山东省新型农村合作医疗制度的发展现状和完善对策
来自:大众论坛-大众社区 作者:提案建议 发表于:2010-1-25 16:28 查
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尹明琴
新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度是党和政府为切实解决\"三农\"问题,统筹城乡发展,努力建设和谐社会而组织、引导、支持,由农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。山东省自2003年起在各地试点以来，运行机制已基本形成，在一定程度上解决了农民“看病难、看病贵”的问题，缓解了农民“因病致贫、因病返贫”的状况。
一、山东省新农合的实施概况
2003年2月，山东省农村卫生工作会议部署了新型农村合作医疗试点工作，首批选择了临邑、五莲、曲阜、青州、广饶、招远、崂山7地作为省级试点县(市、区)。仅用4年多时间，就在全部134个农业县（市、区）建立了新农合制度，提前国家一年实现了新农合全覆盖。农民参合率稳步提高：截止2009年6月底，参合农民达6437.3万，参合率98.61%，累计为2.73亿人次报销医药费用122亿元。新农合参合率、参合人数、受益率等指标均居全国前列。筹资标准迅猛增长：2003年，筹资标准确定为参合农民每人每年30元，此后通过不断完善基金筹集机制，使2008年参合农民人均筹资水平达到87.6元，共筹资55.7亿元；2009年，根据要求山东省新农合人均筹资标准不低于100元。 不仅如此，我省还从实际出发，因地制宜，初步探索出了具有山东特色的农村合作医疗发展新路子，在不同经济类型地区涌现出一些先进经验，如青岛崂山区创造的“全员参与”、潍坊青州市的乡村卫生服务管理一体化的经验等。
虽然山东省农村医疗卫生保障工作取得了一些成绩，但总体而言，农村卫生事业的发展滞后于经济社会发展，农民看病难、看病贵的问题尚未得到根本解决。
二、制约我省新农合持续发展的问题
（一）筹资机制不尽合理
1、总体筹资标准仍然偏低 ：与东部的一些地区相比，以2009年为例，浙江不低于140元，江苏不低于150元，上海不低于150元，山东为不低于100元，可见我省的总体筹资标准仍然偏低。另外，北京市13个涉农区县从2007年开始统一人均筹资标准，即2007年220元，2008年320元，2009年420元，2010年520元。
2、筹资中政府职能性和群众自愿性的矛盾：新农合的重点是保大病，受益面必然很窄，按照我省年平均住院率不足5%计算，至少有九成以上的农民享受不到新农合的好处，因此单纯指望农民在连续几年看不到实惠的情况下依靠思想觉悟去帮助其他农民是不现实的。同时由于农民是自愿参加，而重大疾病和住院医疗服务发生机率较小，会降低参保者的预期收益，健康人常常低估参保的重要性，而特困群众确实无力缴纳、高危人群却非常愿意参加，这些都导致参合群体多数是有现实医疗需求、患病风险较高和相对富裕的农民，这种逆向选择，即“选择性加入”和“选择性退出”进一步降低了合作医疗的吸引力，加剧了农村医疗卫生领域的不平等，将会威胁新农合筹资的可持续性。
3、现行的合作医疗筹资模式：属于现收现付形式，没有形成基金的积累，削弱了合作医疗制度可持续发展的基础。采取“以收定支”的筹资方式是在当前农民的支付能力、支付意愿、乡镇干部管理水平、合作医疗的社区属性等多种因素制约下的一种现实的选择。由于筹资水平较低，合作医疗难以形成结余，能够保持“收支平衡”就己经算是成功的了。
4、各地覆盖范围差距较大。调查显示，山东省农民所处地区的经济发展水平与其参合意愿呈高度负相关关系，西部经济欠发达、中部经济较发达、东部沿海经济发达地区农民的参合率分别为65.1%、85.3%、96.7%。在对医疗保障的承受能力上，西、中、东部地区的差异也很明显。西部地区有近80%的参合农民所能承担的个人筹资额是10元(中央和山东省规定的最下限)，没有人能够承受30元以上；中部地区农民对医疗保障的承受能力有所增强，有30%多的农民可以承担11-30元的个人筹资额；东部地区农民对医疗保障的承受能力更高，有一半多的参合农民所能承担的个人筹资额是11-30元，更有26.3%的农民可承担30元以上的筹资额。
（二）补偿机制有待完善
1、补偿模式各有利弊：山东的补偿方案大体上有四种模式。一是住院大病统筹：即门诊看病不予补偿，只对住院大病进行补偿；二是住院统筹与门诊统筹结合：即既对大病进行补偿，也对一般门诊小病补偿；三是家庭账户与住院统筹相结合：四是家庭账户和门诊统筹及住院统筹相结合，即既实行家庭账户，又实行门诊及住院统筹。综合上述四种模式，各有优缺点。按照政策目标，既要重点解决好大病补偿的问题，又要照顾到参合农民的受益面，因此，第一种模式显然缺陷较大。第
二、
三、四种模式都照顾到了两个方面，并且都有可取之处。我们认为第二种模式，即住院统筹与门诊统筹相结合在运行中更易操作，也能降低成本。
2、总体补偿率较低，受益面较窄：解决农民看不起病、因病致贫问题是建立新农合制度的最大目标。评价这一目标的实现程度，主要取决于大病的补偿比例。从全国情况，农民住院费用的25.7%得到补偿，平均住院补偿达到731元。从山东的情况看，农民住院费用的补偿比为21.03%，平均住院补偿费用为461.5元。低于全国平均水平。新农合筹资的水平低，相应地决定了支付范围小与支付能力低；基金的有限性，决定了新农合只能为参合农民提供有限的疾病种类服务和有限的医疗费用偿付。农民对合作医疗的期望值很高，过低的支付受益率反过来会影响农民的参合率和筹资水平的提高。
3、补偿水平和受益率存在明显的区域性差异：整体上看，山东省农村医疗保障地区发展极不平衡。东部沿海经济发达地区，包括新农合在内的农村医疗保障工作进展顺利且成效明显，与经济发达省市相差不大。其实这些地区的农民收入相对较高、医疗支付能力较强，即使当地医疗保障制度不健全，他们的医疗问题也相对容易解决。但广大中西部经济欠发达特别是贫困地区，农村医疗保障滞后，新农合进展缓慢、实施效果欠佳，这些地区农村人口医疗卫生保障安全网的搭建，当是山东省今后农村医疗卫生工作的重点和难点。对于医疗保障水平的地区性差异，34.77%的农民认为“不合适、不公平”。因为按照公平性原则，尽管各地的经济发展水平不同，农民的收入、健康水平也不同，但人们对健康的需求是完全相同的，应该享有水平相近的医疗保障，这一点城镇医疗保险制度设计的比较合理。
（三）乡镇卫生院建设急需加强
在调查中发现，镇医院从来都不是当地农民的就诊首选。医院建设不合理，人员设备技术都不能满足农村基本医疗需求。合作医疗的实施条件之一就是基层医疗机构，特别是乡镇医院要起到相当的作用。具体到村卫生室，村民对村医务室的工作还是相当满意的。农民转诊的首选应该是乡镇医院，但是他们对镇医院持抱怨态度。可见，目前镇医院人员设备技术都不能满足农村基本医疗需求。
三、完善我省新农合制度对策研究
（一）建立与完善可持续性的筹资机制
1、制定合理的筹资目标：筹资水平的高低，决定了报销水平的高低，同时也决定了新农合政策目标的实现程度。如果将住院报销比例提高到50%，则相应人均筹资额需达到90元左右。如提高到75～80%，则相应人均筹资额需达到140元左右。这是按现有的报销标准推算的。目前城市医疗保险人均筹资水平已达1000元左右，农村人均只有100元，仅相当于城市医保的10%，很难达到新农合的主要政策目标。因此，提高筹资水平是解决农民“看不起病”问题的根本出路。
首先，应根据各地经济社会发展水平设计出具有持续性、能够整合不同阶层民众的新农合制度精算模型，这是确保合作医疗制度可持续发展的根本。有关研究表明：新农合如果要具有城镇职工社会医疗保险的功能，人均筹资额要达到上年农民人均纯收入的6%-8%左右；要想发挥最基本的大病统筹保障功能，人均筹资额要达到上年农民人均纯收入的2%~3%。如果按2%~3%估算，2009年我省农民人均纯收入首次突破6000元，那么2010年筹资标准应为人均120~180元，但目前的计划仅为100元。
2、建立筹资标准自动增长机制：我国城镇职工基本医疗保险就规定按职工工资的8%筹集，其中，个人承担2%，单位负担6%。但与城镇职工医疗保险采取的“以支定收”不同，新农合实行固定费率筹资，采取的是“以收定支”，这种筹资标准不仅偏低，而且不科学，面对补偿需求的增长，又不可能采取降低保障水平的策略，所以目前最有效的措施就是在我省建立类似城镇职工医保的筹资增长机制，以当地农民的人均年收入的一定比例为标准，逐步提高筹资水平，以便提高保障程度，逐步建立起与当地经济发展水平相适应的新农合制度。
（二）建立与完善合理的补偿机制
1、进一步完善补偿结构
（1）由家庭账户向门诊统筹转变：新农合制度试点伊始，为了调动农民参合的积极性，各地大都实行了家庭账户加住院统筹的补偿模式。家庭账户管理成本昂贵，人均资金为10元左右，农民看一次病的花费往往高于这个数额。而门诊统筹是将原来的家庭账户基金实行统一管理，对农民在镇、村两级卫生机构门诊看病给予不同比例的报销补助，通俗地说就是没病的人帮助有病的人，可以充分利用有限的基金降低门诊病人的经济负担。将家庭账户转为门诊统筹，有利于充分利用新农合基金，提高门诊补偿比和门诊利用率，有效防止了一些小病因诊断治疗不及时而拖成大病的现象，也减轻了参合农民的医药费用负担。
（2）由补住院为主向住院与门诊兼补转变：根据卫生经济学理论，只保大病住院，不保小病门诊，会导致医疗机构有倾向诱导病人以住院代替门诊服务；另外，如果只保住院，会加重逆向选择，也影响就医行为，低收入者可能会为了节省门诊费而小病不看，最后小病拖成大病，导致住院费用增长，反过来影响合作医疗的财务平衡。因此在新农合筹资水平逐年提高，住院补偿比相应明显提高的情况下，应考虑保住院为主不变，在门诊统筹的基础上，适当加大门诊的基金分配比例，适度提高门诊补偿比。
2、统一补偿模式及补偿水平：目前的地（市）级统筹及补偿模式虽然在一定程度上可以增加新农合制度的运行灵活性，但是从保险学的大数法则考虑，在一定程度上增加了基金运营风险，制约了新农合补偿水平的提高；而以目前我省整体的经济发展水平以及新农合基金的结余情况来看，新农合补偿水平还有提高的空间，因此建议尽快建立全省统一的区域新农合制度，消除补偿机制的差异，达到各地（市）补偿模式及补偿水平的统一，以体现真正的健康公平。
（三）简化就诊和补偿程序，进一步方便参合农民
要完善政策措施，逐步实现参合农民在统筹区域范围内所有定点医疗机构自主选择就医、出院即时获得补偿。参合农民在省内各级新农合定点医疗机构住院，办理报销手续时不得要求复印病例；在统筹地区内定点医疗机构就诊，不需办理转诊手续，医疗费用补偿由定点医疗机构即时予以结报。简化统筹地区外就医转诊手续和医疗费用补偿审批程序，参合农民在统筹地区外就医后，凭定点医疗机构出具的出院结算证明、出院小结、费用一日清单、医院住院收费发票及当地新农合管理经办机构转诊证明等材料即可回当地补偿。对于未经转诊备案，在省内新农合定点医疗机构住院治疗的可按规定补偿比例的60%予以补偿；未经转诊备案省外就医和省内非定点医疗机构就医（参合农民工在务工地就医和急诊除外）的不予补偿。
（四）建立与完善其他相关配套制度
1、加大对部分贫困地区的医疗救助力度：调整新农合补偿可以提高公平性，但无法解决低收入群体的全部医疗保障问题，虽然贫困人口名义上参加了新农合，但还是无法承担起付线以下、封顶线以上和按比例补偿后的个人承担部分，仍然无钱看病，享受不到合作医疗的补助。因此，建议省财政扶持政策对相对贫困的西部地区给予重点倾斜，除了利用救助资金为困难群体代缴参合费用，还应当负担一部分医疗费用，即由政府直接为贫困农民购买一定的医疗服务，保证他们真正得到最基本的卫生服务。
2、加大对医疗费用不合理增长的控制力度：控制医药费用增长是伴随新农合制度运行的一项“终身课题”。首先，要不断完善实施方案和管理办法，针对新情况，及时提出新对策，减少“漏洞”；其次，对病人的医疗过程强化监督审查，合理界定可报销的项目和不可报销的项目，制定适当的自费比例，调节病人行为。第三，加强对医疗机构的监督和制约。实行“定点医疗机构”资格准入制度，并采取动态管理，对严重违纪违规的定点医疗机构按照规定给予处罚直至取消定点资格。在分析有关数据的基础上，探索单病种限额付费等结算付费方式，有效控制医药费用不合理增长。
3、逐步探讨新农合制度与城镇居民医疗保障体系的衔接
要解决我省新农合运行中的种种问题，除了完善、健全现行的新农合制度外，要从根本上解决问题，就要求从统筹城乡医疗保障制度的角度，尽快打破城乡二元结构的医疗保障制度，逐步建立新农合与城镇居民医疗保险对接机制，构筑城乡一体化的医疗保障体系。因此，我们建议：在逐步完善新农合与城镇居民医疗保险制度的基础上，可逐步探讨建立 “城乡居民合作医疗制度”，最终全省实行统一的居民筹资标准和补偿标准，以实现城乡医疗保障体系的衔接，建立城乡一体化的健康保障模式。目前，一些经济发达地区如江苏、浙江的部分县区正努力将新农合引入城镇居民医疗保险制度，以提高农村合作医疗的社会化程度。
农业乃立国之本，解决“三农”问题，是党中央、国务院的重大决策，而让农民“看得起病、吃得起药、住得起院”已成为全社会当务之急。有研究认为，农民医疗费用如果达到家庭年收入的70%，就可能因病致贫、因病返贫。因此，建议我省有关部门不断研究新农合实践中存在的问题和不利因素，以实现新农合的可持续发展，构筑一个多层次、多功能、健全的农村医疗保障体系，尽快实现人人享有基本医疗卫生保健的目标。
