首诊负责制度
一、首诊负责制度是指首次接诊的科室和医师对患者的检查、诊断、治疗和抢救均负有直接责任的制度。
二、首诊医师必须详细询问病史，认真进行体格检查和必要的辅助检查，并及时规范书写病历。
经检诊后，如认为属于本专业的疾病，首诊医师应对患者进行处理。如诊断、处理有困难时，应及时请上级医师会诊。
经检诊后，如认为不属本专业的疾病，首诊医师应联系、安排患者到相应科室(专业)门诊就医。
三、对急、危、重症患者，首诊医师应采取有效的抢救措施，如不属本专业疾病，应一面抢救一面请其他专科医师。被邀请的医师，应立即赶到现场，以首诊医师的责任投入救治。经检诊或抢救后，需住院治疗的患者，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒收。
四、凡病情涉及到两个科室及以上的门、急诊患者，如需住院治疗，应收住到主要病情所属专业的科室；如有争议者，由门诊部或急诊科主任根据病情决定，任何科室不得拒收病人，凡因拒收造成的医疗差错、事故，由拒收科室和当事人承担责任。
五、凡系决定收入院或转院治疗的急、危、重症患者，首诊医师应根据病情决定是否护送。凡需护送的患者，由首诊医师（科室）或了解病情的医护人员负责护送至病房或经科主任同意后转送至他院。
三级医师查房（负责）制度
一、医院实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
二、主任医师(副主任医师)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周2次，主治医师查房每日1次，住院医师对所管患者实行24小时负责制，要早晚查房各1次。
三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师) 及时诊治患者。
四、对新入院普通患者，住院医师应在2小时内做上治疗，主治医师应在24小时内查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师)应在一周内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见；对病危、病重、术前、术后患者主治医师、主任医师（副主任医师）应随时查房。
五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。
六、查房内容
1.住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
2.主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；评估病情；确定诊断、鉴别诊断和治疗计划；核查医嘱执行情况及治疗效果、决定患者出院等。
3.主任医师(副主任医师)查房。要解决疑难病例及诊疗存在的问题；审查对新入院、重危患者的诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；评估病情；进行必要的教学工作；讲解医疗前沿知识；决定患者转院等。
查 对 制 度
一、临床科室
在开具医嘱、处方或进行其他诊疗活动时，要对患者身份进行确认，至少同时使用两项及以上的确认方法，如姓名、性别、年龄、床号、住院号或身份证号等，核实时应向患者及其近亲属予以表述。
二、麻醉手术科
（一）接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右等)。
（二）手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。
（三）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。
（四）切取的离体组织、标本，由巡回护士与手术者核对后，均应进行病理检验，对标本没有送检者应在手术记录中注明理由。
三、药学部
（一）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。
（二）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。
（三）发药时，实行“四查、一交代”：即查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名年龄；交待用法及注意事项。
四、输血科
（一）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。
（二）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。
五、检验科
（一）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
（二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、条码、标本数量和质量。
（三）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。
（四）检验后，查对目的、结果。
（五）发报告时，查对科别、病区、有无审核人员审核。
六、病理科
（一）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号（条码）、标本、固定液。
（二）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。
（三）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
（四）发报告时，查对科室、病区、姓名。
七、影像科、超声科及核医学科
（一）检查时，查对科别、病区、姓名、年龄、片号、部位、目的。
（二）治疗时，查对科别、病区、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
（三）使用造影剂时应查对患者有无造影剂过敏史。
（四）发报告时，查对科别、病区、姓名。
八、理疗科及针灸室
（一）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
（二）低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。
（三）高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。
（四）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
九、特殊检查室（神经特检、心脏特检、内镜、肺功能室等）
（一）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
（二）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
（三）发报告时，查对科别、病区、姓名。
十、护理部负责制定护理查对制度。
十一、其他科室应根据实际工作需要，可制定本科室工作的查对制度。
制定日期：2013年2月
疑难危重病例讨论制度
一、对本科疑难病例（一般入院超过3天未明确诊断）、治疗效果不佳、病情严重等病例均应及时进行讨论。
二、讨论由经治医师提出，科主任或主任医师（副主任医师）同意并主持，有关人员参加。需要时请相关专业医师参加。
三、由经管住院医师报告病历并提出需解决的问题，然后按住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师顺序发言，认真进行讨论，记录具体意见，尽早明确疾病诊断，提出诊疗方案。
四、讨论记录由经治医师及时整理，保存在病历中，同时要简要记录在登记本上。
术前病例讨论制度
一、对重大手术、疑难手术、新开展手术必须进行术前讨论；
二、由科主任或主任医师（副主任医师）主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士和有关人员参加；
三、讨论重点是检查手术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、明确手术后需重点观察或监护事项、护理要求等。
四、一般手术必要时也要进行讨论，尤其是第一次承担新手术的医师，术前病例讨论尤为重要。
五、术前讨论要全面、具体，记录每个人的具体发言内容，应在术前72小时内完成。
死亡病例讨论制度
一、凡死亡病例讨论，一般应在死亡后一周内完成，凡特殊病例（尤其是有医疗纠纷的病例）要及时讨论（原则应在12小时以内）。
二、尸检病例，除按一般死亡讨论外，还应待病理报告后再正式讨论。
三、死亡病例讨论应由科主任或具有副主任医师以上职称的人员主持，有关医务人员参加（需要时邀请相关专业医师参加），必要时要报请医务科派人参加。
四、重点讨论诊断意见、死亡原因、抢救措施意见、注意事项及应吸取的经验教训等。
五、原则上死亡讨论记录由管床医师记录，主持人审阅签名。
六、每个病房要专设死亡病例讨论记录簿，以备上报查阅。
会 诊 制 度
会诊包括院内会诊、院际会诊。
一、院内会诊
（一）院内会诊包括院内常规会诊（指患者病情稳定，属于一般性专业会诊）、院内大会诊及院内急会诊。
（二）凡遇下列情况，应及时申请会诊：疑难危重病例需要有关科室协助诊治；危急患者需要及时抢救；重大手术前因病情复杂，涉及多学科需要提供协助；医疗纠纷需要分析判断；有其他专业情况或存在合并症；家属或患者有会诊要求；需要转科治疗等。出现以下情况时，必须申请医务科组织院内大会诊：
1.临床确诊困难（一般入院后超过3天不能确诊）或疗效不满意的疑难、危重病例； 2.拟邀请院外专家会诊或院内3个及以上专业会诊的病例； 3.出现严重并发症的病例；
4.已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。
（三）院内会诊管理实行科主任负责制，必须保证随时能找到会诊人员。常规会诊，会诊医师应由主治医师、副主任（主任）医师担任；院内大会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师担任；被点名会诊医师应及时参加会诊，无特殊事由者不能安排其他人员顶替；被邀请参与第二次会诊的专业，应安排主任、副主任医师担任；住院医师、进修及实习人员不得独自参加会诊。紧急会诊可由住院总医师或值班医师先行处理，根据病情严重程度及时请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。
（四）常规会诊一般须经主管医师提出，上级医师同意后方可实施。
（五）邀请会诊前应将患者各项资料准备齐全，填写“会诊记录单”，并及时将“会诊通知单”送达被邀请科室，被邀请科室在接收到会诊通知后，及时安排具有相应资质的医师进行会诊。
（六）组织院内大会诊时，申请会诊科室必须提前一天向医务科递交《院内大会诊申请表》（紧急会诊除外）并明确会诊主持人（主持人须副高或副高以上医师）。医务科根据申请确定会诊后，通知组织会诊科室须提前做好会诊准备，受邀会诊专家须按时到达会诊地点，认真负责地完成会诊工作。需要时由医务科主持会诊。
（七）常规会诊应在24小时内完成；紧急会诊应在10分钟内到达现场；院内大会诊应在指定时间内到达。被点名邀请会诊的人员，则按照邀请科室确定的时间到达。
（八）应邀参加会诊的医师应本着对患者负责的严肃态度全力配合，认真检诊，积极提供有助于诊断和救治的意见和建议，并在会诊单上做详细记录。
（九）会诊时，申请科室要主动介绍病情，必须有同级医师陪同会诊。会诊医师应根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见，并标明完成会诊的具体时间。会诊后，申请科室应将会诊意见以及执行情况在病程纪录中详细记录。
（十）会诊科室可根据病情，直接申请高级医师会诊或点名申请某医师会诊。邀请科室必须要有同资质医师提出申请，被邀请会诊科室应根据病情或申请会诊科室的要求派相应医师前往会诊。
（十一）各科室应高度重视院内会诊工作，安排符合规定的人员在规定时间内参加会诊，医院将院内会诊制度落实情况纳入医疗质量管理体系。
1.各科室有互相监督院内会诊落实情况的义务，对违反本制度的科室和相关人员需及时报医务科备案，医务科负责定期检查汇总全院会诊落实情况并提出整改意见。
2.对于因会诊不及时触发的医疗纠纷，按照《日照市人民医院医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定》处理。
（十二）门诊患者会诊
1.凡患者已就诊二次不能确诊或治疗无效时，主诊医师应及时请上级医师会诊，病情复杂者应作为疑难病例提请讨论，并予以记录。如不提出会诊和讨论，延误病情或发生其他意外，追究个人和科室责任。
2.病情复杂需请二个科室以上共同会诊时，科主任向门诊部提出，由门诊部及时组织有关科室会诊。若在夜间或节假日，由行政总值班组织有关科室会诊。
3.其他要求可参照前述规定执行。
二、院际会诊
（一）邀请院外专家会诊
1.遇本院不能解决的疑难病例或由于本院无相应学科不能解决诊治，或者患者及其家属要求院外会诊的，可邀请院外专家会诊。
2.由经治科室向患者说明情况，内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师、医疗机构、专业、职称、会诊的目的及时间和费用、交通方式等，征得患者（或其家属）同意后填写《会诊邀请函》，由科主任签字后，报医务科审批备案，由医务科与有关医院联系会诊。会诊由申请科室主任主持，并安排好陪同会诊人员，主管医师报告病史和做好会诊记录工作。必要时医务科或分管院长参加。
3.邀请外院专家来院手术，也是院外会诊中一种常见的形式。邀请程序同前述，手术结束后被请专家需要书写手术记录或对第一助手写的手术记录进行审阅和签字。
4.外院医师、外籍医师来院参加手术者，必须按《执业医师法》、《外国医师来华短期行医暂行管理办法》、《医师外出会诊管理暂行规定》等有关规定办理相关手续。
（二）受邀外出参加会诊
1.外院拟邀请我院医师会诊时，应向我院医务科发出书面会诊邀请函（或传真）。医务科在接到邀请函（或传真）后，除点名邀请会诊专家外，通知科主任在不影响本科室正常工作的前提下合理安排会诊人员，汇报医务科备案并根据其职称、资历和业务水平等决定是否派出。
2.外院直接与我院医师联系会诊时，被邀请医师应主动告知联系人与医务科联系。 3.节假日及夜间外出会诊的，应报医院总值班人员同意并登记备案。特殊情况下医务科 可直接安排各科室人员外出执行医疗任务。
4.医师在会诊过程中发现邀请医院的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医院诊治。
5.会诊结束后，医师应当在返回我院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告医务科。 6.医师在外出会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，发生医疗事故争议时，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理，必要时，我院给予协助。
7.医技科室会诊：持外院检验标本、放射图片、病理标本邀请我院专家会诊时，经医务科审批同意后，到收款处按规定交费。
8.会诊费用：会诊中涉及的会诊费用按照邀请医院所在地的规定执行。医师在外出会诊时不得违反规定收受或者向患者及其家属索要财物，不得牟取其他不正当利益。如有违犯，一经查实将按照我院相关规定进行处理。工作时间外出会诊的，个人、科室、医院各提取会诊费的70%、15%、15% ；节假日、休息时间外出会诊的，个人、科室、医院各提取会诊费的90%、5%、5%。
9.医师未经许可私自以医院名义赴外院会（坐）诊或参与其他事项工作、活动者，以旷工论处，一经查实，将记入《专业技术人员档案》，由此所发生的任何医疗纠纷、差错、事故以及交通意外、人身伤害等，均由个人自行承担不良后果责任，并按医院有关规定给予处理。
危重患者抢救制度
一、为保证急危重病人能够得到及时有效的治疗，提高抢救的成功率，制定本制度。
二、各级各类医务人员要熟练掌握心肺复苏技能，急诊科、重症医学科及其他涉及急危重病人处理的科室工作人员要掌握急救医学理论和抢救技术。
三、对急危重病人严格履行首诊负责制度，开放急救绿色生命通道，对病人的诊疗进入优先程序，危急生命情况时，不得因病人未交钱等各方面的原因拒绝或延缓对病人的紧急处置。抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规、流程进行工作。
四、急诊、各病区的抢救室不得用于其它用途。各科室配备的急救、抢救设备和物品要每日检查，确保完好。抢救药品要每日清点，确保所有抢救药品在保质期内，数量不足时随时补充。
五、医护人员发现患者病情危重或接到患者家属呼救信息，第一发现人立即采取急救措施，如心脏按压、人工呼吸、电除颤、气管插管、建立输液通道等，并通知本科室或其他科室医护人员迅速到达现场协同抢救。
气管插管应先由现场有资质的医护人员实施操作，同时呼叫麻醉科医师最快到达患者身边协助或独立完成。
六、抢救工作应由值班医师、科主任、护士长负责组织和指挥（夜间值班医师必要时报告二线值班班医师、科主任或医疗总值班）。
对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济来源者，高级干部、港、澳、台胞，或已产生纠纷的病例等）须立即报告医务科（夜间报医疗总值班），必要时设立科室或院抢救小组，选派专人负责治疗或护理，或根据实际情况及时组织科室间或院间会诊，共同制定抢救方案。
七、在抢救病人的同时，现场总负责人必须指定专人向家属告知患者的危重情况，取得家属的理解与配合并形成书面沟通记录。
若家属不在现场时，必须设法与家属取得联系，并将有关情况告知其家属。紧急情况时，患者病情危重需进行有创诊疗措施时，若无法同患者家属取得联系，为抢救患者生命，可在征得医务科或总值班同意后进行。事后及时将诊疗情况向病人家属通报，并将通报的内容和家属的意见记录在病历上。
八、在抢救过程中，护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量。抢救时所用药品的空瓶经二人核对后方可弃去。
九、现场总负责人应指定专人负责记录具体的抢救实施措施及患者的病情转归。抢救完毕，医生、护士在6小时之内据实补写各类医疗文书，特殊情况应该当场完成。
医疗文书中涉及的时间应精确到分钟。
十、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。
十一、凡遇有重大灾害、事故抢救，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到，必要时成立临时抢救组织，加强抢救工作。
十二、危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。
手术分级管理制度
一、手术分级
根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四级： 1.一级手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术； 2.二级手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术； 3.三级手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术； 4.四级手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。
微创(腔镜)及介入手术根据其技术的复杂性分别列入二级及以上手术分级。
二、手术医师分级
所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术人员职称资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。
1.住院医师
①低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。
②高年资历住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。
2.主治医师
①低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。 ②高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。 3.副主任医师：
①低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。 ②高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。 4.主任医师
三、各级医师手术范围 1.住院医师
①低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。
②高年资住院医师：熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。
2.主治医师
①低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。 ②高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。
3.副主任医师
①低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。 ②高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和科研项目手术。
4.主任医师：熟练完成各级手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。
各科室要根据上述医师手术范围分级要求，结合实际工作能力，具体制定每位医师的最高手术级别；手术级别定期进行评价，主要依据独立完成现级别手术的数量、质量和协助完成高一级别手术的数量、质量以及科室的评价。
四、决定手术通知权限 1.正常手术：
①一级手术：由主治医师审批，并签发手术通知单。
②二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。
③三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。 ④四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。
2.开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。
医师值班、交接班制度
一、病区值班需有
一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师执业资格的住院医师及以上职称医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。
二、病区均实行24小时值班制：值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。
三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。
四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线值班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医务科或医疗总值班。
五、夜间
一、二线值班医师必须在科室、病区内，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。
六、值班医师不能“一岗双责”，如值班又做手术等（急诊手术除外，但需报请二线值班医师值班）。
七、每日晨会，值班医师应将重点和特殊患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。
病历书写与管理制度
一、临床科室
（一）严格按照《山东省医疗护理文书书写规范（2010年版）》规定的格式和内容书写门（急）诊病历和住院病历。
（二）负责本科室病历质量（包括基础、环节质量）的检查把关。
（三）上级医师应指导及检查下级医师病历的书写，及时进行修改、补充、签名。
（四）注册医师负责为新进科进修医师、实习医师、试用期医师书写的病历进行审阅、修改并签名。
二、医学统计与病案管理科
（一）依据国家法律法规和卫生行政部门、医院的规章制度落实岗位职责，负责病案资料的收集、整理、归档、借阅供应、复印、分类编码、终末质控、索引登记、存储等，履行病历交接制度，保守病案一切秘密，满足患者、医务人员、行政部门、保险及法律等对病案的要求。
（二）除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病案（病历）。
（三）医学统计与病案管理科负责全院病历资料的复印、复制工作，其他任何部门及个人不得复印、复制患者的病案（病历）资料；复制、复印及借阅病案（病历）资料时，申请人应提交符合规定要求的证明材料，复制或复印时限与范围要符合卫生行政部门的相关规定。
三、医务科
（一）负责有关病历书写、管理、检查等制度的制定与修改。
（二）负责对住院病历进行基础、环节质量的监控。
（三）负责对临床医师、新进院人员、进修医师进行有关病历书写和管理的培训、指导。
（四）监管医学统计与病案管理科工作。定期对住院病历进行质量检查，及时将检查结果汇总，上报有关领导，反馈各临床科室。
（六）负责优秀病历评选工作。
四、门诊部：负责门急诊病历、观察室病历质量监管。
五、护理部：负责护理记录质量监管。
六、病案管理委员会：负责全院病历管理及重大问题的研究。
手术安全核查制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。手术安全核查制度纳入我院核心医疗制度管理。
二、本制度适用于各级各类手术以及各种介入手术等。
三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识，以便核查；手术部位标记需在进入手术室前由临床科室完成，否则，麻醉科可以拒接手术病人，其责任由临床科室承担。
四、实施手术安全核查的内容及流程。
1.麻醉实施前：由麻醉医师主持，三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
2.手术开始前：由手术医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。对手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。准备切开皮肤前，手术主刀医师、麻醉医师和巡回护士须再次核对患者的身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。
3.患者离开手术室前：由巡回护士主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
4.三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
五、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
六、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
七、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。《手术安全核查表》列入病历管理单项否决条款。
八、手术科室、麻醉手术科的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
九、医务科负责对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
临床输血管理制度
根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》，结合我院实际情况，制定本制度。
一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。
二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，遵循《临床输血技术规范》，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。
三、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。
四、输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。
五、如果因病情需要，输血量一次超过1600毫升时要履行报批手续，经治医师必须填写《临床输血申请单（超过1600毫升以上）》，科主任同意签名后，报医务科批准，申请单必须由输血科留存备案。
六、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科（夜间医疗总值班）同意并记入病历。
七、配血合格后，由医护人员到输血科取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。
八、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊／病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。
九、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：
1.核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记入；
2.核对受血者及供血者ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；
3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；
4.立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；
5.如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验； 6.尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；
7.必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。
十、输血完毕，医护人员对有输血反应的应及时双报告质管办及输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计分析。
