医疗事故调解协议书
甲方： 医院
地址： 联系电话： 邮政编码： 乙方： 性别： 年龄： 身份证号码： 住址： 联系电话： 邮政编码： 与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属 (若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料；如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。) 甲、乙双方就患者 (身份证号码： ) 于 年 月 日至 年 月 日因诊治 在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号 )期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
1、（简述治疗经过） 。
2、（患者的现状） 。
3、（是否需要继续治疗以及如何治疗） 。
4.（医疗事故的原因） 。
5、级医学会鉴定确认医疗事故等级： 。
6、甲方已经告知乙方医疗纠纷经鉴定为医疗事故后，其享有的各项权利和解决争议的所有合法途径，如：向卫生行政部门提出调解申请；向法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗争议其所享有的上述权利。
7、赔偿数额和给付方式： 甲方就本次医疗事故向乙方一次性赔偿人民币 元。
8、乙方自甲方给付赔偿款后，不再以任何理由就本次医疗事故向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方任何责任。
9、违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则需向对方支付违约金 元。
10、本协议以下列文件作为附件，为本协议不可分割的一部分：
(1) 乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件；
(2) 医疗事故技术鉴定书。
11、本协议一式 份，甲乙双方各执一份。
12、本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方：(盖章) 乙方：(签字) (患者本人) (患者父母) (患者配偶) (患者所有子女) (委托代理人) 年 月 日 年 月
（注：本协议适用于经医疗事故技术鉴定为医疗事故的医疗纠纷）
日
