病房护理查房
时
间：2016年3月
地
点：二病区护士站
参加人员：董燕、王芳、许菁、栾丽芳、郝莹莹、徐玉雅 内
容：脑梗死 汇报病史：王芳
床号：201床 姓名：印林娣
性别：女 年龄：94岁
患者2年前无明显诱因下出现双下肢乏力,当时无两便失禁,无头痛呕吐,无言语不清,至南翔医院查头颅CT提示脑梗死(具体不详),住院予以活血通络,改善脑功能等治疗后症状略改善，生活可部分自理。1个月前患者双下肢乏力加重，行走受限，无失语、意识不清，无头痛、呕吐，生活不能自理，为求进一步康复拟“脑梗死”收入病房。
护理体检：徐玉雅
T37℃
P74次/分
R18次/分 Bp110/70mmHg
神清，气平，轮椅推入病房，查体配合，对答切题，消瘦，全身皮肤、巩膜无黄染，无出血，未见肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。两侧瞳孔等大等圆，无震颤，对光反射迟钝，双侧额纹对称，伸舌居中，口唇无紫绀，鼻唇沟对称。颈软，气管居中，颈静脉无充盈，肝-颈静脉返流征（-）。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率74次/分，可闻及较多早搏，未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及肿块。双下肢无水肿，肢体肌力Ⅳ级，双侧巴氏征（-）。
2．实验室评估：血常规：正常；肝功能：正常；空腹血糖：7.1mmol/L、糖化血红蛋白6.5%；尿素2.1 mmol/L；肌酐31 umol/L；总胆固醇5.85 mmol/L；甘油三酯2.02 mmol/L；低密度脂蛋白3.75 mmol/L；电解质：正常；血粘度：偏高。尿常规：正常；辅检：心电图：窦性心律，T波低平。 B超：胆囊炎、胆囊息肉样变，左肾积水，肝、胰腺、脾脏、右肾未见异常。胸片：两肺纹理增深。
3．心理社会评估：患者对疾病认识少，发病时情绪往往比较紧张，医生和护士都能及时给予精神上的鼓励和安慰，鼓励家属多给予精神心理上的支持，使其消除紧张情绪，积极配合治疗。
相关知识：郝莹莹
脑梗死又称缺血性脑卒中，包括脑血栓形成，腔隙性梗死和脑栓塞等，是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所指的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。引起脑梗死的主要原因是供应脑部血液的颅内和颅外动脉发生闭塞性病变而未能及时、充分的侧支循环供血，使局部脑组织发生缺血、缺氧现象所致。脑梗死发病率为110/10万，约占全部脑卒中的60——80%。临床上最常见的有脑血栓形成和脑栓塞。
护理诊断：栾丽芳
1.营养失调：低于机体需要量 护理措施：（1）根据病人的理想体重及活动量，参照生活习惯等因素，与营养师共同计算每日所需热量及碳水化合物，蛋白质及 脂肪的比例，制定合理的饮食计划。 （2）成人每日每公斤标准0.8~1.2g,脂肪0.6~1.0g。
（3）讲解合理饮食与疾病治疗的关系。嘱病人按时按量进餐。 （4）嘱病人遵感医嘱服药，不可随意增加或减量。
效果评价：营养得到满足。
2．有皮肤完整性受损的危险：与病人长期卧床皮肤受压有关 护理措施：（1）每两小时翻身,避免局部受压。
（2）骨隆突处和身体空隙处,用软垫或海绵垫填塞,避免局部受压。
（3）保持皮肤干燥，有大小便失禁、出汗、呕吐及分泌物时，要及时清理,以保护皮肤免受刺激。
（4）床单,被褥要保持整洁平整,无碎屑。
（5）定时给病人局部按摩和红外线按摩，以促进血液循环。
（6）增加病人营养，根据病人的病情予高蛋白，高维生素膳食，以增加机体抵抗力及组织修复能力。
效果评价：全身各骨突出没有发生压疮。
3．有感染的危险：末梢血液循环不良、及机体防御机能减弱有关 护理措施：（1）用温水洗澡，穿棉质、宽松的衣裤。温水洗脚，防止长间泡脚。修剪指、趾甲剪平，不易剪的过短，避免向内长。
（2）避免抓伤、刺伤皮肤，皮肤一旦受损，应立即治疗，不易用刺激性强的消毒液消毒。
（3）如伤口有发红、搏动、发热、肿胀，表示已发生感染。
（4）每天运动以促进血液循环。循环不良者应予肢体抬高。
（5）增加营养摄入，进食高蛋白、高维生素、清淡、易消化食物，增强机体抵抗力。 效果评价：病人皮肤未发生感染。 健康教育：许菁
1．指导病人和家属了解本病的基本病因、主要危险因素和危害，告知本病的早期症状和就诊时机，掌握本病的康复治疗与自我护理方法，帮助分析和消除不利于疾病康复的因素，落实康复计划。
2．教会病人自测体重，三餐食物热量、营养成分分配均匀，荤素搭配，若进食治疗量食物后仍感明显饥饿，可进食低热量高纤维的蔬菜。
3．遵医嘱正确服用降压、降糖和降脂药物。
4．保持大便的通畅，防止用力排便而引起的颅内压增高，必要时按医嘱给予缓泻剂。 5．坚持功能锻炼，防止肌肉萎缩和关节僵硬。
护士长评价：
患者年老，心理上精神上都很空虚，无寄托，不愿开口说话，护士要加强与病人的沟通，关心病人，体贴病人，给病人听听音乐，讲新闻，使病人从心理上精神上得到支持安慰。督促患者循序渐进进行康复锻炼。通过护理治疗及康复，患者精神状态良好，积极康复锻炼。
