压时需卧床休息，避免过度劳累，一般不需严格限制活动，即使卧床也要经常变换体位，防止血管栓塞的发生。

2）调整水、钠入量：重度水肿时适当限制水和盐的摄入，告知家长不能给患儿吃过咸的零食，一般钠盐限制在1～2g/d。一旦水肿消退，即恢复正常饮食，过分限制可造成电解质紊乱和食欲下降，并且肾病水肿的主要原因是血浆胶体渗透压下降，限制水钠摄入对减轻水肿无明显作用。

3）评估水肿的进展情况：每天测体重1次，记录24小时出入水量。 4）遵医嘱使用利尿剂、糖皮质激素等药物治疗。 （2）保证患儿的营养供应

评估患儿的生长发育情况、营养摄入情况和饮食偏好，与患儿、家长和营养师共同制定食谱，给与易消化、优质蛋白、低脂、适量碳水化合物和高维生素饮食。大量蛋白尿时，蛋白摄入量不宜过多，因为摄入大量蛋白，造成肾小球高滤过，肾小管重吸收蛋白增加，蛋白分解亢进，导致肾小管功能受损，故不宜高蛋白饮食。当尿蛋白消失后，长期使用糖皮质激素期间应多补充优质蛋白质，以防机体出现负氮平衡。为减轻高脂血症少食动物性脂肪，以植物油为宜。

（3）预防感染

1）保护性隔离：肾病患儿与感染性疾病患儿分开收治，病室每日进行空气消毒，减少探视人数。严格执行各种无菌操作，尽可能减少穿刺。

2）加强皮肤、口腔护理：保持床单位清洁、平整、无皱褶，患儿体位舒适，避免水肿部位皮肤摩擦。阴囊水肿时可用阴囊托或丁字带将阴囊托起。臀部和四肢水肿严重时，受压处可垫棉圈或气垫。每1～2小时协助患儿翻身一次，避免拖、拉、拽等动作。经常给患儿沐浴，擦干后在皮肤皱褶处撒爽身粉。抬高患儿头部，减轻水肿。每日用苏打水漱口2～3次。

3）监测体温和白细胞计数，及时发现感染征象。 （4）观察药物疗效及副作用

1）观察激素的副作用：激素治疗期间严格遵医嘱发药，保证患儿服药；密切观察激素治疗的副作用如库兴征、情绪不稳、食欲增加、高血压、骨质疏松、伤口愈合不良和消化道溃疡等。解释患儿的体像改变是暂时的，激素停药后即可恢复。遵医嘱及时补充维生素D和钙。注意观察血压的变化，每日测血压1～2次，发现异常及时通知医生。注意观察患儿胃肠道症状，有无腹痛、黑便。

2）观察尿量：大量利尿可出现低血容量性休克或静脉血栓形成，还能发生电解质紊乱，密切观察记录尿量并监测生命体征，观察有无腰痛、四肢痛的发生。

3）观察免疫抑制剂的副作用：免疫抑制剂的常见副作用有：白细胞减少、脱发、肝功能损害、出血性膀胱炎和性腺损害等。用药期间监测白细胞变化；注意观察有无咳嗽、发热、咽痛等感染迹象，并采取保护性隔离；观察恶心、呕吐和食欲情况，遵医嘱给予胃粘膜保护剂和止吐剂；观察患儿尿的颜色和排尿反应，有异常情况及时通知医生；免疫抑制剂宜小剂量、短疗程、间断用药，尽量避免青春期用药，用药期间多饮水。

4）抗凝和溶栓疗法的护理：使用肝素过程中注意监测凝血时间和凝血酶原时间。

（5）心理护理：关心爱护患儿，多与患儿及家长沟通，鼓励他们倾诉内心的感受。帮助患儿适应体像的改变。适当安排活动，增强患儿和家长的信心，积极配合治疗。 血液系统疾病 病案二十：

10个月男孩，母乳和牛乳混合喂养，未添加其他辅食。近日时而哭闹烦躁，不爱吃奶，邻居阿姨发现患儿面色逐渐发白，提醒家长带患儿到医院检查。医生发现患儿口唇、结膜苍白，心音有力，心尖部可闻及II级收缩期杂音，肝肋下3cm，脾肋下2cm，余检查未见异常。血常规检查：红细胞2.6×1012/L，血红蛋白70g/L，白细胞及血小板正常，初步诊断为营养性缺铁性贫血。你在进行护理评估时应重点询问哪些健康史？通过你的评估发现该患儿可能存在哪些护理问题？

解析：

1．应注意评估患儿母亲孕期及哺乳期有无缺铁性贫血的病史；患儿是否及时添加含铁丰富的食物；患儿有无慢性腹泻、消化道畸形及慢性小量肠出血性等疾病。

2．主要护理问题

营养失调（铁缺乏）：低于机体需要量 与铁储备及摄入不足、吸收不良、丢失过多或消耗增加等有关

活动无耐力 与贫血致组织缺氧有关 有感染的危险 与机体免疫功能下降有关 潜在并发症：心力衰竭 病案二十一：

吴×，男，l岁，该患儿出生后.一直母乳喂养,未添加任何辅食，近四个月来,面色逐渐显蜡黄样，近三天来发现手足颤抖。7个月左右会独坐, 会爬, 现坐不稳, 不会爬。尚不会叫妈妈。体查：脸色蜡黄，无出血点，全身多处淋巴结蚕豆大小，唇苍白，双肺无啰音，心率130次／分，心音可，律齐，肝右肋下4cm,脾左肋下4cm，质中。血常规：血红蛋白58g/L, 红细胞1.55×1012/L，白细胞6.0×109/L, 血小板170×l09/L。请问：

1.该患儿贫血的原因是什么? 2.贫血的程度如何? 3.还应进一步作什么检查? 4.该患儿主要的护理诊断是什么？ 解析：

1．该患儿贫血的原因是维生素B12缺乏。

2．结合贫血诊断标准、分度标准该患儿属重度贫血。

3．还应进一步作如下检查：①血细胞形态学检查：观察有无大细胞贫血的红细胞形态表现，观察有无中性粒细胞核分叶过多现象；②骨髓检查：观察有无幼红细胞胞核发育落后于胞浆的现象，有无巨幼红细胞；③有条件者做血清维生素B12含量的检查。

4．该患儿主要的护理诊断：①营养失调：低于机体需要量 与维生素B12摄入不足、需要量增加、吸收、转运和代谢障碍有关；②有受伤的危险(risk for injury) 与患儿肢体或全身震颤有关；③有感染的危险(risk for infection) 与机体免疫功能下降有关。 病案二十二：

患儿，男，6岁，因近4个月面色苍白且间断发热、腿痛1个月来就诊。入院时护理查体发现T38.5℃，P120次/分，R28次/分， 体重20kg。面色苍白，精神尚可，头颈部及双下肢可见散在出血点。颈部及腹股沟处可触及数枚花生米大小的淋巴结，活动、无触痛。心肺未见异常。腹部平软，肝肋下3cm，脾肋下6cm，质中等硬度，有轻压痛。双下肢胫骨有压痛，神经系统未见异常。医生初步诊断为急性白血病。

问题：①该患儿符合急性白血病的身体状况有哪些？

②患儿此时最主要的心理反应是什么？

③列出患儿现存的护理问题？

解析：

1．该患儿符合急性白血病的身体状况有发热T38.5℃、面色苍白、头颈部及 双下肢可见散在出血点；颈部及腹股沟处可触及数枚花生米大小的淋巴结，活动、无触痛；肝、脾肿大；双下肢胫骨有压痛等。

2．患儿的心理反应与其年龄、性格及对白血病的了解程度、家长的情绪有 关。6岁的患儿在患病初期因对本病的片面了解，家长、亲友的倍加关注而表现紧张、恐惧；因住院长时间离开伙伴和家长，正常学习娱乐环境改变，而产生分离性焦虑；惧怕各种检查、治疗的痛苦而使患儿悲伤、胆怯。

3．现存的护理问题包括：①体温升高（与大量白血病细胞浸润、坏死和/或感染有关）；②有感染的危险（与中性粒细胞减少、免疫功能下降有关）；③潜在并发症：出血；④恐惧（与诊断、治疗、预后差有关）。 其他系统： 病案二十三：

男孩，3岁，父母发现该儿童最近三个月以来，对他人呼唤名字不予理睬。情绪喜怒无常，经常突然大哭又突然奇怪的大笑。不愿与小伙伴一起玩耍，只喜欢一人独自玩玩具，玩时自言自语。经常不停地转圈。问题：

1、该儿童是否存在心理行为问题？

2、何种心理行为问题？

3、病因是什么？

4、目前如何治疗？

5、请提供护理措施。

解析：①该儿童存在心理行为问题；②该儿童患有儿童孤独症；③病因目前尚不清楚,根据近年研究发现可能与遗传、孕产期不利因素、脑器质性因素、家庭环境等因素有关；④目前,儿童孤独症尚无比较满意的治疗方法, 现多采用综合措施：主要有非药物治疗（行为训练、心理教育、感觉统合疗法、家庭治疗、音乐治疗、放松疗法等）和药物治疗。在治疗机构中最有效的方法被认为是行为训练，家庭治疗最常用的方法是游戏疗法，药物治疗主要目的是改善相应症状，不能改变孤独症的病程。治疗的关键在于能否真正针对每个孩子的特殊情况来做,对孤独症儿童的训练将是终身性的；⑤对于孤独症的患儿我们应该加强护理，具体护理措施有患儿及家庭的教育训练、提供照顾支持、保持安全的环境以及情感支持等。 病案二十四：

患儿，女，8个月，因发热、呕吐3天，抽搐1次入院。抽搐时体温38.5℃，神志不清、双眼凝视、面肌抽动、前囟隆起、颈部有抵抗。两肺呼吸音粗糙，未闻及啰音，心、腹未见异常。初步诊断为化脓性脑膜炎。 通过评估你认为患儿现存哪些护理问题？首优的护理诊断是什么？针对此护理诊断如何实施护理措施？患儿抽搐停止后，你将如何安抚家长和患儿？

解析：

1．现存的护理问题主要有：

潜在并发症：惊厥（医护合作性问题） 潜在并发症：颅内压增高（医护合作性问题）

体温过高 与细菌感染有关

营养失调：低于机体需要量 与摄入不足、机体消耗增多有关 2．首优的护理诊断是：潜在并发症：惊厥

3．实施的护理措施是：控制抽搐，防止受伤。①对于正在发生惊厥的患儿就地进行救治如按压或针刺人中、合谷穴等控制惊厥，并避免因躁动不安或惊厥发生坠床、受伤；②解开衣领，头侧位平卧，呕吐后要及时清除呕吐物，避免误吸引起窒息；③用手绢包裹筷子或压舌板，将其置于上下牙间或放置牙垫，防止舌咬伤；④切勿用力强行牵拉或按压患儿肢体，以免造成患儿骨折或脱臼等伤害；⑤必要时按医嘱应用镇静剂。

4．安抚家长和患儿应做到：在非常紧急的情况下，护士要保持沉着从容的态度，以平静而镇定的语句与患儿及家属交流，让家属看到医护人员有充分的自信、能力和专业技术来救治他们的孩子，调整他们的情绪，使他们也处于平静的状态；尽可能让父母陪伴在患儿身边，可使其平静，给予其心理支持；诚实、坦白地告诉家长患儿疾病的病情，说明诊治可能给患儿带来的痛苦，让他们有心理准备去面对困难和考验。 病案二十五：

患儿，男，5岁，因高烧3-4天，头痛、咳嗽、流涕而入院。查体：患儿畏光流泪、结膜充血、颊粘膜有麻疹粘膜斑，耳后、颈部开始出疹，为红色斑丘疹，疹间皮肤不充血。

1.该患儿最可能的医疗诊断是什么？

2.作为一名护士，你应该从哪些方面对患儿及家庭进行护理评估？ 3.该患儿的主要护理问题是什么？ 4.叙述护理措施。 解析：

1．该患儿最可能的医疗诊断是麻疹。

2．应注意评估患儿：①健康史：询问患儿有无麻疹接触史、麻疹疫苗接种史，既往有无麻疹病史。询问出疹的时间、顺序，是否用过可致过敏的药物、食物。②身体状况：评估患儿的发热程度、上呼吸道症状、眼部症状和有无麻疹粘膜斑。评估皮疹的形状。③辅助检查：评估患儿的血常规和血清特异性抗体检查；④心理社会状况：评估家长、患儿对麻疹的了解程度、心理承受能力、有无恐惧、焦虑情绪、能否正确处理疾病所带来的压力，评估患儿家庭是否掌握正确的隔离和护理方法，需要提供哪些帮助。

3．主要护理问题：

（1）体温过高 与麻疹病毒感染或/和继发细菌感染有关 （2）皮肤完整性受损 与麻疹病毒感染出现皮疹有关

（3）营养失调：低于机体需要量 与高热和消化功能紊乱有关 （4）有传播感染的危险 与麻疹呼吸道传染有关 （5）潜在并发症 肺炎、喉炎、脑炎等 4．护理措施

（1） 维持正常体温 监测体温变化，高热时可减少盖被，温水擦浴，忌用酒精擦浴和冷敷，慎用退热药，以免影响透疹而加重病情。保持室内空气新鲜，每日通风2次。室温18℃～22℃为宜，适度保持50%～60%，忌捂汗，出汗后及时更换衣被。

（2）保持皮肤粘膜的完整 保持床单位清洁干燥，每日用温水擦浴一次（不用肥皂）。勤剪指甲，防止抓伤或挠伤皮肤而导致继发感染。及时评估患儿的出疹情况，如透疹不畅，可用中药煎服或擦身，使皮疹出齐出透。患儿的眼部症状明显，室内光线宜柔和，常用生理盐水清洗双眼，并可应用抗生素眼药水或眼膏，加服维生素A可预防干眼病。及时清理眼部分泌物，防止流入耳道而引起中耳炎。加强口腔护理，协助患儿刷牙、漱口。

（3） 保证营养素供应 发热期间给予清淡易消化的流食或软食，少量多餐，食物品种多样化，色、香、味俱全，提高患儿的食欲；鼓励患儿多饮水，利于排毒、退热和透疹。恢复期给患儿高蛋白、高维生素的饮食，无需忌口。 （4）密切观察病情变化 如患儿出现咳嗽加剧、持续高热、喘憋、发绀、肺部湿罗音增多，为并发肺炎的表现；当患儿出现声音嘶哑、频咳、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难，提示并发了喉炎；如患儿嗜睡、惊厥、昏迷应警惕脑炎的发生；麻疹还能使结核病复发和恶化。一旦出现上述表现，要及时给予相应的护理，同时通知医生，协助救治。

（5）预防感染传播

①严格管理传染源：麻疹患儿要进行呼吸道隔离至出疹后5天，有并发症者隔离至出疹后10天，接触麻疹的易感儿应隔离观察21天。

②切断传播途径：病室每日通风换气、空气消毒。患儿衣被、书本、玩具等在阳光下暴晒2小时，减少不必要的探视。麻疹流行期间不带易感儿到公共场所，托幼机构暂不接纳新生。

③保护易感儿：麻疹减毒活疫苗预防接种，易感者接触病人后2天内接种疫苗也可以防止发病或减轻病情。易感儿接触麻疹后5天内注射免疫血清球蛋白也能防止发病。

（6）健康指导 指导患儿家长有关麻疹的隔离、发热的护理、皮肤粘膜护理、病情观察等知识。讲解协助透疹的方法和空气清新、流通的重要性。 病案二十六：

患儿，女，5岁，双下肢在偶然的事故中烫伤，刚刚收住入院。女孩一直哭叫着“我要回家，我不要在这儿”，并拒绝任何食物和玩具。她的妈妈也在门外哭泣，并重复着“都是我的错”。根据母女二人对住院的反应，你如何护理她们？

解答：患儿因刚来到陌生的医院，产生了分离性焦虑，母亲出现了内疚和罪恶感。首先是护理小孩，由于她已经5岁，能用言语与医务人员沟通，应主动、热情地去与该小孩交流并与她交朋友，取得她的信任，用她能理解的语言说明住院的原因，给她讲故事、看画书及做游戏等，对她的每一个小小的进步都给予称赞和夸奖，使她保持愉快的心情，鼓励她树立信心。对母亲要安慰，并给她宣泄的机会，让她说出她的想法，情绪平稳后可介绍小孩的病情及配合护理的相关知识，鼓励她参与小孩的护理，特别要告诫她不能在小孩面前哭泣，以使她能从母亲那里得到心理支持和增强信心。 病案二十七：

张某，女，8岁。因反复低热、四肢关节疼痛半个月入院。患儿于1个月前曾患“感冒”，在家自服“感冒药”后痊愈，半个月前开始出现反复低热，体温波动在37.5℃至38.5℃之间，并觉四肢关节疼痛，呈游走性，以膝、肩、肘关节为明显。查双侧膝关节有红肿，且活动受限。门诊查血沉增快、抗链球菌溶血素“O”增高。初步诊断为风湿热。问题：

（1）对该患儿及家长进行心理评估，并进行心理护理。

（2）列出主要的护理诊断。

（3）对该患儿及家长进行健康指导

解析：

（1）患儿及家长会因疾病反复发作，需住院较长时间，给家庭带来较重的经济负担，因而产生焦虑、悲观等心理反应。患儿会因疼痛而感到痛苦，会因环境陌生、脱离学校而感到孤独。护士应多关心患儿，耐心向患儿及家长解释本病的病因和预后，让其明确本病是可治愈的，帮助其树立战胜疾病的信心。还可联系患儿的同学来探望并安慰她。

（2）主要的护理诊断有：①疼痛 与关节受累有关；②焦虑 与疾病的威胁有关；③潜在并发症：肾上腺糖皮质激素和阿斯匹林治疗的副作用。

（3）健康指导：向患儿及家长讲解风湿热的有关知识，指导家长学会观察病情，发现异常及时报告；合理调配饮食，给予易消化、高蛋白、高维生素食物；教会患儿及家长观察用药后可能出现的副作用，以及缓解关节疼痛的方法。防止受凉、避免去公共场所、避免参加剧烈活动等，以防出现并发症。 病案二十八：

3岁小儿因上肢和腿部皮肤生疮被带到诊所，母亲述患儿有多处昆虫叮咬伤和搔抓现象。目前皮损处有蜜黄色渗出物，患儿无发热，生命体征平稳。问题：

1．该患儿最可能的疾病是什么？

2．做出该患儿首优的护理诊断并列出护理措施。 解析：

1．该患儿最可能的疾病是脓疱疮。 2．首优的护理诊断：皮肤完整性受损 3．护理措施：硬痂先用20%布罗溶液湿敷，变软后轻轻移去，再涂抗生素软膏如莫匹罗星或地衣杆菌素5～7天。将患儿指甲剪短并保持清洁以防因搔抓而引起感染播散。告诉家长观察所有密切接触患儿者及家族成员是否出现皮损。提醒家长，患儿不能与其它人共用毛巾或化妆品等，患儿用过的所有床单、衣物应单独用洗涤剂和热水清洗。 病案二十九：

×，男，3岁, 因普查PPD试验阳性就诊。患儿平时易“感冒”，间有干咳.未予注意.无其它自觉症状.出生时已接种卡介苗,无明显结核接触史。PE：T36℃，P100次/分，R26次/分，体重13.5kg, 发育营养欠佳，面色稍苍白。右颈后可扪及一肿大淋巴结l.0×0.8cm，质中等, 表面光滑, 活动可，无压痛。心肺腹无异常发现。实验室检查：Hb102g/L，ESR28mm/h，血PPD-IgG 阳性。PPG皮试17×18mm（第3 天），16×16mm(第5天)。胸片：右肺门阴影较对侧大,右肺门角消失.隐约可见结节状阴影。请问：

1．该患儿最可能的疾病是什么？ 2．列出主要的护理诊断。

3．对该患儿及家长进行健康指导

解析：

1．该患儿最可能的疾病是原发性肺结核。

2．主要的护理诊断：①营养失调：低于机体需要量 与食欲下降、消耗增加有关；②疲乏 与结核菌感染有关。

3．健康指导：多数患儿在家接受治疗和护理，指导患儿及家长正确服药，并能观察药物的疗效和副作用；向患儿及家长讲解结核病的隔离方法，使家长掌握对患儿痰液、分泌物和食具的消毒方法；告知家长定期复查。 病案三十：

陈××，男，1岁，因发热18天，抽搐1次入院。患儿于18天前开始发热，体温39.C左右,伴有咳嗽、头痛，出现呕吐4-5次/日, 为胃内容物, 呈喷射性, 入院当日突然四肢抽搐，双目凝视, 牙关紧闭, 持续2～3分钟, 抽搐停止后入睡，大小便正常。既往体健, 无传染病接触史, 无耳流脓史, 出生后接种过卡介苗。PE:T39℃，P120次/分，R40次/分，BP84／58mmHg, 发育营养可，神志模糊，烦躁不安，前囟1.5×1.5cm，稍隆起, 张力高, 口唇轻度发绀，咽稍红, 颈抗(十)，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音，心无异常，腹软, 布氏征(十)，双侧克氏征(十)，巴氏征(十)，双侧踝阵挛(十)。实验室检查：血常规：WBC14.4×109/L，N0.85， L0.15。脑脊液检查：压力220mmH2O，外观呈毛玻璃样，白细胞数500×106/L，以淋巴细胞为主；糖l.09mmol/L，氯化物98.7mmol/L，蛋白质2.25g/L。涂片检查检出结核杆菌。

胸片：右心膈区有小片状阴影，右肺肺门影增大。请问： 1．该患儿最可能的疾病是什么？ 2．列出主要的护理诊断。

3．列出主要护理措施。

解析：

1． 该患儿最可能的疾病是结核性脑膜炎。

2．主要的护理诊断：①有受伤的危险 与频繁惊厥有关；②营养失调，低于机体需要量 与摄入不足、消耗增加有关；③皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关；④潜在并发症 颅内压增高、脑疝。

3．主要护理措施：

（1）保护患儿安全 患儿应绝对卧床休息，保持室内安静，护理操作尽量集中进行，减少对患儿的刺激。惊厥发作时，立即松解衣领，牙齿间放置牙垫，防止舌咬伤。及时清除口鼻分泌物及呕吐物，防止窒息。保持呼吸道通畅，舌钳将舌拉出，以防舌后坠堵塞气道引起窒息。

（2）保证营养供应 评估患儿的营养和进食情况。昏迷患儿可行鼻饲或静脉营养，维持水、电解质和酸碱平衡。患儿能自行进食时，为患儿提供高热量、高蛋白、高维生素的食物，但宜少量多餐，逐渐适应。

（3）保持皮肤粘膜的完整 保持床单位清洁干燥；患儿大小便后及时更换尿布并清洗臀部；呕吐物及时清除；为昏迷及瘫痪患儿每2小时翻身一次，骨突出处垫棉圈或气圈气垫，防止局部长期受压而发生褥疮；眼睑不能闭合者，涂眼膏或用纱布覆盖，保护角膜；每日口腔护理2～3次。

（4）心理护理 结脑病程长，症状重，患儿及家长的压力较大。关怀体贴患儿及家长，耐心解释疾病的进展情况，提供疏泄情绪的机会，减轻其焦虑和恐惧。

（5）监测生命体征，密切观察患儿神志、瞳孔、惊厥发作情况，备好抢救物品，一旦出现颅内压增高、脑疝征兆，立即配合医生抢救。

（6）健康指导

1）向患儿及家长讲解正规治疗的重要性，使其有长期治疗的准备，坚持全程、合理用药，不能私自停药或换药，以防耐药菌株的产生。

2）向家长解释随访的时间和治愈的标准。停药后随访3～5年，凡临床症状消失，脑脊液正常，疗程结束后2年无复发者，才能认为治愈。

3）建立合理的生活制度 室内空气新鲜，阳光充足，鼓励患儿进行力所能及的体格锻炼，增强体质，提高机体抵抗力。

4）避免接触开放性结核病人，减少再度感染的机会。

5）向患儿及家长讲解结核病的隔离方法，使家长掌握对患儿痰液、分泌物和食具的消毒方法。

6）指导家长认真观察疗效和抗结核药物可能出现的副作用，定期门诊复查。 7）遗留后遗症的患儿，要指导家长掌握对患儿进行康复锻炼的方法，如瘫痪肢体的被动运动与按摩、失语患儿进行语言训练等。 病案三十一：

谭某，女，1岁半，3天来精神萎靡，无力，头竖不直，36小时前面色转灰白，双吸气，曾因周佘来咳喘，按肺炎诊治，用过青霉素，庆大霉素，静脉输入葡萄糖和氢化考的松等，尿量较多，因治疗无效住院。患儿自幼体弱多泻，全用米糕及奶糕喂养，体检：37.5℃，P80次/分细弱，R25-30次/分，不整，发育营养均差，急重面前，萎靡乏力，面色灰白，下颌呼吸，心音低钝，律齐，双肺少量中小湿罗音，腹胀，腹壁皮下脂肪约0.3厘米，肝肋下2厘米，肌张力低下，膝腱反射未引出，痛觉存在，肢体末端发凉，脑膜刺激征。问题：

1．该患儿最可能的疾病是什么？当时危及生命的诊断是什么? 2．主要的护理诊断是什么？

3．应做哪些检查?急救治疗的原则是什么? 解析：

1．该患儿最可能的疾病是支气管炎、营养不良、低钾危象。 2．当时危及生命的诊断是低钾危象。

3．主要的护理诊断：不能维持自主呼吸 与呼吸肌麻痹有关。 4．应做心电图、血尿钾测定、血气分析等检查。

5．急救治疗的原则：迅速提高血钾浓度，停用激素及有关药物，加强支持疗法，控制感染等。 病案三十二：

患儿，男，现3个月，单纯牛乳喂养，未加辅食。因喂养困难，哭声弱、体重增长不明显而就诊。查体：T35.2℃，P100次/min，R30次/min，体重4Kg,反应迟钝，尚不能抬头，舌大而伸出口外，可见脐疝。患儿出生3天，曾经足跟采血检查，随后欲抽血做进一步检查遭家长拒绝。化验血清T

4、T3降低，TSH增高。诊断：“先天性甲状腺功能减低症”。

根据背景资料讨论：

1．该患儿的主要护理问题/护理诊断是什么？ 2．如何指导患儿应用甲状腺素片？ 解析：

1．该患儿的主要护理问题/护理诊断是： （1）体温过低 与代谢率低有关

（2）生长发育的改变 与甲状腺素合成不足有关

（3）营养失调 低于机体需要量：与喂养困难、食欲差有关

2．首先使家长明确已经确诊，应立即给予甲状腺素片治疗，而且及早治疗和精心护理可避免患儿遗留神经系统功能损害，对儿童健康成长及智能改善有重要意义，并要坚持终身治疗；其次用药剂量随小儿年龄的加大而增加，因此，要坚持底气随访 ；第三甲状腺制剂作用缓慢，用药1周左右方达最佳效力，故注意喂药方法，保证药物剂量，喂服到口；第四服药后要密切观察患儿食欲、活动量及排便情况，注意观察药物的反应；第五服药后要定期测体温、脉搏、体重、身高；定期监测血清 T

3、T4和 TSH的变化。当血T

3、T4和 TSH恢复正常后每3个月随访1次，2岁后6个月1次。 病案三十三：

陈×，男，8岁，6小时前不慎从高处跌倒，右上肢伸直位手掌着地，感右肘部剧痛，不敢活动肘关节。检查见右肘部肿胀、畸形，右肘半屈曲位，活动肘部时有骨擦感。辅助检查：右肘关节正侧位X线片示右肱骨髁上骨折，远端向后上移位，近端向前移位。根据背景资料讨论：

1．现存的首要护理诊断是什么？

2．针对该护理诊断应采取的主要护理措施有哪些？ 3．如何进行健康指导？ 解析：

1．现存的首要护理诊断是：疼痛 与骨折有关 2．针对疼痛应采取的主要护理措施：减轻疼痛

（1）评估疼痛的性质，明确引起疼痛的原因：该患儿疼痛由外伤后骨折引起。

（2）针对引起疼痛的原因对症处理：对损伤引起的反应性疼痛按医嘱给予止痛药；受伤后24h内局部冷敷，使血管收缩，减少血液和淋巴液渗出，减轻水肿及疼痛；24h后局部热敷可减轻肌肉的痉挛及关节、骨骼的疼痛；告之患儿家长，如疼痛持续，经上述治疗不能缓解或肢体有异常感觉，应及时报告医护人员。

（3）护理操作要规范:在进行检查或护理操作时，动作要轻柔，尽量避免给患儿造成痛苦，以鼓励形式取得患儿配合。

3．健康指导

（1）教育患儿保持健康良好的心态，以利于骨折的愈合。家长要经常检查患儿局部固定有无松脱现象,以免旋转错位而发生畸形愈合。

（2）鼓励患儿最大限度的自理，教会或协助患儿寻找合理利用健侧肢体完成日常生活活动的方法。

（3）做好出院指导：①带石膏出院的患儿，向家属讲明有关石膏护理的知识，以及可能发生的问题，如一旦发现石膏变软、松动、裂开，石膏下有恶臭味，有异物进入石膏内，出现疼痛，患肢疼痛加重、肿胀，及骨折远端肢体发凉、感觉异常等，均应立即来医院复查；②教会家长正确功能锻炼方法，告知家长患儿出院后要督促小儿坚持肢体功能锻炼，预防骨折后期并发症，使关节功能得到最大程度的恢复。

（4）向患儿及家属讲解有关骨折的知识，教育患儿注意安全。加强锻炼，进食含钙丰富的食品或适当的补充钙剂，预防骨质疏松，减少骨折发生的可能性。 案例三十四：

女孩，6个月，第一胎，足月顺产，生后状况良好，人工喂养； 4个月时看见母亲会微笑，5个月时会有意识地伸手取物；现体重8kg，出2颗牙，能独坐片刻，已接种了卡介苗、乙肝疫苗、百白破三联疫苗、脊髓灰质炎疫苗。问题：

1．该婴儿发育是否正常？

2．该婴儿每日的喂奶量是多少？需要添加的辅食有哪些？ 3．按计划免疫程序预防接种，该婴儿目前应接种哪种疫苗？ 4．对该婴儿体格锻炼和教育的内容主要有哪些？ 5．该婴儿较易发生的意外伤害是什么？ 解析：

1.该婴儿发育正常.2.该婴儿每日喂奶量是8kg×110ml/kg=880ml；需要添加的辅食主要有鲜果汁、青菜汤、鱼肝油制剂、米糊、乳儿糕、稀粥，菜泥、水果泥，蛋黄、鱼泥、动物血等。

3．该婴儿目前暂不接种，到8个月时接种麻疹疫苗。

4．该婴儿已6个月，体格锻炼的内容主要有婴儿抚触、空气浴、日光浴、温水浴、被动体操及练习独坐；教育的内容主要是用各种玩具逗引婴儿看、听、摸、拿、敲、咬等，训练其注意力；观察各种事物，接受图像和声音的同步刺激，促进感觉统合功能的发展；训练对简单言语做出动作反应，发展言语的理解能力；培养良好的习惯。

5．6个月婴儿较易发生的意外伤害主要有误吸致窒息、摔伤、取暖器及喂食时烫伤等。

推荐第6篇：医院病案管理年终总结分析

2015年病案统计组工作总结 2015年在医院领导的指导下，理清思路、明确任务，坚持病案统计工作为医院科学管理服务的指导思想，紧紧围绕医院发展建设为中心，全面履行职责，根据卫生部和国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》。严格执行中国卫生统计调查制度，认真学习贯彻统计法。圆满的完成了病案室的各项工作任务。

（一）、上半年业务工作目标完成情况

病案室全体人员，服从医院安排，重视本职工作，对随时或临时急需的工作，全体人员齐心协力完成。病案室2015年全年完成 份病历的收集、编码、质检、归档上架等工作。

（二）、加强科室职能建设，做好服务

1、每月定期为财务科、护理部、考核办、统计局、卫计委、院领导等部门报送统计资料，随时为县市、局提供所需的病案统计数字。为医疗年终总结等提供各项统计指标，配合好医疗各科工作。补充和完善病案统计质量管理台账 。

2、按照病案管理原则认真做好病案首页书写质量质控和病案首页内涵质量质控工作，以保证医院病案首页的上报。坚持病案管理原则，坚持病历的保密制度和借阅手续制度，为公、检、法、医保等提供查阅依据。及时提供教学、科研、临床经验的总结以及医院管理所需的病历。

（三）、主要措施及取得的成效

1、提高科室管理水平，进一步完善各项工作制度

依据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》中要求，修订了相关科室制度，使科室管理规范化，符合国家标准及要求，提高科室管理水平。

2、加强科室内涵建设，加强专业知识学习

采用卫生部发布的疾病分类icd-10与手术操作分类icd-9-cm-3，对出院病案进行分类编码。“住院病历首页”各项信息的定义符合《卫生部关于修订住院病案首页的通知》要求。对照《病案管理分册》寻找我院病案首页书写中存在问题，组织、反馈、督促全体人员不断学习、更新业务知识。 使我院病案首页质量在排名上得到了很大提高。

（四）、下一步工作打算

在病案管理中，需进一步加强工作责任心，继续把住住院病案质量关，不断提高病案首页书写质量，必须做好以下几点：

1、认真执行卫计委各种通知要求，在日常工作中把好病案首页书写关及各项统计工作，做到：客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2、不断加强病案管理知识内容学习。严格遵循各项病案管理原则、做好病案统计工作。 病案统计是一项综合协调、服务的工作，应具备强烈的事业心、高度的责任感和求真务实的工作态度。在今后的工作中，我们将继续学习并运用先进的病案资料数字化管理方法，开展新业务、新技术，为医院的病案统计工作作出更大的努力！

病案统计组

2015年12月10日

- 2 -篇2：医院病案管理委员会工作总结 2012年„„医院病案管理委员会工作总结 2012年在院领导的大力支持下，各临床科室的配合下，病案管理委员会的实际工作取得了一定的成效，现对这一年的工作作以下总结：

1、今年我院在组织全体医务人员学习了广东省卫生厅下发的《广东省病历书写与管理规范》的基础上，于5月份制定了《住院病历书写奖惩细则》，针对临床医务人员病历书写中难于纠正的问题作出了明确的要求并制定的奖惩办法，主要以奖励为主，激励了医务人员的积极性，使病案质量再上一个台阶，乙级病历较上一年度大大减少。

2、针对普遍存在病历延期归档现象，今年仍然加强了病历回收环节监控，责任到个人，对病历归档实行每月核查，根据本院《医院管理细则》，对延期责任人实施严格处罚制度，使出院病历按时回收时间明显缩短。

4、今年加大了对门诊急救病历的质控管理，病案管理委员会明确提出了急救病历的书写规范和病情告知原则，要求出车医生、护士共同配合完成《院前急救病历》的规范书写和知情同意书的签署工作，并对每一例院前急救患者的病历进行定期整理归档，从首诊环节开始杜绝医疗安全隐患，。

5、加强了知情同意、知情告知和知情选择制度的落实，重点检查手术安全核查制度的落实，有效提高患者满意度和病历质量，降低医疗风险，保障医疗安全。

6、加强门诊病历的质量管理，质控科每季度一次进行门诊病历

抽查，针对存在问题采取点名通报的形式督促整改，有效提高门诊病历书写质量。 7.加强对各科质控工作落实的监管力度，科室按要求每月召开一次、医院每季度召开一次病案管理质控员工作会议，使科级、院级质控中发现的病历书写存在问题得到及时的反馈和整改；同时，实行病案质量管理责任追究制度，对乙级、丙级病历的主管医生、质控医生和科室负责人，按本院《医院管理细则》进行处罚，有效提高了病历书写质量。

„„医院 医 务 科 „„医院病案管理委员会 2012年10月29日篇3：2014年上病案科工作总结

病案科2014上半年工作总结

今年上半年在院领导的正确领导下，在科室全体人员团结协作，共同努力下，圆满完成了各项工作，现总结汇报如下：

一、病案科的管理工作

1、科室人员在工作中，切实做好病案库的安全和对病案内容的保密工作。保持病案科的清洁、整齐、通风干燥。认真做好病案的回收、整理、装订、归档和保管工作。对每份出院病案进行整理，保证病案完整，不错装、漏装。上半年回收住院病案两万一千多份，回收急诊急救记录一万三千多份、门诊病历二千多份，门诊手术记录二千多份，儿科一日病房病历三千多份。

2、为了进一步加强病案管理，保障出院病历及时、完整地归档，四月份出台了《出院病历归档管理规定》，要求各临床科室严格按规定执行，归档时间不得延迟。从而保证了各种数据的统计和上报，缓解了患者往返多次的不良情绪。

3、定期审核病案首页各项目的病案原始数据，定期检查各个管理系统的数据库，及时修正因各种原因造成的信息数据错误，保障了相关数据库的顺利上报。

4、备份病案信息数据，保障信息数据安全。①、病案的所有数据资料及时进行备份处理（刻盘和转移至他处），安全保管，防止数据丢失；②、定期对备份数据进行恢复性实验。

5、病案管理系统各种故障时有发生，因维护及时，均在较短的时间内得到解决，保障了各系统的正常运行，工作得以顺利开展。

二、加强科室职能建设，做好服务

病案只有使用，才能体现其价值。现在病案使用频率越来越高。病案科人

员认真执行病案借阅、复印制度，努力为其提供快速、准确、细心和耐心的服务，打造良好的服务形象。

1、今年四月份安排窗口周日值班，从而解决了周日无法复印病例的问题。五月份开展了病历邮寄业务，从根本上解决了外地患者复印病历的问题，为患者节约了时间，节约了路费。把被动服务转变成主动服务，真正体现“以病人为中心”的服务理念，提供人性化病案复印服务，为构建和谐医院贡献力量。

2、为职能科室（感染管理科、党办室、护理部、医保科、质控办等）提供、查阅病案七千多份（次），为临床医、护提供病案六多份（次）。

3、复印病案四千六百多份（次），复印病案资料和医院各种文件材料共计五万余张。

三、加强科室内涵建设，加强岗位学习

病案科人员深入学习医学知识，掌握疾病系统分类、分类的原则、各系统的疾病特征等，在操作中做到了快速、准确，在疾病分类实际操作过程中能真正按照疾病病因、部位、临床表现和病理等进行正确的编码分类。大大提高了我院的医疗信息的准确性、可信性和有效性，为医疗信息的采集和利用提供了坚实可靠的信息数据平台，从而使相关工作得以顺利地开展。篇4：2014年病案室工作总结及计划 2014年病案室工作总结及计划 2014年，在院领导的大力支持下，病案室工作人员理清思路、明确任务，坚持病案工作为医院科学管理服务的指导思想，全面履行职责，突出为临床一线服务，圆满的完成了本年度病案室的各项工作任务。现将一年来工作情况总结如下: 一．全年业务工作目标完成情况

科室人员服从医院安排，重视本职工作，对随时或临时急需的工作，全科人员齐心协力完成。病案室全年共完成了7414 份病历的收集、整理、装订、编码、微机首页的录入、归档上架工作。借阅和复印是我科窗口岗位，病案工作人员能尽心尽职按法规而又不失灵活的做好此项工作。统计显示：甲级病历7413份，乙级病历1份，丙级病历。2014年共复印5000 余份病历，给药械科抽取近500份病历，全年为月度考核调阅病历700余份，调阅专项检查病历（药占比、医保）1300余份，接待上级部门各种检查抽病历200余份，为医保插外伤证明等。

二．以“二级医院复评审”的标准为工作重心

医疗质量的评审是医院评审的核心内容之一，而病案质量是医疗质量的重要内容。病案室按医院的要求对病历首页进行了质量控制，对部分医师填写容易忽略、领会不准确的首页

填写内容进行了纠正，使首页填写逐步规范化。

三．提高科室管理水平

进一步完善各项工作制度，以《二级医院复审》中的标准，科室修订了相关科室制度，使科室管理规范化、制度化，提高科室管理水平。同时严格按制度进行实际操作。病案管理的程序是病案管理工作的重点，对病案的借阅、录入、复

印等环节，要按相应的制度严格执行，尤其借阅方面，严格遵守制度显得尤为重要。对患者复印流程上，我们在严格执行制度时，灵活的掌握原则，使我们尽可能地避免与患者产生纠纷，做好医院为患者医疗环节的终末服务工作。在病历终末整理方面，尽可能的全面检查、发现病历存在缺页的问题及时与医师沟通，杜绝在病历归档后进行修改。

四．加强科室内涵建设

加强岗位学习，为使科室能持续性发展，科室每月组织本科室人员进行各种规章制度的学习，巩固和丰富专业知识。为加快医院信息系统建设步伐，适应医院建设发展和管理的需求，积极参加上级部门组织的学习，利用业余时间自学提高编码的准确率。并做好病案信息管理，对促进医疗、科研、预防工作的发展，搞好医院科学管理，为我院提高电子病历奠定了良好基础。回顾一年来的工作，我们认识到，我院病案管理工作距离宁医总院的管理水平有较大的差距。

最后，我们将在2015度对以下方面的工作进行整改：

1、病案首页质量控制。在病案首页质量管理中，需进一步加强工作责任心，继续把好住院病案首页质量关，协助临床科室，保障归档病案质量。

2、改善服务态度。病案室是一项综合协调、服务的工作，应具备强烈的事业心、高度的责任感和求真务实的工作态度。在今后的工作中，应更加热情接待复印病案的病人及家属，做好各种登记工作。

3、提高业务水平。从事病案管理工作的人员来自其他专业，本专业或相关专业的人员缺乏，更需要我们加强业务学习，不断提高自身的业务水平，积极参加各类培训学习、自学等形式将所学的知识应用到工作中。

4、规范医疗文书书写：为进一步加强病案质量管理，规范医疗文书书写，加强“三基三严”训练，全面推动我院医疗质量的提高，防范医疗纠纷，确保医疗安全。

病案室篇5：医务科2015年工作总结及2016年工作计划

宜城市中医医院医务科

2015年工作总结及2016年工作计划 2015年即将过去，在这一年里，医务科在院长、分管院长的领导下，围绕“以病人为中心，以发挥中医药特色优势为主题”开展各项工作，在医疗、科研、教学、中医药适宜技术推广、项目开展等领域，取得了一定的成绩，强化科学管理促进十三项核心制度和岗位责任制的落实、提高病历书写质量、加强执业管理、临床科室建设、中医药知识培训、对口支援工作、病案管理、医疗质量安全管理等方面总结如下：

一、执业管理

在工作中始终坚持要求各级各类卫生技术人员依法执业、持证上岗。按照《中华人民共和国执业医师法》要求，积极组织有关人员参加执业医师（执业助理医师）资格考试和注册工作，本年度共有9人参加执业医师（执业助理医师）资格考试，有6人注册执业医师（执业助理医师），其中4人为中医（中西医结合）。为加强医师执业管理，规范医师执业行为，我院作为中医类别考核机构在南江市卫生局的安排布署下，按照《宜城市2015年医师定期考核实施方案》要求，于2015年10月对全市中医类别执业（助理）医师进行了全面考核，我院108名中医类别医师经本机构考核委员会评审，工作成绩与职业道德评定两项全部合格，而且对每名被考核医师《医师定期考核表》进行了如实、完整的记录。此次参加业务水平测评考试的医师共94人，其中有较大部分人员本应参加简易程序考核，但因其所在卫生机构工作人员在医师定期考核信息管理系统上的误操作而选择了一般程序考核。通过参加统一组织进行的中医药专业理论及临床知识笔试，最终均全部考核合格。

二、医疗质量安全管理

严抓医疗质量，促医疗水平提高，医疗质量是医院的立院之本，是医院管理的核心。我们围绕“以病人为中心”的方针开展工作，增强依法执业意识，强化制度管理，规范医疗行为，促进诊疗水平提高。 加强科室质量检查监督，规范医疗活动 在院质量管理领导小组的领导下，由分管院长主抓，每月定期对科室医疗质量进行检查，对科室出现的问题在每月的质控工作中进行通报，同时提出整改措施，促进科室不断规范医疗活动，提高医疗水平。严格考核，规范医疗行为。 认真做好医疗、医技质量考核工作，严格按院医疗核心制度、医疗工作制度、医院制定的管理规范开展管理工作。强化急危重症患者的重点监控，按照医疗操作规程标准开展医疗活动。 注意加强对日常工作中医疗核心制度的落实及岗位职责履行情况的监管，在每月一次的全院医疗质量检查考核及不定期科室抽查中，重点对医生值班交接班、各种医疗文书规范书写、重点病人查房、手术病人围手术期管理、手术分级管理、新技术新项目准入、三级医师查房、病人病情的沟通告知等进行控制，医院成立院科二级质量管理组织，对门急诊、手术室、外科、骨伤科、妇产科、五官科、口腔科、消毒供应室等进行重点控制、监督检查，力争将医疗安全隐患消灭于萌芽状态。

三、深入落实核心制度

1、加强核心制度的学习：本年度各项卫生检查工作中，核心制度的落实都是一项重点工作，医务科从医院及科室实际情况出发，督促科室对核心制度的学习，深化核心制度落实，规范诊疗行为。依托我院业务学习制度，利用业务学习时间，引导科室医疗人员加强对核心制度的学习。

2、加强知情告知，重视医患沟通：保证患者及其家属对疾病演变进展及治

疗情况的有效了解，打消其疑惑对抗心理，是确保医疗安全的有效途径，为此我院借鉴上级医院经验，根据有关病历书写要求，强调病历的完整性、真实性，着重从细节入手，加大对知情同意书签署及实际告知情况的监督，要求每位医师在向患者如实告知的同时还要将告知内容详细记录在同意书上，在每月的质量检查中，重点查看相关知情同意书的签署情况。

四、规范医疗行为 我院针对每个科室制定了医疗质量评价体系，每个月按照评价标准有科室进行督导检查。进一步规范了临床诊疗流程，提高了医疗质量。我科强化监督检查职能，每月统计科室开展情况，行政查房时对科室开展情况进行询问，查阅科室相关记录，了解科室实施情况。

五、病案管理 规范病历管理，提高病历书写质量，2015年医务科仍每周不定期到科室抽查环节病历，每月不定期到病案室抽查终末病历，。在环节病历方面重点督查病历书写及时性、三级查房的书写质量、治疗计划的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及时发现、及时反馈、及时更正；终末病例的抽查中，医务科重点强调病历书写的高质量和完整性，包括大中型手术的术前讨论、为重症患者讨论的书写质量，依法执业，医嘱执行记录等。通过严抓病历质量，将各项规章制度落实到工作中的每个环节，并联合质控委员会逐步建立全院、科、组三级质控网络。在现场督察反馈的基础上追踪更正情况，对反馈后未及时更正者严格按照我院制定的“医疗文书质量考核奖惩办法”，针对不同问题进行相应处罚。医院为加强病案管理水平，配备专职病案管理人员，进行病案的收集、计算机录入、整理归档工作，病案室实行专人管理并委派专人进行病案质量把关，各科成立病案质量管 理小组，由科主任护士长直接负责出院病案的科级质量评分工作。

六、在临床科室建设

遵照《中医医院临床科室建设与管理指南》《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》要求，对住院部中西科室分类进行了规范设置，对门诊部各内科诊断室的二级分科命名进行了整理、规范。皮肤科和骨伤科成功的通过省重点专科建设项目及襄阳市重点专科建设项目评审。

今年还重点加强了对开具疾病诊断证明书及转院转诊的监管，截止目前，共审核合格疾病诊断证明书1077份，转院转诊申报审批表52份。 截止2015年12月，我院今年共发生医疗争议投诉13例，除1例尚在进行后续治疗外，其余12例（卫生局主持调解参与了3例）均在认真沟通、交流后或以协议书的形式终结争议，未因医疗争议引发群体性事件。另外还有2例去年发生的医疗争议处于法院诉讼阶段。 2015年，医务科在取得了一些成绩的同时，也还存在者一些不足和问题。如：医务管理组织不够完善，制度不够健全，管理措施落实不到位以及服务临床一线的主动意识还有待加强等，这是在今后的工作中必须努力改进和完善的地方。2016年医务科工作计划安排如下。 2016年医务科工作计划 2016年医务科将围绕“以病人为中心，以发挥中医药特色优势为主题”开展各项工作，不断强化科学管理促进十三项核心制度和岗位责任制的落实，以提高病历书写质量、加强继续医学教育力度等措施，进一步加强医疗质量、医疗安全

的监督、管理和服务，保证医务科各项工作的全面发展，现将2016年本科工作计划安排如下。

一、新一轮绩效考核管理工作迫在眉睫，利用信息化手段精细化管理医院的挑战是我院的主要工作。围绕以上工作，医务科将本着“求稳定、谋发展”的思路，着重强化医政管理，着重加强医疗质量和医疗安全监管，着重提高医疗效率，继续深入开展医疗质量万里行、“三好一满意”等活动。最主要是在明年我们将使用大量人力物力进一步加强医疗质量安全管理内涵建设，以绩效考核管理为手段，切实解决及整改实际困难及问题、缺陷，讲落实、抓实效，努力为医院发展贡献力量。

二、以新一轮绩效考核管理工作为契机，提高医政管理水平。总结2015年医政工作的不足，以绩效管理为契机，我们将在2016年继续加强自身的质量及制度建设，主要包括完善科室各项规章制度；完善和更新各项委员会活动、会议记录；加强科室档案管理，加强检查督导力度，履行持续改进措施；紧紧围绕“以病人为中心”开展各项医疗工作，医疗质量是根本，患者安全是目的；转变工作作风，强化服务意识；由经验化管理逐步向科学化管理转变，由人情管理转向制度管理，由现场督查调查管理转向不断加强信息化管理；增强自主创新能力，与时俱进。

三、加强医疗质量安全管理，加强科室自身建设，管理情况有考核与绩效管理挂钩，包括以下主要内容：

1、每月不定期到科室参加交班、查房及有关讨论等医疗活动。

推荐第7篇：临床中医病案分析总结

病案1：

一．姓名：xx 性别：xx 年龄：xx 职业：儿童 婚姻状况：未婚

家住：xx 就诊时间：xxxx 电话：xxxxx 主诉：咳嗽，吐痰5天。

现病史：5天前因在外面跑得太久，晚上在家即开始出现咳嗽，无发烧，出汗，而开始感觉恶寒发热，鼻塞，头疼，咳嗽，无汉。在家自己服用三九感冒灵2次无效，遂来就诊，衣服包裹严实，咯少量痰，咳嗽时可闻及喉间痰响音，鼻塞，无流涕，汗多。查体：咽喉部稍充血，舌红苔薄白，脉浮数。

问诊：恶寒轻重，头疼部位，有汗无汗，咳嗽有痰无痰，痰质严实形状，家族史，婚姻史，经带产，有无接触病死家禽，有无就诊。

辨症分析：早晨受寒，风寒以过口鼻，皮毛侵袭而入内伤及于肺，以致卫表不和而见恶寒轻发热重，身体疲乏，头痛。肺失宣降而见，鼻塞，咳嗽，咽喉疼痛.脉浮紧。所以此证为风寒表实证。

诊断：感冒（风寒表实证） 治法：解表驱寒

方药：麻黄汤加减 麻黄10g 桂枝10g 杏仁10g枳壳10g 桔梗15g 紫菀10g 陈皮10g 荆芥10g防风15g 白芷10g 甘草5g 生姜15g 水煎温服。 服药一日好转，加服用一剂，遂桂枝六君子汤加减 桂枝10g 白芍10g 党参10g 白术10g 茯苓20g 生姜15g 大枣15g 炙甘草5g 蝉蜕10g 黄芩10g 治愈。

医嘱：休息保暖，忌辛辣，忌油腻食物，服药期间不能服用滋补药物。 医师签全名：彭双全

主诉：

现病史： 咳嗽5天，咯少量痰，咳嗽时可闻及喉间痰响音，鼻塞，无流涕，汗多。舌红苔薄白，脉浮数。

体格检查：咽喉部稍充血，扁桃体无肿大。 辅助检查：无 中医诊断：咳嗽

西医诊断：上呼吸感染 治法： 处方：

复诊：

处方：

三诊：患者诉已无症状。

儿童 咳嗽 咳嗽5天，辨证：风热咳嗽 处方：银翘散加减

甘 草2g 黄 芩10g 紫 菀8g 百 部8g 牛蒡子6g 杏 仁6g 连 翘6g 薄 荷8g 金银花8g 桑 叶15g 枇杷叶6g 竹 茹10g

蝉 蜕6g 桔 梗6g 麻 黄3g 芦 根10g 2付

复诊：鼻塞流涕明显，咳痰减少，干咳，无恶心呕吐，汗出少。舌淡红，苔薄白，脉浮数。

上方去竹茹、连翘、紫菀，加辛夷6g、罗汉果0.5个 2付

三诊：昨日受凉后咳嗽加重，咳黄脓痰，量多，汗多，鼻塞，流涕。 甘 草3g 黄 芩10g 胆南星10g 百 部10g 牛蒡子6g 杏 仁10g 连 翘6g 薄 荷8g 金银花10g 桑 叶15g 枇杷叶10g 鱼腥草15g 蝉 蜕10g 桔 梗6g 连 翘10g 芦 根10g 辛 夷6g 罗汉果0.5个 2付

鼻塞流涕好转，现症见：汗多，咳嗽有痰，黄粘痰，舌淡红原方去薄荷加金荞麦15g、竹茹10g 2付 随访咳嗽缓解。

病案2 老年女性 受凉后出现咽喉干，怕冷，鼻塞，咳嗽咯痰，口服西药后咳嗽咯痰好转，鼻塞好转，易半身汗出，受压部位明显，咯少量黄痰。舌淡苔薄白，脉浮稍弱。 辨证为气虚感冒

处方：参苏饮加减

党 参30g 紫苏梗15g 陈 皮15g 枳 壳15g 前 胡15g 法半夏15g 葛 根15g 甘 草6g 桔 梗15g 茯 苓15g 白 芍15g 桂 枝10g

竹 茹10g 胆南星30g 杏 仁15g 紫 菀15g 3付

复诊：咳嗽咳痰好转，咳痰不利，咯少量黄粘痰，饮冷水后咳嗽明显，纳可，大便不成形

党 参30g 甘 草6g 白 芍15g 法半夏15g 紫 菀15g 麻 黄6g 杏 仁15g 陈 皮15g

枳 壳15g 细 辛6g 紫苏梗15g 竹 茹10g 桂 枝10g 茯 苓15g 胆南星30g 桔 梗15g 3付 随访诸症缓解。 病案3 咳嗽

咳嗽3月余，于本地乡镇医院行胸片无异常。口服西药无明显缓解。咳嗽频繁，干咳为主，白天夜间均咳嗽，闻刺激性气味咳嗽，咽喉无疼痛，背心不冷。咳后汗出，自觉身疲乏。舌淡红苔薄白，脉浮

辨证为外感咳嗽，表邪未尽 处方：三拗汤加止嗽散

麻 黄6g 杏 仁15g 紫 菀15g 款冬花15g

百 部15g 白 前15g 牛蒡子15g 蝉 蜕15g

五味子10g 黄 芩30g 甘 草6g 仙鹤草30g

诃 子10g 桔 梗15g 徐长卿15g 南沙参30 g 3付

二诊：咳嗽时间缩短，咳嗽频率无改善，仍感乏力，精神差，咳嗽后汗出明显，无咯痰，干咳为主，1天咳嗽10余次，闻及刺激性气味及咽痒时咳嗽明显，睡眠差，舌淡有齿痕，苔薄白，咳嗽时伴有流清涕。

南沙参30 g 甘 草6g 黄 芪30g 黄 芩30g 白 前15g 紫 菀15g 黄 精30g 百 部15g

五味子10 g 牛蒡子15g 杏 仁15g 款冬花15g 僵 蚕15g 蝉 蜕15g 桔 梗15g 仙鹤草30g

徐长卿15g 儿 茶15g 3付

咳嗽好转，痰难咳，易感疲乏，睡眠差，无流涕,原方去徐长卿，儿茶加陈皮15g，法半夏15g 3付

随访咳嗽基本缓解，偶有咳嗽，干咳为主。

病案4：咳嗽 儿童

诉咳嗽5天，干咳，食则宜干呕，夜啼，大便偏稀，带泡沫，精神较差，近2日轻微发热，家属自测体温波动37.2-37.8℃。舌红苔薄白，指纹紫。

辨证：风热咳嗽 处方：桑菊饮加减

杏 仁3g 甘 草2g 黄 芩6g 桔 梗3g

菊 花6g 连 翘3g 桑 叶6g 法半夏2g

竹 茹3g 建 曲6g 焦山楂6g 陈 皮3g 2付

复诊：药后咳嗽减轻，夜间明显，纳食差，汗出减少，大便不成形，睡眠可 蝉蜕3g 苦杏仁3g 建曲6g 陈皮3g

法半夏5g 茯苓8g 甘草2g 黄芩6g

焦山楂6g 桔梗3g 桑叶6g 蜜枇杷叶3g 2付

病案5 感冒 女性

诉感冒后鼻塞流涕，遇冷空气打喷嚏，平素冬天怕冷，夜寐欠佳，无口苦，小便黄，既往大便偏稀，现大便正常，素有过敏性鼻炎病史，月经量少，周期正常。舌淡红苔薄白，脉浮细。

辨证：感冒 气虚感冒 处方：桂枝加玉屏风汤

桂 枝15g 白 芍15g 大 枣15g 徐长卿15g

辛 夷10g 黄 芩30g 黄 芪30g 白 术15g

防 风10g 地肤子15g 薏苡仁30g 甘 草6g

仙鹤草50g 党 参30g 补骨脂15g 鹅不食草15g 3付 随访未再有流涕、怕冷明显减轻。

病案6 咳嗽 自诉感冒1月余，前期发热，最高体温38.3℃，输液治疗后好转，现症见：痰多，咳黄痰，咳嗽时牵扯胸部疼痛，头稍昏痛，背冷，口干，夜尿4-5次/夜，无汗出。舌质红苔稍黄腻，脉浮滑。

辨证为痰热咳嗽 予以清金化痰汤加减

甘 草6g 连 翘15g 黄芩30g 麻 黄6g

苦杏仁15g 鱼腥草30g 冬瓜子30g 远 志6g

桔 梗15g 胆南星30g 芦 根30g 葶苈子15g 桂枝15g 白 芍15g 半 夏15g 柴 胡15g 3付

复诊：咳嗽好转，胸痛未见，下肢乏力，出汗多，背心不冷，胃脘不适，稍有反酸，梦多，舌暗红，苔白腻，脉滑。

甘 草6g 黄 芩30g 白 芍15g 法半夏15g

芦 根30g 葶苈子15g 冬瓜子30g 苦杏仁15g 连 翘15g 桂 枝15g 胆南星30g 桔 梗15g

柴 胡15g 海蛤粉30g 黄 芪30g 3 付 随访咳嗽、咳痰基本缓解。

病案7 咳嗽，咳嗽，每年秋季发作，此次持续2月，受冷风吹时明显。喉中有痰，言语增加时咳嗽明显。余无其他不适，舌淡红苔薄白，脉浮。 辨证为风寒咳嗽，处方三拗汤合止嗽散加减

麻 黄6g 杏 仁15g 紫 菀15g 款冬花15g

百 部15g 白 前15g 牛蒡子15g 蝉 蜕10g

五味子10g 黄 芩30g 甘 草6g 仙鹤草30g

桔 梗15g

3付

复诊 咳嗽缓解，痰少，偶有头痛，舌淡红，苔薄白。

原方加桂枝10g、白芍15g 3付

三诊 咳嗽仍作，咯白色泡沫痰，咳嗽次数减少，易出汗，无明显气紧。

原方加诃子10g 3付

病案8 感冒

诉受凉后出现咳嗽，发热，昨日夜间体温37.8，出汗多，活动、睡眠时出汗明显，大便干，痰色黄，舌红苔薄白，脉浮数。 辨证为风热感冒 处方：桑菊饮加减

桑 叶30g 菊 花15g 桔 梗15g 连 翘15g

杏 仁15g 甘 草6g 薄 荷8g 芦 根30g

牛蒡子15g 板蓝根15g 金银花15g 鱼腥草30g

淡竹叶15g 黄 芩15g 百 部15g 蝉 蜕10g 2付

二诊诉前日体温39℃，伴恶寒，无寒战不适，仍有咳嗽，痰较黄，量稍较前减少。汗多，自诉腹痛，按压无压痛。查咽充血，扁桃体红肿，舌脉同前。

僵 蚕15g 罗汉果1个 桔梗15g 连翘15g

杏 仁15g 甘 草6g 桑叶30g 芦根30g

牛蒡子15g 板蓝根15g 金银花15g 枳壳15g

蝉 蜕15g 黄 芩20g 百 部15g

3付

三诊：无腹痛，咳嗽好转，有痰，痰减少，汗出减轻，未有发热，扁桃体红肿无脓点，原方去枳壳加鱼腥草30g 3付

四诊：咳嗽好转，纳可，痰呈白色，稍多，扁桃体无充血，稍感疲乏，大便偏稀，小便正常。舌淡红苔白微腻，脉滑。 辨证：痰湿蕴肺 处方：二陈汤加减

法半夏15g 党 参30g 茯 苓20g 甘 草6g

白 术15g 陈 皮15g 牛蒡子15g 僵 蚕10g

桔 梗15g 蝉 蜕15g 建 曲30g 厚 朴15g 3付

病案9 咳嗽5天，咯吐黄白痰，时有泡沫痰，口干，无咽痛，咽痒，轻微出汗不适，鼻流清涕，平素体型偏瘦，胃纳可，未有发烧，查见：咽喉轻微充血，扁桃体无肿大无脓点，大小便基本正常，舌淡红苔薄白，脉浮微数。 辨证为风热咳嗽

处方：桑菊饮加减

桑 叶20g 菊 花15g 桔 梗15g 连 翘15g

杏 仁12g 甘 草6g 薄 荷10g 芦 根30g

百 部10g 蝉 蜕10g 法半夏10g 罗汉果1个 2付 随访咳嗽基本缓解

病案10 感冒 诉感冒10天，咽喉有痰，咳嗽，睡前易清嗓，咽喉痒，睡眠时未见明显咳嗽，偶有鼻塞、流涕，口干，眼稍干涩，无流泪。有轻微发烧，体温37.8°，汗出，舌稍红苔薄白，脉浮数。 辨证为风热感冒

处方：桑菊饮加减

桑 叶30 菊 花15g 桔 梗15g 杏 仁15g

连 翘15g 芦 根15g 甘 草6g 薄 荷10g

牛蒡子15g 厚 朴15g 紫 苑15g 百 部15g

蝉 蜕10g 2付

复诊：偶有咳嗽，痰少，常清嗓，白天咳多，口干，活动后汗多。舌淡红苔薄白，脉浮。

桑 叶30g 桔 梗15g 杏 仁15g 蝉蜕10 g

连 翘15g 芦 根30g 甘 草6g 薄荷6g

牛蒡子10g 紫 苑15g 百 部15g 僵蚕10g

陈皮15g

2付

随访感冒、咳嗽好转80%，白天基本不咳嗽，夜间偶有1-2次咳嗽。

病案11咳嗽

诉咳嗽剧烈，痰少，身痒，口干，怕冷，鼻塞，无流涕，咽痛咽痒，反酸，无打嗝、肚子胀，无胃痛、烧灼感。无汗出、发热。舌淡红苔腻。脉浮微数。 辨证为：风寒咳嗽

处方：三拗汤合止嗽散加减

麻 黄10g 杏 仁15g 紫 菀15g 款冬花15g 百 部15g 白 前15g 牛蒡子15g 蝉 蜕10g

甘 草6 g 地肤子30g 桔 梗15 g 徐长卿15g 南沙参30g 大 枣30g 3付

复诊诉遇灰尘咳嗽，气稍紧，胸胁痛，有痰难咯，易疲倦，未再身痒，怕冷减轻，舌淡苔白腻，脉浮滑。

麻 黄10g 杏 仁15g 紫 菀15g 款冬花15g 百 部15g 白 前15g 牛蒡子15g 蝉 蜕10g

五味子10g 甘 草6g 仙鹤草30g 桔 梗15g 徐长卿30g 南沙参30g 大 枣15g 旋覆花15g 细 辛6g

3付

三诊偶有咳嗽，痰多，呈黄白相间，乏力，气紧明显，恶寒，仍有反酸，二便难解。舌淡红苔薄腻，脉浮滑。

旋覆花15g 白 芍15g 甘 草6g 紫苏梗15g 长前胡15g 法半夏15g 苦杏仁15g 白芥子10g 桔 梗15g 紫 菀15g 百 部15g 仙鹤草60g 柴 胡15g 黄 芩30g 诃 子10g 枳 壳15g 紫苏子30g 海蛤粉30g 车前子30g 3付 随访诸症均明显缓解。

病案12 咳嗽

咳嗽一周，于本地乡镇医院口服西药后咳嗽无明显减轻，现在咳嗽咯痰，痰少，伴咳剧时气喘，背部起皮疹，未有发热，咽痛不适。查：咽喉轻微充血。舌红少苔，脉浮数。 辨证：风热咳嗽

处方：桑菊饮加减

桑 叶15g 菊 花15g 桔 梗15g 杏 仁15g

连 翘15g 芦 根20g 甘 草6g 薄 荷10g

地肤子30g 蝉 蜕10g 紫 草15g 大 枣15g

黄 芩15g 板蓝根15g 徐长卿15g 地 龙10g 3付

复诊仍咳，还是有痰，痰少，早上黄痰，白天白痰，其他症状缓解，汗多。舌淡红苔薄白，脉浮。

桑 叶30g 菊 花15g 桔 梗15g 杏 仁15g

连 翘15g 芦 根20g 甘 草6g 牛蒡子15g

黄 芩15g 厚 朴15g 半 夏15g 陈 皮15g 3付 随访咳嗽缓解。

病案13 咳嗽

咳嗽2月余，咳白色泡沫痰，气紧，背心凉，无汗出，疲乏易困，饮食正常，大小便正常。舌淡红，苔白润，脉弦滑。 辨证为寒痰犯肺

处方：小青龙汤

麻 黄10g 干 姜10g 细 辛6g 五味子10g

桂 枝15g 白 芍15g 法半夏15g 杏 仁15g

百 部15g 紫 菀15g 黄 芩30g 连 翘15g

浙贝母15g 桔 梗15g 蝉 蜕15g 3付

复诊天气变化易气紧，背心不冷，痰多咳白色泡沫痰，舌淡红苔薄白，脉弦滑。

麻 黄10g 干 姜10g 细 辛6g 五味子10g

桂 枝15g 白 芍15g 法半夏15g 杏 仁15g

百 部15g 紫 菀15g 黄 芩30g 连 翘15g

浙贝母15g 桔 梗15g 蝉 蜕15g 制天南星30g 3付

病案14 感冒

诉受凉感冒后鼻塞难通气，晚上易被憋醒，流清涕。怕冷，咳嗽，有痰，痰呈黄白色，遇到风则明显。舌淡红苔薄白，脉浮，平常身体弱，容易感冒。

辨证：感冒 风寒表虚

处方：桂枝汤加减

桂 枝15g 白 芍15g 大 枣15g 甘 草6g

生 姜10g 苍耳子10g 辛 夷10g 黄 芩30g

薄 荷6g 防 风10g 徐长卿15g 鱼腥草30g 连 翘15g 桑 叶30g 黄 芪30g 3付

复诊：诉服上方后鼻塞有减轻，夜间无憋醒感，未流清涕，怕冷感有缓解。黄白痰减少，舌淡红苔薄白，脉浮。

桂 枝15g 白 芍15g 大 枣15g 甘 草6g

生 姜10g 苍耳子10g 辛 夷10g 黄 芩30g

防 风10g 徐长卿15g 鱼腥草30g 陈皮15g 连 翘15g 黄 芪30g 3付

随访鼻塞减轻70%。因有事外出故未再来复诊。

病案15 咳嗽

诉咳嗽咳痰，痰多，痰呈黄，稠厚，有块，口干，口苦，气稍感紧。无胸闷痛，无怕冷，汗出。咽喉不痛，痒。舌红苔黄厚，脉滑数。 辨证为痰热咳嗽

处方：清气化痰汤

胆南星30g 法半夏15g 陈 皮15g 枳 实15g

杏 仁15g 瓜蒌子30g 黄 芩30g 百 部15g

紫 菀15g 连 翘15g 鱼腥草30g 桔 梗15g

甘 草6g 旋覆花15g 前 胡15g 3付

复诊：咳嗽咳痰减轻，痰黄减少，口仍干苦，气紧减轻。无发热、出汗。舌红苔薄黄，脉弦滑

在原方上减旋覆花、紫菀、百部加芦根30g、柴胡15g 3付。

推荐第8篇：病案

眩晕 夏某某，女性，65岁。 初诊：2016年4月24日

主诉：反复头晕1个月，加重1天。

现病史：缘于1个月前无明显诱因出现头晕，自觉双侧手指麻木，右侧卧位及卧床起立时症状加重，无视物旋转，无恶心呕吐，无脚踩棉花感等不适，曾就诊当地社区医院行口服药物治疗（具体不详）后，双侧手指麻木症状消失，头晕缓解；1天前劳累后头晕症状加重，翻身及起床坐立时头晕更甚，不敢睁眼，片刻后稍缓解，伴颈部不适感，口干口苦，纳一般，寐欠佳，二便调。

既往史：否认“高血压病、糖尿病”等病史，否认手术史。 体格检查：神疲，BP132 78mmHg；舌质红，苔薄白，脉弦细。

辨证：患者为老年女性，肝肾渐虚，加之劳累后，肝肾之阴耗损更甚，不能上充于脑，脑髓失养，故发眩晕；肝阴不足，津液不能上承，可见口干、口苦；舌质红，苔薄白，脉细弦皆为肝肾亏虚之征象。 病位：脑、肝、肾 中医诊断：眩晕病 中医证候：肝肾亏虚 西医诊断：颈椎病

治法：补益肝肾、滋阴潜阳。以头颈部和足少阳经腧穴为主。 处方：

1、针刺

取穴：风池（双侧）、天柱（双侧）、完骨（双侧）、C

5、

6、7夹脊（双侧）

百会、四神聪、后溪（双侧）、悬钟（双侧）

操作：患者取俯卧位，穴位常规消毒后，采用30号毫针，百会、四神聪采用平刺法，并给予适当提插捻转手法；针刺风池时针尖朝向鼻尖方向直刺约0.8寸；针刺天柱直刺约0.8寸，针尖不可向内上方深刺，避免损伤延髓；完骨斜刺0.8寸，后溪直刺0.5寸，颈夹脊直刺约0.8寸，悬钟直刺1寸。诸穴得气后予提插捻转补法，留针30分钟。 方义：眩晕病位在脑，脑为髓之海，无论病因为何，病机皆为髓海不宁。故治疗首选巅顶之百会，该穴入络脑，配合经外奇穴四神聪，可清头目、止眩晕；风池、天柱、完骨均为近部取穴，后溪又为八脉交会穴之一，与督脉相通，配合可疏调太阳、督脉气机，通络止晕；颈夹脊具有疏理局部气血的作用；悬钟乃髓之会穴，充养髓海，为止晕之要穴。诸穴远近相配，以治标为主。

2、艾条灸

百会、四神聪配合艾条灸可起到温经通络之功效，操作时应注意温度，避免烫伤。

3、刮痧

采用补法为主，顺着经脉运行的方向由头颈部向肩背部方向刮治，操作时间宜短，力量渗透表浅。1周1次。

针后瞩患者畅情志、注意休息，睡适枕。

复诊：2016年4月27日

经过3天治疗后，患者头晕明显好转，翻身及起床坐立无明显头晕，精神转佳，饮食睡眠好转。

处方：守上方，加刺足三里（双侧）、肝俞（双侧）、肾俞（双侧）。

方义：患者目前标症得以明显缓解，可兼顾治本，足三里为能调节机体免疫力、补中益气、通经活络；肝俞、肾俞起到补益肝肾之功效。

以上治疗每日1次，继续治疗一个疗程后，诸症消失，随访半年病情稳定。

按语

眩晕病常见于西医学的美尼尔综合征、颈椎病以及贫血、高血压病、脑血管病等疾病。根据现病史及既往病史，考虑该患者属于颈椎病导致眩晕。针灸治疗本病的效果较好，但应分辨标本缓急，眩晕急重者，先治其标，眩晕较轻者可标本兼治。

眼睑下垂

黄某，男性，

初诊：2016年8月22日

主诉：突发右眼睑下垂4天。

现病史：缘于4天前无明显诱因出现右眼睑下垂，睁眼不能，无视物模糊，无视物重影，无额纹消失，无口角歪斜，无头晕、头痛，无肢体乏力等，曾就诊我院眼科诊断“右上眼睑下垂”，予药物口服（具体不详），症状未见明显好转。今为进一步治疗，就诊我科。辰下：右眼睑下垂，睁眼不能，纳可，寐安，二便调。

既往史：高血压病史10余年，最高血压不详，平素规律服药，自诉血压控制尚可；否认“糖尿病”等病史，否认手术史。

体格检查：神清，BP118 80mmHg；舌质红，苔黄腻，脉弦滑。

辨证：患者为老年女性，肝肾渐虚，加之劳累后，肝肾之阴耗损更甚，不能上充于脑，脑髓失养，故发眩晕；肝阴不足，津液不能上承，可见口干、口苦；舌质红，苔薄白，脉细弦皆为肝肾亏虚之征象。 病位：脑、肝、肾 中医诊断：眩晕病 中医证候：肝肾亏虚 西医诊断：颈椎

治法：补益肝肾、滋阴潜阳。以头颈部和足少阳经腧穴为主。 处方：

1、针刺

取穴：睛明（右侧）、攒竹（右侧）、丝竹空（右侧）、风池（右侧）、合谷（双侧）、足三里（双侧）

操作：患者取俯卧位，穴位常规消毒后，采用30号毫针，百会、四神聪采用平刺法，并给予适当提插捻转手法；针刺风池时针尖朝向鼻尖方向直刺约0.8寸；针刺天柱直刺约0.8寸，针尖不可向内上方深刺，避免损伤延髓；完骨斜刺0.8寸，后溪直刺0.5寸，颈夹脊直刺约0.8寸，悬钟直刺1寸。诸穴得气后予提插捻转补法，留针30分钟。 方义：眩晕病位在脑，脑为髓之海，无论病因为何，病机皆为髓海不宁。故治疗首选巅顶之百会，该穴入络脑，配合经外奇穴四神聪，可清头目、止眩晕；风池、天柱、完骨均为近部取穴，后溪又为八脉交会穴之一，与督脉相通，配合可疏调太阳、督脉气机，通络止晕；颈夹脊具有疏理局部气血的作用；悬钟乃髓之会穴，充养髓海，为止晕之要穴。诸穴远近相配，以治标为主。

2、艾条灸

百会、四神聪配合艾条灸可起到温经通络之功效，操作时应注意温度，避免烫伤。

3、刮痧

采用补法为主，顺着经脉运行的方向由头颈部向肩背部方向刮治，操作时间宜短，力量渗透表浅。1周1次。

针后瞩患者畅情志、注意休息，睡适枕。

复诊：2016年4月27日

经过3天治疗后，患者头晕明显好转，翻身及起床坐立无明显头晕，精神转佳，饮食睡眠好转。

处方：守上方，加刺足三里（双侧）、肝俞（双侧）、肾俞（双侧）。

方义：患者目前标症得以明显缓解，可兼顾治本，足三里为能调节机体免疫力、补中益气、通经活络；肝俞、肾俞起到补益肝肾之功效。

以上治疗每日1次，继续治疗一个疗程后，诸症消失，随访半年病情稳定。

按语

眩晕病常见于西医学的美尼尔综合征、颈椎病以及贫血、高血压病、脑血管病等疾病。根据现病史及既往病史，考虑该患者属于颈椎病导致眩晕。针灸治疗本病的效果较好，但应分辨标本缓急，眩晕急重者，先治其标，眩晕较轻者可标本兼治。

动眼神经损伤

林某，女性，51岁

初诊：2016年8月22日

主诉：右眼动脉瘤术后致右眼睁眼不能20余天。

现病史：缘于20余天前于福建医科大学附属协和医院行“右侧颈内动脉眼动脉瘤切除术+脑血管栓塞术”后出现右眼瞳孔散大，睁眼不能，眼球活动受限，视物重影，头部昏蒙不适，无视物旋转，无头痛，无恶心、呕吐，无口角歪斜，无偏侧肢体无力等不适，协和医院眼科会诊考虑“右侧动眼神经损伤”，予改善血管痉挛、营养神经等治疗后，症状稍好转。今为进一步治疗，就诊我科。辰下：右眼睁眼无力，瞳孔稍大，眼球活动不利，纳可，寐安，二便调。

既往史：否认类似病史。

体格检查：神清，BP103 65mmHg；舌质淡暗，苔薄白，脉弦细。

辨证：眼睑为五轮中之中的肉轮，内应于平脾；患者为中老年女性，脾气渐虚，气血生化不足，加之手术后耗伤眼部经络，气血阻滞不通，眼睑失于濡养，故见睁眼不能、活动受限；舌质淡暗，苔薄白，脉弦细皆为气虚血瘀之征象。 病位：上胞，涉及脾。 中医诊断：上胞下垂病 中医证候：气虚血瘀

西医诊断：右动眼神经损伤

治法：益气活血、化瘀通络。以眼部穴位为主。 处方：

1、针刺

取穴：睛明（右侧）、攒竹（右侧）、丝竹空（右侧）、合谷（双侧）、足三里（双侧） 操作：患者取仰卧位，穴位常规消毒后，采用1.5寸毫针，嘱患者闭目，医者左手轻推眼球向外侧固定，左手缓慢进针，紧靠眶缘直刺1寸。不捻转，不提插；出针后按压针孔5分钟，以防出血。针刺风池时针尖朝向鼻尖方向直刺约0.8寸；采用1寸针平刺攒竹、丝竹空；直刺合谷及足三里；留针30分钟。

方义：睛明归属于足太阳膀胱经，又是足太阳经与手太阳经、足阳明经、阴跷脉、阳跷脉的交会穴，阳明脉多气多血，阴跷脉、阳跷脉主眼睑开合，故睛明具有明目通络之功效；配合眼部局部穴位攒竹、丝竹空更能发挥明目之功效；“面口合谷收”，合谷为大肠经原穴，属阳主表，取清走表，宣通气血；足三里为能调节机体免疫力、补中益气、通经活络。

2、艾条灸

艾条灸眼部可起到温经通络之功效，操作时应注意温度，避免烫伤。

3、眼部按摩

眼部局部穴位睛明、太阳、攒竹、丝竹空等穴采用按揉，手法宜轻，以疏通局部经气。 以上治疗每日1次，并瞩患者畅情志、注意用眼卫生。

复诊：2016年9月22日

经过1个月治疗后，患者右眼睁眼无力症状明显改善，双侧眼裂基本对称，眼球各方向活动基本正常，双侧瞳孔等大等圆。

按语

动眼神经损伤多为后天性的，其主要临床表现为眼肌麻痹、复视、瞳孔大小的改变；结合该患者的病因及症状，可以明确其动眼神经损伤的诊断。吴明霞教授认为针灸治疗本病的关键穴位为睛明穴，该穴浅层有滑车上神经和内眦动脉的分支分布；深层有面神经颞支和动眼神经分布，并有滑车上、下神经和动眼神经经过。针刺此穴位可改善眼区的血液循环，促使局部新陈代谢。因为其特殊的解剖特点，故在针刺过程及针刺后应十分注意，避免出现“熊猫眼”，影响患者的美观及治疗的积极性。

推荐第9篇：护理技能大赛病案(无答案)心得

护理技能大赛病案辅导 第一章 循环系统

案

例一：冠状动脉粥样硬化性心脏病

患者男，65岁。突然出现原因不明的上腹痛，恶心、呕吐、血压下降。 诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病。 问 题：

1、请对该患者列出护理问题？

2、针对护理问题写出护理措施？ 案

例二：心功能不全

王女士，39岁，心脏病史8年。因“急性胃肠炎”输液后出现气促、咳嗽、咳白色泡沫痰，查体：心率120次/分，两肺底湿性哕音。诊断为左心衰竭，心功能三级。 问 题：

1、请对该患者列出护理问题？

2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例三：高血压

李先生，56岁。发现高血压已1年，降压治疗时断时续，血压时高时低，近1个月来头痛、头晕、乏力。检查：血压24.0/15.6kPa(180/118mmHg)，肥胖，心界未扩大，心肺听诊(一)，心电图及心脏B超检查正常。诊断为原发性高血压I期。 问 题：

1、请对该患者列出护理问题？

2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例四：心律失常

患者男，51岁，四小时前无明显诱因出现胸闷，伴后背部束缚感，呈持续性，含服硝酸甘油不缓解，伴大汗，无恶心呕吐，无明显胸痛，无意识丧失，无咳嗽咳痰。拨急诊“120”入院，做心电图：Ⅱ、Ⅲ、AVF、v

7、v

8、v9导联弓背上抬，v

1、v

2、v

3、v4导联ST段压低，T波倒置。以“急性冠脉综合征”收入院。发病以来，二便正常。T36.5℃P60次/分R18次/分BP140/80mmHg神志清，精神不振，颈静脉无充盈，无异常搏动，未闻及血管杂音，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音， 问 题：

1、请对该患者列出护理问题？

2、针对护理问题写出护理措施？ 病案分析：

案 例五：先天性心脏病

马某,男,32岁,10天前入院,有心脏病史24年,15天前受凉,出现发热,微恶寒,咳嗽,按感冒论治,无明显效果.1周后到某医院行X线胸透示:右上大叶性肺炎,即住院予以抗感染治疗.6月5日突然咯血,色鲜红,咳嗽,气急,不能平卧,予止血、抗感染、解痉、输血等治疗,咯血仍不止,咯血量每天约200ml,血压下降,经急诊,转入我院内科.问 题：

1、请对该患者列出护理问题？

2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例六：心瓣膜病

患者女性，67岁，10年来反复劳累或受凉后出现胸闷、心悸、气急，休息后缓解。曾多次在当地医院诊治，诊断为“风湿性心瓣膜病，二尖瓣狭窄伴关闭不全”，长期服用开博通、双克、消心痛等药物，平素常感冒、咽痛，两天前受凉后胸闷气急加重，夜间不能平卧，双下肢水肿、咳嗽、咳白色泡沫痰，查体：两肺底湿罗音 问 题：

1、请对该患者列出护理问题？

2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例七：感染性心内膜炎

患者，男，24岁。发热50d，咳嗽、脓血痰、胸痛、血尿、水肿1个月于2012年7月10日入院。既往无心脏病及慢性肾炎病史，近一年半静脉注射海洛因。入院体查：T38.3℃，BP19/12kPa，重度贫血貌，右侧胸部饱满压痛、叩痛，右中下肺叩诊浊音，呼吸音减弱，可闻及中等量湿性罗音。左肺底闻及少量湿罗音。心率85次/min，律整。三尖瓣区闻及2/6级收缩期吹风样杂音。肝肋下3cm，触痛，腹部移动性浊音(+)，双肾区叩痛(+)。双下肢重度凹陷性水肿。 问 题：

1、请对该患者列出护理问题？

2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例八：心包疾病

男性，44岁，因气急伴腹胀半年，近一周症状加重入院。体检：气急半卧位，颈静脉怒张，心界不大，心尖搏动不

明显。心率100次／分，律齐。心音低钝，各瓣膜区无杂音。两肺底有少量啰音。腹膨隆，肝肋下4指，有压痛，肝颈回

流征阳性。腹水征(+)，下肢不肿，血压95／80mmHg，心电图示低电压胸导T波低平问 题：

1、请对该患者列出护理问题？

2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例九：心肌疾病

患者男性，51岁。因活动后心悸、气短1年，下肢肿不能平卧1个月人院。20年前体检时发现心脏大，心电图示心肌缺血，但无临床症状，也未检查，其父52岁时死于心脏病，其性质不详，妹妹亦有心脏病，常服用地高辛治疗，其子女体健。1年前感体力不支，活动强度大时感心悸、气短，当地医院依据心电图诊为冠心病，陈旧性心肌梗死，并按冠心病治疗 问 题：

1、请对该患者列出护理问题？

2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例十：心脏骤停

患者男性，52岁，因四肢乏力12小时，加重伴呼吸困难2小时入院。抽血回报K＋2.11mmol／L，C0220.3mmol／L。出现呼吸、心脏骤停。 问 题：

1、请对该患者列出护理问题？

2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例十一：周围血管疾病

患者男性，36岁。较长距离步行后，感下肢疼痛，肌肉抽搐，休息后症状消失，再走一段路后症状又出现。平时有右足发凉、怕冷及麻木感。住院经检查：右足背动脉较左足搏动减弱，诊断为：血栓闭塞性脉管炎。 问 题：

1、请对该患者列出护理问题。

2、针对护理问题写出护理措施。

第二章 呼吸系统

案 例一：急性感染性喉炎疾病

患儿女2岁10个月，2011年10月28日夜间突然咳醒，犬吠带样的干咳，声音嘶哑还伴有发热，出现喘憋现象。诊断为：急性感染性喉炎。 问 题：

1、请对该患者列出护理问题？

2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例二：急性支气管炎疾病

患儿，女，3岁。昨天淋雨后，出现鼻塞、流涕，逐渐出现断续的干咳。体温为38.5℃。呕吐数次。诊断为：急性支气管炎 问 题：

1、请对该患者列出护理问题？

2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例三：肺炎疾病

患者男性，30岁，寒战、高热、咳嗽、气促3天。

3天前受凉后突然出现寒战、高热，体温40摄氏度，以午后、晚间为重，咳嗽、咳暗红色血痰，右侧胸痛，深吸气及咳嗽时加重，伴急促。近1天烦躁、出汗，四肢厥冷。食欲差，尿少。既往体健。诊断为：肺炎 问 题：

1、请对该患者列出护理问题？

2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例四：支气管扩张疾病

患者，女，30岁。因反复咳嗽、咳痰10余年，以晨起明显。目前病情稳定，患者每日咳数十口黄脓痰，无发热、气促、咯血等症状。患者年幼时曾有“支气管肺炎”病史，曾行胸部高分辨CT(HRCT)检查示右肺下叶后基底段“柱状支气管扩张”。无其他基础疾病，无烟酒不良嗜好。诊断支气管扩张症稳定期。 问 题：

1、请对该患者列出护理问题？

2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例五：慢性阻塞性肺疾病

患者,男,67岁。因咳嗽咳痰伴胸闷憋气20余年,加重1月,于2007年5月14日由门诊收入院。患者20年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰,后反复发作,多以受凉、感冒为诱因,冬春季多发,予抗感染、平喘治疗后症状可缓解。1月前患者感冒后出现咳嗽、咳痰、憋喘伴发热,最高体温可达39℃,自服扑热息痛、螺旋霉素及感冒颗粒体温恢复正常。近10余天出现双下肢浮肿,为求进一步治疗来我院就诊。诊断为:慢性阻塞性肺疾病。②慢性肺源性心脏病心功能失代偿期 问 题：

1、请对该患者列出护理问题？

2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例六：支气管哮喘疾病

患者，女性，40岁，该患者哮喘一个月余，三四年前开始打喷嚏、流清水涕、伴有眼痒、耳痒，每年春季开始发作，到夏秋季时近一个月症状加重，出现咳嗽、喘，晚上明显，家族中姥姥是哮喘。 问 题：

1、请对该患者列出护理问题？

2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例七：慢性肺源性心脏病

患者，女性，60岁。20年来反复出现咳嗽，咯白色泡沫样痰，时而咯黄痰，并出现气短，尤以过劳、受凉后症状明显。近1周来出现少尿伴双下肢水肿，口服双氢克尿噻及氨苯蝶啶治疗效果不佳而入院。神志清楚，端坐位，呼吸略促，口唇紫绀，颈静脉怒张，桶状胸，肺肝界位于右锁骨中线第六肋间，叩诊过清音，双肺下野可闻及干湿性罗音。诊断为：慢性肺源性心脏病 问 题：

1、请对该患者列出护理问题？

2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例八：血气胸

患者，男性，28岁。因车祸后致右侧第4~7肋骨骨折合并气胸。

查体：患者极度呼吸困难，发绀，右侧胸廓饱满，叩诊呈鼓音，颈部皮下触及捻发感。 问 题：

1、请对该患者列出护理问题？

2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例九：呼吸衰竭

患者，男性，40岁，化纤工人。因上班未带口罩违规操作，于入院前4小时出现进行性加重的呼吸困难，伴头晕、头痛，无呕吐。查体：T:37℃,R:38次／分，Bp：100／60mmHg,神志欠情，口唇粘膜及舌明显发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。血气分析：PaO2:6.0KPa,PaCO2:4.67KPa。 问 题：

1、请对该患者列出护理问题？

2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例十：急性呼吸窘迫综合征

患者，女性，18岁。今晨呼吸困难加重，神志恍惚，烦躁不安。查体：T:39℃,P：100次／分，Bp：130／80mmHg，R：38次／分。口唇发绀，两肺底闻及湿罗音。血气分析：PaO2:50mmHg,PaCO2:70mmHg。诊断为肺炎链球菌感染。 问 题：

1、请对该患者列出护理问题？

2、针对护理问题写出护理措施？

第三章 消化系统

案 例一：慢性便秘

陈艳，女，45岁。一周排便一次有一年多，舌上齿痕多，说话感觉舌头大，面色差，色斑重，皮肤暗，很苦恼，不知道怎么治疗好。曾服用益君康牌复方嗜酸乳杆菌片.通化金马药业，还用过一些中药，口服香榭叶都不太管用。 问 题：

1、请对该患者列出护理问题？

2、针对护理问题写出护理措施？ 问 题：

1、请对该患者列出护理问题？

2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例三：急腹症

钟某，男，34岁。诉腹胀、腹痛一天，加剧四小时。

患者于二天前无明显诱因下感腹痛，自服消炎药缓解。昨日上午饮酒后又感腹痛，伴腹胀。因不是太剧烈，自行在家休息。昨晚11时腹痛、腹胀逐渐加剧，无法入睡。于今日上午3时许来院急诊。发病来无恶心呕吐，二便正常。既住无类似发作史。

P，R，Bp正常（此处略）。神志清楚，精神差，痛苦面容。心肺无异常。腹平未见肠型。无肌紧张，未及包块。麦氏点压痛明显，无反跳痛。无移动性浊音，双肾叩击痛（-）。余查体略。 诊断：急性阑尾炎 问 题：

1、请对该患者列出护理问题？

2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例四：口炎病人

患儿男，20天，哭闹不止，不吮吸乳头、发热。应用抗生素治疗10天，今日沪市见其口腔黏膜有乳凝块样附着物，不宜擦去，强行擦去，下面有红色创面。医生诊断为：鹅口疮 问 题：

1、请对该患者列出护理问题。

2、针对护理问题写出护理措施。案 例五：慢性胃炎

患者男性，45岁，长期上腹部不适、隐痛、反酸、上腹部饱胀、嗳气、食欲不振，经常失眠、情绪不稳定。体检时胃镜下胃粘膜充血，腺体减少。诊断为：慢性胃炎。 问 题：

1、请对该患者列出护理问题。

2、针对护理问题写出护理措施。案 例六：消化性溃疡

患者男性，56岁。上腹部间歇规律疼痛2年，肢体消瘦，纳差。焦虑不安。疼痛呈烧灼样，多于进餐后半小时发作，持续1小时左右缓解，劳累易发作。 问 题：

1、请对该患者列出护理问题。

2、针对护理问题写出护理措施。案 例七：溃疡性结肠炎

患者女性，36岁，阶段性最下腹部疼痛伴腹泻数天，每日3~4次，为脓血便，伴有里急后重，排便后疼痛缓解，检查肠镜，发现降结肠有充血。 问 题：

1、请对该患者列出护理问题。

2、针对护理问题写出护理措施。案 例八：肠梗阻

患者男，36岁，因急性阑尾炎穿孔急诊手术。术后5天，感腹部持续胀痛，伴有恶心呕吐，未排便排气。体检：全腹膨胀，肠鸣音消失，腹部X现检查见小肠及结肠均有大量充气及气液平面。 问 题：

1、请对该患者列出护理问题。

2、针对护理问题写出护理措施。案 例九：急性阑尾炎

患者男性，25岁。患者主诉右下腹剧烈疼痛，腹痛开脐周，然后转移至右下腹。体检：T39.1℃，P113次/分BP120/85mmHg;右下腹压痛，肌紧张，有反跳痛，肠鸣音减弱；腰大肌实验阳性。 问 题：

1、请对该患者列出护理问题。

2、针对护理问题写出护理措施。案 例十：腹外疝

患者男性，68岁，右侧腹股沟可复性肿块7年，肿块有时可以进入阴囊。体检：右腹股沟区肿块，可还纳，外环口容2指，压迫内环口后，肿块不再出现。 问 题：

1、请对该患者列出护理问题。

2、针对护理问题写出护理措施。案 例十一：小儿腹泻

患儿男，1岁。腹泻4—5天，12小时无尿。体检：神智模糊，面色苍白，呼吸深快，前囟、眼窝深凹，无泪，皮肤弹性差，四肢冷，脉搏细弱。 问 题：

1、请对该患者列出护理问题。

2、针对护理问题写出护理措施。

第四章 肿瘤病人

案 例一：食管癌

患者：沈×男59岁河北石家庄人，胸骨后疼痛，吞咽困难，恶心反胃呕吐，近2个月，常常进饭食有噎塞感而疼痛，后来疼痛加重，痛处不移，胸痛彻背，难以忍受，并且进食日见困难，伴恶心反胃，呕吐稀水或吐白色粘痰。病情危重，遂于来我院消化介入科就诊。诊断：经我院肿瘤科检查诊断：食道中段癌 问 题：

1、请对该患者列出护理问题？

2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例二：胃癌

男性，52岁，上腹部隐痛不适2月,2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按"胃炎"进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血(+)，查血Hb96g/L，为进一步诊治收入院。 问 题：

1、请对该患者列出护理问题？

2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例三：原发性肝癌

王某某，男，46岁，农民。住址：山东省章丘市。因上腹部隐痛不适、纳差、消瘦、肝区胀痛、上腹部扪到包块15天，甲胎蛋白（AFP）12500ng，B超、CT检查显示“左肝占位”，于1987年4月24日住院。诊断：左肝原发性大肝癌（9×7cm） 问 题：

1、请对该患者列出护理问题？

2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例四：胰腺癌

冷秀娟、女、62岁，江苏省如皋市人。患者因上腹部饱胀、隐痛不适1月余，伴全身皮肤黄染20天。巩膜及皮肤黄染，色如烟熏，脘腹隐痛，恶心、呕吐，腹痛腹泻，畏寒肢冷。于1999年1月5日，在无明显诱因下，上腹部疼痛加重，入如皋市医院经CT检查：胰头低密度阴影。经剖腹探查术诊断为：胰头癌伴阻塞性黄疸。 问 题：

1、请对该患者列出护理问题？

2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例五：大肠癌

女，59岁，广东东莞人，因左侧腹部隐痛不适3mo，加重伴便秘5d于2002-03入院.体查：轻度贫血貌，心肺无异常，左侧腹部可扪及一约8×6×5cm大小包块，质中，无压痛，活动度尚可，腹股沟未及淋巴结.电子肠镜示：降结肠癌.问 题：

1、请对该患者列出护理问题？

2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例六:肾癌

患者男性，63岁，左侧腰痛一月，发现左肾占位一周入院，左侧腰部隐痛，无肉眼血尿，无尿痛，无发热，无尿路刺激症状。 问 题：

1、请对该患者列出护理问题？

2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例七：膀胱癌

患者，男，63岁，印染厂退休工人。因尿频尿急尿痛1个月，无痛性血尿3天入院。体格检查：体温38.5℃，肾区无叩击痛。B超检查示：膀胱腔内见新生肿物。 问 题：

1、请对该患者列出护理问题？

2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例八：宫颈癌

李梅，女，农民，46岁，因性交后阴道流血4个月、阴道排液3个月入院。入院时患者阴道排液，量多，米泔样，无异味。患者发病以来状态良好，无消瘦。入院患者行了一个盆腔的磁共振检查，提示是子宫体积增大，宫颈信号异常，局部软组织隆起，子宫内膜增厚，结节带不完整，浆膜面不光滑，同时左侧盆壁能见到淋巴结影。宫颈活检的病理是倾向腺癌。入院诊断：宫颈腺癌Ⅰb1期，遵医嘱给予术前准备，同时采取对症护理措施。 问 题：

1、请对该患者列出护理问题？

2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例九：子宫肌瘤

患者李密，女，43岁，G2P1，因月经量增多2年，发现下腹包块1个月入院。入院时查体：贫血貌，肥胖，毛发较重，乳晕周围由数根长毛，余无异常。盆腔检查：外阴：阴毛稍呈男性分布；阴道（-）；宫颈光；子宫如孕20周大小，不平，多发结节，质中；双附件（-）。B超示子宫增大，形态失常，肌壁间多发中低回声，最大者直径10cm，子宫内膜厚1.7cm，双卵巢可见多发小无回声区，直径0.5-1cm。血Hb70g/L，CA12545IU/L，LH10.2IU/L，FSH2.9IU/L，T64ng/d，E262pg/ml，PRL22ng/ml。TCT（-）。诊断：子宫肌瘤。遵医嘱给予术前准备，同时采取对症护理措施。 问题

1、请对该患者列出护理问题？

2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例十：卵巢癌

谢XX，女，57岁因“消瘦纳差半年，加重20天伴腹痛”入院。入院查体T37.5℃P80次/分R20次/分BP120/70mmHg中年女性，营养不良，神智清晰，痛苦面容。心肺听诊无异常，腹膨隆，中下腹可扪及包块，质硬，边界不清，压痛明显，无反跳痛。妇科查体：外阴发育正常，阴道畅，宫颈光滑，盆腹腔内扪及包块，上达脐上4CM，质硬，不活动，压痛明显，边界不清。辅助检查妇科B超：右附件区囊实性占位伴腹腔少量积液。考虑卵巢癌并腹膜广泛转移累及脐部，腹水。初步诊断：卵巢癌并转移。 问题

1、请对该患者列出护理问题？

2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例十一：绒毛膜癌

患者王米，女性，28岁。因“头昏、乏力2月余，检查发现大便隐血强阳性2d”入院。入院时查：血红蛋白最低达30g/L，骨髓穿刺细胞检查示：缺铁性贫血。CA19

29、CA1

25、CA153均正常。诊断：绒毛膜癌。 问题

1、请对该患者列出护理问题？

2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例十二：葡萄胎及侵蚀性葡萄胎病

患者李密，女，40岁。因停经60天，阴道不规则出血伴下腹隐痛7天担心流产入院。既往：体健。平时月经规律5-7/30天，量中，痛经(-)，工具避孕。1年伴前足月顺产一活女婴。查体：T37.0℃，P80次/分，Bp140/100mmHg，R18次/分。下腹轻压痛(+)，反跳痛(-)，肌紧张(-)。妇科检查：阴道少量陈旧性出血，宫颈光滑，宫颈举痛(-)，子宫如孕10周，质地软，双侧附件区(-)。B超：子宫10.47.05.0cm，肌层回声均，宫腔内充满小的低回声和无回声，未见妊娠囊，双附件区(-)。血常规：HB：125g/L,WBC：4.5109/L，PLT：250109/L。予清宫治疗，刮出大量葡萄状组织，送病理。诊断葡萄胎及侵袭性葡萄胎。 问题

1、请对该患者列出护理问题？

2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例十三：白血病

患者王某某，男，35岁，因“发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周”入院。入院时发烧，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰。刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。查体：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛。入院诊断：1.急性白血病 问 题：

1、请对该患者列出护理问题？

2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例十四：骨肉瘤病

患者王某某，女，17岁，学生，因右膝疼痛，跛行三月入院，入院时右膝内侧酸胀疼痛伴跛行，右膝无红肿、皮温有升高现象，无受伤史。体格检查:右小腿上段内侧有4cm×6cm大小包块，扁平有压疼、质软、边界不清，局部皮温略高，右膝关节活动可，关节间隙无压疼。诊断:右胫骨上段骨肉瘤。 问 题：

1、请对该患者列出护理问题？

2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例十五：颅内肿瘤病

患者王××，30岁，女性，已婚，汉族。因出现间断性的头昏5月，加重1周入院，入院时患者头昏加重，视物重影，无恶心、呕吐。查体：痛苦病容，发育正常，营养中等，神志清楚，回答切题，自动体位，查体合作。头颅外观无畸形，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右眼视物重影，双侧耳廓无畸形，外耳道无分泌物。头颅MR检查提示：左侧侧脑室体、后脚内占位性病变，考虑脉络丛乳头状瘤，室管膜瘤不排外。诊断：颅内肿瘤。 问 题：

1、请对该患者列出护理问题？

2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例十六：乳腺癌病

患者王某某：女性，50岁。因发现左乳肿块1年，渐大伴疼痛2月入院。入院时左乳皮肤红、肿、热、痛，左乳头可挤出少量褐色液体。查体：肥胖外观，慢性病容，步行入院，双颈及锁骨上淋巴结未扪及，左前胸明显隆凸。心、肺未检出异常。肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。专科乳腺癌病例情况(左乳)：左乳为一巨大肿块占据，长径29.2厘米，短径19.5厘米，肿块高3.0厘米，质硬，实感，大片皮肤水肿“桔皮样”，皮温升高，边界不清，不活动;左乳头内陷、固定，可挤出黄褐色混浊液体。左腋下肿大淋巴结融合成团，约4×3×3厘米大小，质硬、界欠清、固定、无压痛。辅助检查：钼靶X线：左乳肿块巨大质硬，无法拍摄。左乳块空心针穿刺组织活检：乳腺浸润性导管癌。诊断：左乳腺浸润性导管癌。次日行左侧乳房切除手术。 问 题：

1、请对该患者列出护理问题？

2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例十七：子宫内膜癌

患者罗某，女，32岁，未婚。 因阴道不规则流血2年余，发现宫颈包块10个月入院。入院时阴道不规则流血，似排卵期出血，后阴道流血逐渐增多，红色，量少于月经量，淋漓不尽，与月经无关，入院妇科检查：外阴，阴道未见异常，宫颈：肥大，Ⅱ度糜烂，宫颈管前壁扪及直径约4cm包块，质硬。宫体：前位，40天妊娠大小，质软，无压痛，附件：双侧未见明显异常。入院查B超示：子宫，前位大小5.6×6.0×4.1cm3，形态不规则，肌层回声欠质，子宫内膜0.8cm，右卵巢大小3.0×2.3cm2，卵泡直径0.8cm，子宫颈明显增大，大小约6.5×5.2×5.1cm3，回声不均质，其内探及一中等强回声，大小约4.0×3.7×4.5cm3形态不规则，边缘模糊，向上延续至子宫下段，CDFI于包块边缘可见稀疏的血流信号，左卵巢增大，大小约5.2×5.2×4.6cm3，其内探及三个较大的液性暗区，较大的直径约3.7cm，囊壁薄，光滑，内透声好。诊断：子宫内膜腺癌。 问 题：

1、请对该患者列出护理问题？

2、针对护理问题写出护理措施？

第五章 损伤中毒病人的护理

案 例一：破伤风

患者男性，45岁，在野外工作时足底不慎被锈钉刺伤数日，出现全身肌肉强直性收缩，阵发性痉挛，来急症就诊，考虑可能为破伤风。 问 题：

1、请对该患者列出护理问题？

2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例二：创伤

患者于一周因参加极限运动,不小心从十米高空坠落,伤后30分钟由120送入我院就诊,清创,气管插管,留置导尿,补液抗休克治疗,给予特护,报病危,术后直接转入我科,入科时患者处于麻醉未醒状态,带入经口气管插管接呼吸肌辅助呼吸,伤口引流管接负压引流球.给于抗感染,营养支持,补充血容量等对症处理.问 题：

1、请对该患者列出护理问题？

2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例三：烧伤

患者，何永广，男，２３岁，贵州来通打工者，因二甲苯失火烧伤全身９２小时由外院转来急诊，因休克期未能得到有效复苏治疗,休克末纠正，尿量少于2０毫升/分，口渴明显，肢端冰冷、精神萎靡，创面总面积达９２％三度为主，部分已溶痂或伤及皮下组织，有猩臭味，体温３６.５度，脉搏１４０次/分，白细胞计数６.2中性０.６，红细胞、血球压积、血小板、总蛋白、白球比均低，电解质酸碱平衡失调、尿素氮、心酶谱异常、血气提示混合性酸中毒。入院诊断：火焰烧伤全身９２％，三度达72％（深三度达３５％），伴呼吸道烧伤，并发休克，脓毒血症。患者病情重，生命垂危，抢救小组决定请求中国烧伤创疡科技中心临床总部专家支援，总部胡栋才主任听取汇报后当即电话指示：ｌ、积极补液复苏纠正休克，２、应用高效足量抗生素，３、全身支持治疗，纠正内环境紊乱，防治多器官功能不全等并发症，４、加强创面规范化处理，５、加强护理。 问 题：

1、请对该患者列出护理问题？

2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例四：颅骨骨折

男性患者张某，21岁，1小时前不慎从约3米高处跌落，左额颞及颜面部着地，伤后呼之不应，约15分钟后病人能言语，诉头痛，并呕吐数次，为鲜血及为内容物，伴肢体抽搐，后送至医院。查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，神志清醒，查体合作，对疼痛刺激反应灵敏，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，双眼眶青紫肿胀明显，左外耳道出血，口鼻可见活动性出血，头面部布满血迹，头面部、眼睑可见裂伤，已行清创缝合术。门诊CT报告：左额骨、颅骨前中窝粉碎性骨折、颅内积气、左额颞叶脑挫裂伤。既往体健，无外伤史、高血压、糖尿病、冠心病等病史。吸烟史2年，2根/天。 问 题:

1、请对该患者列出护理问题。

2、针对该患者的护理问题，列出主要护理措施。案 例五：骨盆骨折

46岁，男性，无业。因车祸外伤致右髋关节肿痛、畸形、活动受限1一天入院。受伤时患者乘坐的大卡车的驾驶室，大卡车翻入路边的沟里。曾在下级医院住院，当时输血，具体多少不详。查体：生命体征平稳。右髋关节肿胀明显，淤青，有压痛，弹性固定，右下肢呈屈髋屈膝位。右下肢无麻木，肛门四周可见1.5cm伤口，有少许渗血。行肛门指检未见直肠内有破裂、出血等外伤破坏等征象。 问 题:

1、请对该患者列出护理问题。

2、针对该患者的护理问题，列出主要护理措施至少3条。案 例六：破伤风

患者男性，35岁。因腿部刺伤后出现全身肌肉强直性收缩，阵发性痉挛。病人有牙关紧闭，口角下缩，苦笑状，颈部强直，头后仰，足后屈。查体：无其他特殊异常。 问 题:

1、请对该患者列出护理问题。

2、针对该患者的护理问题，列出主要护理措施。案 例七：胫腓骨骨折

患者男性，55岁，右胫腓骨骨折，入院后给予石膏固定，现患者主诉右下肢疼痛剧烈，查体见右脚皮肤苍白，右趾呈屈曲状活动受限，体温38.5℃，血压90/58mmHg。 问 题:

1、请对该患者列出护理问题。

2、针对该患者的护理问题，列出主要护理措施。案 例八：肋骨骨折

患者男性，35岁。被击伤右胸4天，胸痛，深呼吸加重，无明显发绀，X线胸片示：右侧第

3、4肋骨骨折，无移位，肺压缩不足30％。问 题:

1、请对该患者列出护理问题。

2、针对该患者的护理问题，列出主要护理措施。案 例九：有机磷中毒

患者，女性，25岁，因喷洒有机磷农药后出现呼吸困难、口吐白沫1h来院。入院时患者神志清晰，血压96/49mmHg，心率110次/min，呼吸33次/min，经皮血氧饱和度61%。瞳孔直径2mm，光反射存在。皮肤潮湿。双肺内可闻及大量的湿性啰音。 问 题：

1、请对该患者列出护理问题？

2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例十：溺水

男，14岁。以溺水10分钟、神志不清半小时为主诉入院。患儿在野浴时发生溺水，被他人及时救出，现场予控水处理，急诊入院。来院时查体：T

1、请对该患者列出护理问题？

2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例十一：中暑

患者，李明，33岁，与3小时前因为在高温下干活3个多小时后出现，大量出汗、口渴、头晕头昏、胸闷、全身疲乏，入院检查：皮肤、面色苍白，全身皮肤湿冷、T：38.5℃，P98次/分，R30次/分，BP50/0mmHg。 问 题：

1、请对该患者列出护理问题？

2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例十二：一氧化碳中毒

患者，苏连生，男，54岁，主因发现意识模糊4小时，以“急性CO中毒”常诊入院，扶入病房。患者精神差，测T37.0℃，P86次/分，R21次/分，BP113/78mmhg。 问 题：

1、请对该患者列出护理问题？

2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例十三：镇静催眠药中毒

患者，杨二斌，男，自服安定片剂60片。查体：昏睡不醒，肌肉痉挛，测T35.0℃，P46次/分，R11次/分，BP83/38mmhg，脉搏细弱。浅反射消失。 问 题：

1、请对该患者列出护理问题？

2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例十四：毒蛇咬伤

张XX，男，40岁，农民。因毒蛇咬伤右足背部12小时，于1977年9月12日下午6时人某职工医院住院。自述于9月12日上午6时在山间走路，被“五步蛇”咬伤左足背部，当时立即将蛇打死，用辣蓼搓洗伤口，伤口出血不止，继则局部红肿，至中午12时，红肿蔓延至股部。患者惶恐，乃由其妻将其送院治疗。人院时神志清楚，左下肢红肿，疼痛剧烈，皮肤出现瘀斑。伤口出血不止，并出现吐血、便血、尿血。 问 题：

1、请对该患者列出护理问题？

2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例十五：酒精中毒

患者，男，40岁，言语错乱、步态不稳、兴奋不安1天，由其妻和兄一起搀扶入院。家属代诉患者饮酒史八年，每天白酒半斤，一天前开始出现言语错乱、步态不稳、兴奋不安，多汗，全身不自主抖动，未经治疗，症状逐渐加重。入院时查体：T36.6,P82,R20,BP124/84,神志呈谵妄状态，瞳孔等大等圆，直径约3.5，对光反应灵敏，伸舌不偏，心率82，未闻及杂音，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：头颅CT平扫未见明显异常。血常规、电解质、肾功能、凝血四项正常。诊断：急性酒精中毒。 问 题：

1、请对该患者列出护理问题？

2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例十六：食物中毒

患者，女，因食用家里剩饭后出现，腹泻，腹疼，送入医院，查体：T380℃，P96次/分，R21次/分，BP80/45mmhg，脉搏细弱，面色苍白，腹部压疼明显。 问 题：

1、请对该患者列出护理问题？

2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例十七：腹部受损

李丽、29岁、女，因“左下腹刀刺伤42小时”入院，患者42小时前被他人用水果刀刺伤左下腹，深度具体不详，疼痛剧烈，伴恶心，就诊于我院，急查CT及立位腹平片均未见异常，并入院行腹壁伤口清创逢合术，术中见创口未明确进入腹腔，并行腹部及盆部B超亦未见异常；约4小时后感腹痛稍加重，伴发热，体温38.5℃，伴腹胀，伴恶心未吐，无大便，行左下腹穿刺抽出少量血性液体，保守治疗。查体：T38.6℃，P120次/min,R30次/min，BP95/60mmHg左右，神清，精神尚可，心肺（－），腹平坦，腹式呼吸存在，左下腹有一长约3cm伤口，全腹压痛，反跳痛，腹肌紧张（＋），左下腹明显，肝脾肋下未及，移动性浊音（－），肠鸣音0－1次/min。 问 题：

1、请对该患者列出护理问题？

2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例十八：气管异物

xxx，女性，1.5岁。嬉戏吞咽数枚花生米，哭闹，咳嗽半小时后入院就诊。怀疑异物坠入气管。申请胸透+胸片。确诊“气管异物” 问 题：

1、请对该患者列出护理问题？

2、针对护理问题写出护理措施？

推荐第10篇：护理病案控制制度缺陷管理（推荐）

护理病案缺陷管理

一、一级缺陷：出现下列情况之一的根据情节严重程度给予相应处罚（酌情扣发责任护士及科室的绩效）

体温单常存在的问题：

1、体温单中的病人科别、年龄、床号未按要求书写的；用笔颜色错误，楣兰缺项、漏项

2、体温单40C线上要求的手术、分娩转科、死亡等未标记，即：病人住院期间各项活动描述不正确（病人住院活动记录在42线下红线顶格注明）；

3、体温单每项每一日日期栏表述不正确的；

4、未正确记录手术日数等；

5、体温、脉搏连线不正确的、遗漏记录T P R BP 大便次数 药物过敏名称；

6、请假、外出、拒测病人没有记录或记录不正确的（请假记录于35线下，假条存放于病历中）；

7、体温、脉搏绘制不标准的；

8、高热病人38.5C以上，未按要求进行三测（每天6次），高热处理降温后体温单未标记或特护单无降温后的体温记录；

9、尿、便一栏书写错误的或与实际不符的；

10、体温单的液体出入量记录与医嘱、护理记录单不符的；

11、入院当日及其后缺血压、体重记录的；

12、药物过敏，体温单底栏及入院评估单无记录；

13、有涂改、刀割、粘贴、涂黑的；

（二）医嘱单常存在的问题：

1、医嘱单有涂改、刀割、粘贴、涂黑的；

2、医嘱单楣栏缺项、错项的；

3、医嘱单未正确签署执行、核对日期、时间和姓名的；

4、医嘱转抄字迹不清晰、护士签名不清晰、不工整的；

5、医嘱单护士未签全名或字迹不清晰、不工整的；

6、医嘱单药物过敏试验无签名，无阴阳性标识、或标识错误的；

7、执行医嘱过程中，执行与核对不及时或签字不及时的；

8、医嘱的执行时间与医生下达时间不符的；

9、试敏阳性（如：破伤风阳性）无脱敏肌注医嘱或执行不签字的；

10、医嘱单的排序混乱的；

11、临时医嘱无执行时间及执行人签名；

12、临时医嘱未按要求执行的；

13、输液卡签名不及时、药名、姓名不签全名。

14、输液执行卡无配药、核对者签名；

（三）护理记录单常存在的问题：

1、无执照护士及实习生书写的各项记录及治疗执行签名后，带教老师未签名或学生代老师签名；

2、电脑打印护理记录单后，护士未能及时手写签字的；

3、抗菌素皮试无结果或无两人签名、初始静点时，护士未按规定看护15—30分钟的；

4、入院首次护理记录未按要求记录（性别、年龄、入院病因、入院时间、护理体查、主要的治疗、饮食要求、护理要点、所实施的护理措施、健康宣教、下班需重点观察的内容）；

5、各项护理操作（插胃管、导尿、上呼吸机、灌肠、卧气垫床等无记录）；

6、未总“日间小结”或“24小时总结”；

7、新病人特护单未按要求记录（首次24小时连续记录）；

8、病危病人、截瘫病人或因病情需绝对卧床病人，每班未记录皮肤及卧位；医嘱开卧床休息或绝对卧床休息的，必须要记录皮肤及卧位；

9、重要的、特殊的治疗、用药，无记录；无执行或用药后效果反馈记录的。（止血、强心、止痛等）；

10、院外压疮除详细记录外，处理后无转归记录（每天、每班均记录）；

11、病重患者无病情记录的；

12、专科病人无专科情况记录。（泌尿外科的尿液量、性质）记录患者专科疾病特点及阳性体征；

13、在院患者无健康宣教与专科疾病指导及无评估、无记录或有记录无患者签字的；

14、各种引流记录描述缺项的；

15、护理记录单诊断与实际不符的；

16、病人尿、便未有化验单又缺乏特殊记录的；

17、住院病案首页无责任护士签名的；

18、护理记录无连续性、无效果的；

19、护理记录单的排序混乱或不排的；

20、护理记录中生命体征缺项或记录有错别字的；

21、执行护理操作前无沟通告知或有沟通但无沟通告知记录的；

22、患者存在安全隐患，护士未行告知且无记录及告知单的；

23、

24、护理记录单中缺少日期、时间记录的；

25、有病情变化没有及时的客观记录；

26、护理措施及效果与实际不符的；

27、频次未按要求记录的；

28、护理记录单无排序或排序混乱的；

29、手术病人当日及3日内均无病情观察记录；30、有护理措施但无效果描述的；

31、有特殊检查、治疗、用药及护理但无患者知情同意书的；或有知情同意书我，但患者不明确的；

32、病人请假、外出、拒绝检查及治疗无护理记录（原因及具体时间）未保

留相应证据的；

33、缺少急症护理记录的（指在院的

二、三级病人突然出现病情变化的）；

34、手术记录（按手术记录书写要求）：填写内容有缺项、错项的 ；清点过程无二人核对的；无签名或未签全名的；有涂改、刀割、粘贴、涂黑的；用笔颜色错误的；手术病人未有沟通记录、

34、危重患者记录：未按要求记录生命体征的；出入量记录不准确、或计算有误的，有病情变化没有客观记录的；病情记录、护理措施及效果与实际不符的；未体现专科特点 ；未使用医学术语、用词不当的，特殊检查用药，治疗护理等无患者知情同意书或不规范的；未记录各种引流液的性质、量及管道通畅的；未签全名或字迹潦草的

2 二|护理病案二级缺陷：

对护理病历中存在以下重大缺陷之一者，一律扣

1、执行医嘱时，非抢救患者，未见书面医嘱，即执行口头医嘱（临时、长期）的；

2、提示医嘱未有或未签字的；

3、当班未完成 首次护理记录；

4、新病人未完成入院宣教及无家属签名；

5、对错误医嘱仍执行或核对签名；

6、在病历中模仿他人或代替他人签名的；

7、护理记录与病情严重不符；

8、急诊记录不及时、缺乏规范、统一性的；

9、门诊护理病案缺乏规范性管理的；

10、输全血或成份输血无两人核对及签名（交叉配血、血型）的；无输血情况记录的；或缺少输血相应条形码等材料按规定粘贴或保存的。

11、手术室无送标本记录；无术前、术中、术后清点记录的；

12、手术室内输血，有关输血材料未能及时返病历储存的；无输血记录及登记的；

13、手术室缺少手术抢救护理记录；

14、手术室与各临床科室行病人交接但未有交接记录及签字的（不得出现代签）；

15、院外压疮入院评估单及特护单第一次未详细记录；

16、打印的护理文件不及时、不清晰，及未能及时签字的，属于责任心不强；缺乏安全意识；

17、病情变化危及生命，未告病危等未及时记录；

18、抢救病人后未在6小时内补记护理记录；

19、病危病人未按要求每班记录病情；时间记录未具体到小时分钟的；或有危重医嘱无记录的； 20、患者死亡前经过抢救但缺死亡前抢救记录；

21、缺死亡记录或出院记录；

22、病历记录原则性错误；

23、缺整页病历记录造成病历不完整；

24、值班期间，不认真管理，缺乏责任心造成病案或病案任何一项丢失的、无故转借的；

25、因不及时完成病历书写或病历质量缺陷造成医疗纠纷或在纠纷处理中造成医院被动的则加倍扣罚，并在纠纷处理中根据责任另行处罚。

第11篇：疑难问题病案分析报告技术工作报告

主持或主治解决本专业疑难问题

病案分析报告或技术工作报告

单位：***省长征医院（***省监狱局中心医院）

申报人：**

申报职务：副主任医师

所在科室：妇产科

解决疑难病案分析报告和解决本专业问题技术工作报告的实例

一、病例特点：

1、***，女，58岁，已婚，犯人，汉族，***南昌县，在***省女子监狱服刑。因外阴肿物脱出4年，加重2年于2017年9月27日入院。

2、自2013年起无明显诱因自觉外阴肿物脱出，休息时肿物可自行回纳，咳嗽时偶有尿液漏出。因在看守所尚未判刑，未予处理，2年前开始病情加重，肿物明显增大，难回纳，休息时不缓解，漏尿情况缓解。故今日来我院就医。门诊测血压140/80mmHg。患者自起病以来，睡眠、食欲一般，大小便正常，体重未减。

患者2012年发现慢性胆囊炎，未予处理，平日少进油腻食物。2013年发现高血压，经服药数月后血压平稳，一直服药并监测血压，具体用药不详。2014年因车祸右上肢粉粹性骨折，左侧头部外伤在外院予以手术，具体情况不详。

3、体格检查：体温：36.4℃，脉搏：75次/分，呼吸：20次/分，血压：139/79mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，检查合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，五官端正，心肺听诊无明显异常。腹部平软，未见肠形及蠕动波，无压痛及反跳痛。肝脾肋缘下未触及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。肛门直肠末检。专科检查：外阴：已婚已产式。阴道：前后壁全部膨出，无异味，无红肿。宫颈：1/3糜烂，直径约3.0cm,脱出阴道外口约7cm，无出血，抬举痛（-）。宫体：约4.5×3.5×3cm3，质中，压痛（-），全部脱出阴道外口。双侧附件未及明显异常。

4、辅助检查：2017-9-27阴道分泌物检查：白细胞：+，清洁度：Ⅱ°。

二、诊断讨论：

（一）入院诊断：

1、子宫阴道脱垂（Ⅲ度）

2、高血压病

3、慢性胆囊炎？

（二）诊断依据：

1、外阴肿物脱出4年，加重2年。

2、外阴：已婚已产式。阴道：前后壁全部膨出，无异味，无红肿。宫颈：1/3糜烂，直径约3.0cm,脱出阴道外口约7cm，无出血，抬举痛（-）。宫体：约4.5×3.5×3cm3，质中，压痛（-）全部脱出阴道外口。双侧附件未及明显异常。

3、患者2013年发现高血压，经服药数月后血压平稳，停药后一直未正规监测血压及治疗。2014年4月因“功能失调性子宫出血”在我院住院治疗。

（三）鉴别诊断：

1、外阴癌：患者外阴肿物约4.5×3.5×3cm3，无接触性出血，妇检可明确相关组织位置变化，排外外阴癌。

2、前庭大腺囊肿：外阴肿物有，无红肿痛，该肿物来源于阴道内，妇检可发现肿物内有子宫体及宫颈组织。

2、子宫黏膜下肌瘤分娩：肿物较大，但表面尚光滑，妇检可及阴道前后壁均明显膨出，加上患者4年的病史可以排外。

（四）、诊疗计划：

1、完善血常规、APTT+PT、大生化、心电图等相关检查。

2、高锰酸钾

0.1g

已1：5000比例兑水坐浴，1次/日预防感染。

3、监测血压，请内科会诊，协助治疗高血压病。待血压控制平稳后考虑手术方式。

4、对症处理，交代病情，进行医患沟通。

三、结果。

患者入院后完善相关检查：血常规、凝血二项基本正常，大生化(生化全套）：尿素:4.15mmol/L;肌酐:53.0umol/L;尿酸:360umol/L。超声检查提示：1、双肾结石伴双肾轻度积水，2、肝多发性囊肿，3、胆囊息肉。CT提示：颅脑CT平扫未见明确异常，子宫体置低下。残余尿量200ml，并行尿培养无细菌生长。患者入院后监测血压，予(基)盐酸贝那普利片(洛汀新)10mg口服QD及苯磺酸氨氯地平片（安内真)5mg口服QD降压后血压平稳;前后高锰酸钾及洁尔阴洗液稀释后外用。11月7日出现咳嗽、流涕，血常规未见明显异常，11月20日行痰培养+药敏：肺炎克雷伯菌，22日胸部正位片未见明显异常。予(基)强力枇杷露、甘草片等止咳对症处理效果欠佳，12月5日考虑(基)盐酸贝那普利片(洛汀新)药物不良反应改改代文80mg口服QD后咳嗽逐渐好转。于2017年12月19日在腰硬联合麻醉下经阴道子宫切除术+阴道前后壁修补术+骶韧带悬吊术+阴道闭合术。术后病理(艾迪康病理号2017045225）：1、子宫内膜呈萎缩性改变，2、慢性宫颈炎伴鳞状上皮化生，纳氏囊肿；3、（阴道前后壁）慢性炎；结合临床，符合子宫脱垂改变。手术顺利，术后予(基)注射用头孢唑啉钠(先锋5号)2g静脉点滴BID×2天加甲硝唑氯化钠注射液0.5g静脉接注BID×2天预防感染，注射用低分子量肝素钠，2500iu皮下注射QD。目前患者阴道少许分泌物，现因年终医保扎帐故今日办理出入院。

患者于2017年12月25日出院诊断：

1、

III度子宫脱垂，2、阴道前后壁脱垂III度，3、高血压病

，4、双肾轻度积水伴双肾结石，5、胆囊息肉，6、多发性肝囊肿。

出院时情况

:

患者诉会阴切口处疼痛，无异常阴道分泌物，偶有咽部不适。大便已解，留置导尿引流通畅，尿色清亮。体格检查：体温：36.5℃，脉搏：79次/分，呼吸：18次/分，血压：142/75mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，检查合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊无明显异常。下腹部平软，未见肠型及蠕动波。下腹无压痛及反跳痛。右侧大阴唇肿，外阴切口缝合处稍肿、无红及渗血、压痛。见三个线头，未见阴道异常分泌物。

出院医嘱：2017年12月25日

本人签名：

年

月

日

科室审查意见

业务主管部门盖章

单位公示情况

科主任签名

年

月

日

业务主管部门盖章

负责人签名

年

月

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单位盖章

负责人签名

年

月

日

注：每页填写1例，内容要准确、具体、详实，申报人员填写3页（3例）。填写不下，此表可向下延伸或附页。病案须另附病案首页、入院记录、出院小结。

第12篇：病案室病案管理模式的若干问题分析

病案室病案管理模式的若干问题分析

【摘 要】 医院科学管理最为重要的部分是病情档案管理，这个部分同时也是医院现代化管理的最为重要的一个环节。眼前的社会不断地进步，《医疗事故处理条例》也紧随着出现，病情档案管理的模式也发生了很大的变化，据法律来管理病案的同时也根据法律来利用病案，这一点就对病情档案管理提出了更高更为创新的标准。以目前的情势来看，就必须来提高病案管理的质量.从而打破传统的病情档案管理方式、方法！

【关键词】 病情档案管理 管理模式 指标体系 质量控制

各个医院医疗管理的最为重要的总称部分就是病案管理，同时病案管理也是内涵很多的管理学科。病案管理的质量不但直接的反映出医院的水平，同时也影响医疗、设备、技术工作的开展。所以我要提出病案管理方法的规范化，病案管理组织的合理，管理病案的手段的现代化。

一、用过去的观点管理档案的突出点

（一）如果想要了解各个医院，最为基础的莫过于从各个医院最基本也是最为重要的信息资源-----病室病案开始，作为各个医院的重要科室病案室当之无愧。病案室之所以称为当之无愧的重要科室原因很简单，长期以来病案室一直属于各个医院医务科所管理的一级科室，接下来我要说的就是我个人的看点，以这种管理方式下，根本没有办法使病案室的负责人直接主动参与医院的管理活动，从而发生了病情档案信息反馈不及时。导致更严重的后果，比如与其他科室发生工作上的矛盾，从而影响到病案管理方式的执行可用性。

（二）在过去的管理病案的方式无非就是收集病情病案、成稿、装订、排编、电脑录入存档、最后保存，在这一系列过程中根本无法去完成对于病案管理的工作人员工作过程的工作质量，重点也就是管理质量和指标体系。

（三）所有的病情档案的价值都在于利用.从目前来看，病情档案管理中比较注重管理且不经常去利用;所以利用病情档案率很低。

（四）目前来看所有的各个医院里在对于病情病案管理这一方面的设备比较简单，基本原因都是计算机的自动化应用的档次低，从而导致无法形成互联，综上所述这样直接点说就是在浪费资源。

二、改变过去式的病案管理方式

（一）对病情档案管理所决定的改革性病情档案管理工作关系到各个医院各个部门、各个科室、具有独立地专业性，设为一级科室有利于业务的发展与建设。一定要改变病案的管理、接收、移交、借阅等。

（二）说到改变过去时的病案管理方式也就是说来改革过去的管理全过程我们要做到科学化管理、系统化管理为标准。必须要从病案全员全过程的管理质量的控制，也就是说要控制病案管理全过程的各个方面的方法，一定要把病案管理活动所有过程实行的质量要做到，完善、先进。我们要对没个病人负责为自己的医院负责。在管理病案的收集、整理、装订、编号这是一个流水式的管理过程，病案管理人员在这个时候应该建立当时病情档案的借阅，查阅，禁止复印等指标，一定要做到每日每科的病案资料核对确保无误，回收，记录。每月的月末要从新统计当月病案的回收率，每一个病案工作人员都要保证自己在每个环节的质量的管理保证自己的质量控制，不仅仅是病案管理人员，还有编目输机人员和病案室内的质控医师、严重要要求质控医师对于病情档案的质量控制，具体做法是：与病案管理人员一样要同步，要严格的筛选缺项的病情档案，并且要及时报告去补填完整，并且每天登记记录，每月的月末要计算病案的缺项率，病案室内的所有工作人员，病案管理人员，质控医师，质控护士等。一定要及时反映各科病案的质量从而避免发生不必要的麻烦，必须要全面检查所有病案书写质量，要及时整改，每个月的月末要计算质量的缺陷率。以上提议不但可以让病情档案在各个环节上的管理显得更加明确，还可以保证质量，避免缺陷等。注意不要让不合格有缺陷或者书写不规整的档案入库。这也是为了以后利用病案的时候提供了百分百的保障。最后要注意的质量就是把病案归档入库、借阅、复印、保管、利用方面的质量管理。病案管理人员一定要将质控医师质控护士筛选后的合格的病案及时归库上架，检查是否有没有按时归档的病情档案，每个月的月末要协助工作人员来计录病案归档率，并且要记录未按时归档的病案的名单，一定要及时归档、上架。避免病案丢失复印等.对病情档案的使用必须要严格控制去向，每个月末应当根据病情档案利用情祝登记在工作本上，汇总计算病情档案的利用率。通过病情档案当日的归档率、病情档案首页的缺项率、病历书写质量的缺陷率、所有病案的归档率、病案利用率等五个指标因素是最为重要，不但可以提升档案有序的管理，可以提升档案的安全性，可阅性。不断的强化病案管理质量的全过程监视，掌控。从而可以提高管理质量，也改变了过去的管理方式，是工作人员得到了先进个工作设备，及时的沟通等。

（三）为了病案的安全储存为前提的话，那么就要适当的进行封闭式管理和开放式的查阅，这种病情档案的管理模式也是史无前例的，要利用法律性和使用性是以安全储存的基础为前提，为了病案避免丢失，复印等。必须改正病案带出病案室的借阅制度，所以我提出了封闭式管理措施，及时的规定与及时的改正可以避免很多不必要的麻烦，病案不可以带出病案室，只局限于在病案室内阅读观看等。对于疑难杂症的档案，和各个医院有纠纷的病案应采取借阅的相对的手续等，这样有利于病情档案的资源的安全，同时维护了医院和患者双方的权益。

（四）务必要采用在传统的病案管理上的更新大胆的改革，要去全方面的确保病案的安全，质量，标准，等。同时设备上的突破，要达到网络共享为基础。我们要以病情档案的信息为基础核心，汇集临床、影像、各类检查报告单等医疗信息，我们要使各科的医务人员可以利用网络共享利用电脑可以随时直接找到自己所需要的资料，我们要是病案管理向着更新更高更方便的方向发展。

结束语

综上所述病案管理是在医院最为重要的一项，也是最为重要的一个环节，如果这个方面出错或者是设备质量低，会导致很多的差错不方便等，我们要及时的控制，保证病案管理的质量，流通性，和封闭性，在互联网对外开放的同时要保证病案不被带出病案室避免丢失这一点。我们要提高自己的设备，工作质量。要做到对所有工作人员全过程的质量控制。

参考文献

[1]薛怡宣，浅谈病案管理模式的改革[J].中国病案，2004（8）：7.

[2]刘青文，李建国.浅析我院病案管理的全程质控[J].中国病案，2004（7）：20.

[3]李天资，陆翔.当前形式与医院病案管理的思考[J].病案管理杂志网2005（4）：4.

第13篇：病案管理制度

病案管理制度

病案管理工作是医院科学管理工作重要组成部分。为了能使病案管理工作更加科学化、标准化、规范化，使病案在医学科研及医院科学管理中发挥更大作用，依据《医疗机构病历管理规定》、《中华人民共和国档案法》、《医药卫生档案管理暂行办法》，结合我院实际特制定以下管理制度。

1、病案回收登记制度

(1)凡是出院病历应在病人出院前，由经治医生认真细致填写好首页各项内容及出院小结，主治医师检查后签字，主任签字，放固定位置上。出院后由病案室收回，并与临床科室人员做好交接登记。在此期间病历不能由病人本人或家属携带，不能外借。

(2)出院病历在7天内回收到病案室，死亡病例的病历要求1周内回收到病案室。回收病案时，病历质量管理人员要仔细检查，病历是否完整，有无缺章少页，字迹是否清楚、整洁，有问题及时通知其修改补充。

(3)回收到的病案在入院登记本上按病案号标明回收日期，并注明住院医师姓名。

(4)当日将回收到的病案按规定进行核对、检查，按顺序进行排列，并写封皮，核对后进行装订成册。

(5)及时认真将登记后的病案与病房日报上的出院病人一一核对，打好标记，做好记录；对拖欠的病历及漏报的病历及时通知临床纠正补充。

(6)建立与质控医生病案交接制度，由病案室人员和质控医生共同登记病案同期、科室、病案号返回时在交接本做标记，掌握病案的流动情况，防止病历丢失。

2、分类、编目及首页输入工作制度

(1)及时准确对病历首页上主要诊断及其它诊断、院内感染、在院并发症、术后并发症、病理诊断、中毒外伤外部原因分类等。要以国际疾病分类(ICD一10)方法进行编目工作。在编目时，要参阅病程记录中有关内容。

(2)对住院期间所做的各种手术操作的分类编目工作，一定要按ICD—9一CM3方法进行编目为确保手术操作分类准确，在分类时一定要查阅手术记录单，并以手术记录为准。

(3)为确保新追加编目正确，要求编码员一定要按规范的操作步骤进行，要由专人把关确定正确后，方可将其编码增加到疾病分类中，以防重复追加。

(4)认真准确地做好各类医师编号工作。主要包括经治医师、主任医师；手术医师、麻醉医师的编码工作。

(5)首页输入人员要认真、仔细、准确、熟练将首页上的内容，按程序输入微机，每输完一份病案要认真核对无误后再输入下本病案。

(6)每月末输完当月病案后，必须打出台账，并与病房日报核对，防止重输、错输、漏输，确保整体数量准确无误。

3、病历归档借阅工作制度

(1)凡是住院病历一律由病案室长期统一保管。一般都是按顺序号排列归档，归档装订排列顺序如下：

1．病历首页；2．住院病人费用分类汇总报表：3．出院诊断书：4．出院记录(或死亡记录及死亡病例讨论记录)；5．住院病历或入院记录(顺序，下同)；6．专科病历：7．病程记录(包括首次病程记录、转科及入科记录、交接班记录等)。注：手术患者病程记录排列顺序为：首次病程记录、手术前日常记录、术前小结、手术记录、术后记录(手术后日常病程记录)；8．特殊诊疗记录单(a麻醉|己录、b重症监护病房入出室记录、c特殊治疗记录、d科研统计表等)。(按时间顺序排列)；9．会诊申请单；10．责任制护理病历；11．临床护理记录单(顺序)：12．各种物理检查报告单；13．常规化验报告单：14．特殊检查报告单(病理活检等)：15．其它责任性文件(入院知情书、手术知情同意书等)；16．医嘱单(顺序)。(先为长期医嘱单、后为临时医嘱单)：17．体温单(顺序)：18．住院病历质量评定表：19．门诊病历或急诊病历；20．以前住院病历。按上述顺序排列后，应复查每页一般项目是否填全：遗漏的应补填。经上级医师审核签名后送病案室存档。

(2)住院病案不能从病房或住院处拿走。归档后的病案不能随意外借。

(3)二次住院病人，需借阅老病案时，必须由医生持本次住院的病历首页到病案室来办理借阅手续后，方可外借，并令其三日内返回病案室，做好借阅登记。

(4)死亡讨论或专题讨论用病案，须外借时，必须经科主任同意并盖主任名章后方可外借。

(5)凡是科研统计用病案及各种查阅、讨论等一律都在病案室内进行，不得泄漏患者隐私。

(6)凡是查阅病案，不得将自己的兜子带进阅览室内。非本室人员禁止入病案库内随意翻动私取病案。

(7)病历、病案的复印、复制的审批和管理应严格按照《医疗机构病历管理规定》执行。复印或复制的内容严格控制在《医疗机构病历管理规定》限定的客观病历资料，并逐页逐项做好登记。

(8)病案管理人员，工作要积极、主动、严肃认真，热情周到接待来访查阅病案的院内人员。

(9)病案管理人员，要经常到库房检查防火、防水、防潮、防尘、防虫等保护措施是否妥善，确保病案的保管质量、安全，延长保存时间。

第14篇：病案管理制度

病案管理制度

1、按照《医疗机构病历管理规定》医院病案、；

/科负责全院病案的收集、整理、质控、调阅、复印和保管工作。

2、病历只限本院医务工作者、公检法与上级行政主管部门在院内查阅或借调，医院工作人员不得委派患者或患者家属及其它人员借阅病案。

3、本院医师借阅病案，应在信息科办理借阅手续，借出的病案不得涂改，转借，伪造，隐匿，拆散和丢失，不得用于与医疗、科研无关的其它任何事物，严格履行借阅制度，服从病案统一管理并按期归还。

4、做好出科病历标准格式化的质控审核管理工作，要求纸质病案与电子病历格式相符，内容统一，不得缺页漏项，对于存在的问题做到逐份记录，每周反馈并落实限期整改。

5、涉及医疗纠纷或事故的病案以及因此而封存的病案，在未做出鉴定结论之前，应由信息科妥善保管，任何个人未经医院领导或司法机关批准，不得借阅、转抄、复制和私自拆封。

6、按照《医疗事故处理条例》等有关规定，医疗机构有义务受理病员、家属及公、检、法等相关人员对复印病历的要求。病员和家属不得擅自翻阅，转抄，抢夺，复制病案。

7、病案属于国家医疗文书卫生档案，是临床医学、科学研究、医疗鉴定的法律依据，任何人不得随意查询病人的个人资料，不得泄露病人隐私，不得侵占私毁病案资源，要严守病历资料的保密制度。

住院病历复印管理制度

1、按照《医疗机构病历管理规定》中第十二条“医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：

患者本人或其代理人；

死亡患者近亲属或其代理人；

保险机构。

2、医疗机构受理复印申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：

3、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（如：成人提供身份证；新生儿出示出生证；少儿提供户口本）。

4、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与代理关系的法定证明材料；

5、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

6、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

7、申请人为保险机构的，应当提供保险合同的复印件，承办人员的有关身份证明，患者本人或其代理同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属的法定证明材料。

8、如果是为工伤或事故（交通）鉴定提供住院病历复印件，除要求携带有效身份证件、住院凭据、住院号码外，还需携带由公安机关颁发的“道路交通事故鉴定书”、“鉴定委托书”等相关有效文书及患者本人书写并签名的委托书。

9、医院可以为申请人复印或复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院病历首页、住院通知单、入院记录、出院记录、体温单、医嘱单、化验单（检查报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术记录、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录。

10、医院受理的复印或者复制病历的资料，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供，对于未办理出院手续或仍在住院期间的病历，允许复印按规定已书写完成的部分或检查报告单。

11、复印或者复制好的病历资料，医院可以按照物价局收费标准规定收取工本费。

12、为了方便患者的需求，医院可以在患者提出书面申请、提供有效身份证明并审核无误的情况下，为患者办理病历复印件快递邮寄服务。

13、除上述法定规定外，任何个人及单位不得以各种理由私自复印患者病历资料，如有违反除担负相应的法律责任外，还需缴纳1000元以上的罚金。

住院病历封存管理制度

1、为了加强我院住院病历封存的管理，根据卫生部《医疗事故处理条例》和卫生部、国家中药管理局《医疗机构病历管理规定》等法规，制定本制度，本制度适用于我院各临床科室。

2、患者住院期间发生医疗纠纷时，当患方提出封存病历申请后，主管医师应及时向科主任汇报，并通知医务科、信息科。

3、患者住院期间，在医疗活动尚未结束而提出封存病历时，封存的病历可为原件或复印件。复印件包括：患者入院第一天至封存当日的有关病历资料。

4、医患双方可视需要在复印件上按手印或做其他标记封存原件时医院留存病历复印件一份，以供分析、讨论使用。

5、工作期间封存病历，应当在患者或代理人以及病房科主任、医务科或信息科人员在场的情况下进行，封存的病历由信息科保存。下班和节、假日期间封存病历，病房工作人员应通知科主任、医院总值班，医务科、协调信息科人员来院共同处理。

6、严禁对封存的病历涂改、伪造、隐匿或销毁，如发生抢夺病历情形的应立即通知保卫科安排人员护卫，并视情况处理或直接报警。

7、封存病历必须在医患双方均有2人以上在场的情况下共同进行，患方应出示身份证件以证明其身份或与患者本人的法定关系，并由医院保留其复印件。

8、病历封存采用医院的大号牛皮档案袋装封。封存时，档案袋正面填写科室、病人姓名、住院号及封存内容物，填写封存日期和时间。封口用白纸密封，医患双方人员共同在骑缝处签名、盖章、按手印确定封存内容。患者或近亲属亦可在封口处做其它标记。

9、病历封存后，严禁单方启封。如须启封必须在医、患双方及医务科、信息科人员在场的情况下进行。启封时，按照相关规定执行，应注意审核患方身份及有效法律证件。

第15篇：病案管理

医院病案管理与国际疾病编码（ICD—10）

一、医院病案管理

概述

病案是临床医疗实践的案卷。现代病案的兴起可追溯到1900年以后，病案记录和格式及书写方法随西医传入我国，形成了现代病案的记录内容。至1913年，在美国医院标准化活动中，病案管理的议题才在医学会和医院协会中体现重要地位，随着1928年开始出现“病案管理协会”，1940年以后国际许多国家先后成立了病案管理学会组织。我国病案管理可追溯到上世纪二十年代，自北京协和医院成立组建病案室。标志着现代病案管理的起源，为中国病案管理奠定了基础。

1、“病案”和“病案管理”的概念

1.1病案名称的来历：“病案”名称缘于中国传统医学的病案史学，距今有两千多年的历史，古称“珍籍”、“脉案”、“病史”等。现代俗称“病历”。国外称“医学记录”（MedlcaIrecord）“健康记录”（Healthrecord）、“病例历史”（Casehistory）、等，其义亦同，都表示医疗案卷或医疗记录。1953年国家卫生部正式定名为“病案”，为中国病案学科的发展和病案管理工作奠定了标准化的基础。

1.2病案和病案管理：病案是医务人员在对患者进行问诊、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的文字、图表影像等材料，并经综合分析整理后归档的记录。

病案管理可使病案资料信息得以充分利用和发挥。它是用科学的管理方法，把医疗工作中产生的信息资料进行全面系统的收集、检查、整理、登录、编号

建立索引、排列上架、存储保管，进行医疗终末随诊、质量检查、计算机管理等活动。

1.3病案质量和病案管理质量：病案质量是指病案在形成过程中的各项内容、形成符合标准、规则和要求，以及医疗过程和医疗质量相一致的程度。

病案管理质量是指病案形成前、中、后一系列操作程序、管理方法是否科学、规范、标准。

1.4病案管理学科：它是一个历史悠久发展缓慢的新型边缘管理专业科学，主要研究病案史学理论及科学管理方法，是医院管理学的一个分支。

病案管理逐渐向现代化、标准化、规范化的模式发展，正在过渡和发展为病案管理系列化----即病案组织管理、病案质量管理、病案疾病分类编码和病案管理学科教育系列化。

国外病案管理已成为一门专业学科。设有病案管理专业院校，高层次的病案管理学校（院）学制为3-4年，低层次的病案管理技术学校，学制1-3年，还有病案管理函授教育，学完规定的课程，通过考试给予合格病案人员的资格。

2、病案的作用

2.1病案书写时医疗工作的重要环节，是临床工作的基本功之一。一份完整优良的病案，能够准确的反映医疗活动过程，真正体现医学学术思想水平，正确判断医疗效果和评价医疗质量，对医学科学技术发展起着推动作用。

2.2：病案内容来自于临床医疗实践，具体真实、及时可靠的病案，是教学工作的活教材;一份优秀的病案不仅是宝贵的医疗文件，也是难以从书本上找到的宝贵教学材料，对培养医师起着至管重要的重要。

2.3：病案是科研工作的基础资料和依据，通过一定数量的病案分析和研究，能总结出经验和科研成果，对指导医疗实践和提高医疗水平有着促进作用；病案是取之不尽，用之不竭的知识宝库，体现着重要的科研价值。

2.4：根据疾病的分布和死因分析，病案资料能够为社会带来提供疾病谱和死亡谱，为卫生防疫，医疗保健部门及领导机关提供计划、组织、指导、检查、监督和协调医疗卫生工作的依据，起到加强预防保健工作的作用。

2.5：病案不仅是各类医疗业务统计资料科学，可靠的原始依据，而且在管理工作中需要的许多信息、也可以从病案中查取。通过病案资料可以分析出医院的工作效率、医疗效果、医疗业务水平、服务态

度、卫生经济效益、监测和检查医院各部门各科室各环节的工作，考核医务人员，进行医院工作的质量分析和经济评估。由于病案历史的、全面的、系统的记录了疾病诊治工作的全过程，是法律依据的第一手材料，对医疗纠纷，伤残事故的处理提供重要内容，也是查询出生、病情、死亡、保险的有效证据。一个医院病案积累多少，保存年限的长短、保养的好差、也反映医院发展的历史和管理水平。

二、国际疾病编码（ICD---10）

国际疾病分类（interational aiaification of Diease、ICD）是依据疾病的某些特征，按照规则将疾病分门别类，并用编码的方法来表示的系统。目前全世界通用的是第10次修订本《疾病和有关健康问

(一)、加强病案管理，病案质量的优劣直接影响国际疾病ICD—10的准确性。

1、疾病诊断名称的书写规范与否，直接影响到病案编码的质量。

1.）临床医生书写疾病诊断时要尽量符合ICD—10的编码要求，疾病诊断书写不规范或医学术语不确切等原因都会给疾病编码工作带来困难。

1.1出院诊断中，主要诊断选择错误多种疾病同时存在时，应选择填写危害生命最大，花费医疗费用精力最多，住院时间最长的疾病为主要诊断。

例1：冠状动脉硬化性心脏病，急性前壁心肌梗死。这是最常见的错误，临床医师在首页填写中，没有遵循主要诊断选择原则，常错误的将“冠心病”作为主要诊断，把主要治疗的“急性心肌梗死”列为次要诊断。

例2：慢性喘息性支气管炎 慢性阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病根据ICD—10编码要求将慢性肺源性心脏病作为主要诊断，其次是慢性阻塞性肺气肿 慢性喘息性支气管炎（《在死亡医学证明书》上慢性肺源性心脏病为根本死因）

例3：Ⅲ级高血压、脑出血作为主要诊断（在《在死亡医学证明书》上脑出血作为根本死因。

1.2：诊断模糊，医生书写诊断不完整、不规范滥用简写、缩缩写忽略了解剖部位、性质、病理分期、肿瘤形态学病因等的描述。例如：copd(慢性阻塞性肺部疾病)TIA（消化道肿瘤）

关于病因方面：病案号13495,女性81岁出院的主要诊断为“尿潴留”这是一份没有病因的症状性诊断。查阅现病史是因突发性事件引起的应激反应，所以应按精神科编码，修正为急性应激反应（F43.000）其它诊断为尿潴留(R3301)。

以上这些模糊的诊断及没有病因的诊断会直接影响到编码的质量及国际疾病统计分类。

1.3：选择主要诊断，多发性（复合性）损伤应选择危及生命的器官和脏器损伤为主要诊断。

例1：肩部挫伤 上臂开放性伤口伴桡动脉断裂，主要诊断为桡动脉断裂 上臂开放性伤口肩部挫伤

例2：多发性肋骨骨折 肺挫伤 头皮裂伤 创伤性脾破裂，主要诊断为创伤性脾破裂 多发性肋骨骨折 肺挫伤 头皮裂伤

（二）编码人员应具有一定的专业素质和水平，疾病编码是一项科学性，技术性较强的工作，涉及疾病分类的理论和方法，编码时除了要对ICD—10分类原则，分类方法有全面了解外，还要掌握一定的解剖学、疾病诊断名称和医学基础知识。

1：解剖学在ICD中的应用

例：病志号为“9262”主要诊断为双下肢深静脉血栓形成：属于循环系统“I”打头其它诊断为广泛性皮下血肿。属于损伤系：“S”打头查现病史为为车辆伤，阅彩超见：“腘静脉内径增宽血流缓慢。”

故修正主要诊断为腘静脉损伤S85.501.2：查找病因不能把症状性诊断作为主要诊断：

例：病志号31046

出院诊断为

1、上消化道出血(K92.204)

2、失血性休克（K57.101）

3、牙髓炎（K04.005）

查：现病史：患者因牙髓炎而口服止痛片致呕血100ml便血300ml。

查：既往史：有脾切除史。

故应修正编码为：1.外因的其它和未特指效应的后遗症。(T98.101)

2.牙髓炎并且予以首页致病的外部原因：在治疗中使用药物而引起的有害效应。Y88.00

1例2：病志号为39378.西医诊断：1.慢性肾功能不全（尿毒症期）N18.90

32.冠状动脉硬化性心脏病I25.10

5查：现病史：该患者因风湿长期口服由南方邮购的抗风湿药物（具体名称不详）于半年前出现头晕乏力恶心浮肿心悸。故用ICD—10修正诊断为1.抗风湿药导致的毒性效应的后遗症（T9601）

2.冠状动脉硬化性心脏病（I25.105） 并且予以中毒的外部原因：在治疗中使用药物引起的有害效应。Y88.001

(三)、各科室常见的ICD编码系统标志

外一： KNCDIST

外二： STHJ

外三： STML

内一： JIKCDT

内二： IGF

内三： CZ

K:消化系统疾病

N：泌尿生殖系统疾病

C：恶性肿瘤

D：良性肿瘤

I：循环系统疾病

S：损伤

T：损伤中毒和外因的其它后果的后遗症

M：肌肉和骨骼系统和结缔组织疾病

J：呼吸系统疾病

L：皮肤和皮下组织的其它疾病

G:神经系统疾病

F：精神和行为障碍

Z：手术后对症治疗、放、化疗及体检等疾病

(四)、居民死亡医学证明填写规范和概要

为了使生命统计工作达到国际化标准要求并能够与世界各国的资料直接进行交流和比较，现制订《居民死亡医学证明书填写规范》

1.凡属在本院死亡或去医院途中死亡病人，一律由诊治医生及时认真填写好《居民死亡医学证明书》或经认真询问家属后填写。对于原因不明的猝死的病人，需要诊治医生据情推理根本死因。

2.确认根本死亡原因：

进行死亡原因统计时，如果只涉及到一个原因，则填写该原因为根本死亡；如果死亡由俩个或多

个疾病促成，则从防止死亡的角度来寻找带有根本性的，引起一系列疾病并最终导致死亡的那个原因，不管那个原因发生在死前多少时间都应给予记录。那个原因可能是一个明确的疾病诊断，也可能是意外的损伤或中毒，也可能是不明确的医学情况。

例1：某人因20年前患乙型肝炎，10年前出现肝硬化，一周前肝昏迷死亡。导致此人死亡的一系列关系为乙肝---肝硬化-----肝昏迷---死亡，只有按顺序报告这些情况，才能判断此人的根本死因为乙型肝炎。

例2.：某人在路上行走时以外的被卡车撞倒，因脑挫裂伤伴有硬膜下血肿→死亡。此人的根本死因为行人被卡车撞倒（机动车交通事故）

最早发生的疾病，引起其它疾病，期间存在因果关系，那个最早发生的疾病九被确认为根本死因。 下列情况除外：

例1.某人患有慢性喘息性支气管炎→肺气肿→肺心病→死亡，此人的根本死因为肺心病 例2.某人患有高血压→脑出血→死亡，此人的根本死因为脑出血

例3.某人患有肺癌经手术治疗后自觉症状明显缓解2天后突然死亡，死亡前不支持心肌梗

死死亡诊断，那么导致此人死亡的一系列关系为肺癌→手术后的对症治疗肺栓塞（不

明确的医学情况）→死亡，此人的根本死因为肺栓塞，（肺癌经手术后可以治愈或好转）

综上所述：根本死因主要诊断（损伤中毒除外）

3.致死的主要疾病诊断填写

致死疾病诊断分为ⅠⅡ部分。

Ⅰ部分分A B C三栏，应详细填写，导致死因的一系列病态事件的发展过程或相互之间的逻辑关系是 C病 根本死因----B病 中介死因 A病 直接死因------死亡；各病发生至死亡的时间间隔一般是C病程长，B病次之， A病最短

根据疾病发生发展的过程可以填A项或A、B二项也可以填ABC等多项

例1.填写例2.填写

A、肝昏迷K72.903一周A、肺栓塞I26.9012小时

B、肝硬化K74.601 10周B、手术对症治疗Z48.9012天

C、乙型肝炎 B18.102 20年C、肺癌C34.901半年 例2.某人院外死亡，疑是急性心肌梗死，那么可以直接填写A、急性心肌梗死。

当填写的死亡是涉及损伤和中毒时，除了应填写导致死亡的某种损伤或中毒，还要进一步把损伤和中毒的外部原因填写清楚。

例1某人在行走时被卡车撞倒致复合伤死亡，那么在A栏中填写复合伤T06.80

1在B栏填写行人被卡车撞倒V04.101

行人被卡车撞倒是根本死因。

例2.某人因情志不畅而口服有机磷中毒死亡。那么在A、栏中填写有机磷中毒T60.00

2B、栏中填写因情志不畅而自杀X68.00

1情志不畅而自杀为根本死因。

《居民死亡医学证明书》第Ⅱ部分是对第Ⅰ部分的补充，可根据情况填写其它促进死亡的疾病或情况如果没有可以不填。

例：某人因癫痫大发作而猝死，可直接填写A、癫痫大发作G

4.必须填写导致死亡的疾病详细名称，对根本死亡原因，不能仅填写临床症状死前症状和并发症。如：高热、消化道出血、休克、肝昏迷等症状；或濒临临床死亡前出现的症状。如：呼吸衰竭、循环衰竭、电解质紊乱、败血症、尿毒症等并发症。

例1.病志号为39782所填写的死亡前的临床症状为呼吸衰竭，根本死因为呼吸衰竭。查阅现病史：该患者是一个劳改犯，面容极其消瘦，故更改病志的主要诊断为重度营养不良致代谢紊乱。其死亡栏为：

A、代谢紊乱未特指

B、重度营养不良

根本死因为重度营养不良。

例2.某人出院诊断为

中毒性休克

腹膜炎

肠梗阻

这是一份外一科的死亡病例，是某敬老院一位精神不正常的病人，显然这是一份没有病因的诊断，也就是没有主要诊断。

查现病史为因多食梨而导致的肠梗阻→肠绞窄→中毒性休克→死亡。用ICD—10编码修订主要诊断为外因的特指效应的后遗症。

2.对于各类心脏病死亡的要填写心脏病的类型如肺心病、高心病、心肌梗死等.3.凡以明确非正常死亡者，除填明死因外，还应填明造成死亡的因素：如车祸、自杀等。

4.对于门急珍来院已经死亡病人，接诊医生应根据家属诉述病史死者体症推断根本死因，不能笼统填写院外死亡。

第16篇：病案论文

病案质量标准化管理出现的问题及对策分析

学号：2010110038班级：101002姓名：杨淑荷摘要：分析病案质量标准化管理过程中出现的一些问题，根据管理标准提出针对性的建议及对策，以提高病案质量标准化管理的质量，更加完善病案质量标准化管理体系。

关键词：病案质量，标准化管理，问题，对策，分析

1病案及病案质量标准化管理

病案是医院管理中的重要信息资料，是医院信息的重要组成部分，病案中的大量信息从一个侧面反映出了一个医院的管理水平和综合实力，是督促和检查医疗工作、进行科学管理的可靠依据。病案是医疗、教学、科研信息工作的重要载体，是医疗全过程的反映，是检验医疗质量的重要标准，它不仅可以反映出医院工作的规范化程度，从治疗方案上反映出医院的技术水平状况，还可以为科研服务提供原始资料，为临床医疗提供参考，为教学工作提供思维路径.医疗上，病案是病人的保键参考资料及疾病正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据。【8】

病案质量是指病案从建立、形成到归档、利用等一系列工作环节按照各项工作制定标准和要求衡量需要达到的程度。标准化管理是现代科学管理的一种重要方法，是职能部门人员以标准化作为形式进行计划、组织、协调和控制。病案质量标准化管理所强调的是比较全面、系统地应用标准化方法进行各项职能管理。病案管理质量标准化是科学管理病案。标准化管理是现代科学管理的基础，是质量管理的核心和手段。实行病案质量标准化管理，使病案管理达到科学化、规范化、信息化。病案管理质量标准化对于促进医院病案管理工作化、程序化，有着十分重要的作用。【9】

2病案管理中存在的问题主要表现在

1.书写问题 繁琐的病历书写给临床医生造成很大负担，如何帮临床医生“减负”是“质控中心”的一个重要任务。要知道该写什么，怎样写，减少重复！上级主管部门对病案的检查是终末质量检查，有的医院找优质归档病案受检，检查脱离实际；有的医院为迎接检查，上下动员，把病案大肆修改，更正错误诊断、不合理医嘱，补充漏掉的必要检查、诊断依据等，致使病案的某些内容失真。这些失真的病案如果用于医、教、医疗保险理赔，医疗事故处理和疾病、伤残鉴定等，其影响甚大，还可能造成假案、错案。一份完整的病案交到病案室，至少要经过住院医师、主治医师、科主任、病案质控人员四级人员的审签，理应成为高质量的病案，但事实并非如此，病案中仍存在不少问题。【2】

2.技术问题 复制导致的各类错误，低年资医生的基本功培养问题，随着医疗市场化，医院及临床科也越来越重视缩短平均住院天数和加快病床周转次数，而忽视病案质量与医疗质的关系，认为只要在病人治疗上不出问题即可，未认真落实有关病历书写的规章制度，对病历质量的管理措施不力，使不合格病历流出病房。【3】

3.安全漏洞问题 有些医生的工号密码保管不严, 为了方便, 常常把自己的密码告诉了下级医生, 下级医生或者是无处方权限的医生就可以下医嘱, 上级医生不可能做到时时处处把关, 以至于在医院管理年检查病历时发现有的病区几位住院患者连续几天，24小时医嘱均是一位医生的名字, 更有甚者医嘱单中出现了药物应用医嘱输入错误等严重问题。【4】

4.编码问题 如医务人员或病案管理人员工作疏忽，则易造成人院患者编号混乱，一个患者多个编号，导致同一个患者住院病案存放在多处位置，即不利于对患者病情的长期监控，也不利于地方流行病学调查及科研教学等。【5】

3提高病案质量标准化对策

案质量管理是医院质量管理的重要环节，是一项基础性工作。病案的真实性、准确性、

科学性、逻辑性构成一份完整的价值极高的医学资料,同时也是临床、教学、科研的宝贵资料,更是医院管理的重要信息来源。病案质量管理与医院管理之间存在着相互相成的关系，彼此相互渗透、相互影响、相互作用，联系紧密。【7】以上所列的问题是病病案质量标准化管理过程中经常出现的问题，针对这些问题应该采取合理的措施来加强并案的质量标准化管理。

1.加强病案管理人员的素质培养。病案管理是一门涉及多学科的边缘科学，病案管理人员也不再是一个单纯的保管者，而应该是随着医学科学技术的发展来研究病案管理专业新技术，不段提高管理水平的病案管理研究人员和科技工作者。因此，病案管理人员不仅具有一定的工作能力和文化水平，还掌握比较全面的医学科学知识、管理科学知识、电子计算机知识等；此外，病案管理人员还应能够对病案信息进行加工汇编，配合科研需求，开发各类病种资料的编研，从而达到有效地开发利用病案资源的目的。因此，提高病案管理人员的整体素质是一项任重道远的艰巨工作。【3】

2.修订病案质量管理制度。要完善制度、规范行为。加强病案管理是一个系统管理过程，必须按照有关法律的要求并结合单位实际，制定于病历的记录、医务人员保存、传递、利用、病案建立、保管、查阅、复制利用相对应的可行性规章制度和有关提供服务的具体程序，做到有法可依、有章可循。病案的建设是指病案资料的收集、整理、编号、装订、登记、归档和排列、编制索引的过程。病案管理人员要及时查收每一份病历，发现缺陷及时通知科室并兑现奖惩措施，按规定顺序整理编码、装订成册、编号排存、上架并确保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立现案供应登记、借阅登记、科研教学病案阅览登记和入、出院病案登记等登记工具，便于查阅又确保万无一失。【4】

3.注重病历质控的人性化管理是主观能动地提高病历质量的成功尝试。人性化管理就是将“尊重和服务”的理念贯穿于质控全过程,充分调动临床医务人员的主动性、积极性,使其自觉加入到病历质量管理中。病历质量管理通常以惩罚居多,容易使临床医务人员产生逆反和抵触情绪,无形中激化了病历质控医生与临床医生间的矛盾,管理效率因此受到影响。【1】

4.病案检查与奖罚结合。对病案终末质量评价, 能更好地评估环节质量效果, 调整环节质量管理措施, 增加环节质量内容。医院安排2 名副主任医师, 对每份出院病案实施全面评价。将病案检查评分纳入科室目标管理责任和质控考核中，在病历书写优秀的科室和个人给予一定的奖励。建立科室医师病历重大缺陷档案，通报和处罚出现病历重大缺陷的科室和个人，同时接受质控科培训。

5.加强病案质量的安全性管理。为保证。为保证电子病案记录的原始真实性, 我们建立了一套系统安全技术。我们建立了一套系统安全技术。在管理层面, 对医师等级权限进行设置; 系统层面, 建立安全日志, 记录每位医师登陆和退出时间、打开文件、书写、修改、保存、签字等操作, 并保持每次修改痕迹在服务器中。对查阅、输入、修改电子病案要有严格的分级授权, 以保证电子病案的安全性。【3】

6.推进病案管理信息化。选择高水平计算机网络系统，采用条形码代替手工操作，改变原始的工作状态，进行病案的追踪管理，采用计算机光盘或缩微胶片来代替固定的或密集的病案架保护病案并可将部分信息送到工作台，通过信息这条高速公路，使全院的医护人员在不出科室的情况下就可以查阅患者的住院动态和历史资料。尤其对于二次住院的患者，不再通过手工到病案室调阅病历，这样既方便了医护人员又减少医疗纠纷。另外通过信息我们可以进行国内、国际信息交流、远程会诊等工作，为早点实现轨迹病案管理创造环境。【5】总之，我们在提高病案质量的同时必须加强病案管理工作，这二方面是互为促进的，只

有真实、准确、完整的病案才能得到社会的认可，为临床教学、科研、法律和保险提供宝贵的原始资料，进而为医院的发展起到积极的推动作用。病案质量管理是不断完善、持续改进的过程。在科学发展观的指导下, 结合卫生部医院管理年和创建人民满意医院的活动, 医院病案质量管理应当转变观念,清理发展思路, 创新完善管理体制和运行机制。坚持以人为本的宗旨, 坚持以质量管理为核心的发展战略, 使医院病案质量管理纳入持续改进的长效机制中, 全面提升质量建设水平。【10】

参考文献

【1】汕头大学医学院第二附属医院信息科,王宇红,冯家琳,陈文权,陈丹盈, 病案质量控制管理的方法与效果研究,中国病案，2009,10（8）

【2】医资病-案质量控制中存在的问题及改进措施

【3】杨莉，电子病案质量控制中的问题及对策，江苏卫生事业管理，2010，2（21）

【4】南昌大学第一附属医院质控科，伍姗姗，杨旭丽，刘钰，电子病案质量缺陷分析及对策研究，中国病案，2010，11（3）

【5】黑龙江省绥滨县人民医院医务科， 李咏梅，医院病案管理存在的问题及对策，中国煤炭工业医学杂志，2010，13（2）

【6】毛忠强，张兰孝，唐鹏举，韩淑惠，病案质量整体管理的做法，Chinese Journal of Ho spital Administration,May 1997, Vo l 13, No.

【7】陆从娟.浅谈医院病案管理[J].中国农村卫生事业管理，2002，22（8）:40.

【8】第三军医大学西南医院信息科，段凌霞，病案管理中存在的问题及对策

【9】辽宁省人民医院，李静娴，于杰，病案管理质量标准化探讨

【10】北京回龙观医院，孙静，病案质量管理持续改进的思路，中国病案，2006 ，7 （7）

第17篇：病案管理

病案管理（质控）员职责

1．在医务科领导下进行工作。负责编报上级规定的报表和提供康益德领导及医疗、科研需要的统计资料，所需资料准确、完整，按期上报。

2．经常检查各科病历书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。

3．负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。

4．负责病案资料的索引、登记、编目工作。

5．查找再次入院和复诊患者的病案号，保证病案的供应，办理借阅病案的手续。

6．提供教学和临床经验总结等使用的病案。

7．做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂，虫蛀和火灾。

第18篇：实习病案

实习病案

（肝硬化患者）

（一） 病因：20—69胡景先，女，55岁，因与朋友喝完酒

后身体不适被送往医院，于2012-02-09门诊以乙肝肝硬化收入。

（二） 主要表现：肝区间断性不适，腹胀、胃酸、乏力、

口干苦、寐差、小便黄、大便正常，乙肝病史12年，阑尾炎术后31年，否认其他病史，无食物及药物过敏史.T36.0 P74次/分 R20次/分 BP100/65mmHg。

（三） 辅助检查：（1）理化检查：提示为转氨酶胆红素高。

（2）超声：提示为肝硬化，腹水少量。

（四）护理诊断：（1）营养失调

（2）腹水，与体液过多有关

（3）知识缺乏：缺乏对肝病知识的了解

（4）潜在并发症

（五）护理目标：（1）认识到合理营养对疾病康复的重要性，自觉遵守饮食计划，摄入的营养物质能满足机体需要，营养状况好转。（2）能主动配合治疗，腹水及水肿减轻，身体舒适感增加。（3）通过讲解，患者对相关知识有所了解。（4）通过护理，患者未发生出血和感染。

（六）护理措施：（1）一般护理：保持病室气氛轻松、安静舒适，避免不良刺激，注意观察疼痛部位、性质、程度、规

- 1 -

律、时间，做好必要的生活护理。分散患者注意力，鼓励听音乐、看书和病友聊天，同时保证充足的休息，注意休息，以缓解肝区不适。（2）心理护理：给病人以理解，同情和关心，耐心解释肝硬化的有关知识，鼓励病人说出心中的感受，对其提出的问题给予解答。指出良好的治疗护理及必要的自我保健，能使病情缓解。帮助病人树立战胜疾病的信心和勇气，保持愉快心情，安心休息，积极配合治疗。（3）饮食护理：饮食以高热量、高蛋白、适量脂肪、高维生素、易消化，根据病情及时调整为原则。多食一些水果蔬菜，吃一些粗纤维的蔬菜，如：韭菜、菠菜、芹菜等。防止便秘的发生。忌食一些坚硬的食物，如：瓜子、核桃、榛子等。（4）皮肤护理：保持皮肤清洁，每日温水沐浴，水温不宜过高，避免使用有刺激性的皂类和沐浴液。皮肤瘙痒者，嘱病人勿用手抓挠，防止损伤皮肤，并遵医嘱给予止痒处理。受压部位给予热敷和按摩，以促进血液循环，以免局部组织长期受压，发生压疮和感染。（5）病情观察：注意观察大便的颜色，保持大便通畅；注意有无鼻出血、牙龈出血、皮肤黏膜出血点、紫癜；观察有无少尿、无尿、肾衰竭等表现；观察有无发热、腹痛、咳嗽等感染表现。

（七）健康指导：（1）向病人及家属阐明身心两方面的休息对疾病康复的重要性，养成良好的生活起居习惯，注意劳逸结合，遇事豁达开朗，正确应对不利于个人和家庭的各种不

良因素，保持身心愉快。（2）指导病人遵循并保持正确的饮食治疗原则与方法，帮助他们制订合理的营养食谱，教给他们一些特殊的饮食烹调方法，少食含钠较高的食品、饮料。

（3）向病人详细介绍所用药物的名称、剂量、给药时间、给药方法、疗效及不良反应。嘱病人遵医嘱用药，不随意加用药物，以免加重肝脏负担和导致肝功能损害。（4）向病人及家属介绍并使其掌握本病有关知识和自我护理方法，注意保暖，防止感染。学会早期识别病情变化，及时发现并发症征兆。（5）指导病人定期门诊复查和检测肝功能以监测病情

第19篇：病案管理制度

遵义市骨科医院 病案管理制度

一、日常管理

（一）病案管理员负责集中管理全院病案。

（二）病房凡出院病案，应于病人出院后三日内、死亡病案七日内全部回收病案室。

（三）病案管理员负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。

（四）病案管理员认真进行病案录入及核对工作。

二、病案保管与供应

1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。

2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。

3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。

4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。

5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。

6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。

7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。

8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。

9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。

10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

11、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，须经医政处批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。

12、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。

13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要，须经医政处或医患办签字。

14、复印归档病历，按卫生部《医疗机构病历管理规定》要求可以复印2002年9月1日后归档病历。复印时，病案室工作人员根据复印证患者或家属到指定地点，按规定复印相关内容，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。

15、任何科室及个人在病案室内讨论、查阅病案必须办理手续。

16、病人及其陪护人员不得翻阅病案。病案在院内各部门间的流动，应由有关工作人员传递，不要让病人或其陪护人员携带。

附1： 病案借阅管理制度

为保证病历资料客观性、公正性和做好保护性医疗措施，进一步做好病案管理工作，根据《医疗机构病历管理条例》等有关法规，特制定如下规定：

一、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员及因科研教学需要外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。

二、借阅病历前，必须办理借阅手续，并报请医教科同意后方能查阅。

三、除再次入院患者的旧病历外，其他病历一律不得外借。借阅者只准在病案阅览室查阅，阅后立即归还，不准泄露患者隐私。

四、爱护病历，人人有责。查阅时严禁在病案上划线，涂改、污损，更不能抽折，撕下和缺损。

五．如有违反上述规定者，依情节轻重给予不同程度的处罚。 六．公安司法机关，保险公司以及患者及其检查代理人来查阅或复印病历者，必须出示相关证件并经本院医教科同意盖章后，才准予。否则一律拒绝。

附2： 病案复印管理制度

一、只受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请： 1． 患者本人及其代理人； 2.死亡患者近亲属及其代理人； 3.保险机构及公检法部门。

二、申请人按照下列要求提供有关证明材料： 1.申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

2．申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

3.申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料；4.申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者及其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

5.申请人为保险机构的，应当提供保险机构与患者签定的保险合同复印件，患者本人或者其代理人的授权同意书，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。6．公安、司法机关因办案需要复印病案资料的，应出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。

三、可以复印病案资料内容包括：门（急）病历、住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录,以上内容属于客观部分。死亡病历讨论和病程记录等主观病历不能复印 。

四、复印病案应在申请人在场的情况下进行,复制后申请人核对无误，医疗机构加盖证明印记。医疗机构可按规定对申请者收取工本费。

五、正在住院患者病历资料原则上不予复印，如遇特殊情况经管上级医师应请示医务科同意后指定病区医务人员携带病历到病案室按规定复印。

第20篇：病案管理制度

病案质量管理小组检查考核、管理制度

1、建立健全病历管理组织体系,设立院科二级病历管理组织,院方由医务科组织检查、考核,各科设病历质控医生和质控护士,负责病历质量管理工作。

2、院、科二级组织全体医护人员应认真学习卫生部和四川省卫生厅《病历书写规范》,各级各类医务人员严格按《病历书写规范》要求书写病历。

3、科室病历质控医生、护士、医疗组长、护士长、科主任严格按《病历书写规范》要求检查每份病历后再签字。应及时发现、记录存在问题,并及时整改。

4、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

(1)、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容,应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写,如第一助手为进修医师,须由本院医师审查签名。

(2)、平诊患者入院后,主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者,住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成,因抢救患者未能及时完成的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

(3)、新入院患者,48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录,一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录,并加以注明。

(4)、重危患者的病程记录每天至少1次,病情发生变化时,随时记录,记录时间应具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录;对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。

(5)、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴,严禁丢失。外院的医疗文件,如作为诊断和治疗依据,应将相关内容记入病程纪录,同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料,如需作为诊断或治疗依据时,应请本院相关科室医师会诊,写出书面会诊意见,存于本院住院病历中。

(6)、出院病历一般应在3天内归档,特殊病历(如死亡病历、典型教学病历) 归档时间不超过1周,并及时报病案室登记备案。

5、医院每季度对各科的现病历、每季对各科的存档病案,组织有关人员进行检查评分。医务科每季对全院的病历进行质量分析,并及时将存在的问题反馈到科室。科室必须制订整改措施,并加以落实。

6、病历质量检查评分与医院奖惩规定、医疗组长考核、科室目标责任及职工年度考核挂钩。

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