神华集团公司文件 神华安〔2011〕421号
关于四起机电运输死亡事故情况的通报
中国神华能源公司、神宁煤业集团、乌海能源公司、神新能源公司、包头矿业公司、神宝能源公司、杭锦能源公司、国华能源公司、神延煤炭公司：
2011年5月31日至7月12日期间，神东煤炭集团柳塔矿、神宁煤业集团石槽村矿和红石湾矿、神宝能源公司露天矿先后发生了4起机电运输死亡事故。现将事故有关情况通报如下：
一、神东煤炭集团柳塔煤矿“5·31”辅助运输事故
（一）事故发生经过。
2011年5月31日7:00左右，柳塔煤矿综采队队长高建勇组织召开了班前会，安排下料工王建军负责下放棉纱和液管。—1—10:55，王建军驾驶神D0059低污染车开始入井。11:50左右，车队送饭工马强把班中餐送到12107运输顺槽2联巷，下车后沿运输顺槽进入工作面通知综采队人员出来取饭，行走到3联巷时发现有一辆低污染车大灯未关闭，未熄火，驾驶室内无人，绕过车厢后看见一人头部被车厢和煤壁挤住，立即喊工作面人员前来抢救。综采工作面当班人员迅速来到出事地点，用吊链把车从水沟吊出，将伤者王建军从车厢与煤壁间救出，现场人员进行简单抢救后，于12:10将伤者升井，立即送往伊旗医院，因胸部受伤严重，经抢救无效于13:05死亡。
（二）事故原因分析。
1.直接原因。驾驶员王建军，在没有对所开车辆熄火、未拉紧手刹的情况下停车并下车检查车轮被卡的原因时，因车辆滑动导致左前轮掉入水沟，车身侧倾，将其头部挤在车厢与煤帮之间致死。其安全意识淡薄，没有严格执行“停车时必须熄火、拉紧手刹，确保停车可靠后方可下车”的规定，严重违反车辆操作规程，是造成本次事故的直接原因。
2.间接原因。（1）柳塔煤矿综采队对人员不安全行为管理不到位；回收物料码放在调车处，接地扁钢没有及时回收，造成车辆卡轮，影响安全行驶，诱发事故。—2—（2）车队对司机安全教育培训、考核、车辆运行没有管控到位，造成司机违章操作。（3）综采队没有制定皮带运输巷兼做辅助运输巷的安全技术措施。（4）柳塔矿对辅助运输岗位危险源辨识不到位，日常风险管控较差，员工没有牢固树立本质安全思想，安全意识急需提高。（5）柳塔矿现场安全监管不力，辅助运输规章制度没有贯彻落实到位。
二、神宁煤业集团石槽村煤矿“6·29”机电运输事故
（一）事故发生经过。
2011年6月29日夜班，中煤五建第五工程处石槽村项目部副经理王兵安排当班副队长韩振林带领3人在驱动机房后面负责在地面展放皮带200米。凌晨3:00左右，韩振林安排李东久、王凯2人在皮带卷处用钢钎撬正皮带（防止皮带的堆积），韩振林负责绞车的操作工作。在检查完绞车及钢丝绳后，韩振林发出开车信号，听到李久东的回铃后启动了绞车，待皮带拉到100米时，郑仰林发现皮带堆积过多，就利用钢钎撬翻皮带。在撬皮带过程时不慎将脚塞入胶带下被挤压住，李久东和王凯发现后立即过去弯腰帮助郑仰林，正在此时皮带卷被拉倒，带动工字钢支架伤及李久东头部和王凯手部。凌晨3:20左右，中煤五建第五工程处石槽村项目部副经理王兵立即安排车辆将受伤人员直接送—3—往银川附属医院进行抢救。6月30日早上8:00，头部受伤的李、久东经抢救无效死亡。
（二）事故原因分析。
1.直接原因。中煤五建第五工程处石槽村项目部在展放皮带前，未对皮带卷及支架采取安全可靠的固定措施，皮带卷及支架倾倒后砸伤作业人员头部致死。
2.间接原因。（1）中煤五建第五工程处石槽村项目部参与安装人员安全意识差，当班绞车司机违章作业，拉放皮带卷时精力不集中，出现异常情况，没有及时停车。（2）安全技术措施制定不严密，针对性不强，没有皮带卷支架防倒措施。（3）安全培训不认真。措施贯彻学习敷衍应付，没有经过考试考核。参与皮带安装人员复杂，部分员工从事安装工作时间短，对安装工艺不熟悉，对危险源辨识不清楚，没有做好互保联保。（4）管理人员安全责任不落实。当班副经理巡查不到位，没有及时发现存在的安全隐患。（5）施工现场没有在皮带卷和绞车处安装照明，绞车司机和当事人观察不到皮带变化、皮带卷及支架倾斜。—4—（6）现场安全管理和劳动组织混乱，对作业现场存在的重大安全隐患未能及时处理。班前会质量差、流于形式，工作安排不严不细。（7）宁夏灵州工程监理咨询公司石槽村项目部作为该项目安全监督的责任单位，没有认真监督安全技术措施在现场的实施。（8）宁夏灵州工程监理咨询公司石槽村项目部监理人员数量不够，导致不能全过程监理。（9）石槽村煤矿筹建处对外委施工队伍的安全管理没有把好“五个关口”，没有做到“五个统一”。（10）石槽村煤矿筹建处虽然组织安检员、机电动力科相关人员学习了安全技术措施，但未进行考核、考试。（11）石槽村煤矿筹建处安检员巡检不到位。
三、神宁煤业集团红石湾煤矿“7·7”运输事故
（一）事故发生经过。
2011年7月7日夜班，运输队主管技术员李玉民主持召开班前会，安排布置了当班斜风井皮带架回收工作。凌晨1:00左右，在斜风井井口平车场，6名推车工将两辆回收材料用的空平板车推进第一道风门内，第一道风门关闭，车辆挂好后，打开了第二道风门，将平板车推向井口变坡点。井口信号工发出信号后，车辆开始下行。正在此时，在风井外南侧进行检查的安检员白彦—5—忠听见第一道风门外有声响，跑过去一看，发现李玉民倒在第一道风门外轨道北侧，脸部流血，随即汇报到矿调度室。矿调度室立即组织应急救助，1:40将伤员送到银川附属医院，1:50经抢救无效死亡。后根据现场情况分析判断，李玉民当时打开北侧风门，查看平板车运行位置，此时平板车正通过变坡点，钢丝绳突然弹起，打在头部致伤。
（二）事故原因分析。
1.直接原因。当班带班主管技术员李玉民违章作业，在绞车运行期间，擅自进入钢丝绳运行区域，结果被弹起的钢丝绳打在头部致死。
2.间接原因。（1）安全技术措施编制不完善，危险源辨识存在缺项，风险预控措施没有针对性和可操作性，现场落实不力。（2）现场作业人员学习规程、措施不扎实，措施掌握不透彻，配合协调不好。（3）职能科室监督检查不到位，绞车松绳保护损坏后，没有及时恢复。（4）绞车检修人员、绞车司机责任心不强，检查不到位，在绞车松绳保护不完好的情况下，继续运行绞车。（5）员工安全教育培训不到位，安全意识淡薄。（6）风井井口临时通风设施设计不够严密，安全设施不完—6—善。（7）风井井口临时车场没有安装托绳装置。
四、神宝能源公司露天矿“7·12”运输事故
（一）事故发生经过。
2011年7月12日，为神宝能源公司露天矿负责土方剥离的外委队源源公司早晨6:00交接班，7:05司机于海忠驾驶北方奔驰304号自卸车（满载土方）自土方剥离采场由东向西行驶距离采场西侧约500米左右，在北端帮+615水平运输道路重车道上，于海忠驾驶的车辆突然急拐弯驶向空车道，撞上在空车道正常行驶的徐中伟驾驶的111号空车（型号：北奔重卡2529），因于海忠突然转向，致使后面跟随行驶的由于国君驾驶的324号重车（型号：北奔重卡2529）与304号车追尾。事故发生后，源源公司及露天矿立即将三名司机送往海拉尔农垦总医院，于海忠由于伤势过重，经抢救无效死亡。
（二）事故原因初步分析。
由于呼伦贝尔市安全生产监督管理局等政府部门组成的事故调查组尚未提交正式的事故调查报告，根据神宝能源公司内部调查，初步分析事故原因为：
1.直接原因。死者驾驶的304号车辆进入空车道与111号空车相撞；324号重车驾驶员违章驾驶，没有与前车保持足够的安全距离，发生—7—追尾。
2.间接原因。（1）源源公司安全管理不到位，没有建立车辆点检制度，且新录入职工上岗体检走过场。（2）驾驶员安全教育培训不到位，司机安全意识不强。（3）露天煤矿对外委施工队安全监管有漏洞，监管不严、不实、不细。（4）外委施工队合同期短（2年），客观上造成对安全实施投入不足，存在短期行为。
五、几点要求。
为认真吸取事故深刻教训，举一反三，引以为戒，坚决遏制机电运输事故多发势头，现提出以下几点要求：
（一）切实抓好运输安全管理工作。4起事故有2起为车辆运输事故，充分暴露出有关单位在运输管理，尤其是车辆运输方面存在严重的漏洞、盲区和薄弱环节。各单位要立即对所有矿井、露天矿和地面专用运输车辆组织开展一次不留死角的安全大检查，尤其要对车辆驾驶人员的技术素质、资质、持证上岗情况，车辆的刹车、转向、灯光、传动系统、轮胎完好状况、信号及喇叭，以及各种运输管理制度和措施的制订落实等进行重点检查，严禁性能不可靠、标准不完好的车辆运行，严防刹车失灵、车辆相撞、着火等事故发生。所有入井驾驶员（包括露天采场驾驶员）—8—必须取得机动车辆驾驶证、特殊工种操作证、入井（露天采场）安全许可证，并持证上岗。要强化提升和轨道运输管理，确保各种设备、设施、装置等完好可靠、保护齐全有效，尤其要进一步完善斜坡井巷的防跑车和跑车防护装置，确保设施可靠、动作灵敏，严防溜车跑车、脱轨掉道等事故发生。严格执行“行人不行车、行车不行人”等制度规定和运输规则，运送人员和物料必须错开时间，严禁人货混载，严禁超速、超载、疲劳驾驶、酒后驾驶，严禁人车与料车同时上下井。
（二）切实抓好机电安全管理工作。各单位要进一步认真落实机电安全质量标准化标准、机电设备完好标准、设备点检制度、“三率”检查制度、考核验收制度，提高制度标准措施的执行力。要进一步完善修订机电管理的规章制度和安全技术措施，并确保认真贯彻落实到作业现场。要进一步加强供电防雷检查，采取一切手段避免打雷、闪电造成矿井停电跳闸。要进一步加强电气设备管理，确保各类保护齐全有效，坚决杜绝电气失爆。
（三）切实抓好外委施工单位安全管理工作。4起事故中有2起发生在外委施工单位，可见外委施工单位仍是安全管理的重点和难点，绝不得能有丝毫放松。各单位要认真查找在外委施工单位安全管理工作中存在的漏洞，研究制订有针对性的补充措施，真正把好“五个关口”、做到“五个统一”，坚决杜绝“一包了之”和“以包代管”。要按专业配备足够的安全、技术人员，—9—每班必须对外委单位作业地点进行一次全面检查验收，确保监管到位；要对外委工程的安全技术措施进行严格会审，达到要求后方可开工；要对外委单位的安全培训、施工方案、开工联系单、管理人员和技术人员配备、特殊工种持证上岗、规章制度落实、工程质量、安全投入、施工机具装备等进行重点检查，确保做到可控。对外委单位的所有入井（采坑）车辆必须实行统一管理。
（四）切实抓好反“三违”和安全教育培训工作。4起事故的直接原因均为员工“三违”所致。各单位要结合事故暴露出的问题，深入挖掘剖析“三违”产生的根源，对症下药，研究制订并落实切实可行的防治措施，进一步加大反“三违”工作力度，坚决杜绝“三违”。同时要强化安全教育培训，加大人员不安全行为管控，切实有效解决员工安全意识淡薄、责任心不强、侥幸、麻痹和冒险心理，坚决杜绝不按程序操作、凭经验、图省力、图省事等行为，全面提升全员自保互保联保、应知应会和遵章守纪的自觉性。
（五）切实抓好本质安全管理体系建设运行工作。各单位必须进一步大力推进本安体系建设和实施，对危险源进行有效管控，务必将危险源辩识、风险评估、预控措施落实到安全生产全过程和人机环管各个环节，切实做到“危险源辩识不清楚不生产、管控措施落实不到位不生产、安全风险不排除不生产”，同时要不断完善在不同生产条件下新的危险源辨识、管控和治理工作，—10—全面构筑安全生产长效机制，扎实推进本质安全型企业建设。要结合生产实际，进一步完善各项安全管理规章制度，提高作业规程的严密性和可操作性，使责任、制度真正落实到安全生产的各个环节。
二○一一年七月二十九日
