工伤事故一次性赔偿协议书
甲方： 乙方：南宁缘居建筑工程劳务有限责任公司 丙方： （队长）住址： 身份证号： 丁方： （伤者）住址： 身份证号： 年 月 日 点左右，乙方工人 （即丁方）在 工地不慎摔伤大腿骨， 经送 住院治疗已经痊愈，现丁方申请回家治疗并要求甲方一次性赔偿工伤费用，经甲、乙、丙方的同意并与丁方协商达成以下协议：
一、丁方自愿不申报工伤认定及劳动能力等级鉴定。
二、由丁方提出甲、乙、丙方一致同意解除事实劳动关系。
三、丁方住院期间的医疗费（住院期间： ） 共 元由甲方全额负责。
四、甲方一次性支付 元（ 元）人民币作为丁方这次工伤事故一切费用赔偿。
五、丁方在本项目的工作期间，应得的劳动报酬由甲、乙方配合丁方，要求丙方及时付清。
六、本协议经四方签章，丁方领款后生效。协议签章后丁方与甲、乙、丙方的一切关系全部解除，以后因原伤处引起的一切后果甲、乙、丙方不再承担任何经济及法律责任。
七、本协议一式五份，甲、乙、丙、丁、项目部各执一份，其同等法律效力。 甲方签章： 乙方签章： 丙方签章： 丁方签章： 日期： 日期： 日期： 日期：
《工伤事故一次性赔偿协议书.doc》
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