医疗纠纷调解协议书
编号：xxxxxxx当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法
人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：申请人：xxxxxxxxxxxx医院法定代表人：x x x 地点：xxxxxxxxxxxxxx被申请人1： x x x 男19xx年xx月xx日生 xx省xx市xxxxxxxxxxx 身份证号码：3xxxxxxxxxxxxxxxx4系死者x x x之夫被申请人2：x x x男 19xx年xx月xx日生 xx市xx镇xx村x号身份证号码：3xxxxxxxxxxxxxxxx0 系死者x x x之公爹被申请人3：x x x 女19xx 年xx月xx日生身份证号码：3xxxxxxxxxxxxxxxxx4 xx市xx镇xx村xxx号系死者x x x之婆妈被申请人4：x x x女 19xx 年xx月xx日生 xx市xx镇xx村 xx号,身份证号码：3xxxxxxxxxxxxxxxx3系死者x x x之继父被申请人5：x x x女 19xx年xx月xx日生 xx市xx镇xx村 xx号身份证号码：3xxxxxxxxxxxxxxxx9系死者x x x之母纠纷简要情况：患者x x x ,女,2x岁，孕x月,突发心跳呼吸骤停xx分钟于xxxx年xx月xx日xx点xx分入我院急诊救治,入院后予以心肺复苏、肾上腺素等抢救治疗，因治疗无效于xxxx年xx月xx日xx：xx分宣告死亡。因死亡当日上午曾在我院进行孕检，故对死因存有异议，特申请医患纠纷调解。经调解，自愿达成如下协议： +
一、被申请人自愿放弃死者尸体解剖，放弃医疗事故鉴定、司法鉴定。- 1 -
二、被申请人对申请人整个诊疗过程规范符合诊疗常规不持有任何异
议，被申请人自愿不需要申请人承担任何赔偿责任。
三、申请人一次性补偿死者x x x家属人民币x万x仟元整。
四、被申请人在本协议生效后不得再以任何理由向申请人提出补偿或赔
偿请求，不得再向申请人主张任何权利、不得对申请人及医务人员有任何
攻击、威胁、侮辱等行为或语言。
五、违约责任：
1.申请人在本协议生效后支付被申请人人民币x万x仟元整，违反本
条款承担被申请人违约金人民币x万元。
2.被申请人违反本协议约定的义务，被申请人返还本协议的第三条款
费用，并同时承担申请人违约金x万元。
六、申请人、被申请人的医患纠纷再无其他任何异议。
履行协议的方式、地点、期限：履行协议的方式：现金支票一次性支付履行协议的地点：本调委会履行协议的期限：xxxx年xx月xx日xx：00前本协议一式肆份，当事人、医疗纠纷调解委员会各持一份。
当事人（签名或盖章）
调解员（签名）xxxx 年 xx月 xx日
（调委会印章）
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