推荐第1篇：三级护理查房
3月三级护理查房
一、时间：2015年3月20日16:00
二、地点：急诊科
三、主持人：章莉护士长
四、参加人员： 副主任护师：陶 琼 主管护师：万艳芳
护 师：吴娟娟、杜蕾、唐文娟、卢毓、熊妍、韩丹丹、胡珉芳、罗丽萍 护 士：吴 丹、王群、岳 澜、罗芮、张颖、张露露、梅 豆、靳 艳
五、查房内容：消化道溃疡出血期的护理
章莉护士长：今天是中医护理查房，查房内容为：消化道溃疡出血期的护理，通过查房提高大家对消化道溃疡认识的同时，对本病的护理有一个整体的了解。
（一）简要病史：
患者林杰，男，85岁，因“呕血，黑便1天”于2015年3月2日 10:00入院。患者入院前一晚无明显诱因出现呕吐暗红色胃内容物1次，伴鲜红色血块，非喷射性，量约500ml，伴头晕、乏力，无心悸、反酸、嗳气，无腹胀、腹痛、排黑便2次，呈糊状，每次量约100ml。患者于入院当天7am再次出现呕吐鲜红色胃内容物2次，非喷射性，量约1000ml，伴头晕、黑朦、乏力、胸闷、心悸，无神志不清、晕厥、抽搐，无腹胀、腹痛、腹泻、黑便。于我院急诊查血常规：WBC 8.61*10^9/L,Hb 110g/L,PLT 103*10^9/L,拟“上消化道出血”收入院。起病以来，患者面色萎黄，无畏寒、寒战、发热、无厌油、身目黄染，无尿频、尿急、尿痛、尿少，精神稍差、胃纳和睡眠欠佳，近期没有明显消瘦。否认“高血压、心脏病、糖尿病”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史；否认药物食物过敏史；否认外伤史和手术史。无输血史。患者不嗜烟，饮白酒40余年，每天约100ml。
测T36.3C，P62次/分，R18次/分，BP144/64mmHg 专科体查结果：神清，面色萎黄，营养稍差，皮肤未见黄染、皮下出血点和瘀斑，未见蜘蛛痣，肝掌（+），全身浅表淋巴结未扪及肿大。腹平软，腹部无压痛，无反跳痛，全腹未扪及包块，肝脾未及，胆囊未及。Murphy征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛；双肾区无叩击痛，叩诊肝脾浊音界存在、肝区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。双下肢轻度浮肿。
完善了“三大常规、胸片、心电图、胃肠镜”等检查。3月4日行胃镜检查提示：
1、食道静脉曲张
2、复合多发溃疡
3、门脉高压性胃病。床边B超提示消化及泌尿系统未见明显异常。大便潜血阳性。现患者一般情况较前稍好转，无呕血，无解黑便，无心悸气促、无恶心、反酸、嗳气、无腹胀腹痛、精神睡眠可、建议患者行食管静脉曲张套扎术，暂禁食。
（二）入院诊断
中医诊断：血症
西医诊断：消化道溃疡出血期
（三）治疗方案
1、西医治疗：禁食、抑酸、补液等对症
2、中医治疗：凉血止血，收敛生肌
（四）护理诊断
1、体液不足 与消化道出血相关。
2、活动无耐力 可能与周围失血性衰竭相关。
3、皮肤完整性受损 与长期卧床有关。
4、营养失调低于机体需要量 与长期禁食 （五)护理目标
1、患者体液得到补充。
2、患者卧床期间生活护理得到落实。
3、患者卧床期间皮肤完整无破损。
4、患者住院期间得到足够的营养
（六）护理措施
1、一般护理：
（1）休息与卧位：卧床休息，平卧位，抬高下肢，促进静脉回流并保持脑部供血。定时更换体位，注意保暖。
（2)保持呼吸道顺畅：呕血时头偏向一侧，防止窒息和误吸；必要时用负压吸引器清除气道内分泌物、血液、呕吐物；给予吸氧。
2、饮食护理：禁食。期间保持热量供给，维持水、电解质，积极预防和纠正体液不足。止血后1~2天，进食高热量、高维生素的温良流质，限制钠和蛋白质摄入，以免加重腹水和诱发肝性脑病；避免粗糙、坚硬、刺激性食物，细嚼慢咽，防止 损伤曲张静脉再次出血。少量多餐。
3、心理护理：患者多易产生紧张、恐惧的心理反应。观察患者心理变化，关心、安慰患者， 解释病情及治疗方案，说明安静休息的重要性，耐心听取并解答患者及家属的提问，减轻他们的疑惑。及时清除血迹，以减少对患者的不良刺激。
4、病情观察：
（1）检测指标：生命体征，必要时心电监护；精神和意识状态；观察皮肤和甲床颜色，四肢温度和湿度，周围静脉特别是颈静脉充盈情况；准确记录出入量，疑有休克时，留置导尿，保持尿量30ml/h；观察呕吐物和粪便性质、颜色及量。定期复查红细胞计数、血细胞比容、网织红细胞计数、血尿素氮、粪便潜血，以了解贫血程度及出血是否停止；监测血清电解质和血气分析，维持水、电解质、酸碱平衡。
（2）周围循环状态的观察：采用改变体位测量的方法管处啊出血的情况，即先测量平卧位时的心率和血压，再改为半卧位再次测量，若较平卧时泄压下降>15mmHg，心率增快>10次/分，伴有头晕、心悸、出汗甚至
晕厥，则表明出血量大，血容量不足，是紧急输血的指征；如烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷，提示微循环灌注不足，须紧
急抢救；若皮肤逐渐转暖，出汗停止，提示血液灌注好转。 （3）出血量估计：隐血阳性，提示血量>5ml/d； 黑便出现，提示血量>50~70ml/d； 呕血，胃内积血量250~300ml；轻度血容量减少，不引起全是症状，出血量每次
头晕、心悸、乏力，出血量>400~500ml； 急性周围循环衰竭，甚至出血性休克，出血量>1000ml。 （4）出血是否停止判断：有下列迹象，认为有继续出血或者再出血，须及时处理：
A、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；
B、黑便次数增多，粪质稀薄，颜色转为暗红，伴有肠鸣音亢进；
C、周围循环衰竭的表现经补液、输血俄日未见明显改善，或者虽暂时好转而又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定；
D、红细胞计数、血红蛋白测定与血细胞比容不断下降，网织红细 胞计数持续增高；
E、在补液足量、尿量正常情况下，血尿素氮持续或再次增高；
F、门静脉高压的患者原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾 恢复肿大也提示出血未止。 （5）原发病观察：肝硬化并发出血的患者，注意观察有无并发感染、腹水、黄疸的加重、肝性脑病等情况发生。并遵医嘱及时清除肠道内积血，以减少氨的产生和吸收。
5、对症护理：呕血时头偏向一侧，防止误吸；迅速建立静脉通道，及时补充血容量，并做好输血准备；随时做好口腔护理。行胃管冲洗时，观察有无新的出血。
6、用药护理：
（1）立即建立静脉通道，遵医嘱迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢 救措施，并观察治疗效果及不良反应。输血开始速度宜快，必要时测定中心静脉压作
为调整输液、输血量和速度的依据，避免引起急性肺水肿。 （2）使用垂体后叶素应注意观察有无头晕、面色苍白、呕吐、排便及肠绞痛等症状，静脉滴注不宜过快，否则易引起高血压、心律失常、心绞痛甚至心肌梗死，禁用于高血压、冠心病或者孕妇。使用奥曲肽应现配现用，注意观察有无不良反应，严格控制速度。
章莉护士长：消化道溃疡是一种多因素疾病，像幽门螺杆菌感染。因为消化性溃疡病人在应用根除螺杆菌的治疗后，溃疡复发率明显下降，这表明溃疡的形成和幽门螺杆菌有关。还有胃酸分泌过多也可导致溃疡。消化性溃疡的最终形成是由于胃酸、胃蛋白酶对粘膜自身消化所致，而胃蛋白酶原的激活需要盐酸，由此可见，胃溃疡的形成和胃酸的分泌量有着密不可分的关系。
陶琼（副主任护师）：我认为还有一个很重要的原因是服用非甾体抗炎药(如阿司匹林)，这类药物可以直接作用于胃、十二指肠粘膜，透过细胞膜弥散入粘膜上皮细胞内，细胞内高浓度的非甾体抗炎药可以产生细胞毒而损坏胃黏膜屏障。此外，这类药物还可以抑制体内还氧化酶的活性而干扰了胃、十二指肠黏膜内的前列腺素的合成，使前列腺素减少，削弱了其对胃、十二指肠黏膜的保护作用导致溃疡的发生。
万艳芳（主管护师）：此外呢，我觉得还有一些原因可以引发消化道溃疡，比如胃排空延缓和胆汁反流，胃肠肽的作用，如胃肠肽影响胃酸的分泌；遗传因素：家族胃溃疡史者比一般家族发病率高三倍；环境因素：吸烟饮酒等刺激胃酸分泌增加，比一般人可增加91.5%，吸烟饮酒引起血管收缩，抑制胰液和胆汁的分流减弱在十二指肠内中和胃酸的能力，导致十二指肠酸性化；精神因素：根据心理-社会-生物医学模式观点看，消化性溃疡属于典型的身心疾病范畴之一等等。
章莉护士长：我觉得大家都很积极，查的资料也很详细，回答问题也很有思路，下面我们来讨论第二个问题：消化道溃疡出血期的护理有哪些方面呢？
唐文娟（护师）：我认为应该从观察病情，维持血容量，饮食这些方面来进行护理。还可以对患者实施心理护理。
护士长：大家回答的内容都很全面，也很积极。那现在我们对这个病人能提出什么样的护理诊断以及可以采取哪些相应的护理措施呢？
吴丹（护士）：我认为可以提出的护理诊断有：血容量不足：与大量失血有关。针对这项护理诊断可以采取的护理措施有：侯小琴同学：取平卧位，卧床休息，头偏向一侧。建立多条畅通的静脉通路，及时补充血容量。遵医嘱合理补液，预防失血性休克的发生。
罗丽萍（护师）：应用一些止血药物或给予冰盐水洗胃。严密观察生命体征，尿量和周围循环情况。观察有无鲜红色血液持续从胃管引出，以判断有无活动性出血和止血效果。此外。还需要暂时禁食，出血停止后可以进流质或无渣半流质饮食。还应该注意心理护理，缓解病人的焦虑及恐慌情绪，安慰病人，及时清理口鼻腔内的呕吐物，情绪紧张不能缓解者，可以适当给予镇静剂。立即建立多条静脉通道，快速准确的实施输血、输液、各种止血治疗及用药的抢救措施，观察治疗效果及不良反应。
熊妍（护师）：还可以提出的护理诊断有：有误吸的危险。与消化道大量出血时引发呕吐致呕吐物进入口鼻腔有关。可以采取的护理措施有：呕吐时让病人头偏向一侧，及时清理呕吐物，必要时用负压吸引器清除气道内的呕吐物，保持呼吸道通畅，给予吸氧。
我认为还可以提出的护理诊断有：活动无耐力。与失血性循环衰竭有关。可以采取的护理措施有： 精神上的安静和减少活动有利于出血停止，所以让病人多卧床休息，协助病人取舒适体位，注意保暖。治疗和护理应该有计划的执行，让病人有充足的睡眠和休息。协助病人完成日常生活活动，做好生活护理，如入厕、口腔清洁等。
吴娟娟（护师）由于消化道出血期病人应尽量卧床休息，所以对于老年患者我们应该注意防压疮，从而可以提出的护理诊断可以是：有皮肤完整性受损的危险，与长期卧床有关。所对应的护理措施有：定时翻身；使用水囊、水垫、气垫床；在压疮易发部位使用赛肤润等。
章莉护士长总结：通过这次护理查房，我们掌握了消化道溃疡发生的原因以及出血期的护理。也让我们对护理查房的程序及技巧有了更加熟练的掌握，经过指点，我们认识到了自身的不足之处。
推荐第2篇：三级护理查房记录
三级护理查房
一、目的：
1、及时发现并解决临床现存或潜在的护理问题。
2、能建立护士分层管理机制，起到传、帮、带的作用，形成责任护士-高级责任护士-护士长的三级质量保证体系。
3、以病人为中心，应用护理程序为病人康复提供最佳途径。
4、护理查房能有效解决病人的护理问题、提升专科护理内涵；建立护士教育、培训的长效机制；是一个提供护士学习、运用专科知识与技能的平台；
二、查房的方式与手段：询问病人，评估病人，查看病历，听下级护士汇报，检查各种登记本等；
三、查房频次：每周查房1-2次。
四、查房对象：针对性选择，根据病人的病情和需要，结合本周工作重点和要解决的突出问题决定查房内容和重点。
五、参加人员：护士长、高级责任护士、管床护士（责任护士）、白班各层级护士、实习护生等。
六、查房队列：
1、进入及推出病房顺序：护士长、高级责任护士、管床护士、各层级护士按高至低顺序、护生等
2、床边站位顺序：护士长、高级责任护士站在患者右侧靠近床头处，管床护士（报告病情者）站在患者左侧靠近床头处，其余护士按高至低级站于责任护士周围。
七、查房前准备：
1、查房物品准备：查房病例，手消毒液，基本用物（血压计、体温计、听诊器、压舌板、手电筒等），专科用物。
2、病人准备：告知患者以及其家属查房的目的以取得配合，限制陪护，保持环境安静。
3、查房护士准备：熟悉病情，查阅相关文献资料。
八、具体做法：
1、责任护士：监护4床，某XX，现在感觉好些吗？我是你的责任护士，有什么需求要帮忙？我们尽量满足，今天护士长带领我们一起来进行护理查房，看看对你的病情还需要如何改进提高，促进你早日康复，同时也希望得到你的配合。
患者，女性，40岁，入院诊断：
1、右侧外囊脑出血。
2、高血压病三级。患者因突发头晕、左侧肢体无力1小时而于2011年10月12日12：50时平车急诊入院。入院是患者神志呈嗜睡状态，体温37度，脉搏98次/分，血压202/128mmHg，呼吸20次/分，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，右侧轻度面瘫。头颅CT检查示：右侧外囊脑出血。入院即开静脉通路，静脉滴注0.9%生理盐水250ml+硝酸甘油20mg，每分钟10滴，告病重，予输液、止血、脱水治疗。做好术前准备，备皮，导尿，抽血配血。于02：10送手术室在全麻下行脑内血肿清除术加去骨瓣减压术，于06：30术毕平车返病房，未清醒，头部留置一条引流管，引出血性液。今天是术后第一天，神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，右侧轻度面瘫，左侧偏瘫，持续静脉滴注0.9%生理盐水250ml+硝酸甘油20mg，每分钟10-20滴，血压控制在140-170/100/110mmHg，准时及时执行医嘱，做好基础护理，全身受压皮肤完好。现在主要的护理诊断：
1、有发生脑疝的危险：与颅内压增高（脑出血、脑水肿）有关。
2、保持引流管有效性：与放置的位置有关。
3、自理缺陷：与脑损伤有关。
4、知识缺乏：与患者及其家属缺乏疾病相关康复知识有关。针对以上护理诊断提出以下护理措施：低流量吸氧3L/min,抬高床头15-30度，心电监护，密切观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸，严格按头部引流管常规护理，及时跟踪各项检查报告情况，及时报告医生。汇报病情到此结束，请高级责任护士做指导。
2、高级责任护士：好的，监护4床，某XX，现在给你量体温、脉搏、呼吸、血压及肢体活动情况。通过阅读病例，体格检查，以及刚才责任护士详细的介绍病情，及时准确的护理措施，我不再重复，现在我们一起复习一些知识，术后脑水肿高峰期是24-72小时，密切观察神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压及肢体活动情况。及时发现颅内压增高三主症（头痛、呕吐、视乳头水肿），急性期可有血压升高，心率减慢，呼吸深慢等症状。这样对恢复不利，如病情早期及时发现，譬如：瞳孔的观察，瞳孔受压后一般先缩小，如压力不解除或越来越大，超过代偿能力，瞳孔就扩大了。所以密切观察病情很重要。X照片显示：左肩关节骨折，注意翻身。请护士长讲话。
3、护士长：通过阅读最近资料都知道，瘫痪患者早期进行功能锻炼有利于功能恢复。今天开始我们要指导患者做功能锻炼。这次查房很详细，又有重点之分，但下级护士不积极提问题，有问题可以提出来，我们大家一起探讨，共同学习进步，这也可以提高我们的业务水平，也是我们护理查房的目的。责任护士要在护理记录上详细记录护理查房。查房结束，谢谢大家配合。
九、管床责任护士将查房提出的客观情况记录于护理记录单中,并注明“护士长或护理组长(高级责任护士)XXX查房”。如需邀请相关专科护士会诊,要记录“请××专科的护士会诊”。会诊后要记录“××专科的护士××的会诊意见”。
推荐第3篇：高血压三级护理查房
4月三级护理查房
一、时间：2015年4月28日16:00
二、地点：急诊科
三、主持人：章莉护士长
四、参加人员： 副主任护师：陶 琼 主管护师：万艳芳
护 师：吴娟娟、杜蕾、唐文娟、卢毓、熊妍、韩丹丹、胡珉芳、罗丽萍 护 士：吴 丹、王群、岳 澜、罗芮、张颖、张露露、梅 豆、靳 艳
五、查房内容：高血压的护理
（一） 病史汇报
患者刘华斌，4床，男，68岁，患者“复头晕，头痛10余年，再发加重1周”于2015年4月6日入院。现在见：患者神清，精神差，头晕、头胀痛痛时作，无视物旋转，无恶心呕吐。
测T36.5℃，P62次/分，R18次/分，BP168/100mmHg
查体：患者神志清，精神可，体型偏胖，对答切题，查体合作。体温36.5度，呼吸20次/ 分，心率66次/分，双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，口无歪斜，皮肤黏膜色泽正常。
（二）入院诊断
中医诊断：眩晕
肝阳上亢
西医诊断：高血压3级 极高危
（三）治疗方案
1、中医：平肝潜阳 清肝泻火
2、西医：脱水、扩管、降压对症治疗
（四）护理诊断
1、头痛 与血压升高有关
2、有受伤的危险 与头晕、视力模糊及意识改变有关
3、知识缺乏 缺乏高血压相关知识
4、潜在并发症 高血压危象、脑血管意外 (五）护理措施 1.心理护理：
⑴鼓励患者表达自身感受。 ⑵教会患者自我放松的方法。 ⑶针对个体情况进行针对性心理护理。
⑷鼓励患者家属和朋友给予患者关心和可支持，鼓励患者增强信心。 ⑸解释高血压治疗的长期性、依从性的重要性，同时告诉患者一般预后良好。 2.病情观察及护理：
⑴观察患者头痛情况，如头痛程度、持续时间，是否伴有头晕、耳鸣、恶心、呕吐等症状；减少引起或加重头痛的因素。
⑵观察并记录患者血压变化，做到“四定”，即定时间、定体位、定部位、定血压计。
⑶知道避免受伤的潜在维修间因素，如避免迅速改变体位、病室内有障碍物、地面滑等，必要时使用床档。
⑷服用利尿剂患者注意观察尿量和电解质，特别是血钾情况。 ⑸脑出血患者注意观察神志、生命体征。
⑹脑出血伴烦躁患者注意安全管理，必要时使用保护性约束具保护患者，避免受伤。 3.用药护理：
⑴指导患者遵医嘱按时正确降压药物治疗。 ⑵密切观察患者用药后的效果及药物副作用。
⑶指导患者服药后动作缓慢，警惕直立性低血压的发生。
4.合理膳食：低盐、低脂肪、低胆固醇饮食；补充适量蛋白质；限制饮酒及避免刺激性饮料，如咖啡、浓茶、可乐等；摄入低热量或中等热量的均衡饮食，多吃水果、蔬菜；少食多餐，因进食过饱，会增加心脏负担。
5.适度运动：根据体力适当活动，一般每周3~5次有氧运动，每次30~45min。6.生活方式：生活规律，忌烟限酒，保持心情舒畅。 7.预防并发症：
预防脑血管疾病、心脏衰竭、肾衰竭以及视网膜病变等高血压的四大并发症，
⑴.避免危险因素：教导病人理解保持良好心态和遵医嘱服药对于预防高血压并发症的重要意义。平时注意遵照医嘱服药，规律测量血压，选择适当的饮食，保证每日充足的休息与睡眠，避免情绪紧张。 ⑵病情监测：定期监测血压，如发现血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、大汗、视力模糊、面色及神智改变、肢体运动障碍等症状，立即通知医师。注意观察头痛的性质、精神状态及语言能力，以便及早发现有无脑血管疾病等并发症。注意观察有无心脏衰竭、冠心病及肾衰竭的临床表现，以便早期发现、早期治疗。 补充发言：
章莉护士长：高血压病指以体循环收缩压和（或）舒张压持续升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，通常简称为高血压。成人收缩压大于或等于160mmHg(21．3kPa)，舒张压大于或等于95mmHg(12．6kPa)为高血压；血压值在上述两者之间，亦即收缩压在141-159mmHg(18．9-21．2kPa)之间，舒张压在91-94mmHg(12．1-12．5kPa)之间，为临界高血压。
陶琼（副主任护师）：高血压重在生活调理，控制体重与减肥：提倡合理膳食控制体重，多去两斤肉，多 长两年寿。饮食要合理，以清淡少脂为原则，多吃新鲜的蔬菜和瓜果，适当多吃禽蛋白质高的食物如：鱼、虾，主食以粗粮为主，7-8分饱为好，少吃甜食。膳食限盐：人均限盐量6克/日。每天所吃食物本身就含在2-3克盐，因此每日调味品的食盐要控制在5克以下较合适。
万艳芳（主管护师）增加及保持适量有氧运动：学会一种适合自己的有氧运动方法：散步、慢跑、倒退行、骑车、游泳、太极拳、有氧舞，跳绳、爬山、踢踢毽，形式自便。情绪激动常常是诱发急性心血管病和脑卒中的因素，尽量避免过累、紧张、激动、焦虑、保证充足睡眠，保持宽松、宁静、愉快的心情。
卢毓（护师）：应该在医生的指导下服用降压药，做好自我检测。头痛，头晕、头胀、颈部扳住感、耳鸣、眼花、健忘、注意力不集中、失眠、烦闷、乏力、四肢麻木、心悸等。此外，还可出现身体不同部位的反复出血，如眼结膜下出血、鼻衄、月经过多，少数有咯血等。
熊妍（护师）：高血压危象在高血压病的进程中，如全身小动脉发生暂时性强烈痉挛，周围血管阻力明显上升，致使血压急骤上升而出现一系列临床症状时称为高血压危象。病人出现剧烈头痛、头晕，亦可有恶心、呕吐、胸闷、心悸、气急、视力模糊、腹痛、尿频、尿少、排尿困难等。有的伴随植物神经紊乱症状，如发热、口干、出汗、兴奋、皮肤潮红或面色苍白、手足发拌等；严重者，尤其在伴有靶器官病变时，可出现心绞痛、肺水肿、肾功能衰弱、高血压脑病等。
推荐第4篇：三级查房制度
三级查房制度
为确保医院医疗护理质量、规范诊疗行为，杜绝医疗事故的发生，特制定本制度。 1.各级医师查房要求
1.1 住院医师：带领轮转住院医师、实习医师对经治患者每天至少查房二次（包括一次下午交班查房）。对所分管患者进行系统查10房，询问病情，作相应的体检，查阅辅助检查报告及医嘱执行情况，结合患者的治疗效果进行处理。在正常工作日，必须在新患者入院后2小时内进行一级查房。对危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，随时观察病情变化并及时处理，遇有疑难问题，应立即报告上级医师帮助解决。及时向上级医师汇报经治患者的病情、诊断及治疗情况。按病历书写规范书写病历，做好疑难、危重、死亡病例讨论的记录。做好外科室及外院会诊医师的陪同、介绍工作，并及时记录、落实会诊意见。完善上级医师查房的准备工作，汇报病情并提出自己的诊疗建议，对上级医师提出的问题必须认真回答，做好床头笔记，按时按质完成上级医师所布置的各项医疗工作；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；带教、指导实习医师完成日常诊疗工作，修改实习医师记录的医疗文书；了解病人饮食情况，征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。
1.2 主治医师：带领总住院医师、住院或进修医师、实习医师每天至少查房一次，责任护士参加。在正常工作日必须在新患者入院后24小时内完成二级查房。对所管患者进行系统查房，倾听病员的陈述，了解病员病情变化，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；制定具体诊疗计划，并向上级医师汇报，征求上级医师处理意见。决定一般手术和必要的检查及治疗；指导下级医师实施各项特殊治疗操作。对下级医师应严格要求，检查住院医师、进修医师医嘱和病史书写质量，纠正其中的错误和不准确的记录，对不合格病历应责令重写。监督下级医师医疗工作完成质量，指出其工作中的不足，避免和杜绝医疗事故发生，指导下级医师以更高水平做好各项工作。决定病人出院、转科、会诊等事宜。参加对危重病人的抢救工作，及时掌握病情变化，采取有效的治疗措施，必要时应报请主任医师（含副主任医师）参加诊治；疑难危重病例或特殊病例应及时向科主任汇报并安排副主任以上医师查房。完善（副）主任医师查房前的相应准备，对下级医师病情汇报做必要的补充，尤其对疑难、危重病例应及时提出自己的诊疗建议， 1 并完成上级医师的各项指示。结合查房帮助下级医师提高医学理论，技术和操作水平，多做考核性提问，检查住院医师对实习医师的教学工作质量。注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、饮食、医院管理等各方面意见，协助护士长搞好病房管理。以身作则，加强医患沟通，减少医患矛盾。
1.3 科主任、主任医师（含副主任医师）：每周查房不少于2 次。在正常工作日必须在新患者入院后72小时内完成三级查房。告“病危”患者发布病危通知后三天内必须每天有主任（含副主任）医师查房。重点检查疑难病例诊疗工作；审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划；指导参与重危患者抢救工作；决定重大手术及特殊检查及治疗；对本科难以解决的病例，决定院内外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况；分析病例，介绍国内外先进的医学理论及诊断、治疗方法，讲解有关重点疾病的新进展，帮助提高下级医师的业务水平；经常关心和参加危重患者的抢救工作，听取医师、护士、患者及家属对医疗、护理的意见。检查医嘱、病历、各种记录、护理质量。分管床位的副主任以上医师必须每日留有明确去向和联系方式，以便下级医师请示及时参与患者的诊治。
2.查房要求
2.1 上级医师查房时，下级医师要做好各项准备工作，如病历、影像学检查片（可在PACS系统上展现），各项检查报告及所需用的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，结束一个病例查房时，要作出明确诊疗指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，标明“XXX 主治/主任医师查房”。上级医师要按规定检查下级医师记录的准确性、完整性并签字。经治医师对所管辖患者的重大诊疗意见及病情突然变化，必须及时报告请示上级医师，作出正确处理。医嘱的增减修改必须在病程录上记录并陈述理由。
2.2 查房时各级医师要聚精会神，下级医师原则上不看病历向上级医师汇报病情，并提出诊疗意见和请求解决的问题。查房时，上级医师要边听边核实资料，然后进行检诊，行为动作均要为下级医师示范。查房时，上级医师要为下级医师解答问题，也要向下级医师提出问题。下级医师要认真观察上级医师检诊动作，必要时模仿重复动作，对上级医师指示不理解要提问，有异议可提出，经解释后仍需按上级医师指示执行。
2 2.3 查房作风严谨，对患者要热情、亲切，加强与患者、家属的沟通。认真执行保护性医疗制度。加强自我保护意识。注意保护患者隐私，对预后不良的疾病，或对患者有精神刺激的情况，不应在患者面前谈论。但对上述病情必须向家属（委托人）明确告知。
2.4 查房时要体现文明礼貌，尊敬师长，下级医师未经上级医师许可不得擅自离开或做其他与查房无关的事情，上、下级医师各有正确的位置和正确态度。
3.各类病例查房要求
3.1 一般病例：主任医师（含副主任医师）必须在新患者入院72 小时内进行三级查房。经三级查房后，如临床诊断明确，治疗方案确定，治疗效果良好，病情无反复，在以后住院期间可维持二级查房（统计时可按三级查房统计）。
3.2 危重病例：对重危患者发布病危通知后当日内应有副主任以上医师（含副主任医师）查房，连续查房三天。住院医师（包括进修医师、实习医师）应随时观察病情变化，必要时可随时请主治医师或主任医师（含副主任医师）临时查房，被请医师不得拒绝。
3.3 疑难病例：指入院时诊断不明确，住院期间辅助检查有重要发现、并将导致诊断治疗更改者、治疗效果不好的病例。每周必须进行三级查房，入院二周诊断仍未明确必须有科内讨论，必要时可申请院内、外会诊和讨论。
3.4 出院、转院病例：对一般病例，在出院、转院前应进行二级查房（统计时作三级查房病例数）；对危重、疑难病例，在出院、转院前进行三级查房。
3.5 急诊留观病例：当班医师必须在急诊留观病员入观察室后半小时内进行查房；主治医师或住院总医师必须在急诊留观患者入观察室后6小时内进行查房；主任医师（含副主任医师）必须在急诊留观患者入观察室后48 小时内进行查房。
3.6 急诊危重留观病例：应随时观察病情变化并及时处理，必要时应请上级医师临时查房。
4.三级查房内容
4.1 住院医师（包括进修医师、实习医师）：对新入院患者首次查房，应详细询问患者的现病史（起病时间、主要症状、病情的演变过程、伴随症状、与本病有鉴别意义的阴性症状、诊治经过及发病后精神、食欲、体重、睡眠和大小便有无异常情况），既往病史（包括传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏史、重要药物应用史），系统性疾病回顾，个人史、月经史、婚育史及家族史，进行全面的体格检查，分析实
3 验室与特殊检查结果，并对资料进行归纳，做出诊断和治疗计划；后续查房应包含患者症状、体征的变化、临床处理的依据、疗效的评价、实验室检查结果对诊断治疗意义的分析和疾病诊断、治疗计划变更的依据以及伙食生活等内容。危重患者应随时观察病情演变及救治效果。
4.2 主治医师：首次查房应包含对疾病诊断（诊断依据、鉴别诊断以及必要的实验室检查）进行核查、审核治疗计划、指出治疗过程中应该注意的问题；后续查房应根据病情演变及诊疗经过，着重疗效的评价、实验室检查结果对诊断、治疗意义的分析，对危重、疑难病例，查房应抓住病员目前的主要矛盾和解决矛盾的措施和方法。 4.3 主任医师（含副主任医师）：首次查房应包括对疾病诊断（诊断依据、鉴别诊断以及必要的实验室检查）、治疗计划的意见以及治疗过程中应该注意的问题。后续查房应着重对诊断有无变更、治疗计划修订、疗效评估及诊治过程中注意事项。对危重、疑难病例查房应着重解决主要矛盾的措施和方法。
5.三级查房形式
5.1 上午正规查房：
5.1.1 上午正规查房是主要的查房形式，应携带病历夹或移动查房系统。科主任、主任医师（含副主任医师）查房时，主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加；主治医师查房时，住院医师、实习医师、进修医师参加。
5.1.2 查房医师层次 5.1.2.1 5.1.2.2 5.1.2.3 住院、进修医师 主治医师 正、副主任医师
注：如病区医疗安排缺其中一个层次，原则上由上一级医师代替下一级医师查房，但下级医师不得代替上级医师查房。
5.2 查房时间：
5.2.1 住院、进修医师每日查房：7:30 时或晨交班后开始。 5.2.2 主治医师每日查房：8:00 时开始。 5.2.3 正、副主任医师查房：8:30 时开始。
5.2.4 上级医师提前查房时，下级医师需提前作好相应准备。 5.3 查房纪律
5.3.1 查房时应维持病区的安静，任何人不能打扰或侵占查房时间（除抢救重危患
4 者、急会诊及手术等之外），查房时不会客，不接电话。
5.3.2 所有查房人员在查房时必须严肃认真，思想集中，注重仪态，除回答问题外应保持安静，不得闲谈和任意出入。
5.3.3 除查房医师外，其余任何人原则上不得翻阅病历夹。
6.下午交班查房
6.1 各病区由一位主治及以上医师带领下级医师查房。
6.2 查房时间：每日16 时至16:30 时（或按病区需要合理安排）。
6.3 重点检查重危患者、新患者、当天和明日手术患者、特殊患者等，并作相应处理。同时应对一般患者做一次巡视查房。
6.4 检查当天的各种辅助检查报告，对尚未完成的诊疗工作及时向值班医师交班。 6.5 有危重患者须向当天夜值班医师床边交班，并书写病程记录和交班记录。 6.6 下午交班查房，需填写日交班记录，并注明查房医师姓名。 7.晚间值班查房
7.1 由当天值班医师负责带领实习医师进行。
7.2 查房时间：每日19:00 时开始，具体可按病区需要安排。
7.3 对一般患者进行巡视查房，重点检查下午交班所涉及的重危患者、当天和明日手术患者、新患者等。密切观察病情变化，并做相应处理，处理有困难应请示上级医师。 7.4 检查当天的各种辅助检查报告，及时给予相应处理。 7.5 及时在病程记录和交接班本上记录患者病情和诊疗情况。 7.6 对患者及家属所提出的问题耐心做好解释工作。 8.晨间巡视查房
8.1 由值班医师负责带领实习医师进行。 8.2 巡视时间在交班前。
8.3 重点巡视重危及本班值班过程中病情变化的患者，并记录在交接班本中。 9.节假日查房
9.1 节假日上午8:00 时各科必须安排一名副主任职称者查房，危重患者科主任亲自查房。
9.2 对所管辖的重点查危重和新入院三天的患者，需做特殊处理的患者必须向值班医生作床边交班。
9.3 值班医师下午15:00 时应对本科患者巡房一次，重点掌握危重患者的病情变化，需
5 抢救的危急患者必须及时请示上级医师。
推荐第5篇：三级查房制度
三级医师查房制度
1、科主任每周查房1—2次。医疗组长每日巡视病房，每周查房两次，重点审查疑难病例、新入院病例及重危病例的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展，听取医师、护士对医疗、护理的意见，决定病人出院和转科。
2、责任主治医师每日查房一次。对所管病人进行系统查房，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病例进行重点检查；听取及指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；检查医嘱执行情况；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确记录；
3、非责任主治医师及住院医师每日查房至少2次。巡视本组所有病人；主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；了解病人饮食情况，征求病人对治疗、护理、生活等方面的意见。
4、科主任（主任医师）查房时，主任医师及副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师和护士长参加；医疗组长（主任医师或副主任医师）查房时，相关组主治医师、住院医师、进修医师和实习医师参加。责任主治医师查房时，住院医师、进修医师、实习医师参加。
5、对于危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时应向上级医师汇报，重危病人抢救时医疗组长或科主任必须随叫随到。
6、上级医师查房时，下级医师要作好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前情况并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。
推荐第6篇：护理查房
神经外科2016年7月护理大查房
2016年7月12日下午，我院护理部组织护理部专家在神经外科病区进行专科护理教学大查房，以检查促教学，此举受到年轻护士的欢迎。
可能很多人都会问：“护士为什么要查房？查房应该是医生的活！护士做好自己的本职工作就行了！”护士的“本职工作”到底是什么？就是单纯的打针、发药吗？严密观察患者病情变化、药物使用后的作用及不良反应，精准、熟练地操作各种现代化仪器，细致、耐心地做好患者和家属的健康教育等等工作，都需要不断地从临床工作中去学习专业理论知识和操作技能，而护理查房就是一种很好的学习形式。
查房主要形式有：行政查房即常规评价性查房和临床业务查房。
行政查房内容包括护理质量，尤其是危重患者的护理；服务态度及规章制度的执行情况；护理操作及护理记录；病房管理及安全隐患。
临床业务查房的内容将紧密结合临床实际工作，根据护理工作中现存的问题或者选择一些典型、疑难、罕见、死亡的病例，然后通过查房学习与具体病例相关的护理理论知识及技能，了解国内外护理新动态、新技术，改进护理工作中的不足。
临床业务查房前做到有计划、有准备、有目标，目的明确，重点突出。查房前将选择的病例公示，使全院护士了解查房的主体方向，可以有针对性地准备，不当班的护士都能积极踊跃地参与。整个查房通过查阅病历、护理查体、询问患者及家属的形式收集资料，然后提出患者现存的主要问题，给予的护理措施以及措施实施后的效果评价和需改进的地方。最后归纳总结查房所学习的相关理论知识及查房目标的完成情况。
护理部通过开展三级查房，可以解决护理工作中普通存在的问题，特别是一些疑难问题，促进护理工作的规范化和制度化。护士长的工作也更注重实效性，运用国内外护理的新概念、新技术、新业务改进一些陈旧滞后的护理工作。并且通过查房可以启发和督促护士钻研业务，充分发挥各级护士的主观能动性，挖掘蕴涵在护士群体中的潜能智慧，进一步提高整体护理质量。
我院为进一步提升护理人员的专科理论知识和技能，提高护理人员尤其是年轻护士发现问题、分析问题、解决问题的能力，护理部加强对特色专科护理工作的检查力度，定期组织护理专家到病区进行教学大查房，并对检查结果进行详细点评，以达到教学指导，辩证施护的目的，更好地为病人服务。
在这次护理查房中，主持人潘一清及护士长马新勤，详细讲解了我神经外科的常见疾病，患者的常见症状体征及心理变化情况，针对这些患者的一些常规护理措施及有别去其他科室的特色护理服务，及护理中常见的问题及对于以后护理工作新进展的一切展望，取得了各位护理部专家的一致认可，并给予我们科室护理工作发展的许多很好的意见，让我们为医院的护理工作继续加油。
宿州市第一人民医院神经外科2016/7/14
推荐第7篇：护理查房
护理查房
33床患者刘子彻，男性，93岁，因活动后胸闷、气逼10余年，加剧并咳嗽、咳痰4天于2016-10-27 11：46由轮椅推入病房。
病史：患者10余年前出现活动后胸闷、气逼，曾诊断为冠心病、陈旧性心肌梗死，紧2年来症状发作比较频繁，并出现3次昏厥，曾在心内科及我科住院治疗，查心电图提示II-III度房室传导阻滞，心脏彩超提示双心房增大，给予永久心脏起搏器植入。此次因肺部感染尚未痊愈，故而再次入院。
入院时，体温36.5℃ 脉搏60次/分 呼吸20次/分 血压140/65mmHg，神志清楚。既往史有；高血压3级、高血压性肾病、高血压性视网膜病变、前列腺增生、肺大泡、腔隙性脑梗死、劲动脉硬化、脂肪肝、腰椎间盘突出症、骨性节炎、亚临床性甲状腺机能减退、焦虑状态、抑郁状态、慢性阻塞性肺病 骨质疏松
辅助检查；心超：左室舒张功能减退
诊断：
（1）冠状动脉粥样硬化心脏病 （2）心功能3级
（3）慢性阻塞性肺病伴急性加重 （4）高血压病3级 （5）高血压性肾病
入院后完善相关检查，血生化提示；
白蛋白31.2↓（34~54） 尿酸480.1↑（202~464）
钙1.70↓（2.10~2.60） 促甲状腺激素9.920↑（0.27~4.2） 游离T4 11.32↓（12~22） 血红蛋白 90↓（110~160） 红细胞2.89↓（3.5~5.5） 血沉36.001↑（0~15）
根据病人病情提出以下相关护理问题；
1疼痛：胸痛：与心肌缺血坏死有关
2焦虑：于对自身不了解有关，与担心心梗再次发生有关
3有便秘的危险：于急性心肌梗死后绝对卧床及进食减少有关；与不习惯床上排便有关 4活动无耐力：与心肌坏死致心脏功能下降有关 5潜在并发症：心律失常；心源性休克；猝死
护理措施：
跌倒危险因素评估为9分，患者自理能力为50分，中度依赖。 入院后给予一级护理
（1）饮食护理；低盐低脂、少量多餐（尿酸增高不宜过饱；甲状腺激素高T4低应进食高热量，容易消化的食物如；鱼、鸡肉、牛奶、蛋黄、乳酪…）
（2）一般护理：按医嘱留家属陪护、加强巡视、使用护栏床、固定床、轮椅等设施、给予“预防跌倒”的提示牌、吸氧：给予3升/分氧气吸入。
（3）生活护理：依据患者字里能力评估表，患者可平地行走、独立上下楼、独立进食、独立穿衣，需要帮助的洗簌、排便、翻身等有护士或家属协助完成。
（4）心理护理：保持情绪稳定，病人心前区疼痛剧烈时，保证有一名护士或家属陪伴在病人身边，便于询问疼痛变化情况及安慰病人，向说明应用多钟治疗措施，疼痛会逐渐缓解。 （5）用药：按医嘱用药，（长期遗嘱：微泵0.9%NS50ml硝酸甘油5mg、雾化BID0.9%NS2ml 氨溴索30mg 沙丁胺醇雾化液2ml、0.9%NS100ml 哌拉西林钠他唑巴坦钠2.5gBID临时医嘱：0.9%NS20ml 去乙酰毛花苷0.2mg静推）
健康指导：
（1）饮食调节：低饱和脂肪和低胆固醇饮食
（2）心理指导：指导病人保持乐观。和平的心情，正确对待自己的病情。
（3）药物指导：指导病人按医嘱服药，告知药物的作用及不良反应，并教会病人或家属定时侧脉搏或学会看心电监护。若胸痛发作频繁、程度较重、时间较长，服用硝酸酯制制剂疗效较差时，提示机型心血管事件，应及时就诊。
（4）运动指导：根据病人的年龄、心肌梗死前活动水平及体力状态考虑运动方式 运动方式包括慢跑、太极拳、骑自行车、游泳等。（依据患者字里能力评估表，患者可平地行走、独立上下楼，建议患者定时定量步行、气功、爬楼梯等强度适中的有氧运动）
推荐第8篇：护理查房
2015年1月护理查房
内容：膀胱癌术后护理
患者，男性，崔玉洁，87岁，住院号368294，于2015年11月8日以“间断性肉眼血尿两年半余之主诉收入院”患者于两年半前无明显诱因出现无痛性肉眼血尿，色淡红，无血凝块无腐肉样物排出，伴尿频、尿急、无明显腰痛，发热等症状，当时患者至我科住院治疗，给予抗感染治疗后，行膀胱镜检，取病检提示：膀胱移行癌一级，膀胱左侧壁可疑肿瘤组织，镜下为极小块移行上皮乳头增生，细胞轻度异型。给予积极术前准备，执行手术治疗，当时患者及其家属拒绝手术治疗，反复却阻无效后出院。并签拒绝手术治疗同意书，后患者扔间断出现肉眼血尿，于2014年10月10日在我院行侧髂内动脉栓塞术后，行经尿道膀胱肿瘤姑息性电切术，手术过程顺利，术后给以抗感染、补液、留置尿管、间断生理盐水膀胱冲洗等治疗，术后病理结果小块非浸性乳头状尿路上皮癌，高级别，现患者为求进一步治疗于我院门诊以膀胱癌收住我科。患病以来，精神食欲尚可。无发热、寒战、无恶心、呕吐，无心慌气短，无咳嗽咯血，无齿龈出血，饮食正常，睡眠欠佳，大便正常，体重近期无明显增减变化，患者既往有高血压15年，糖尿病15年，否认重大外伤史，否认食物药物过敏史。入院查体T：36.2摄氏度，P79次/分，R：19次/分，Bp：120/80mmHg，发育正常，营养中等步入病室，查体尚合作，全身皮肤黏膜正常，专科查体，双侧腰部曲线对称，皮肤无红肿，双侧脊肋角肾区对称无隆起，无压痛及叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛，为触及明显肿块，耻骨上区无隆起，无压痛，未触及包块，阴毛成年男性分布，阴茎发育尚可，尿道外口无红肿及分泌物。
辅助检查：8/1：泌尿系CT,头颅CT,上腹部螺旋CT检查， ,1.双侧基底节区腔梗。2.脑白质缺血性改变，3.脑萎缩4.脾脏钙化灶。5.左肾低密度灶，膀胱上壁肿块，考虑占位性病变。: 9/1：心电图正常
12/1：肝功，输血四项，凝血四项均正常，血常规正常，尿常规结果示：尿隐血（2+）
初步诊断：1.膀胱癌T4N0M0，2.右肾囊肿3.高血压病4.2性糖尿病
诊断依据：1.间断性肉眼血尿两年半余
2.膀胱镜活检（2012年7月31）日本院，膀胱移行细胞癌1级，膀胱左侧壁可疑肿瘤，组织镜下为极小块移行上皮乳头增生，细胞轻度异型，膀胱镜活检（2014年10月10日本院）小块非浸润性乳头状尿路上皮癌高级别。
治疗原则：入院后行血尿粪，肝肾功，心电图，拍片，泌尿系CT等常规检查，择期行膀胱肿瘤姑息性电切术。
患者于2015年1月31日9:50在硬膜外麻醉下行经尿道膀胱肿物姑息性电切术，术后存在以下护理问题： 1.躯体移动障碍，与麻醉有各种管路有关 2.体液不足，低于躯体需要量 3.潜在并发症：出血感染
护理目标：1.病人卧床期间床上活动得到满足
2.病人未发生水电解质紊乱
3.术后并发症能够得到及时发现和有效预防 护理措施：
1.将呼吸器置于患者易拿处，及时巡回病房，协助患者床上活动。
2.检测生命体征
3.保持留置尿管通畅，观察引流液的量及颜色，如有异常，及时报告医生。
4.遵医嘱在禁饮食期间，静脉补充液体及抗菌素，待胃肠功能恢复，进少许流食，逐渐过渡到半流食、普食，嘱患者多饮水，保证液体摄入，防止水电解质紊乱。5.做好基础护理及专科护理 护理评价：1.病人床上活动的都满足
2.病人禁饮食期间未发生水电解质紊乱
3.术后未发生出血感染并发症
健康教育：1.嘱病人按时膀胱灌注化疗药物
2.定期膀胱镜检查，半年一次，以后每年一次，防止复发。
2015年2月业务查房
内容：慢性膀胱炎的治疗于护理
患者：兴晓云，女性，56岁，住院号371706，于2015年2月3日10:40以间断性尿急、尿频、尿痛一年，加重半年之主诉入院。患者于一年前，无明显诱因出现尿急、尿频。排尿时尿道烧灼样不适，无血尿、无发热、无腰腹部疼痛不适，在外院给予口服小燕药物后好转，后上述症状反复发作，再次口服消炎药后缓解。半年前上述症状加重，夜尿7-8次，给予静滴抗炎药物治疗效果不佳，3天前于我院就诊，给予磺苄西林2.0g，静滴3天，效果不佳，今在此来我院就诊，门诊以膀胱炎之诊断收入我科，既往否认糖尿病、高血压、冠心病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物，食物过敏史，，否认手术、外伤及输血史，预防接种不祥，入院时查体：T：36.3摄氏度，P：62次/分 R：18次/分Bp：130/80mmHg，发育正常，营养良好，神智清楚，查体合作，胸腹部均正常，专科查体：双侧腰部皮肤无红肿，双侧脊肋区无隆起，无压痛，无叩击痛，双侧输尿管走行区无隆起，无压痛，未触及包块。尿道外口无狭窄，无异常分泌物。
辅助检查：2015年2月2日尿常规：尿隐血25（1+）Cell/cll
2015年2月4日血常规：肝肾功、电解质，血脂、凝血四项，输血四项均正常，心电图大致正常。 初步诊断：1.尿频原因待查2.慢性膀胱炎 诊断依据：1.积极完善血尿粪常规，肝肾功，电解质，凝血系列，心电图，胸片，泌尿系B超等检查。
2.向上级医师汇报病情
3.进一步检查，明确诊断，必要时行膀胱镜检查。护理问题：1.恐惧
与住院陌生环境有关
2.知识缺乏
缺乏对自己疾病的知识
2.潜在并发症：复发感染 护理目标：1.病人恐惧感减轻或消失
2.病人能够掌握疾病相关的知识
护理措施：1.入院后向患者介绍病人、环境，使病人尽快融入病区，消除陌生感
2.向病人讲解疾病的先关知识，打消患者顾虑
3.如需要做膀胱镜，应认真仔细交代膀胱镜检查的方法和注意事项
4.有留置尿管，应每日做好膀胱冲洗和会阴擦洗，预防继续感染
5.根据医嘱按时给以抗炎治疗 护理评价：1.病人住院期间恐惧感很快消失
2.病人未发生并发症
健康指导：指导病人多饮水，忌食辛辣刺激性食物，搞好个人卫生，勤换内裤，出院后定期复查尿常规，如有不适及时来院正规治疗。 2015年3月业务查房
内容：前列腺增生术后的护理
患者王学智，男性，82岁，住院号373655，于2015年2月25日11:30以进行性排尿困难5年加重2天之主诉收入院，患者于5年前无明显诱因出现尿频，尿急、排尿费力，排尿困难等症状。未正规治疗，自服前列康后症状稍可减轻，未重视，2天前上述症状加重，遂来我院就诊，门诊以前列腺增生症为诊断收入院。患者平素体健，否认结核，乙肝等急慢性传染病，否认高血压，糖尿病，冠心病史，无手术外伤，无药物、食物过敏史，入院时查体T：36.3摄氏度，P：26次/分 R：18次/分Bp：120/80mmHg，发育正常，营养良好，自幼体检，查体合作，神志清楚，，心肺四肢无异常，专科情况：双侧腰部皮肤无红肿，双肾区无隆起，无压痛，无叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区稍膨隆，无明显压痛，膀胱浊音界位于耻骨上两横指，右侧腹股沟可见一直径为4cm隆起包块，质软，平卧休息后包块可送还腹腔，外环口增大，。生殖器外观正常，双侧睾丸位置正常，无压痛，双侧附睾无肿大，无压痛，尿道外口无狭窄，无分泌物，肛门外口紧张，前列腺二度大，两侧叶光滑，未触及明显包块，质软无压痛，前列腺中央沟变浅。
辅助检查：1.泌尿系B超示：前列腺增生，膀胱壁毛糙，双侧输尿管未见异常，残余尿约为294ml。
2.26/2血常规，输血四项，肝肾功，电解质，凝血均正常，27/2学PSA 总前列腺特异性抗原，4.34，游离前列腺特异性抗原0.77，比率：0.183,26/2心电图大致正常。
初步诊断：1.前列腺增生2.慢性尿潴留 3.右腹股沟疝 诊断依据：1.进行性排尿困难5年，加重两天。
2.右侧腹股沟区可见一直径约4cm隆起包块，质软，平卧休息后包块可退回，外环口增大；肛门指诊：前列腺二度大，两侧叶光滑，未触及明显包块，质软无压痛，前列腺中央沟变浅。
3..泌尿系B超示：前列腺增生，膀胱壁毛糙，双侧输尿管未见异常，残余尿约为294m。
治疗原则：1.积极完善各项检查，
2.给予坦洛新、非那雄胺等药物改善治疗
3.行尿动力学检查，择期手术治疗
患者于2015年3月3日10:00在硬腰联合麻醉下行经尿道前列腺激光气化术+尿道狭窄切开术，术后给予以下护理措施和存在以下护理问题
常见护理诊断/问题
1.躯体移动障碍
与麻醉有关 2.疼痛 与尿管刺激，膀胱痉挛有关 3.潜在并发症：TUR综合征出血，尿失禁 护理目标：
1.病人床上活动能够得到满足 2.疼痛减轻或消失 3.病人未发生并发症 护理措施：
1.观察病情 持续心电监护，密切观察病人意识，体温、脉搏、呼吸、血压等的变化，如有异常，及时处理。 2.饮食
术后6小时无恶心呕吐者，可以进食，指导病人进食易消化，富含营养与维生素的食物，防止便秘。 3.留置导尿及膀胱冲洗
4.观察病人有无烦躁，恶心，呕吐，抽搐等TUR综合征表现，一旦发生立即报告医生处理。5.根据医嘱静滴抗生素预防感染。 护理评价
1.病人卧床期间床上活动得到满足 2.病人术后未诉疼痛 3.病人未发生并发症
健康教育：术后1-2月内避免久坐，提重物，避免剧烈运动，如跑步，骑自行车，性生活等，防止继发性出血。若有遗尿现象，指导病人继续做提高训练，定期做尿流动力学，前列腺B超检查，复查尿流率及残余尿量。
推荐第9篇：护理查房
护理查房记录
科室：普外科 时间：2016-5-11 主讲人：栗子 参加人员：
一、简要病史：患者29床谢XX，男性，55岁，汉族，已婚。于2016-6-26入住神经科，体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压132/82mmHg，病人自诉:一周前无明显诱因出现全身皮肤黄染，无上腹部不适，未经特殊治疗。既往患“冠心病”10年余，长期服用“脑心通胶囊”，患“脑梗塞”10年，门诊以“脑梗塞”收入神经二科。患者神志清，精神尚可，饮食、入眠尚可，近2天因饮食不洁出现腹泻、大便稀，小便黄，体重无明显变化。患者于2016-6-27晚间出现排尿困难，给予留置导尿处理，引流出深黄色尿液，无特殊不适。2016-6-28上腹部CT检查提示：1.胆总管末端管壁增厚、毛糙并管腔狭窄、其以上胆总管及肝内外肝管、胆囊管扩张，胆囊增大。建议进一步检查排除阴性结石、占位性病变。2.双肾肾周筋膜炎、左肾表小类圆形低密度灶---考虑小囊肿，建议进一步检查。3.肝脏内小点状致密影，请结合临床。经我科医师会诊后建议：清淡饮食、完善相关检查、保肝药物治疗、我科随诊。2016-6-29上腹部CT+增强提示：1.十二指肠降部内侧壁结节占位灶并胆总管开口狭窄、胆道系统扩张，考虑十二指肠癌所致。2.左肾小囊肿，请我科医生会诊后转入我科进一步治疗。生命体征稳定，全身皮肤粘膜黄染，腹部平坦，未及局限性包块，全腹无明显压痛，尿道口无明显红肿，留置尿管。
二、患者相关检查：上腹部CT+增强提示：十二指肠降部内侧壁结节占位灶并胆总管开口狭窄、胆道系统扩张，考虑十二指肠癌所致。
三、患者主要治疗：完善相关检查诊断为：1.梗阻性黄疸2.胰头癌？3.冠心病 缺血性心肌病型心功能Ⅱ级。由于患者病情复杂，医生提出：1.建议患者及其家属转上级医院进一步诊疗，2.请专家会诊手术，3.保守治疗。详细交代病情后，患者及家属要求选择留本院请外院专家会诊手术。向患者告知术前、术中、术后可能出现的风险及注意事项，现患者一般情况可，积极完善术前准备，待术。患者于2016-7-4在全麻下行胰十二指肠切除+胆囊切除+脾脏切除+肠粘连松解术。手术顺利，术后麻醉未醒转重症医学科。2016-5-5患者神志清，精神差，气管插管已拔，鼻塞吸氧，记出入量，查体温36.5℃，脉搏118次/分，呼吸24次/分，血压110/72mmHg全身皮肤粘膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，双侧呼吸音粗，心律齐，未闻及病理性杂音，双下肢不水肿。
四、根据患者病情提出护理诊断：
1.疼痛：与手术切口有关。
2.舒适度的改变：与手术伤口和各种引流管道有关。
3.有皮肤完整性受损的危险：长期卧床，皮肤黄疸，多根引流管， 营养失调。
4.感染：与手术切口和肝功能异常有关，与留置尿管有关。5.知识缺乏：缺少有关疾病知识 6.焦虑：缺乏相关知识，担心愈后。
五、讨论相应的护理措施：
护士XX：我说一下关于疼痛的护理1.向患者和家属解释疼痛的原因，可以多和患者聊天，听广播转移注意力。2.采取舒适体位，减轻疼痛感。3.疼痛难忍时可遵医嘱给予止疼药减轻患者疼痛。 护士XX：我说一下关于舒适度的护理 1.给与患者舒适体位。2.用柔软的毛巾擦拭全身，穿棉质内衣，经常换洗。
护师XX：我说一下关于皮肤完整性受损的护理 1.保持皮肤清洁、干燥，床单位整洁。2.剪短患者指甲，告知患者不可抓挠。3.注意引流管周围皮肤，勤翻身，使用气垫床。
护士XX：我说一下关于感染的护理1.严格无菌操作，减少陪护人员，防止交叉感染。2.遵医嘱使用抗生素。3.每日两次做会阴擦洗，告知家属每天擦拭会阴部，防止尿道感染。
护师XX：我说一下关于知识缺乏的护理：1.向患者及家属宣教疾病相关知识。
护士XX：我说一下焦虑的护理 1.多与患者沟通，消除焦虑情绪，积极配合治疗。2.及时满足患者的需要。3.保证患者充足的睡眠。 护士XX：我来补充一下由于患者身上的管道较多，一定要注意管道护理。1.妥善固定，防止脱出，告知患者及家属管道护理的重要性。2.每日更换引流袋，注意观察引流液的性状、引流量、颜色，严格执行无菌操作，观察置管周围皮肤有无红肿，每班交班。
护士长李XX：我再补充一下健康教育 1.在医生的指导下服用消炎利胆的药物。2.尽量穿宽松柔软衣服，防止引流管受压。3.能进食后，多吃抗癌食物，饮食应低胆固醇，低脂肪，忌饮酒，忌辛辣刺激食物。4.要鼓励患者表达自己的感受，减轻病人焦虑情绪，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。
推荐第10篇：护理查房
2013年12月份护理查房
查房时间：2013年12月24日 查房科室：本部十一病区（心病科） 主
持：郑朝晖主任 记
录：汤剑英
参加人员：郑朝晖主任、卿照前主任、本部各科护士长、十一病区护理人员 查房内容：高血压病的护理（眩晕病的中医护理）
郑朝晖主任：今天在本部的十一病区心病科进行护理查房，目的是高血压病的护理（眩晕病的中医护理），今天还请到了中医内科卿照前主任参加，大家欢迎。希望各位护士长一起认真学习、交流经验，以提高专业技能塑造全能人才。首先请责任护士贺旺荣进行今天查房的病例报告。 病例报告：
贺旺荣：大家好﹗欢迎各位护理部郑主任、卿照前主任及各科护士长来我们科指导工作，今天查房的这位患者是曹振其，男性，77岁，中专文化，已婚，无业，家住湖南长沙县黄花村农科组，育有一子一女。患者因反复头晕3年加重2天于2013年12月13日入院。 入院诊断：
中医诊断：眩晕病 肝火亢盛
西医诊断：1.高血压病2级，极高危。2.颈椎病。3.冠心病，心功能Ⅱ级。
体格检查：T：36.0℃，P：62次/分，R：20次/分，BP：120/70mmHg。患者神清，心率62次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿，病理征阴性。既往有“高血压”病史20余年，最高收缩压有160mmHg，间歇性服用硝苯地平，血压控制不详；有“冠心病”病史，未规则服药，否认药物过敏史。 症见：舌质红，苔黄，脉弦数。
实验室检查：血糖：9.7mmol/L，尿素氮：9.23mmol/L,Ca：1.97mmol/L，HCY：22.15ummol/L，X线示：双肺纹理增多。CT：脑萎缩。B超示：双肾囊性病变，前列腺增生。彩超：双侧轻度颈总动脉硬化。 主要治疗：
予以Ⅰ级护理，告病重，低盐低脂饮食。予以降压，护脑，抗血小板，调脂等对症支持治疗。 中医辨证：患者神清、头晕、面红，舌红苔黄，脉弦数。 护理措施：
1、一般护理：病房环境要清洁、安静，湿温度适宜，保持空气流通，避免吸入刺激性气体
或灰尘，严禁吸烟。
2、情志护理：患者因喘病反复发作，对生活及治疗缺乏信心，所以护理上要理解和关心患者，同时指导患者认识疾病的特性，帮助他们适应生活，愉快接受治疗。
3、饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物。宜少食多餐，忌产气性食物，忌辛辣、煎炸或过甜、过咸食物，禁食诱发喘病的食物。
4、用药护理：中药汤剂一般宜温服，并观察效果和反应。
5、病情观察：①严密观察患者有无神色、脉象、血压以及呼吸的频率、节律、深浅度的变化。②遵医嘱及时监测血气分析，了解缺氧和二氧化碳潴留程度，有无酸碱代谢紊乱，根据缺氧程度，正确合理氧疗。③观察痰液的颜色、性状，正确记录24h痰量。无力咯痰者，定时翻身拍背，采用二次咯痰法排痰。痰多粘稠不易咯出时，配合蒸气雾化。 辩证施护：
（一）眩晕
1.眩晕发作时应卧床休息，改变体位时应动作缓慢，防止跌倒，避免深低头、旋转等动作。环境宜清静，避免声光刺激。
2.观察眩晕发作的次数、持续时间、伴随症状及血压等变化。
3.进行血压监测并做好记录。若出现血压持续上升或伴有眩晕加重、头痛剧烈、呕吐、视物模糊、语言蹇涩、肢体麻木或行动不便者，要立即报告医师，并做好抢救准备。
4.遵医嘱耳穴贴压（耳穴埋豆），可选择神门、肝、脾、肾、降压沟、心、交感等穴位。5.遵医嘱穴位按摩，可选择百会、风池、上星、头维、太阳、印堂等穴位,每次20分钟,每晚睡前1次。
6.中药泡足，根据不同证型，选用相应中药制剂，每日1次。7.遵医嘱穴位贴敷疗法：可选择的穴位双足涌泉穴，每日1次。
（二）头痛
1.观察头痛的性质、持续时间、发作次数及伴随症状。
2.进行血压监测并做好记录，血压异常及时报告医师并遵医嘱给予处理。
3.头痛时嘱患者卧床休息，抬高床头，改变体位时如起、坐、下床动作要缓慢，必要时有人扶持。
4.避免劳累、情绪激动、精神紧张、环境嘈杂等不良因素。5.遵医嘱穴位按摩，常用穴位有太阳、印堂、风池、百会等穴。
6.遵医嘱耳穴贴压（耳穴埋豆），可选择内分泌、神门、皮质下、交感、降压沟等穴位。隔日更换1次，双耳交替。
7.遵医嘱穴位贴敷：贴敷两侧太阳穴。8.目赤心烦、头痛者，可用菊花泡水代茶饮。
（三）心悸气短
1.观察心悸发作是否与情志、进食、体力活动等变化有关。
2.心悸发作时卧床休息，观察患者心率、心律、血压、呼吸、神色、汗出等变化。3.心悸发作有恐惧感者，应有专人陪伴，并给予心理安慰。必要时遵医嘱给予镇静安神类药物。
4.遵医嘱耳穴贴压（耳穴埋豆），可选择心、交感、神门、枕等穴位。
5.遵医嘱穴位按摩：可选择内关、通里，配穴取大陵、心俞、膻中、劳宫、照海等穴位。
（四）呕吐痰涎
1.急性发作呕吐剧烈者暂禁食，呕吐停止后可给予流质或半流质易消化饮食。2.出现恶心呕吐者及时清理呕吐物，指导患者采取正确体位，以防止发生窒息，可按揉双侧内关、合谷、足三里等穴，以降血压止吐。
3.呕吐甚者，中药宜少量多次频服，并可在服药前口含鲜生姜片，或服少量姜汁。4.呕吐停止后协助患者用温开水或淡盐水漱口以保持口腔清洁。
5.饮食宜细软温热素食，如生姜枇杷叶粥或生姜陈皮饮，忌食生冷、肥甘、甜腻生痰之品。
护理问题及护理措施 1.舒适度的改变：头晕
（1） 给病人创造安静舒适的休养环境，避免环境刺激加重头晕。 （2） 知道病人休息和饮食，血压不稳定/症状加重时必须卧床休息。 （3） 协助病人满足生活需要。
（4） 改变体位时要缓慢，从卧位至站立前先坐一会儿。 （5） 监测血压，发现血压变化，立即报告医师。 2.睡眠型态紊乱
（1） 消除或减轻情绪紧张的促进因素，鼓励病人保持最佳心理状态。 （2） 告诉病人睡眠与血压的关系。 （3） 晚餐后控制水分摄入，减少夜尿次数。 3.知识的缺乏
（1） 鼓励病人对疾病治疗及预后提问，倾听其诉说，对疾病和未来生活方式的顾虑。 （2） 饮食以低盐低脂饮食为原则。少食含胆固醇高的食物，如动物的内脏、蛋黄等。肥
胖者应降低每日热量的摄入。
（3） 指导病人合理用药：
A.降压药物尽可能口服，逐步降压，以防血压过低，引起心、脑、肾的供血不足。 B.现有的降压药种类和品种很多，各种抗高血压药理作用不同，用药要因人而异，应在医生指导下服用。
C.必须坚持长期服药，并了解药物的作用及出现副作用时应及时报告医生，调整用药。
D．应用降压药物过程中，宜病人说明，避免突然改变体位，以免血压突然降低引起晕厥而发生意外。
（4） 教会病人自测血压
（5） 告知病人突然血压升高时，应全身放松。静卧休息，立即舌下含服降压药，稍觉缓解后即到医院就诊。如出现心前区疼痛或一侧肢体麻木、无力、口角歪斜以及夜尿增多、少尿等，均应及时就诊。 4.潜在并发症——高血压危象
（1）绝对卧床休息，减少搬动病人，告知病人缓慢改变体位。 （2）限制探视，减少刺激因素、防止情绪激动或紧张。 （3）持续高流量吸氧。
（4）遵医嘱给予速效降压药、镇静药及脱水剂等。 （5）告诉病人避免屏气用力。 讨论：
郑朝晖主任：今天请到中医内科卿照前主任来参加我们的这次查房，请卿主任为我们讲解眩晕病临床症状有哪些？
卿照前主任：1．眩晕多呈突发性旋转性眩晕。睁跟时自觉周围物体沿一定方向与平面旋转，或左右摇晃感。闭目时上述症状减轻。因此发作时病人常采取一定的体位闭目静卧，不敢转动。尽管有时因惊骇而倒地，但神志完全清楚。病人常伴有恶心呕吐、面色苍白、出冷汗及血压下降。数分钟或数小时后自然缓解。症状消失，转入间歇期。间歇期的长短因人而异，有终生只发作一次者，也有反复多次发作者。
2．耳鸣患耳初为低调吹风声耳鸣，久之则成高音调持续性耳鸣。眩晕发作时多突然耳鸣加剧，间歇期耳鸣程度自然减轻或消失。
3．耳聋早期不自觉耳聋，多次眩晕发作后始感明显。一般为单侧。偶呈双侧性。耳聋在眩晕发作时加重，间歇期好转，呈波动的性听力损害，严重时可无波动。听力损害的总趋势，
常随发作次数每况愈下。
4．头胀满感眩晕发作期间，部分患者有患侧头部或耳内胀满感、沉重、压迫感，或耳周围灼热感。
5．眼震在发作高潮时观察患者的眼球，一般可见到有快慢相的不自主的颤动。 6．听力检查显示感音神经性耳聋。
眩晕是人体自身的空间定向和平衡功能失调，所产生的一种以人体对空间的定向敢接和平衡功能障碍 为主的主观症状，是一种运动幻觉的疾病，那么眩晕的病因都有什么 眩晕的分类：真性眩晕、假性眩晕 。 肖娟护士长：眩晕病的健康指导有哪些？ 范果护士长：
（一）生活起居
1.病室保持安静，舒适，空气新鲜，光线不宜过强。
2.眩晕轻者可适当休息，不宜过度疲劳。眩晕急性发作时，应卧床休息，闭目养神，减少头部晃动，切勿摇动床架，症状缓解后方可下床活动，动作宜缓慢，防止跌倒。 3.为避免强光刺激，外出时佩戴变色眼镜，不宜从事高空作业。 4.指导患者自我监测血压，如实做好记录，以供临床治疗参考。 5.指导患者戒烟限酒。
（二）饮食指导
1.指导患者正确选择清淡、高维生素、高钙、低脂肪、低胆固醇、低盐饮食。
2.肾气亏虚证：饮食宜富营养，如甲鱼，淡菜，银耳等，忌食煎炸炙烤及辛辣烟酒。日常可以黑芝麻、核桃肉捣烂加适当蜂蜜调服。
3.痰瘀互结证：少食肥甘厚腻、生冷荤腥。素体肥胖者适当控制饮食，高血压患者饮食不宜过饱，急性发作呕吐剧烈者暂时禁食，呕吐停止后可给予半流饮食。可配合食疗，如荷叶粥等。
4.肝火亢盛证：饮食以清淡为主，宜食山楂、淡菜、紫菜、芹菜等，禁食辛辣、油腻及过咸之品。
5.阴虚阳亢证：饮食宜清淡和富于营养、低盐，多吃新鲜蔬菜水果，如芹菜、萝卜、海带、雪梨等，忌食辛辣烟酒、动物内脏等。可配合菊花泡水代茶饮。
（三）情志调理
1.多与患者沟通，了解其心理状态，进行有效针对指导。
2.肝阳上亢情绪易激动者，讲明情绪激动对疾病的不良影响，指导患者学会自我情绪控制。
3.眩晕较重，心烦焦虑者，减少探视人群，给患者提供安静的休养空间，鼓励患者听舒缓音乐，分散心烦焦虑感。
4.多与患者介绍有关疾病知识及治疗成功经验，增强患者信心，鼓励患者积极面对疾病。
（四）功能锻炼护理
根据患者病情，在医师指导下可适当选择舌操、降压操等进行功能锻炼，在眩晕缓解期，可在医师指导下进行眩晕康复操进行功能锻炼。 总结：
郑朝晖主任：谢谢大家，谢谢卿照前主任！今天的学习很有益，通过今天的学习，各位护士长都学到了专科护理知识，希望大家加强学习，应用于临床。希望下次查房时请科内中医医生对患者进行望闻问切，对大家进行中医知识指导。
第11篇：护理查房
前置胎盘的护理查房
护士1：大家好！今天我们对1例“妊娠27+2周G2P0前置胎盘”的患者进行一次护理查房，目的：1.掌握前置胎盘的定义，主要的护理诊断，采取的护理措施。
2.熟悉前置胎盘的病理生理，临床表现及分类，诊断检查，治疗原则，能进行护理评估与健康教育。3.了解前置胎盘的现状与发展趋向，以及护理评价。
护士1：下面请责任护士汇报病例：
护士2：558床，田恒静，女，26岁，因停经27+2周，无痛性阴道流血2小时于2013年9月25日收入院。LMP：2013-03-16，EDC：2013-12-23。孕早期早孕反应，孕4月余自觉胎动持续至今；孕期定期产检未及血压、血糖异常；08-27产检B超示中央性前置胎盘。既往史：2012-08行宫外孕手术，否认外伤史、否认心脏病、肾病等病史；否认肝炎、结核等传染病、否认药物、食物过敏史。月经史：平素月经规则，14岁5／30天，量中等，无血块，无痛经。个人史：无烟酒嗜好。有1个性伴侣。婚姻史：适龄结婚，丈夫体健，无遗传性疾病。生育史：0-0-2-0。无避孕措施。文化程度：大学。家庭关系：和睦。家族史：否认遗传病史、肿瘤病史、传染病史。
入院评估：T36.7℃，P80次/分，R19次/分，BP11270mmHg。意识清，心肺听诊无特殊，腹膨隆，无压痛。
产科检查：宫高27cm，腹围92cm，胎心136次/分，胎动好，单胎，头先露S-3，胎膜存，无宫缩，骨盆外测量（23cm-25cm-18cm-9cm）。 辅助检查：2013年10月 日，B超：胎位LOA，胎心140次/分，胎动可及，双顶径约8.3cm，胎盘后壁-宫颈内口-前壁GrI级。羊水指数18cm。检查意见：宫内孕，单活胎，中央性前置胎盘
治疗过程：
入院完善各项检查。一直予以硫酸镁60ml以18滴/分泵入。09-
27、09-
29、10-0
4、10-06少许暗红色阴道流血，10-10阴道流血似月经量下腹坠胀、10-11改用利托君治疗、头孢静滴预防感染。
嘱孕妇卧床休息，左侧卧位，密切注意阴道流血，自数胎动。 护士1：责任护士已汇报完病例，
下面请护士说一下存在的护理问题及处理措施：
护士：
一、自理才能缺陷：与前置胎盘需求相对卧床休息有关。
护理目的：病人卧床时期，根本生活需求可以失掉满足。
护理措施：
1、增强巡视，及时发现病人的需求。
2、将呼叫器及生活用品置于病人伸手可及处。
3、坚持室内温湿度适合，空气清爽，清洁安静。每天开窗通风。
4、遵医嘱协助左侧卧位，每天低流量吸氧30分钟，每日2次。
护理评价：病人根本生活需求可以满足。
二、有大出血的风险：与妊娠期子宫下段逐步伸展，附着于子宫下段或宫颈内口的胎盘则不能相应地伸展，导致前置局部的胎盘自其附着处剥离，血窦破裂而出血有关。
护理目的：病人能正确执行预防大出血的措施。病人不发作出血性休克。
护理措施：
1、嘱病人相对卧床休息，左侧卧位。
2、留24小时会阴垫以便察看出血状况，并察看血压、脉搏、呼吸、面色与阴道流血状况，及早发现大出血征兆。
3、察看病人宫缩状况，必要时遵医嘱运用宫缩抑制剂。
4、严禁做肛门检查或阴道检查。通知病人勿搓揉乳房或腹部，以免诱发宫缩。
5、进食高蛋白、高维生素、富有含铁的食物，以纠正贫血。
6、多食含粗纤维的食物，保证大便迟滞，必要时遵医嘱给予大便硬化剂。
7、嘱病人如发作阴道少量出血应及时按响传呼器报告医务人员，并抽血合血、做好抢救预备等。
护理评价：病人预防大出血措施得到落实，大出血的抢救预备任务完善。未发作出血性休克．
三、有胎儿受伤的风险：与前置胎盘出血时，胎儿可发作宫内缺氧；可能早产有关。
护理目的：病人能自我监护胎儿，如有异常，能及时汇报。 护理措施：
1、教会病人自测胎动，每天3次，每次1小时，如有异常，及时报告医务人员。
2、遵医嘱嘱病人左侧卧位，低流量吸氧每天２次，每次半小时。
3、遵医嘱听胎心音每４小时1次．有异常及时告诉医生.
4、遵医嘱B超监测胎儿宫内状况，如有异常，及时处置。
护理评价：胎儿宫内生长发育良好。监测胎儿心音、胎动的变化执行到位。
四、焦虑：与重复阴道流血，甚至大出血。前置胎盘对母婴的风险性有关。
护理目的：病人主诉焦虑症状减轻。
护理措施：
1、引见病室环境及同室病友，以减少生疏感。了解、同情病人的感受，耐烦倾听病人的诉说。
2、创造安静的环境，防止与其他具有焦虑心情的亲友或病情危重的病友接触，对病人及其家眷进行适当的抚慰，标明医务人员对其病情的详细理解和关怀，以添加平安感．
3、指点病人运用放松术，如听音乐、看书报、与同室产妇交谈等。
4、保证每天睡眠8－9小时，肉体放松，减少紧张。
5、必要时遵医嘱运用镇静剂。
护理评价：病人焦虑心思有所改善。病人情绪稳定。
五、有感染的风险：与胎剥削离面接近宫颈外口，细菌易从阴道侵入胎剥削离面有关。
护理目的：病人未发作感染，表现为体温正常，血白细胞正常。
护理措施：
1、增强会阴部护理，用碘伏会阴擦洗，每天2次，做好大小便后的会阴清洁。
2、垫消毒卫生巾，勤换内衣裤。
3、留意平时血象的变化，遵医嘱运用抗生素，留意察看药物疗效。
4、进食高蛋白、高维生素、高热量、富含铁的食物，添加机体抗力。
护理评价：产前体温正常及白细胞计数正常。
针对该病例我们先回顾一下有关前置胎盘的相关知识，首先了解一下前置胎盘的定义及分类有哪些？
护士3：胎盘的正常附着处在子宫体部的后壁、前壁或侧壁。如果胎盘附着于子宫下段或覆盖在子宫颈内口处，位置低于胎儿的先露部，称为前置胎盘。依据胎盘边缘与子宫颈口的关系将前置胎盘分为三种：(1)完全性前置胎盘：胎盘完全掩盖于宫颈内口，又称地方性前置胎盘。（2）部分性前置胎盘：胎盘局部掩盖于宫颈内口。(3）边缘性产置胎盘：胎盘附着于子宫下段，下缘达宫颈内口边缘，又称低置性前置胎盘。
护士1：因而，我们在工作中，对该种孕妇要引起足够的重视，对病情变化的密切观察及时处理对确保母婴平安有亲密关系，前置胎盘会出现那些临床表现： 护士4：（1) 症状妊娠晚期或临产时，发生无诱因的无痛性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状。阴道流血发生时间的早晚、反复发生的次数、出血量的多少与前置胎盘的类型有很大关系。完全性前置胎盘往往初次出血的时间早，约在妊娠28周左右，反复出血的次数频繁，量较多；边缘性前置胎盘出血发生较晚，多在妊娠37～40周或临产后，量也较少；部分性前置胎盘出血时间和出血量介于上述两者之间。由于反复多次或大量阴道流血，患者可出现贫血，贫血程度与出血量成正比，出血严重者可发生休克，胎儿发生缺氧、窘迫，甚至死亡。(2).体征患者一般情况随出血的多少而定，大量出血时可有面色苍白、脉搏微弱、血压下降等休克现象。腹部检查：子宫大小与停经周数相符，因子宫下段有胎盘占据，影响胎先露入盆，故先露部高浮。临产时检查：宫缩为阵发性，间歇期子宫可以完全放松。有时可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。
第12篇：护理查房
日期：2018年1月26 地点：妇产科护士站 主持人：李玉芳代护士长 责任护士：张艳艳 查房内容：
一、汇报病史
主持人李玉芳：今天我们组织护理查房，责任护士是张艳艳，下面请开始 张艳艳：下面由我来介绍一下病人的基本情况
19床袁洁，女，因停经38周，要求入院待产，于2018-01-22-10：36入院，查体：T:36.9℃、P:90次/分，R:20次/分，BP:130/60mmhg,神志清楚，精神可，双下肢无水肿， 专科检查：宫底高度33cm,腹围105cm,胎心音为132次/分，律齐，宫缩无 入院诊断：孕38WG2P1,LOA待产、疤痕子宫
产妇于2018-01-23-11：30在腰硬联合麻醉下行剖宫产术，术毕于14：00返回病房，神志清楚，呼吸平稳，术前留置一根尿管，切口外敷料干燥固定，术后遵医嘱给予心电监护去枕平卧6小时，沙袋加压8小时，止血缩宫抗炎等治疗 李玉芳：面前针对产妇而言，有哪些护理问题
方旦：
1、疼痛：与腹部切口和子宫收缩力有关
2、睡眠障碍：与疼痛有关
3、知识缺乏：缺乏母乳喂养和剖宫产护理相关知识
李玉芳：针对以上护理诊断，我们该采取哪些护理措施
张艳艳：
1、提供安静，舒适，整洁，通风的环境，保证产妇充分的睡眠和休息，保持床单元整给予半流质饮食
黄珍妮：保持尿管在位，通畅，每日尿管护理2次 江新霞：术后指导尽早母乳喂养，防止乳房肿涨， 方旦：嘱其下床早期活动，防止血栓，促进胃肠蠕动 李玉芳：剖宫产术后出院如何宣教
答：1，饮食指导：干稀搭配，粗细搭配，注意补充新鲜蔬菜和水果，多进有营养的汤类
2、计划生育指导：术后42天来院复查，6月可上环
3、新生儿3-7天做新生儿疾病筛查
日期：2018年2月25 地点：妇产科护士站 主持人：李玉芳代护士长 责任护士：张丹丹 查房内容：
二、汇报病史
主持人李玉芳：今天我们组织护理查房，责任护士是张丹丹，下面请开始 张丹丹：下面由我来介绍一下病人的基本情况
12床李青娥，因发现子宫肌瘤7年，感下腹坠胀1周于2018年2月23号11：25入院，入院查体：T:36.6℃、P:76次/分，R:20次/分，BP:125/78mmhg,神志清楚，精神可，双下肢无水肿，
李玉芳：如果患者进行手术，护理上要准备什么
张艳艳：
1、术前常规准备如备皮备血，药物过敏实验，灌肠，阴道冲洗
2、做好病人安抚工作，消除病人紧张忧虑的心理
张丹丹：术前观察阴道出血情况，如有出血应准确记录出血量和时间 李玉芳：护理问题优哪些
1、有感染的危险，
2、知识缺乏
3、活动无耐力
4、焦虑 李玉芳：护理措施有哪些
1、提供安静，舒适，整洁，通风的环境，营养支持，指导患者加强营养，提供高热量、高蛋白、高维生素、含铁丰富的食物
3、保持外阴部清洁干燥 李玉芳：健康教育有哪些
1、介绍子宫肌瘤的有关知识，提高患者自我保护意识
2、告知患者按时随访的重要性
3、指导患者出院后应加强营养，适当活动，月经期间多休息，避免疲劳
今天的护理业务查房圆满结束，大家发言积极，对病人也比较了解，对提出的问题也比较完整，希望大家继续保持好的学习态度，谢谢大家
第13篇：护理查房
疑难危重患者多学科联合护理查房
20病室CCU
一、病历简介：
患者唐美纯，男，72岁，住院号91357，因反复胸闷一周，再发加重一天入院，查心肌酶和心电图诊断为心肌梗死、三度房室传导阻滞，予以行急诊冠脉造影+PCI术，冠造示三支病变，右冠完全闭塞，于病变处血管装入支架三枚，同时植入临时起搏器，术后于2015年7月10日9:00入住CCU室。入院体查：T36.5℃，P45次/分，R22次/分，BP122/76mmHg,神清，躁动不安，体查欠合作，既往有高血压病史。患者于12日23:40诉右上腹疼痛，伴恶心、呕吐、腹胀，胡言乱语，急抽血查淀粉酶、脂肪酶升高，床旁B超示胆囊增大，诊断为胆囊炎 胆源性胰腺炎。患者分别于7月14日2:27分、7月15日8:43分、7月15日15:01分突发室颤，立即予以电除颤。患者入院后一直为起搏心律，呼吸一直为睡眠呼吸暂停。
辅助检查 急诊ECG示 急性ST段抬高型下壁心肌梗死
三度房室传导阻滞
心肌酶示 乳酸脱氢酶488↑（109—245）U/L 肌红蛋白158↑（0—90）ng/L 肌钙蛋白 27.28↑（0—0.15）ng/ml BNP示 6496pg/ml 血气示 PH值7.566
氧分压54.6↓（80—100）mmHg
二氧化碳分压22.8↓（35—45）mmHg 血氧饱和度90.8（95—100）% 肝功能示 谷草转氨酶57↑（0—40）U/L 肾功能示 肌酐128↑(45—120)umol/L 尿酸452↑(210—430)umol/L 血脂示 总胆固醇2.15↓ (3.4—5.2)mmol/L 高密度胆固醇0.76↓ (0.78—1.81)mmol/L 血凝示 PT 15.40↑(10—14)S 电解质、血常规、血糖正常。
胸片示 肺部感染
右侧胸腔积液
心脏彩超示 左室下壁节段性运动异常
右房、右室、左房 增大
左心功能减退
7月13日查 血淀粉酶 234↑（0—90）U/L 脂肪酶 287↑（5.6—51.3） 白蛋白32.5↓（35—55）U/L 钠133.0↓（136—145）mmol/L 尿淀粉酶1171↑（0—450）U/L B超示 胆囊炎并胆汁淤积
胰腺显示不清（大量肠气干扰所致）
盆腹腔大量积液
7月14日查 BNP 5400pg/ml 肌钙蛋白 2.018↑（0—0.15）ng/ml
其他化验结果无较大波动
入院诊断
1、冠心病
急性ST段抬高型下壁心肌梗死 三度房室传导阻滞 心功能Ⅵ级
2、高血压病3级 很高危
3、肺部感染
入院后予以重症监护、吸氧、心电监护、电按摩、保护性约束、留置导尿、记出入量、抗炎、护心、护胃、调脂、抗心律失常、利尿、降压、抗凝、胃肠减压、禁食、解痉止痛、抑制胰酶、加强营养、电除颤等处理。
二、护理诊断
1、潜在并发症：猝死 ---与恶性心律失常、心功能不全有关
2、疼痛---与胰腺及周围炎症刺激有关
3、气体交换受损---与睡眠呼吸暂停有关
4、活动无耐力--- 与心输出量减少有关
5、营养失调，低于机体需要量---与恶心呕吐、禁食，使病人营养摄入减少、
疾病的应激处于高代谢状态有关
6、潜在并发症：有皮肤完整性受损的危险---与长期卧床、临时起搏器术后
右下肢制动处于被动体位有关
7、焦虑---与入住重症病房，担心疾病预后有关
三、护理措施
1、密切观察心电波变化，留置静脉留置针，备好心律失常药物及其他抢救
药品、除颤仪等。一旦发生猝死密立即配合抢救。
2、遵医嘱予以解痉止痛的药物，腹痛剧烈时给予哌替啶止痛，指导病人减
轻疼痛的方法，如松弛疗法，分散注意力等。
3、遵医嘱持续氧疗，室内定时通风，调节适宜的温湿度，加强巡视，发生
呼吸困难时，立即通知医生并及时处理，定时观察血样饱和度和血气分
析的变化
4、绝对卧床休息，可采取半卧位和高枕卧位，协助生活护理，保持情绪稳
定，必要时遵医嘱给予镇静剂。
5、遵医嘱静脉补充营养，准确记录出入水量，并及时监测电解质指标。
6、协助患者及时翻身，做好基础护理，保持床单位清洁干燥，睡气垫床，
避免压疮的发生。静脉应用胺碘酮时，加强输液处血管皮肤的观察和护
理，防止静脉炎的发生。应用抗凝药物时，观察皮肤黏膜有无瘀点、瘀
斑，牙龈出血，鼻出血等，观察尿、便的颜色、形状。各种治疗、护理
操作要轻柔。除颤后如有皮肤灼伤及时处理。
7、及时与患者及家属沟通，为病人提供安静、舒适的环境，避免不良刺激，
对疾病做好耐心解释， 使病人心情愉快。
四、查房问题
1、急性胰腺炎患者的护理
2、睡眠呼吸暂停综合征患者的观察
4、危重禁食患者的营养支持
5、临时起搏器植入术后的护理
第14篇：护理查房
医院的产科病房里，每天都上演着各种各样的孩子诞生的故事，有的平淡无奇，有的却充满着神奇、痛苦和难忘的经历。那些躺在产床上的准妈妈们有的怀着多胞胎，正面临着一次保全每一个小生命的艰难考验；有的准妈妈曾经有过吸毒的经历，她们是多么盼望下一刻来到人世的宝宝是干干净净的孩子；还有的年轻的准妈妈们在生产过程中出现了危险的症状，是先进的医学技术挽救了她们和她们的孩子。全片通过亲临一线的实际拍摄，用镜头表达了对妈妈们的敬意，表达了对伟大的人性之爱的景仰，表达了对生命的赞美。
谈谈如何做好科室护士长一职：
1、护理安全
2、科室管理
3、优质护理
4、？？? 产科病床周转快，产妇平均住院4.8天，在
短暂的时间里，产妇要经历
熟悉环境、待产、生产、哺乳等几过程，身心疲
惫，营养需要，家属既要照顾产妇又要照顾婴儿，很少有余力协助我们搞好病房管理。母婴同室的开展给产科病房的管理又提出了新的高的要求。我科在护士长管理下，不断探索，大胆管理，取得了较好的效果。现报告如下。
尊敬的各位领导、各位同事：
大家晚上好！我是来自产二科的曾旭
感谢各位领导为我们打造了这个公平竞争的平台，也感谢领导们对我的关心支持和帮助，让我有勇气站在这竞聘的讲台上。我衷心希望能为医院增添一份光彩和荣誉，同时一展自己的理想和抱负。
我于2007 年5月毕业于长沙卫校后，来到妇幼这个充满爱心与温馨的医院工作至今。参加工作5年多以来，很荣幸能一直在产科这样一个重要的科室工作和生活，并且让我每天都能看到诞生无数小生命的诞生。在妇幼这五年期间，从2007年的大产科；到2008年产科第一次分家后的产一科、产二科；再到2009年新住院大楼投入使用后，加入产科大家庭的特色科室VIP。在这期间融入了太多我们妇幼人的汗水与心血。正因为有领导的英明决定和妇幼人的辛苦奋进，才能让我荣幸的陪着这个大产科一直成长和壮大。
我勤奋自学，刻苦钻研，从一个专科生学到了护理本科生，曾先后在省级、国家级专业杂志发表论文7篇。
作为一名“白衣天使”，我非常热爱这个神圣的职业，以病人的笑为笑，以病人的苦为苦，在奉献中找到了人生的价值。这些年来，我一直服务于临床一线，先后从事多科的护理工作，打针、发药、铺床、输液，在苦中感受着呵护生命的快乐；交班、接班、白天、黑夜，在累中把握着生命轮回的航舵。我曾担任副护士长，作为护士长的得力助手，协助病房管理，参与重症患者监护和实习生带教等工作。
在紧张而有序的工作中，我不断成长进步，掌握了各科护理常规和护理技术操作，学会了各科的特色治疗和护理，还积累了较多的护理管理与应对突发事件的经验。我相信，这将是我今后做好护士长工作最有力的支撑。
一份耕耘，一份收获。我的工作得到了病友、家属、领导、同事以及实习同学的赞赏和认可。连续 年，被评为优秀护士， 年被评为院先进工作者， 年被评为 积极分子，还收到感谢信无数，在院讯中多次得到表扬。
管理是门艺术。多年的工作实践中，我耳闻目睹了医院院领导、各科室主任、护士长的管理风范。他们率先垂范，严格要求，宽容民主，为我们建立了互帮互助、团结进取的工作氛围。能成为这样大家庭中的一员，我觉得无比的荣幸！同时，我也衷心地感谢他们对我多年的教育和培养。
今天，我竞聘 科的护士长。如果成功，我将不辱使命，以最短的时间、最大的热情、全身心的精力，积极投入到新的工作中去。
我将以身作则。在技术上精益求精，努力提高护理水平，以自己的言行去影响带动护士，要求护士掌握的知识，我首先要掌握；护士尚未了解的知识，我首先要
熟悉，哪怕是一项简单的操作，我也要先行一步，成为护士的好老师，使她们对我充分信任。
我将倾情奉献。为使病人满意，家属放心，我将严格病房管理，认真遵守规章制度及操作规程，加大健康教育宣传力度，并定期召开病友座谈会，定期对出院后的病友进行随访，多方征求患者意见，更好地提供优质亲情服务。同时，将开展成本效益核算，降低医疗成本，节约相关开支，保证资源有效合理配置。我希望和姐妹们一道，奉献自己的一份关爱，一份汗水，一份真情，换来千家万户的幸福和安康。
古人云：“不可以一时之得意，而自夸其能，亦不可以一时之失意，而自坠其志。”不管今天竞聘成功还是失败，我都会脚踏实地地工作，和我的姐妹们一起，用辛勤的劳动创造崭新的成绩，以扎实的工作赢得美好的未来！
尊敬的各位领导、各位同事：
大家晚上好！我是来自产二科的曾旭，今年26岁，本科文化，护师，一直以来，都觉得妇幼是一个色彩斑斓的的舞台，而我就是其中一名抱着一颗快乐而感恩的心翩翩起舞的舞者。因为快乐，我工作踏实，对患者和家属态度随和；因为感恩，我不断努力，为医院的迅速发展而感到欣喜；因为进取，我今天站到了护士长竞聘的演讲台。
我于2007 年5月毕业于长沙卫校后，来到妇幼这个充满爱心与温馨的医院工作至今。参加工作5年多以来，很荣幸能一直在产科这样一个重要的科室工作和生活，并且让我每天都能看到无数小生命的诞生。参加工作这么久，曾经有很多人问过我一个相同的问题，“你们在医院天天看到的是生离死别，难道你就不觉得恐怖吗？”而每次我都会自信和微笑的回答对方说“我每天看到的是喜悦和希望，因为每天都有新生命在我们这里诞生。”还记得以前医院请了一个礼仪老师为我们讲课，当她问我们，你们参加工作以来，让你觉得最幸福的事情是什么？在我脑海里闪过的第一个画面是每天早上为小宝宝们洗澡。在这里我想说，用心去做，工作也能带给你很多幸福。
在妇幼这五年期间，从2007年的大产科；到2008年产科第一次分家后的产一科、产二科；再到2009年新住院大楼投入使用后，加入产科大家庭的特色科室VIP。在这期间融入了太多我们妇幼人的汗水与心血。正因为有领导的英明决定和妇幼人的辛苦奋进，才能让我荣幸的陪着大产科一路成长和壮大。
现在我们大产科又传来一个振奋人心的好消息了，我们即将变的更强大了，因为马上就要一 个新的产三科诞生了。然而一个新科室的诞生，我们如何让它成长呢？我想首先应该要有一 个好的管理者。管理是门艺术。护理管理的好坏、成败直接影响护理质量。在临床工作中, 而护士长做为医院最基层的管理者,在医院中起着承上启下的作用。多年的工作实践中，我 耳闻目睹了医院院领导、各科室主任、护士长的管理风范。他们率先垂范，严格要求，宽容 民主，为我们建立了互帮互助、团结进取的工作氛围。我相信，这将是我今后做好护士长 工作最有力的支撑。如果竞聘成功，我将从以下几点开展我的工作：
首先，必须更好的打开市场，此次开科就是为能解决现在产科床位紧张的局面，在病房 工作看见科室因为没有床位了，本来选择要在我院生产的孕妇走掉，心里真有种说不出的感觉，她们都是因为相信我们才会从大老远的地方跑来我院分娩，但仅仅就是因为没有床位而眼睁睁的看着相信我们的产妇走掉，实在是让我觉得很可惜。
第二，我觉得必须坚持不懈的提升服务质量。现在浏阳的医疗市场基本被瓜分，不远处，人民医院，、中医院对我们虎视眈眈；还有集里医院、社港医院等专科
第15篇：护理查房
九月份护理查房
病史简介 ：
患者 刘二兰，女，44岁，以“活动后心悸、气促余年，加剧3个月”为主诉于8月17日10时入院，既往有癫痫史，药物治疗后5年未发作，曾就诊三明市第一医院，彩超示：风心：二尖瓣狭窄（轻度），二尖瓣反流（+++）,主动脉瓣重度关闭不全，主动脉瓣轻度狭窄。转诊我院时入院体检：T 36.9℃，P 67次／分，R 20次／分，BP 117／50mmHg,入院诊断：1.风湿性联合心脏瓣膜病：1）二尖瓣轻度狭窄并中度关闭不全；2）主动脉瓣轻度狭窄并重度关闭不全；3）心功能Ⅲ级；2.癫痫治疗后。入院后予利尿、强心、营养心肌、青霉素抗风湿等治疗。9月1日患者在体外循环麻醉下行主动脉瓣置换术，术后迁入我科观察治疗，予呼吸机辅助呼吸，术中出现室颤予除颤，置入起搏导线，术中出血较多，查HB 65g／L,术后心包纵膈引流管量多，考虑凝血功能异常，有活动性出血，查HB71g／L,予多次输血浆及悬浮红细胞。9月2日00：00患者血压下降至50-60／30-40mmHg,心率进行性升高至156次／分，予多巴胺、去甲肾上腺素、扩容、补液、利尿等治疗后血压无明显回升，考虑心包填塞可能，取得家属同意后，在全麻下行“床边开胸术”，术后血压回升至90／50mmHg,心率下降至110次／分。术后第一天，HB124g／L,PT 17s,APTT 39.7s,予当晚拔除气管插管，术后第二天，氧分压120mmHg,氧合指数300 mmHg，Lac(乳酸) 4.06mmol/L, INR (国际标准化比例)1.36,ALB (白蛋白)37.1g／L,CRP253mg／L,肝肾功未见异常，血象及CRP偏高，迁胸科继续治疗。
护理诊断：
1.心输出量减少、组织灌注量减少 与心脏瓣膜病变、大量失血、心包填塞有关
2.清理呼吸道无效、低效型呼吸型态 与手术、麻醉及使用呼吸机有关
3.疼痛 与手术切口有关
4.水、电解质酸碱平衡紊乱 与心功能改变及体外循环有关 5.活动无耐力 与慢性心功能改变有关
6.自理能力下降 与各种管道、使用呼吸机、限制活动有关 7.并发症: 出血、体液不足、心律失常
8.潜在并发症:感染、心衰、栓塞、与手术、有创穿刺、人工气道的建立、引流管放置及免疫力、心功能低下、术后抗凝不当有关
9.焦虑、恐惧、知识缺乏 与不了解手术情况，害怕手术不成功有关
护理措施：
1、迅速建立至少两条静脉通道，保持输液通畅，遵医嘱给予各种急救药物，补液、输血补充血容量。心功能差时注意输液速度.
2、监测并记录患者的意识状态、生命体征、CVP、ACT、血气分析结果等,体外循环术后患者注意保暖.
3、心包、纵隔引流管的护理：①保持引流管通畅，妥善固定好各种管道，以防管道脱出、打折、受压，隔15－30分钟挤压1次②每小时记录引流量、色与性质的变化③术后小儿血性引流量>100ml/h，成人>200 ml/h,持续3小时,或每小时>300 ml,引流液呈鲜红色；有较多血凝块，伴有血压下降、脉搏增快、躁动、出冷汗等低血容量的表现，应考虑有活动性出血的可能，应立即通知医师进行处理。④密切观察病情，注意有无心包压塞征象，一旦确定有心包、心包或胸腔内有活动性出血，均应立即做好进手术室开胸
4、维持良好的呼吸功能，及时清除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅，根据动脉血气及病人心功能情况逐渐脱离呼吸机并拔除气管插管，拔管后协助病人排痰、翻身拍背，按时做雾化吸入，指导病人深呼吸及有效咳嗽、咳痰方法。观察病人的呼吸变化。
5、患者疼痛时，安慰病人，解除紧张不安情绪，必要时遵医嘱给予止痛剂。
6、监测病人每小时尿量，根据病人情况抽血化验及做血气分析，使术后体液和电解质维持平衡或失衡得到及时纠正。
7、根据病情鼓励患者尽早下床活动,卧床患者需做好皮肤护理,并指导患者床上肢体活动.
8、用药护理：遵医嘱给予强心、利尿、扩张血管、调节血压、抗心律失常等治疗，做好血管活性药物的维护.准确无误给予使用抗凝药物,如:阿斯匹林,华法令等,预防血栓形成,选用有效的抗生素,预防感染.
9、拔管后给予高蛋白、高热量,高维生素、低盐饮食,少量多餐,不宜多饮水。
10、给患者提供安静舒适的休息环境，保证病人充足的睡眠，做好患者心理护理，患者清醒后，告知手术已完成，增强其自信心，给予精神及心理支持，让患者更好的接受治疗。并协助病人做好生活护理.
11、健康指导：术后PT维持在正常值的1.5-2倍,机械瓣膜应终身抗凝,人造生物瓣膜置换术后无房颤者抗凝治疗3个月，有房颤者6个月。出院后定期检查凝血酶原时间，避免外伤、注意有无出血倾向，避免使用影响抗凝效果的食物与药物。如维生素K，双香豆素，鱼精蛋白，安络血，血凝酶等。注意防寒保暖，防止感冒。
链接相关知识：
（一）体外循环：体外循环是将回心的静脉血从上、下腔静脉或右心房引出体外，在人工心肺机内进行氧和和排出二氧化碳，气体交换后，再由血泵输回体内动脉继续血循环。在心肺轮流状态下，可阻断心脏血流，进行心内直视操作。
（二）人工心肺机的主要部件：①血泵（人工心）：取代心脏，具有泵血功能，驱动氧合器内的氧和血输回体内动脉，参与循环；②氧合器（人工肺）：用以代替肺的功能，氧和静脉血，排出二氧化碳；③变温器：用于降低和升高血液温度；④滤器：用以过滤血液中的血小板、纤维素等碎屑。
（三）体外循环后的病理生理变化主要有：
1、血液变化引起什么变化？
2、代谢变化引起什么变化？
3、肾、肺等器官功能减退
4、电解质失衡
（四）体外循环术后处理原则：力求血流动力学稳定，维持血容量平衡；应用呼吸机辅助呼吸；及时纠正酸碱失衡和水、电解质失调；应用抗生素预防感染。
（五）心包填塞：外伤性心脏破裂或心包内血管损伤造成心包腔内血液积存称为血心包或心包填塞，是心脏创伤的急速致死原因。由于心包的弹力有限，急性心包积血达150ml即可限制血液回心和心脏跳动，引起急性循环衰竭，进而导致心跳骤停。
（六）救治方法：因此血心包一旦出现必须争分夺秒地进行抢救治疗。当锐器伤的胸壁伤口在心前区或胸部挤压伤病人，有进行性血压下降、面色苍面、心率增快，心音遥远、颈静脉怒张、神志烦躁不安时，应首先考虑到血心包的存在，应紧急作心包穿刺，排血减压、缓解填塞，暂时改善血液动力学，争取抢救时间，并输盐水及血液纠正失血性休克同时准备紧急开胸手术探查，严格麻醉管理，严防心脏骤停，补充足够的血液，术中清除心包腔积血，恢复心脏正常收缩和舒张功能，精细准确地修补心脏破损处。术后严密监测心功能并合理应用心血管活性药物。
（七）症状及体征：急性心包填塞：由于大量的心包积液或迅速增长的少量积液，使心室舒张受阻，心排血量降低，临床表现为急性循环衰竭，如血压下降、心率增快、呼吸困难、紫绀、面色苍白、出汗、颈静脉怒张等。
(八) 富含维生素K的食物
酸奶酪、胡萝卜、蛋黄、猪肝、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜等.
1、此病人相关护理诊断?
2、相关护理措施？
3、术后病人健康指导?
4、影响抗凝剂的食物和药物?
5、有活动性出血的指征?
6、心包填塞的临床表现？
7、体外循环术后对PT的要求？
8、心功能分级?
第16篇：护理查房
2016年10月神经康复科护理查房
时间：2016年10月1 5 日 地点：住院部1楼 主持人：漆护士长 查房人：马泽芃 参加人：一楼护士
诊断：1.左侧脑出血；2.气管切开术后；3.肺部感染；4.高血压病3级、很高危；5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 心功能3级；6.2型糖尿病。 一． 一般资料
33床，曾勋柱，男性， 86 岁， 汉族，职业：退休，文化程度：不祥。婚姻状况：已婚。患者因“失语、右侧肢体功能障碍7月”收入我科，神志清楚，精神差，平车推入病房，被动体位。
1.现病史：入院前7个月，患者无明显诱因突发口角歪向左侧，此后半小时左右病情进行性加重，昏迷，失语，无左侧肢体功能活动，大小便失禁，无恶心、呕吐，无心慌、冷汗，无四肢抽搐。120急送入九龙坡区人民医院ICU治疗，经行头颅CT检查诊断为“左侧脑出血”。因年龄过高，行保守治疗，给予脱水，曲克芦丁脑蛋白水解物、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液营养脑神经，气管切开吸痰、长期轮换抗生素抗感染治疗（头孢米诺、头孢西丁、头孢唑肟等），治疗45天后意识、生命体征逐渐好转，转出ICU继续治疗，治疗效果不佳出院。目前仍只能平卧在床，失语气管导管固定通畅，气管有痰不能咳出，左侧肢体无活动，可进食，生活不能自理。今日到我院就诊，门诊以“1.脑出血；2.肺部感染；3.气管切开术后”收治入院。
2.既往史：平素身体欠佳。有“高血压病、冠心病、糖尿病”病史。“慢性支气管炎”50+年。否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史。否认药物、食物、花粉过敏史。否认外伤史；否认输血史。预防接种史不祥，无家族遗传病史。 二.查体
T：36.5℃ P:60次／分 R:20次／分 BP：126／64mmHg 发育正常，身体消瘦，推入病房。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形。睑结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。外耳道无分泌物，双侧乳突无压痛。鼻中隔居中，鼻副窦无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无充盈，气管居中。胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽、变窄，无语音震颤增强或减弱，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双下肺闻及散在少许湿啰音，未闻及干啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间隙内侧0.5cm，无震颤，叩诊不扩大，心率60次/分，音清律齐，第一心音无增强，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无肠型及蠕动波，全腹柔软，无压痛，无反跳痛、肌紧张；肝脾肋下未触及，肝
1
颈静脉逆流征阴性；肝浊音界存在，肝区无叩击痛，墨菲斯征（-），移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双肾区无叩击痛。无血管杂音。外生殖器、肛门未查。脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛、叩击痛。 专科情况
精神较差，查体不合作；运动性失语、失认。右侧额纹、鼻唇沟变浅，口角歪斜。右下肢外翻，右侧膝反射亢进。双上下肢肌肉萎缩，右侧肌力0级、肌张力减弱，左侧肌力IV-级、肌张力增强。左侧Babinski征阳性。脑膜刺激征阴性。
三．护理诊断及护理措施，护理目标 1.-----------：与 -------有关
1.低效型呼吸型态：与肺部感染有关
护理目标：病人的呼吸型态有所改善
护理措施：1.有效的氧气吸入，严密监测血氧饱和度
2.加强翻身拍背2小时一次
护理评价：缓解患者的呼吸状况
2.肢体活动受限：左侧脑出血有关
护理目标：病人生活需要得到满足 护理措施：1.巡视病房，保持病人舒适体位
2.帮着患者生活护理：全身擦洗2次/天 3.使用床栏，以防坠床
4.保持肢体功能位置，观察肢端末梢血液循环，及皮肤温度
护理评价:躯体活动受限存在 3.营养失调：与缺少运动，年龄大有关
护理目标：保持良好的营养状态
护理措施：1.鼓励患者少食多餐，循序渐进
2.多食营养的食物
2
护理评价：患者营养未得到改善
4.便秘：与长期卧床，进食少有关
护理目标：大便通畅
1.顺时针按摩腹部，协助改变体位，促进肠蠕动 护理措施：○2.必要时使用开塞露 ○3.养成良好的生活饮食 ○4.指导患者多饮水 ○护理评价：患者大便通畅，遵医嘱使用缓泻剂 5.潜在并发症： ○1 泌尿系统感染，
2压疮： ○1.睡气垫床，保持床单元及皮肤干燥，清洁，减少摩擦； □2.加强翻身,拍背2小时一次，适当按摩骨突隆地方，脂肪少的地□方；
3.在骨突隆起、脂肪少的地方使用减压贴；□3.指导患者放松心情，树立战胜疾病的信心 □护理评价：患者皮肤完整，
3
第17篇：护理查房
神经内科护理查房
一、查房目的
1、完善护理诊断及护理措施，确保护理安全性、有效性。
2、学习中毒性脑病的相关知识。
二、患者资料
56床 闫某某 女28岁未婚2011.11.24入院诊断：1中毒性脑病 2肺部感染 主诉：农药中毒后精神障碍24天24天前生气后服用农药（敌敌畏50ML）后昏迷在当地医院抢救13天后患者仍处于昏迷状态，双肺痰鸣音，家人要求出院，后入我科。
入院护理体检：T 37.6℃意识呈浅昏迷状态，双手不自主舞动，不自主呻吟，四肢肌张力低，肌力3级，入院带有胃管，尿管，二便不知。给予一级护理，流质饮食，抗生素应用，补充水电解质脑细胞活化剂治疗
既往史：5年前患躁郁病并有自杀史
现病史：12.6患者意识清，能做简单的指令性动作，胃管尿管已经拔除，患者能自口进食，生命体征平稳，改为二级护理 12.8患者体温高，最高达38℃ 12.10患者全身震颤加重，大汗。体温高最高达38.7℃ 心率快改为一级护理，应用心电监护，吸氧2升/分，保留胃管。现在患者神志清，偶能做简单的指令性动作，生命体征平稳，营养靠鼻饲，二便于床上，不能自行翻身，肌力3级。仍有阵发性烦躁，喊叫，有痰液不宜咳出 主要检查阳性结果：25/11WBC12.4×109/LTP 58.2g/LALB 33.5 g/L尿常规 白细胞＋＋ 红细胞偶见 可见细菌胸部CT：左肺下叶背段炎性改变
脑电监测:异常脑电图痰培养＋药敏：不动杆菌生长
8/12 WBC16.3×109/LTP 56.8g/LALB 33.8g/L痰涂片示真菌生长
三、主要护理问题：
P1 急性意识障碍 与中毒性脑病有关
2体温高与感染有关
3有窒息的危险 与痰多不宜咳出有关
4清理呼吸道无效与咳痰无力有关
5有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关
6有受伤的危险与意识不清，肢体舞动有关
7营养失调低于机体需要量
8二便失禁与认知受损有关
9不合作 与意识不清，精神症状有关
10 自理缺陷 与肌力差，意识不清有关
11废用综合症 与疼痛意识不清有关
12语言沟通障碍与意识不清有关
第18篇：护理查房
脑梗塞病人护理查房
磐松楼五楼 高吉萍
参加人员：全体护理人员
患者男性，
张胜华，70岁。因吐词不清，右侧肢体运动障碍，反应迟钝3+小时入院于2013年7月17日10:00。患者3+小时前在家休息时，无明显诱因，出现吐词不清，右侧肢体运动障碍，站立不稳，反映迟钝。无呕吐，不伴发热，畏寒，咳嗽，腹痛，腹泻等。门诊以“ 脑血管意外”收入我科。入院时平车送入病房，T36.5 ，P74次/分，R20次/分，BP150/100mg。神志模糊双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射灵敏。全身皮肤无黄染，头颈部无畸形，口唇无发绀，颈软，胸廓无畸形。双肺呼吸音粗未闻及干湿啰音。律齐。神经系统查体：口角无歪斜，吐词不清，双侧瞳孔等大能圆约0.3cm ，对光反射灵敏，四肢肌张力不高，右侧肌力0级，左侧肌力4级。右下肢巴氏征（+）头颅CT：脑梗塞。
病因：
脑动脉粥样硬化
脑血栓形成最常见的病因是脑动脉粥样硬化，它多与主动脉弓，冠状动脉，肾动脉及其他外周动脉硬化同时发生。但脑动脉硬化的严重程度并不与其他部位血管硬化完全一致。高血压常与脑动脉樱花并存，两者相互影响，使病情加重。高脂血症，糖尿病等则往往加速脑动脉硬化的进展。 脑动脉炎
如钩端螺旋体感染引起的脑动脉炎。
胶原系统疾病，先天性血管畸形，巨细胞动脉炎，肿瘤，真性红 细胞增多症，血液高凝状态等。
颈动脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞称为血栓-栓塞。
发病机制
在颅内血管壁病变的基础上，如动脉内膜损害破裂或形成溃疡， 在睡眠，失水，心力衰竭，心律失常等情况时，出现血压下降，血流 缓慢，胆固醇易于沉积在内膜下层，引起血管壁脂肪透明变性，纤维 增生，动脉变硬，迂曲，管壁厚薄不匀，血小板及纤维素等血液中有 形成分黏附，聚集，沉着，形成血栓。血栓逐渐扩大，使动脉管腔变 狭窄，最终引起动脉完全闭塞。缺血区脑组织因血管闭塞的快慢，部 位及侧支循环等提供代偿的程度，而出现不同范围，不同程度的梗死。 脑部任何血管都可发生血栓形成，但以颈内动脉，大脑中动脉多见。 血栓形成后，血流受阻或完全中断，若侧支循环不能代偿供血，受累 血管供应区的脑组织则缺血，水肿，坏死。经数周后坏死的脑组织被 吸收，胶质纤维增生或瘢痕形成，大病灶可形成中风囊。
初步诊断： 1）脑梗塞 2）高血压2级
治疗方面：
1）一般治疗及卧床休息，低盐饮食。 2）活血化瘀护脑对症支持治疗。
辅助检查： 头颅 CT 示左侧基底节区小片状稍低密度影，
血常规，大小便常规，电解质,肝肾功,血脂均正常, 随机血糖5.3mmol/L。
根据患者入院情况所收集的资料，提出了如下护理问题： 1）自理缺陷：与肢体无力有关； 2）躯体移动障碍：与肢体活动障碍有关； 3）有皮肤受损的危险：与长期卧床有关； 4）感知改变：与感知觉障碍有关； 5）潜在并发症：消化道出血；
6）缺乏知识：与对病情及治疗不了解有关。
根据患者病情，采取了如下护理措施：
1 ）
密切观察病情变化及每小时测量生命体征情况，予每0.5小时巡视病房 1次，发现异常，即使告知医生。
2）保持呼吸道通畅，呕吐时头偏向一侧，即使吸出呼吸道分泌物。 3）病人的一切生活护理由护士给予完成。 4）准确记录24小时出入量。
5）协助并指导家属做好患者患肢功能锻炼。
6）做好病人的皮肤护理，给予每2小时翻身拍背防褥疮护理。 7）做好病人的心理护理，消除紧张情绪，使其增强战胜疾病的信心。
以上是该患者具体的病情介绍及制定的护理计划。
一、该病人使用了阿斯匹林，请问在用药期间应如何观察及注意事项？
马丽颖主管护师：①我们应观察病人是否有胃肠道反应，如：恶 心、呕吐，便血情况；②注意观察是否有皮肤出血情况；③注重观察 是否有过敏反应，如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克或哮喘。 ④长期服用定期查肾功能；⑤年老体弱老年病，应尽量避免使用。
二、脑梗塞可在分为几种类型，请问脑梗塞的类型及常见的梗塞部位？
张润惠主管护师：可分为四种类型：①大面积脑梗塞；②分水岭脑梗 塞；③出血性脑梗塞；④多发性脑梗塞。最常见的部位：①颈内动脉 系统；②大脑中动脉。
三、根据患者的病情及辅助检查，该病人合并有脑出血，应该如何做 好脑梗塞合并脑出血病人的护理及病情观察？
占喜霞护士：脑梗塞为缺血性脑血管疾病，脑出血为出血性脑血管 疾病，脑梗塞合并脑出血时给治疗和护理带来了新的问题：①做好急 性期的基础护理，有效减少和预防并发症的发生，病人取平卧位，抬 高床头15º以利于减轻脑水肿，持续吸氧，流量3升/分，每天更换湿 化瓶，每班更换吸氧管，每小时监测生命体征，做好口腔护理。②做 好家属的解释工作，脑梗塞与脑出血是两个相对立的疾病，当脑梗塞 合并脑出血时，病程会延长很多，应与家属做好解释工作，帮助病人 及家属建立战胜疾病的信心。③脑梗塞合并脑出血后在治疗上就只能 是脱水，营养脑细胞，能量合剂以增强机体的反抗力来促进疾病的恢 复，而不能采取止血或者抗凝具有针对性的治疗，故而疾病的恢复与 病人的意志状态有很大的关系。④恢复期的护理，加强肢体功能锻炼。
四、脑梗塞患者一般都有肢体偏瘫现象，那么我们应该如何做好脑梗 塞患者在急性期、恢复期的肢体功能锻炼？
梁肖仪护师：①急性期：预防关节弯缩，变形及废用性肌萎缩。 Ⅰ保持各关节功能位置。如：肩关节，肘关节，手指各关节等的屈、伸、外展、旋内及环绕活动，不可用力过大，防止扭伤或骨折。Ⅱ经 常翻身变动体位。指导病人每2小时翻身一次。Ⅲ床上被动运动。 如：教会病人以健手为着力点，健肢为支点在床上进行上下移行。 ②恢复期：Ⅰ指导患者进行自我运动练习。如：捡豆子、拨算珠、书法等。Ⅱ指导患者站立练习：如教病人收腹，挺胸，抬头，放松 肩，颈部肌肉。Ⅲ指导患者行走练习。如：伸髋曲膝，上下楼梯 练习，重心转移练习等。
五、健康指导是一项很重要的内容，针对此病人的情况，我们该 如何做好健康教育？
朱娇丽护士：从三方面做健康教育。①心理护理：Ⅰ多与病人接触 交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视；Ⅱ向病人解释所患疾 病的性质、预后、治疗方案及目的，消除紧张情绪，使其树立战胜疾 病的信心。②饮食指导：Ⅰ指导病人低盐、低胆固醇、适量碳水化合 物，丰富维生素饮食。Ⅱ控制总热量，饮食要有规律，切忌暴饮暴食 或过分饥饿。③休息活动指导：Ⅰ急性期卧床休息，应取平卧位，注 意保持瘫痪肢体功能位置并适当被动运动患肢与关节。Ⅱ病情稳定后， 应尽早进行床上，床边及下床活动，主动运动患肢。
六、现在患者病情好转，预备出院，该如何做好脑梗塞患者的出院 指导？
郑晓珊护师：①指导患者出院后注重休息，逸事，增加营养，增强 体质。②出院后继续坚持肢体功能锻炼及语言沟通。③坚持按时服 药，巩固疗效。④注意保持皮肤清洁。⑤定时监测血压，定期复诊。
第19篇：护理查房
护理查房
一、定义：护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作质量的一种最基本、最常用、最主要的方法，其本身也是护理管理系统中的子系统，与护理程序系统相一致，因此，必须以整体护理观为指导，运用护理程序进行护理查房，能反映护士是否掌握护理程序。
护理程序：评估、诊断、计划、实施、评价
二、目 的：
1．检查责任护士是否按整体护理程序工作，并协助责任护士解决临床护理问题。 2．了解临床护士掌握，运用护理程序的程度，是否与临床护理紧密相连，切合实际。 3．解决护理疑难问题，检查重点病例术前、术后及新开展手术病例护理计划是否正确，检查护理措施落实情况。
4．提出预防性护理措施,防止有危险的护理问题和并发症的发生.5．结合查房主题介绍有关知识、新理论,推广新技术，提高护理人员的理论水平。 6．满足临床教学需要。
7．通过查房了解护理病志与患者实际情况是否相符。 8．检查护理常规制度及病区管理制度是否认真执行。
三、遵循原则：
体现“以病人为中心”的服务宗旨，在解决问题、制定护理措施时，一切都要以病人需要为前提。传统护理查房中是讨论疾病,只见疾病不见人的做法,护理查房和小讲课混淆。 必须重视人的特性即整体性，要以整体护理观念去护理查房，查房时要了解和评价责任护士在疾病护理同时，能否以生理、社会、心理、精神方面综合评价病人健康问题，病人所处外部环境是否有利病人康复，护士能否为病人营造一个促进康复的外部环境，体现以护理程序为框架。
查房中要注意多文化的护理，了解病人社会和文化背景、民族习惯、信仰、生活方式等。 运用护理理论及相关知识，结合病人实际问题、指导和解决护理中的问题。
四、护理查房分类：
1.按查房性质： 临床护理查房、评价性查房、对比性查房、个案查房、讨论式查房、
教学查房
2.按护理能级可分为：
行政职称： 护理部主任-科护士长-护士长
业务职称： 主任护师-主管护师-护师
五、护理查房内容：
1.临床业务性查房重要内容 ----临床罕见病例，特殊重点病例、复杂大手术，新业务、新技术、特殊检查、护理工作中的经验教训等.
2.评价性查房：集体评价该组责任护士护理程序的实施方法、效果。
3.对比性查房：对同一种疾病，在不同的个体状况中找出共性和个性的查房。
4.个案护理查房：对某例重症、疑难、少见病护理计划实施及护理质量进行全面查房。
5.讨论式查房：由主持查房的人提出该病多个护理问题，集体讨论，护士依据病例提出有见解护理诊断1-2个，并找出依据，共同制定护理计划及目标。
6.教学查房
（包括两种）
① 由带教老师负责按护生教学大纲目的、课程要求，选择适当病例组织护生进行护理查房。
② 由临床护士参加的由护士长或护理部组织，从临床业务查房内容中选择一种疾病或问题为重点而进行查房。
六、护理查房程序
准备所查病人 的各种有关资料； 1.与患者及家属沟通
2.检查各层护士的站位及仪表 3.由查房者讲述查房内容及目的 4.责任护士报告个案病例。
1）一般情况：姓名、年龄、性别、床号、诊断
2）简要病情：主诉、既往史、现有症状体征、入院
日期、住院天数、治疗原则、护理要点、心理状态
3）辅助检查：阳性化验结果及其它
5.查房者在听取报告的同时，要认真审阅病例，了解护理计划制定情况，检查护理措施是否恰当。医嘱执行和措施落实情况、护理记录等。 6.护士长让护士补充责护的病史报告。 7.查体顺序：
1）洗手 测血压、脉搏、体温、呼吸
2）眼、耳、口、胸、腹、四肢、脊柱、皮肤
3）询问心理、饮食、睡眠、大小便及其它
4）专科查体体现在系统查体中
5）洗手
6）查输液 8. 查体后小结：
1）病人现有的阳性体征、身心问题、补充护 理诊断 2）护理措施是否到位
9.提出本次护理查房需要讨论的问题 10.查房总结
神经外科实习生个案查房书写流程
1.第一周：了解科室常见的病种有哪些？
(如脑外伤的分类，高血压脑出血，颅内动脉瘤...)
思考临床症状如何对症处理？
(发热、呕吐、排便异常、肢体活动异常、疼痛、患者躁动....)
寻找你认为的安全隐患？
（患者追床，烫伤，压疮...)
学习科室老师的业务查房
（见神经外科质量控制与疑难危重讨论本）
2.第二周：
1) 选定患者，搜集资料，评估病情。加强与患者及家属的沟通，动态了解患者心理和生理变化。
① 一般情况：姓名、年龄、性别、床号、诊断
② 简要病情：主诉、既往史、现有症状体征、入院
日期、住院天数、治疗原则、护理要点、心理状态
③ 辅助检查：阳性化验结果及其它
2) 搜集所选患者病种的相关资料。如：定义、临床表现...
3) 提出患者已经或者可能出现的护理问题与诊断。如：再出血，感染，高热，疼痛，知识缺乏，脑疝形成，睡眠紊乱，生活自理缺陷，排便异常，营养失调...
3.第三周：在带教老师指导下书写护理查房病例。
4.第四周：将查房病例交给小组长，由组长统一交给主带教老师。
鉴于很多实习护生对于护理查房的内容不是很了解，本人初步拟出护理查房病例的书写流程和选择了查房病例以供大家参考
第20篇：护理查房
常见的护理问题
1、恐惧
2、自理缺陷
3、意识障碍
4、有脑出血，再出血的可能
5、知识缺乏：诊断性检查治疗护理知识 护理措施
1、鼓励病人表达并耐心倾听其恐惧的原因，评估其程度。
2、介绍脑血管造影检查的目的，使病人接受并配合检查。
3、向病人讲解脑血管造影检查后，少数病人可出现头疼、恶心
低热等反应，经处理后短期内可恢复，不要过度恐慌。
4、避免病人情绪激动，必要时遵医嘱予以降压药物控制血压 评价：患者及家属刚刚对疾病和全脑动脉造影检查因为不了解产生了恐惧心理，在医生和护士讲解疾病的相关知识后，患者对疾病的信心增强了，心理压力也减少了
二 自理缺陷 【相关因素】 1.意识、精神障碍 2.瘫痪
3.卧床，活动限制
4.耐力下降，使活动能力下降 5.舒适状态改变：头疼
【护理目标】
1.病人躁动得到控制或缓解 2.不发生继发性损伤 【护理措施】
1.密切观察、分析躁动的原因
2.加床栏，以防坠床，必要时专人看护
3.适当约束，减少能量消耗，避免颅内压进一步增高，避免造成末梢血流回流障碍
4.遵医嘱适当使用镇静剂，并观察用药效果
5.妥善固定、保护各种管道，防止管道扭曲、脱出、折叠 6.加强皮肤护理，做好基础护理：及时更换污染、渗湿的衣服；保持床单位平整清洁、修剪病人指甲，必要时给病人戴手套防止抓伤。
7.消除造成病人躁动的诱因 【效果评估】
1.是否存在躁动的因素：脑水肿、缺氧、体位不适等 2.病人躁动是否减轻或控制 3.有无继发性损伤的危险 三 意识障碍 【相关因素】
1.脑出血，使脑组织损害 2.脑水肿、颅内压升高
【护理目标】
1.病人的生活需要得到满足 2.病人不发生以外损伤 【护理措施】
1.病人平卧，抬高床头15°~30°，头偏向一侧 2.加强呼吸道护理，保持呼吸道通畅 3.加强生活护理及基础护理 4.防止病人自伤、坠床
5.严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤
【效果评估】
1.病人的生活需要得到满足 2.病人有无继发性损伤的危险 四 有脑出血/再出血的可能 【相关因素】
1.颅内动脉瘤的血管易破裂 2.血压突然升高
3.情绪激动、进食呛咳，使颅内压升高 【护理目标】 1.病人出血症状减轻
2.病人血压、颅内压维持正常，使再出血的可能性减少到最低限度
【护理措施】
1.密切观察神志、瞳孔、生命体征、肢体活动情况，出现异常，及时报告医师
2.病人严格制动，抬高床头10-15，以降低颅内压，减轻脑出血。3.保持呼吸道畅通
4.遵医嘱脱水治疗，以降低颅内压
5.遵医嘱控制血压，据血压调节降压药物速度，防止血压波动太大而诱发出血 6.避免诱发再出血
1) 保持病房安静，避免病人情绪激动 2) 保持大便畅通
3) 禁食刺激、兴奋性食物(药物) 4) 喂食时，要小口慢喂，防止进食呛咳 5) 刺激病人剧烈咳嗽 6) 翻身时动作轻稳
7) 对形成血肿的脑出血，积极配合医师做好血肿清除术准备 【效果评估】
1.病人的出血表现减轻 2.病人仍有再出血的危险因素
五 知识缺乏：诊断性检查、治疗、护理知识知识缺乏 【相关因素】 1.缺乏健康宣教
2.病人从未接受过相关知识教育 【护理目标】
1.病人、家属能讲述颅内再出血的预防知识
2.病人、家属能配合诊断性检查、治疗、护理的实施 【护理措施】
1.向病人及家属宣教颅内再出血的预防知识 2.避免情绪激动，保持病房安静 3.遵医嘱坚持服用降压药物
4.向病人、家属讲解诊断性检查、治疗的知识：CT检查、MRI检查、脑血管造影的必要性、程序及注意事项 【护理评价】
1.患者及家属了解了患者的病情并知道如何避免诱发患者脑出血。
2.患者及家属知道全脑动脉血管造影检查的目的及必要性，并能配合检查
潜在并发症
一、继发性出血：
1.观察意识、瞳孔、血压、呼吸、脉搏并及时记录，尤其需要注意血压的变化
2.观察临床症状的改变，如视听运动等功能有逐渐的下降趋势，提示有脑水肿在出血
3.避免一切导致出血的诱发因素，防止出血再出血的发生
二、脑缺血及脑动脉痉挛
蛛网膜下腔出血、穿刺脑动脉、注射造影剂、手术器械接触动脉等均可诱发脑动脉痉挛是动脉瘤劈裂出血后发生脑缺血的重要原因。
1.密切观察病情变化，如病人头疼失语偏瘫等表现，及时报告医生处理
2.遵医嘱使用钙离子通道阻断剂、升压、扩容稀释、控制高血压等有效的方法，防治脑血管痉挛和缺血
三、全脑血管造影检查后的护理
1、观察股动脉伤口敷料情况。
2、把管后沙袋加压按压局部伤口6小时
3、遵医嘱每两小时观察双侧足背动脉搏动、足背温度及末梢血运情况。
4、嘱病人穿刺侧肢身体伸直，不可弯曲12小时。
5、
四、全麻开颅手术后护理
一般护理
1密切观察病情 遵医嘱上心电监护仪及颅内压检测仪，监测患者的意识、瞳孔、生命体征、血氧饱和度、肢体活动等情况。患者生命体征平稳，颅内压正常。
2用药护理 遵医嘱给予尼莫地平持续泵人，防止患者脑血管痉挛，
必要时给予口服或静脉降压药控制血压，严密观察血压的变化，并根据血压情况，及时调控降压药的速度，避免血压波动过大及发生低血压要严格控制输液速度，记录24h出入水量，保证出入水量平衡。
3.避免患者情绪波动，保持患者心情开朗。
4.保持患者大便通畅，勿过度用力，必要时给于患者缓泻剂。5.体位，将患者头抬高15-30°
6.保持患者各管道的通畅预防感染，深静脉置管每日用20ML生理盐水冲洗两次，每周更换贴膜一次，每日行尿道口消毒一次，擦洗两次，嘱患者多饮水，该患者清醒，训练膀胱收缩功能后拔管。
