残胃癌的护理查房(疑难病例查房)
时间：2016年7月20日 地点：五病区护士站
主查人：孙小丽（N2） 指导老师:王寒磊（N4） 主持者：梅雨萍（N4） 参加人员：
查房主题：残胃癌的护理查房 查房内容：
一、孙小丽讲解查房的目的（护士站）：
残胃癌最佳治疗是根治性外科手术切除，近日我科已做一例残胃癌根治术联合脾切除手术。今天我们一起针对外科10床残胃癌的病人进行护理查房，主要目的有一下几点：
1、了解残胃癌的定义
2、了解残胃癌的病因
3、熟悉残胃癌的临床症状和体征
4、掌握残胃癌的治疗原则和围手术期护理措施
5、掌握残胃根治术联合脾切除术后并发症及出院指导
二、责任护士孙小丽介绍病情（护士站）
责任护士孙小丽：患者，男性，74岁，因胃癌术后三年余伴上腹饱胀不适三月于6月29日09:40入院。来时神清，T：36.7℃；P：64次/分；R：20次/分；BP：110/62mmHg,病程中大便正常，ADL评分：85分；Morse评分：25分；Brand评分：18分；管道滑脱危险因素评分：0分，医嘱完善相关检查于7月2日08:00入手术室在全麻下行胃癌根治术联合脾切除术，术后给予床边心电监护，测BP、P、Rqh,胃肠减压，空肠营养管，保留导尿，腹腔引流管一根。遵医嘱予抗炎补液补血等对症治疗，并于7月7日给予肠内营养液500ml/日自空肠营养管滴入，于7月11日停。于7月12日出院。
既往史:否认高血压，心脏病，糖尿病等基础疾病史，否认药物肝炎、结核、外伤史，否认食物、药物过敏史，无役水接触史，有根治性远端胃大部分切除术史。 个人史:生于原籍，无不良嗜好。
三、责任护士介绍治疗情况（护士站）
术前给予禁食，完善相关检查，给予皮试，更换病员服，测量生命体征，于7月2日08:00入手术室在全麻下行胃癌根治术联合脾切除术，于14:30术毕返回病房，术后切口敷料外观干燥，遵医嘱予平卧位，头偏向一侧，床边心电监护应用，测BP、P、Rqh,胃肠减压，保留导尿，腹腔引流管一根接一次性引流袋，空肠营养管，遵医嘱予抗炎补液补血等对症治疗。术后ADL评分：20分；Morse评分：50分；Brand评分：15分；管道滑脱危险因素评分：14分。腹腔引流出少量血性液体于7月12日停，并于7月9日停输液。
四、责任护士介绍主要护理措施（护士站）
1、病情观察：予床边心电监护，密切观察生命体征及时观察病人的病情变化并做好记录观察有无并发症，术后六小时取半卧位减轻切口张力，利于引流，观察切口敷料是否干燥。
2、遵医嘱建立静脉通道，予抗炎，补液等对症处理。
3、营养的护理：通过鼻肠营养管给予肠内营养。
4、管道的护理：预防导管脱落，、妥善固定，保持引流管通畅，勿扭曲折叠受压，引流袋低于耻骨联合。定时进行查看，严密观察引流液的颜色，性质，量。告知家属相关注意事项，放置预防导管脱落警示牌。
5、基础护理：做好生活护理，予口腔护理，会阴护理，预防压疮，为病人提供一个舒适的环境，评估患者皮肤情况及肢体活动情况，定时翻身，保持床单位平整、干燥、清洁，及时更换污染、潮湿的床单。
6、心理护理：在日常工作中注意发现病人的情绪变化，帮助病人积极配合治疗和护理，做好家属的心理护理。
7、预防相关并发症：嘱病人适当活动，主动咳嗽。
五、补充相关护理措施（护士站）
就目前情况，提出以下护理诊断及护理措施：
徐启萍:疼痛：与术后麻醉解除创口疼痛有关 护理措施：
1、评估创口疼痛的程度，解释疼痛的原因，性质及持续时间。
2、关心体贴病人，给病人以心理安慰和精神支持。
3、提供舒适，安静的环境，促进病人入睡，使疼痛有所缓解。
4、指导病人使用减轻疼痛的调节方法，如深呼吸，放松，听音乐等。
5、对于疼痛严重者，遵医嘱给予止痛剂，镇痛后及时评估疼痛的变化,指导正确使用镇痛泵。
陈世娟:清理呼吸道低效： 与全麻术后创口疼痛有关 护理措施：
1、协助患者采取半卧位或端坐位
2、合理给氧，根据病情需要及医嘱可予低流量低浓度吸氧。
3、促进和指导患者进行有效呼吸，待病情稳定后教患者进行腹式呼吸训练和缩唇呼吸训练。
4、并予患者定时翻身拍背，指导患者进行有效咳嗽、深呼吸，必要时遵医嘱予雾化吸入。
5、心理护理，体贴患者，给予精神鼓励，以积极配合治疗。陪伴在患者身边，给予安慰和鼓励，消除紧张，增加安全感，以减少耗氧量，减轻呼吸困难。
王珠：营养失调低于机体需要量：与胃肠功能减退、进食不足、术后禁食有关 护理措施：
1、对于不能进食者，遵医嘱予以静脉途径给予患者丰富的营养支持。静脉补给如氨基酸、白蛋白、脂肪乳等，必要时输血浆或是全血，改善病人的营养状况。
2、肠蠕动恢复后遵医嘱予拔除胃管后逐渐恢复饮食，注意少量多餐，少吃生、冷、硬和刺激性食物。3对于饮食恢复正常者，给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化食物。
3、提供种类多样，适合病人口味的营养丰富的食物。
4、创造良好的进食环境。
徐嫚嫚：活动无耐力：与术后无力，低蛋白有关。 护理措施：
1、评估患者活动能力及病情情况，若患者术后早期不能下床的情况下，可予经常翻身排拍背。且可嘱患者在床上活动四肢。
2、家属可予肌肉按摩，以免引起肌肉松弛。
3、中期病情稳定的情况下可知道患者在家属搀扶下下床活动或坐起。活动量应根据病情循序渐进。
4、在病情允许下，可予患者高热量高蛋白食物，有助于患者疾病恢复。
陈芳：潜在并发症：上消化道出血，消化道梗阻，吻合口瘘，倾倒综合征等。 护理措施：
1、术后严密观察生命体征、神志、尿量、及红细胞计数及血红蛋白的变化，如有异常及时通知医生。2观察患者伤口敷料情况，有无渗血渗液。一旦有上述情况发生，应及时通知医生。
2、避免用力排便或剧烈活动，以免引起伤口牵拉而引起伤口出血。
3、严密观察术后引流液的量，颜色，性质，观察有无出血的形成。若引出大量血性液应注意是否有出血倾向，及时报告医生。
4、术后予禁食，肛门排气，肠蠕动恢复后再遵医嘱改流质，再到半流质，软食，循序渐进，注意少量多餐，少吃生、冷、硬和刺激性食物，待进食后无不适症状，可逐步加大进食量。
5、多进食一些粗纤维，易消化润肠通便的饮食，保持排便通畅。
6、适当活动，促进肠道蠕动。
程小黄: 排尿形态改变：与留置尿管有关。 护理措施：
1、保持留置导尿管通畅，防止扭曲滑脱。
2、每天会阴护理，定时更换引流袋，定时开放，观察记录尿液色，质，量的变化。
3、拔管前先行夹管训练膀胱肌肉收缩功能锻炼。
4、鼓励在病情允许情况下早期下床活动以促进排便，减轻不适。
5、病情允许下，鼓励多饮水每日饮水2000ML以上，预防尿路感染。 冯新娟:有感染的危险：与手术切口，创口引流管，留置导尿有关 护理措施:
1、保持创口敷料干燥，有渗出液时及时更换。
2、术前准备严格按手术常规进行。术后充分引流，以免局部感染。保持引流管通畅，定时挤压，每天更换引流袋。
3、注意观察有无红肿热痛的急性炎症表现，观察体温的变化。
4、遵医嘱及时准确使用抗生素，并及时观察疗效及副作用。
5、协助翻身拍背，鼓励有效咳嗽咳痰、多饮水，以预防肺部感染。
五、查房照片 责任护士认真查看患者的个各引流管及切口敷料情况，并耐心询问患者的术后恢复情况，并向患者家属交代术后的一些注意事项及饮食等，患者及家属均表示满意，也都掌握了相关知识。
六、胡志娟带领大家回顾温习一下残胃癌的相关知识（护士站）:
（一）定义 胡志娟
残胃癌（cancer of gastric remnant）亦称胃手术后胃癌。因其既可发生于胃大部切除后的残胃内，亦可发生于单纯胃肠吻合，单纯穿孔修补或迷走神经切断后的全胃内。一般认为应限于胃非癌瘤性病变手术后发生的胃癌，若因恶性病变而作手术者则应指手术后20年以上发生的胃癌。残胃癌占胃癌的0.4％～5.5％。发生率各家报告不一，一般认为在1％～5％之间。男女之比为5.4∶1，平均发病年龄为65岁。从胃手术至残胃癌发生的间隔时间文献报告不一，平均为13～19年，最长间隔为40年，少数病例短于10年。一般认为，胃手术后15年内，残胃癌的发生率较一般人群的胃癌为低，而术后15年以上，发生率逐渐增高，至术后20年以上，其发生率则较一般人群高出6～7倍。因此，过去认为早期胃切除可以防止消化性胃溃疡恶变的观点，现已被否定。胃与十二指肠手术切除后残胃癌的发生率两者大致相仿。残胃癌的发生率与首次手术方式有关。胃次全切除术后作毕氏Ⅱ式和单纯胃空肠吻合术者比毕氏Ⅰ式者更易发生残胃癌。残胃癌的好发部位是吻合口，但亦可弥漫发生于整个残胃。 良性消化性溃疡手术5-10年后，残胃可发生腺癌，称为残胃癌。大多数患者为了排除初期手术时被漏诊的胃癌，故定出手术后的间隔时间至少在5年以上。但这个问题仍是有争议的。胃切除手术后癌的确实发生率仍不清楚，可能是正常人口发病率的二倍。在胃癌病例中约5%发生于手术后残胃。Morgenstern等1973年收集文献已达1100例。在尸解材料中，残胃癌发生率为8.2%，多于未手术患者癌的发生率(5.9%)。
（二）病因 陈芳
胃大部切除或迷走神经切断后，胃呈低酸或无酸状态，加以胃泌素分泌下降使保护性粘液减少，胃粘膜逐步萎缩。而胃手术后的胆汁、胰液和肠液的反流更损害胃粘膜，形成慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生和不典型增生，乃是残胃癌发生的重要原因。
胃手术后胃酸减少，有利于细菌在胃内的生长繁殖。细菌毒素及胆汁被细菌分解的代谢产物，可有促癌作用。而含硝酸盐还原酶的细菌更能促进致癌物亚硝胺的合成。在这些致癌、促癌物的作用下，胃粘膜可能癌变。
胃手术后的疤痕、甚至不吸收缝线的刺激，亦可能是残胃癌发生的因素之一。
总之，胃手术改变了胃的正常解剖和生理功能，使胃更多地暴露于致癌、促癌物的作用之下，当机体免疫功能低下时，残胃癌即可发生。
（三）诊断
由于手术改变了胃的正常解剖和生理功能，X线钡餐造影常可遗漏较小的病灶，故确诊率为50%左右。
胃镜检查并作可疑部位的粘膜活检，是诊断本病的主要方法，其确诊率在90%以上。
（四）临床表现 王珠
临床症状与一般胃癌相似，对消化性溃疡手术多年之后，又出现上腹部无规律疼痛、饱胀不适、食欲减退、疲乏无力、体重减轻、上消化道出血、贫血症状者，应考虑为残胃癌的可能。
（五）治疗 孙小丽
残胃癌一旦确诊，尽早手术切除，手术中应尽量切除病灶及周围淋巴结。当发现肝有转移时，可作肝病灶切除或局部固化。术后化疗同胃癌的治疗。对于不能手术切除的残胃癌，可参考胃癌的治疗方法，包括全身化疗及局部治疗等，可提高生活质量及延长生存期。
（六）护理 1.术前护理
1,1心理护理在各种疾病中,癌症病人的精神压力最大,一旦被确诊为癌,患者往往与死亡联系在一起。情绪低落,心境悲观,此外病人由于是再发癌,心理活动更加复杂多变。病人人院后往往优郁、紧张、敏感一方面不断询问医生、护士他的病情,并千方百计通过各种渠道了解有关信息,显示出积极而强烈的求生欲望,另一方面患者又担心再次手术的成功与否,对愈后没有信心,针对患者这种特殊的心理特征,以及不同的职业特点、文化程度及自身接受的能力,我们制定出合理的护理措施。采取大量非技术性语言深人浅出的给病人讲解相关的知识,必要的注意事项等,帮助病人分析治疗的有利条件,消除顾虑,让患者看到希望,树立信心,积极配合治疗。
1.2营养支持：胃癌是一种慢性消耗性疾病,术前指导病人进食高蛋白、高热量、高维生素饮食,如肉泥、蛋类、牛奶等,多采用蒸、炖、煮等方式,少吃油煎类、不易消化的食物,保证病人足够的蛋白质,改善机体营养不良状况。必要时补液补血、纠正贫血、缓解内出血。 1.3术前准备
1.3.1指导病人戒烟戒酒,早晚刷牙,保持口腔清洁,预防术后口腔感染。
1.3.2进行心肺功能锻炼,如爬楼梯、吹气球等,防止术后心肺不张等并发症。 1.3.3术前日给予备皮、备血、皮试。术前晚及术晨常规肥皂水灌肠一次,排除肠内粪便,做好肠道清洁准备.1.3.4术前三十分钟遵医嘱正确及时留置胃管、尿管,肌注术前针` 2.术后护理
2.1术后体位全麻未清醒患者采取平卧位,头偏向一侧,防止病人呕吐引起窒息,清醒后采取半坐卧位,。利于引流,减轻腹肌张力,避免疼痛,利于愈切口合.2.2严密观察生命体征变化术后行一级护理,15一30分钟测量P、R、BP变化,认真记录护理记录单,生命体正平稳后可延长至一小时测量一次。持续吸氧3一4L/mni。按时巡视病人,密切观察病情变化,预防病人术后早期出血引起脉速及血压下降。
2.3持续胃肠减压保持胃肠减压通畅,减少胃内容物对吻合口的刺激。如胃管引流不畅.可协助病人变换体位,避免胃管内侧孔贴在胃壁上,如胃管有堵塞,可用生理盐水20ml冲洗,冲洗时避免用力过大,以免引起吻合口出血。认真观察胃液的颜色、性质和量,如短时间内流出大量鲜红色液体或者24小时引流量超过400一500毫升,可疑吻合口出血,应及时报告医生,给予处理。
2.4保持尿管、腹腔引流管通畅引流管不宜过长,妥善固定于床旁,避免管道扭曲、受压、滑脱、堵塞.密切注意观察胸管内水柱液面波动情况,经常用手从上之下轻轻挤压,防止管道阻塞.形成死腔.如短时间引流管内有鲜红色液流出,超出正常引流量,同时伴有脉速、血压下降、面色苍白、要考虑出血倾向,立即报告医生。 2.5饮食指导术后禁食,肠道通气后给予少量饮水,术后第三天行鼻饲,首次60ml缓慢滴入,以后逐渐增加至100一200ml,进食取半坐卧位,进食后平卧20一30分钟再活动,防止残胃内食物突然进人十二指肠或空肠而引起心慌、上腹胀痛、呕吐。防止注人鼻饲管空气,如注食过程中发现有咳嗽、面色青紫,应立即停止操作。饮食逐步由流质到半流质、普食。指导病人少量多餐,避免进食刺激性大、不易消化的食物。
2.6预防肺部感染指导病人正确深呼吸,鼓励有效咳嗽及排痰,每日协助病人采取坐位,叩击背部,防止肺部感染.痰多时可给予生理盐水20ml,糜蛋白酶一支、庆大霉素16万单位、地塞米松5mg雾化吸入q4h.2.7预防泌尿道感染术后第一天即可夹闭尿管,每2一4小时开放一次,训练膀耽功能,避免一旦拔除尿管,膀跳充盈缺如,造成反复插管,引起泌尿道感染。
（七）出院指导
(1)保持心情舒畅，生活有规律。
(2)饮食要有规律，术后1月内应少食多餐，选择易消化、无刺激性、少渣高营养软食，以后视身体情况而逐渐正常进餐。应戒烟、戒酒。 (3)出院后1月内仍需休息，但可自理生活，2个月后参加轻体力劳动，3个月后可根据自己的恢复情况从事轻体力工作。 (4)遵医嘱定期复查、定期化疗
七、梅护士长总结
通过以上查房各位护士对病人的相关护理知识的陈述，温习相关疾病的知识，认真提高护理质量，让病人满意，让我们对残胃癌切除术有了更深的了解
八、针对以上残胃癌的护理查房现提出以下问题： 1,残胃癌的概念（陈芳回答完整）
2,肠内营养输入注意事项有哪些（陈世娟回答完整） 3,残胃癌术后取半卧位的目的（徐启萍回答完整） 4,防导管脱落的流程（汪晶晶回答基本完整） 最后，谢谢大家！
护理查房学习照片
